האם החלטה על השתלה של פרק ירך מלאכותי במהלך ניתוחי אחד סבירה ?

האם החלטה על השתלה של פרק ירך מלאכותי במהלך ניתוחי אחד סבירה ?

השופטת נצר:

בפנינו ערעור על פסק דין מיום 14.4.13, שניתן בבית משפט השלום בבאר-שבע (כב' השופט עמית כהן) במסגרת ת.א. 2987/08.

המדובר במערערת ילידת 1924, אשר ביום 4.4.03 נפלה וכתוצאה מכך היא שברה את ירך שמאל. בעקבות שבר זה, המערערת עברה ביום 5.4.03 ניתוח במהלכו בוצעה החזרה וקיבוע של העצם בעזרת משתל DHS .

אין חולק כי בצילום שבוצע לאחר הניתוח, עת הועברה המערערת לשיקום, נצפתה חדירה של הבורג למרחשת (אצטבולום). בעקבות ממצא זה, הוצרכה המערערת לניתוח נוסף, במהלכו, הוחלף הקיבוע בפלטת L (ניתוח שבוצע ביום 24.4.03). בניתוח זה נלקחה בדיקת דם שנשלחה למעבדה.
במועד שחרור המערערת מבית החולים (1.5.03), טרם התקבלה תוצאת הבדיקה. עם זאת, לאחר מכן, במועד שאינו ידוע, התקבלה תוצאת הבדיקה, על פיה, בתרבית צמח חיידק מסוג קלבסיאלה.

ביום 22.5.03 עקב כאבים עזים שחשה המערערת, נערך ביקור בית של רופא משפחה, אשר המליץ כי המערערת תופנה לחדר מיון. בבדיקות שנערכו למערערת בחדר מיון, נצפה תת נקע של פרק הירך וההחלטה הרפואית היתה, כי יש לנתח המערערת שוב, כאשר במסגרת הפרוצדורה הניתוחית האמורה, יוציאו את הפלטה ויבצעו החלפה מלאה של פרק הירך, בפרק מלאכותי.


על פי הרשומה הרפואית, בדיון צוות אשר התקיים ביום 25.5.03, נקבע כי ההחלטה אם לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד או שניים, תתקבל על ידי המנתח במהלך הניתוח. משמעות הדברים היא, כי בכל מקרה, צריך היה להכניס את המערערת לחדר ניתוח לצורך הוצאת הפלטה, כאשר לאחר מכן ובאותו מעמד, היה על המנתח להחליט האם ולהמשיך ולבצע, באותו מהלך ניתוחי, השתלה של פרק הירך המלאכותי או שמא, השתלה זו תיעשה במהלך נפרד.

עפ"י הרשומות הרפואיות, במהלך האשפוז שהחל כאמור ביום 22.5.03 סבלה המערערת מחסימת מעיים, שהצריכה טיפול מיוחד, זאת עד ליום 28.5.03. בכל אותם ימים לא ניתן היה לבצע את המהלך הניתוחי ורק עם סיום הטיפול בחסימת מעיים ביום 29.5.03, הוכנסה המערערת לחדר הניתוח, כאשר בתחילה הוצאה הפלטה, שהושתלה בניתוח השני ונלקחה תרבית. זו, נשלחה למעבדה והתוצאה שהתקבלה פורשה כתקינה, דהיינו, כי לא התגלה זיהום חיידקי. יצוין כי הבדיקה שבוצעה במעבדה היתה כאמור צביעת גרם על פיה, נראו 4 עד 8 תאים, תוצאה אשר על פניה, אינה מצביעה על הימצאות חיידק. בנוסף, התרשמו המנתחים כי שדה הניתוח אינו נושא סימנים של זיהום ועל כן, הוחלט להמשיך בניתוח ולהשתיל פרק ירך מלאכותי.
תשובות סופיות שהתקבלו ביום 1.6.03, הצביעו על צמיחה של חיידק מסוג פסאודומונס אארוגינוזה.
להשלמת הרקע אציין, כי למרבה הצער המערערת נזקקה לביצוע עוד שלוש פרוצדורות ניתוחיות, אשר לא הביאו להצלחה של ניסיון השחזור ובסופו של יום, לא ניתן היה לבצע השתלה של פרק ירך מלאכותי.

השגות המערערת בהליך בבית משפט קמא, נגעו וייחדו עצמן לניתוח השלישי בלבד ובפרט, להחלטת הצוות הרפואי לבצע ההשתלה של פרק ירך מלאכותי במהלך ניתוחי אחד, שבו תחילה הוצאה הפלטה. לשיטת המערערת הנחת העבודה שצריכה היתה להתקיים היא, כי סביבת הניתוח מזוהמת ועל כן, לא היה מקום לבצע השתלה של פרק ירך מלאכותי, באותו מהלך.

