ביטוח לאומי: שלפוחית שתן נוירוגנית צנתור עצמי 1. זהו ערעור על החלטת הוועדה לעררים ( בעניין אי כושר) מיום 22.4.14 (להלן: "הוועדה") אשר קבעה למערערת דרגת אי-כושר יציבה בשיעור של 60% החל מיום 11.10.10. רקע 2. המערערת, ילידת 1978, הוכרה על ידי המשיב כבעלת נכות יציבה בשיעור 82% לפי הפירוט הבא: שלפוחית שתן נאורגנית וצנתור עצמי - 70%; הידרונפרוזיס עם תפקודי כליות תקינים - 30%; חולשה קלה ברגל ימין לאחר מילונמינגודלה - 10%. 3. ועדה לעררים לעניין אי-כושר קבעה ביום 23.4.13 כי למערערת דרגת אי-כושר בשיעור של 60% מיום 11.10.10. 4. כנגד קביעה זו הוגש ערעור שנדון בתיק בל 851-10-13, שם ניתן על ידי כב' השופטת אורית יעקבס פסק דין ביום 6.3.14 ובמסגרתו הוחזר עניינה של המערערת לוועדה באותו הרכב, על מנת שתשקול מחדש ובמנומק את קביעתה בין היתר תוך התייחסות לרכיבי הנכות שנקבעו בגין ההידרונפרוזיס והחולשה הקלה ברגל ימין (להלן: "פסק הדין "). 5. בעקבות פסק הדין, התכנסה הוועדה ביום 22.4.14 ודחתה את הערר, כך שדרגת אי-הכושר נותרה 60%. כנגד קביעה זו הוגש הערעור שבפני. טענות הצדדים בתמצית 6. טוענת המערערת כדלקמן: א. הוועדה החליטה בעניינה של המערערת מבלי לשוב ולבחון באופן ענייני את המסמכים הרפואיים לעניין ההידרונפרוזיס והחולשה הקלה ברגל ימין, והדיון שנערך בהקשר לשני הליקויים אינו מנומק אלא חוזר על ממצאי הליקויים והוראות פסק הדין באופן לקוני. ב. המערערת מדגישה כי הוועדה לא דנה בהשפעה המצטברת של כל הליקויים על יכולתה של המערערת לעבוד, ובכך לא מילאה אחר הוראות פסק הדין לפיהן היה עליה לפעול. 7. מנגד, טוען המשיב כדלקמן: א. הוועדה שמעה את המערערת, עיינה בפסק הדין ובמסמכים הרפואיים, וציינה את התייחסותה למסמכים האמורים ולשני הליקויים אליהם התייחס פסק הדין. ב. הוועדה שקלה כל ליקוי בנפרד וכן במצטבר, והגיעה למסקנה כי המערערת מסוגלת לבצע עבודה במשרה מלאה, בתנאים ובמגבלות אשר צוינו בפרוטוקול, ובכל מקרה הותירה את אחוזי אי הכושר בשיעור של 60% על כנה. ג. על כן, הוועדה קיימה את הוראות פסק הדין, ויש לדחות את הערעור. דיון והכרעה 8. בהתאם לסעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק") במסגרת ערעור על החלטות ועדות לעררים, מוסמך בית הדין לדון בשאלות משפטיות בלבד. לא אחת נפסק כי על בית הדין לבחון אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (ראו בין היתר עב"ל 10014/98 הוד - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 213 - 1999). עוד נפסק בהקשר זה כי קביעת שיעור הנכות וסעיפי הליקוי הרלוונטיים הן קביעות רפואיות מובהקות הנמצאות בתחום סמכויות הבלעדי של הוועדה ובית הדין אינו מוסמך להתערב בהן (עב"ל (ארצי) 217/06 בן צבי - המוסד לביטוח לאומי, מיום 22.6.2006). 9. יחד עם זאת, אחת החובות המוטלות על הוועדה לעררים, שהיא גוף מעין שיפוטי, היא חובת ההנמקה שמטרתה לאפשר ביקורת שיפוטית של בית הדין על החלטותיה (ראו דב"ע שם/01-1318 עטיה - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טו(1) 60). בהקשר לקביעת אי-כושר, נקבע בפסיקה כי: "בבואם לקבוע את דרגת אי הכושר על יסוד האמור, אין די בכך שהוועדה תנמק החלטתה בכך, שהיא 'בדעה שהתובע מסוגל לעבודה ביום עבודה מלא, שאינה מצריכה מאמץ פיסי ניכר וללא התכופפויות מרובות, בעבודות כגון: אריזה ומיון וכו'... האמור הינו מסקנה ולא הנמקה מספקת לקביעת דרגת אי הכושר ותמיד ניתן למצוא סוגי עבודות שנכה מסוגל לבצע... נקודת המוצא לקביעת דרגת אי הכושר כאמור צריכה להיות, כי ליקוייו הרפואיים של המערער כפי שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית לעררים מבטאים דרגה אובייקטיבית של אי כושר לעבוד. מתוך נקודת מוצא זו, על הוועדה לקבוע את דרגת אי כושרו על פי נסיבותיו האישיות של הנכה. למשל, יכולת לחזור לעבודה קודמת, גיל, השכלה ויכולת אינטלקטואלית ופיסית. שהרי אין דומה לדוגמא כושר העבודה של מי שמסוגל לעבוד עבודה עיונית משרדית לכושר העבודה של הסובל מאותם ליקויים שאינו מסוגל על פי השכלתו וכושרו האינטלקטואלי לעבודה שכזאת". (עב"ל 327/03 עזאת מוהרה - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 14.4.2004). 10. זאת ועוד, בהינתן העובדה שעסקינן בהחלטה של ועדה אליה הוחזר עניין מכוח פסק דין, הרי שהשאלה היחידה שיש לדון בה, על פי ההלכה הפסוקה, היא האם מילאה הוועדה אחר ההוראות שבפסק הדין. הלכה פסוקה היא כי: "משהוחזר עניינו של המערער לוועדה, עם הוראות, יהיה על הוועדה להתייחס אך ורק לאמור בהחלטת בית הדין" (דב"ע נא/01-29 מנחם פרנקל-המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 160). 11. במקרה דנן, קבע פסק הדין כדלקמן: "בהתאם להסכמת הצדדים הריני מורה על החזרת עניינה של המערערת לועדה לעררים לעניין אי כושר על מנת שתשקול מחדש ובמנומק את קביעתה וזאת לאחר שתבחן גם את השפעתם של שני הליקויים האחרים מהם סובלת המערערת - הליקוי בעניין ההידרונפרוזיס (ליקוי אשר ועדה רפואית לעררים קבעה למערערת 30% בגינו וזאת מקום שמצאה כי מדובר במערערת שסובלת מהליקוי "בצורה בינונית התקפים דחופים עם או בלי דלקת") והליקוי הנוירולוגי שעניינו חולשה קלה ברגל ימין ממנה סובלת המערערת (10% נכות רפואית לפי פריט 32(ו)(א)(1)), על יכולתה של המערערת לעבוד. כאשר במסגרת בחינה זו תבחן, הועדה, השפעתם של כל אחד מהליקויים הנ"ל בנפרד, ואת השפעתם במצטבר גם עם הליקוי שהקנה למערערת 70% נכות" (ההדגשות הוספו - ו.ש.). 12. עיון בפרוטוקול הוועדה בישיבתה מראה ששמעה תלונות המערערת, ורשמה את מסקנותיה כדלקמן - "בת 36. בהמשך לועדה קודמת מ- 23/4/13, הועדה עיינה בפסק הדין מ- 6/3/14, כאמור בדו"ח הקודם התובעת אובחנה כסובלת מחולשה קלה ברגל ימין 10%, שלפוחית שתן נוירוגנית וצנתור עצמי 70%, ו-הידרונפרוזיס עם תפקודי כליות תקינים 30% סה"כ נכות רפואית 82% יציבה. בחוות דעת רופא מוסמך לעניין כושר השתכרות מ- 8/3/12 צוין כי מסוגלת לעבודה במשרה מלאה בעבודה משרדית קלה עם גישה נוחה לשירותים או חדר בודד לשם ביצוע צינתור עצמי של כיס השתן. הועדה מציינת כי אחוזי הנכות בחומרתם הנ"ל הם לפחות מחודש 10/10. וכאמור בדו"ח הקודם התובעת למדה באוניברסיטה הפתוחה מדעי המדינה ובמקביל ללימודים עבדה עד 8/12 לפי הצהרתה בעזרה לקשישים 2-3 שעות ביום. כאמור בדו"ח הקודם הועדה בבואה לדון בכושרה לעבודה מביאה בחשבון גם את גילה הצעיר לגיל העבודה, השכלתה, עברה התעסוקתי, השפעת כל ליקוי בפני עצמו וההשפעה המצטברת של כלל הליקויים על כושרה לעבודה. הועדה עיינה במסמכים הנמצאים בתיק ושוחחה עם התובעת ועו"ד כסמרו את הנרשם בסעיף ג לפרוטוקול. הועדה עיינה בחוות הדעת הנוירולוגית ד"ר עמיקם רשף מ- 15/2/12 לפיה הומלצו 10% בגין חולשה קלה ברגל ימין ולא צויינה כל הגבלה לעבודה. לגבי הליקויים הנוספים הועדה עינה באבחון הרפואי שבוצע ע"י ד"ר וייס צבי רופא פנימאי מ- 8/3/12 בו הוענקו 30% בגין הידרונפרוזיס עם תפקודי גליות תקינים ו-70% בגין שלפוחית שתן נוירוגנית עם צינתור עצמי ובחוות דעתו לעניין כושר השתכרות קבע כי מסוגלת לעבודה במשרה מלאה בתנאים ובמגבלות שצוינו לעיל. דהיינו מבחינה רפואית מסוגלת לעבודה במשרה מלאה. וזאת בהתחשב גם בהשפעה של כל ליקוי בפני עצמו וההשפעה המצטברת של כלל הליקויים על כושרה לעבודה הועדה קובעת שהתובעת מסוגלת לעבודה במשרה חלקית לפחות בעבודות משרדיות ובעבודות ייצור קלות ועל כן הועדה לא מוצאת מקום לשנות את דרגת אי הכושר החלקית בעישור 60%." 