המחלוקת שהועמדה להכרעה בבית משפט קמא, הוגדרה על ידי הצדדים כך: "אין וויכוח כי בניתוח השלישי היה חיידק מסוג פסאודומונס ואין גם ויכוח שאם המנתח יודע על החיידק בזמן הניתוח, לא נכון היה לעשות את הניתוח הדו-שלבי בבת אחת, אלא היה נכון לעשות רק את השלב הראשון (הוצאת הפלטה - ע.כהן). החיידק נמצא בתרבית שנלקחה בזמן הניתוח. עיקר המחלוקת היא, האם ידע או צריך היה לדעת המנתח בזמן הניתוח כי המקום מזוהם בחיידק".

ב"כ הנתבעת הוסיף שם: "שאם הפרקטיקה שבה המתינו לקבל תשובות ראשוניות של הבדיקה, היא הפרקטיקה הנכונה, המקובלת". (פרוטוקול דיון מיום 5.7.12, עמ' 70).

בית משפט קמא דחה את תביעת המערערת תוך שקבע כי במקרה הנדון, הצוות הרפואי שטיפל במערערת לא התרשל, נקט אמצעים סבירים ומקובלים לבדוק אם יש זיהום אם לאו, וכי נכון לקבוע כי המערערת קיבלה טיפול רפואי ברמה גבוהה, בהתאם לפרקטיקה מקובלת.

בית משפט קמא הוסיף, כי במקרה הנוכחי, היה אמנם חשש או חשד לזיהום, אך לא היתה אינדיקציה מספיק גבוהה לנוכחות זיהום ובהינתן כך, אין לומר כי שלוחי המשיבה חרגו מפרקטיקה רפואית מקובלת, בשעה שבחרו להשאיר בידי המנתח את ההחלטה אם לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד, או בשני מהלכים נפרדים.

בית משפט קמא קבע כי החלטת המנתח לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד, חרף קיום חשש לזיהום בסביבת הניתוח, היתה סבירה ומקובלת, זאת בהסתמך על התמונה הקלינית והמעבדתית, שעמדה בפניו בעת הניתוח.

במסגרת ערעורה, טוענת המערערת כי בית משפט קמא שגה עת קבע כי עובר לביצוע הניתוח השלישי – מושא ההליך, לא היתה בפני הצוות הרפואי אינדיקציה קלינית או מעבדתית לנוכחות זיהום. לשיטת המערערת, היה בכאבים העזים שחשה, כדי להעיד על קיומו של זיהום, מה גם שהוברר, כי במהלך האשפוז טופלה המערערת בתרופות לשיכוך כאבים ולהורדת חום.

המערערת סבורה כי קביעת בית משפט קמא לפיה הצוות הרפואי נהג באופן סביר ואף בהתאם לפרקטיקה מקובלת, עת בחר להסתמך על בדיקות קליניות ובדיקות מעבדה שבוצעו בזמן הניתוח - הינה שגויה וכי אף לשיטת המומחה מטעם המשיבה, צריך היה לבצע בדיקות נוספות ולא להסתפק באלו שבוצעו בזמן הניתוח זאת, בשים לב לכך, שתוצאת בדיקת דם מדגימה שנלקחה במהלך הניתוח השני, הצביעה על צמיחת חיידק הקלביסיאלה.

המערערת מוסיפה ומשיגה על קביעת בית משפט קמא כי היה עליה להגיש חוות דעת של מומחה בתחום המחלות הזיהומיות ובמיוחד, כי שגה בית משפט קמא עת קבע שהמערערת היא זו שצריכה היתה להוכיח אמינות תוצאת הבדיקה המעבדתית שלפיה, בניתוח השני, צמח חיידק הקלביסיאלה.


לשיטת המערערת, בית משפט קמא ייחס משקל רב ובלתי סביר לתוצאת בדיקת צביעת הגרם שבוצעה במהלך הניתוח השלישי, זאת חרף היותה בדיקה בלתי אמינה ובפרט, משום שרופאי המשיבה ראו בתוצאת בדיקה זו משום "אור ירוק" להמשיך בביצוע הפרוצדורה הדו-שלבית, בניתוח אחד.

בפי המערערת טענה נוספת לפיה לא היה מקום לקביעת בית משפט קמא בדבר קיומה של דחיפות בביצוע הניתוח השלישי אשר בעטיה, לא ניתן היה לבצע בדיקות מקדמיות נוספות.

לשיטת המערערת, העובדה כי הניתוח השלישי בוצע אך ביום 29.5.03, במהלך אשפוז שהחל שבוע ימים קודם לכן, יצרה בעבור הצוות הרפואי הזדמנות סבירה ואף למעלה מכך, לצורך ביצוע בדיקות נוספות שיכולות היו לתת תמונה רחבה, ברורה ומשמעותית יותר באשר לשדה הניתוח.