13. הציטוט הארוך המובא לעיל של מסקנות הוועדה אינו בהכרח נובע מכך שהוועדה קיימה דיון ארוך וממצה, אלא נהפוך הוא -הוועדה חזרה וציטטה את המסמכים הרפואיים שעמדו בפניה וכן הקפידה לכלול את האמירות הרגילות והלקוניות לעניין הבאת כל הגורמים הרלוונטיים בחשבון, כאשר בפועל אין בדיון הארוך התייחסות עניינית לעצם הליקויים מהם סובלת המערערת, ובמיוחד להשפעה המצטברת שלהם, כפי שיוסבר להלן. 14. על פי הנחיות פסק הדין שעמדו בפני הוועדה, היה עליה לשקול את ההשפעה של שני הליקויים הנוספים - ההידרונפרוזיס והחולשה ברגל ימין - על יכולתה של המערערת לעבוד, כאשר הוועדה הייתה צריכה לשקול כל ליקוי בפני עצמו וכן את ההשפעה המצטברת של שני הליקויים בהתחשב בליקוי של הצנתור העצמי. עיון במסקנות הועדה מלמד כי הוועדה התייחסה לחולשה הקלה ברגל ימין על בסיס חוות דעת רפואית שעמדה בפניה ואשר ציינה כי אין כל הגבלה לעבודה. ביחס לליקוי של ההידרונפרוזיס, לא קיימה הוועדה כל דיון נפרד ביחס להשפעתו על יכולתה של המערערת לעבוד, ומאחר שכך, גם לא קיימה דיון על ההשפעה המצטברת של שני הליקויים הללו. כל שעשתה הוועדה הוא להסתמך על חוו"ד ד"ר וייס, אשר ציין את שלושת הליקויים וסבר כי המערערת יכולה לחזור לעבודה במשרה מלאה בכפוף להיותה קרובה לשירותים או חדר בודד לשם ביצוע צנתור עצמי. גם חוו"ד זו אינה מסבירה את ההשפעה המצטברת של כל הליקויים, ועל פניו נראה כי ההמלצה התבססה בעיקר על הליקוי המרכזי של הצנתור העצמי. כך למשל, היה על הוועדה לתת דעתה להשלכות של הליקוי שעניינו חולשה ברגל ימין על יכולתה של המערערת לבצע צינתור עצמי של כיס השתן, במיוחד בעת שהותה במקום עבודה. הוועדה גם אינה מציינת מהי התכיפות של ביצוע הצינתור העצמי וההשלכות של תכיפות זו על היכולת להשתלב במקום העבודה. נימוקיה של הוועדה כללו אמירה כללית וסתמית לפיה התחשבה "בהשפעה של כל ליקוי בפני עצמו ובהשפעה המצטברת של כלל הליקויים", כאשר בפועל אין בנמצא כל דיון ענייני העונה על דרישות הפסיקה ביחס להנמקה הנדרשת מוועדה לעניין אי-כושר בהתייחס לנכות התפקודית של מבוטח, ובמיוחד הדרישה כי הוועדה תשקול את ההשפעה המצטברת של שלושת הליקויים מהם סובלת המערערת, כשהללו הופנו אליה במודגש בפסק הדין. סיכום 15. על הוועדה שבחנה את שאלת כושרה של המערערת להשתכר, היה ליתן דעתה להשפעה המשולבת של כלל ליקוייה, ודבר זה לא נעשה. משכך, נפלה טעות משפטית בהחלטתה. 16. לאור העובדה כי עניינה של המערערת נדון בפעם השנייה בפני ועדה באותו הרכב, ומאחר והוועדה לא קיימה את הנחיות פסק הדין שהונח בפניה ועולה מדיוניה כי היא "נעולה בדעתה" ולא תוכל לשנותה, קיימת הצדקה להעביר את העניין לוועדה רפואית לעררים בהרכב אחר. 17. לאור האמור לעיל, אני מקבלת את הערעור ומורה להעביר את עניינה של המערערת לוועדה לעררים (אי-כושר) בהרכב אחר, אשר תדון בערר. פרוטוקולים של ועדות עררים קודמות, פסק הדין הקודם ופסק דין זה (למעט הסעיף הנוכחי) לא יעמדו בפני הוועדה החדשה. 18. בנסיבות העניין, ובהתחשב בנימוקי הערעור, המשיב ישלם למערערת שכ"ט עו"ד בסך כולל של 2,000 ₪ אשר ישולם בתוך 30 ימים מהיום, אחרת סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד ליום התשלום המלא בפועל. 19. כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 ימים מקבלת פסק הדין. מחלות מערכת השתןביטוח לאומיצנתור