המערערת סבורה כי על מנת לבצע את הפרוצדורה הדו-שלבית במהלך ניתוחי אחד, היה על המשיבה לשלול קיומו של זיהום ברמת וודאות גבוהה, בפרט כשהוכח כי בדיקת צביעת הגרם שביצע המנתח במהלך הניתוח השלישי אינה אמינה, והמשיבה לא הוכיחה כי תוצאת הבדיקה שנלקחה בניתוח השני ואשר הצביעה על קיומו של זיהום – היתה שגויה.

בערעורה משיגה המערערת גם על קביעת בית משפט קמא כי אף אם החלטת הצוות הרפואי לבצע את שתי הפרוצדורות בניתוח אחד - היתה שגויה, אין בכך משום התרשלות.

בשולי הערעור חולקת המערערת גם על קביעת בית משפט קמא, כי בנסיבות המקרה דנן לא היה מקום להחיל את החזקה הקבועה בסעיף 41 לפקודת הנזיקין (נ"ח) (להלן:"פק"נ"), ולדעתה, היתה גם היתה עילה להורות על היפוך נטל ההוכחה.

במסגרת עיקרי הטיעון שהגישה, ביקשה המשיבה לדחות את הערעור. לשיטתה, אין למצוא מתום או פגם בקביעת בית משפט קמא בדבר סבירות החלטת הצוות הרפואי לבצע את הפרוצדורה הדו-שלבית, במהלך ניתוחי אחד.


המשיבה טוענת כי מסקנות בית משפט קמא נתמכות היטב בתשתית הראייתית, ובממצאים העובדתיים שנקבעו על ידו, במיוחד בשעה שהמומחה שמונה על ידי בית משפט - ד"ר הנדל, קבע וחזר וקבע כי אין להצביע על קיומה של התרשלות בהתנהלות הצוות הרפואי ואף לאחר חקירה נגדית מאומצת, נותר המומחה איתן בדעתו זו ואין לומר, בנסיבות המקרה דנן, כי אימוץ מסקנת המומחה, היה שגוי או חסר יסוד.

המשיבה סבורה כי בהתאם לתשתית הראייתית שהונחה בפני בית משפט קמא, זה האחרון יכול היה להגיע למסקנה כי לא נמצאו סימנים קליניים שהצביעו על קיומו של זיהום עובר ובמהלך ביצוע הניתוח השלישי. בהקשר זה, סבורה המשיבה, כי אין להצביע על פגם או רבב בהחלטת הצוות הרפואי ובפרט, בחירת המנתח להסתמך על תוצאות בדיקות שניטלו בזמן הניתוח, תחת הסתמכות על תוצאות בדיקות שבוצעו בניתוח השני.

לשיטת המשיבה, המערערת לא הוכיחה כי היה על הצוות הרפואי לבצע בדיקות נוספות טרם הניתוח השלישי במיוחד, כאשר לא הוכח כי ביצוע בדיקות נוספות, אם בכלל, היה בו כדי לשנות את הטיפול או את ההחלטה הרפואית שהתקבלה.

המשיבה סבורה, כי בדין קבע בית משפט קמא כי הכאבים שחשה המערערת ערב ועובר לניתוח השלישי לא הצביעו בהכרח על נוכחות זיהום וקביעות המומחה מטעם בית משפט בעניין זה, נכונות ומבוססות. מה עוד שגם לאחר הניתוח הראשון סבלה המערערת מכאבים עזים, וכאבים אלו לא נקשרו בשום צורה, לקיומו של זיהום דווקא.

המשיבה מדגישה כי הבדיקות הקליניות והמעבדתיות שבוצעו במהלך הניתוח השלישי, שללו קיומו של זיהום. לחילופין, אף אם יאמר כי בדיקת הגרם אינה וודאית ואינה מוחלטת, עדיין זו מבוצעת כדבר שבשגרה ועצם ביצועה וההסתמכות על ממצאיה, הינם בגדר פרקטיקה מקובלת וסבירה. בית משפט קמא צדק עת קבע כי ההסתמכות על תוצאת בדיקה זו, אינה נגועה בהתרשלות.

באשר לאי היפוך נטל הראיה - המשיבה סבורה כי צדק בית משפט קמא בקביעתו כי התנאי הראשון והשלישי לסעיף 41 לפק"נ, לא התקיימו, בפרט כאשר בנסיבות המקרה דנן, אין לומר כי המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהמשיבה לא נקטה זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה כי עשתה כן.


בדיון בפנינו חזרו באי כח הצדדים על עיקרי טיעוניהם.

כאמור, הצדדים הם שבחרו להגדיר את המחלוקת שתעמוד להכרעה בפני בית משפט קמא ועל פי הגדרתם המוסכמת, היה על בית משפט קמא להכריע בדבר קיומה של ידיעה מצד הצוות הרפואי או חיוב קיומה של ידיעה בדבר האפשרות, כי שדה הניתוח מזוהם בחיידק.

בית משפט קמא השיב בשלילה לשאלה זו, ואיני סבורה כי שגה בכך.

להבנתי, התשתית הראייתית שהונחה בפני בית משפט קמא, תומכת ומעגנת את מסקנתו כי המנתחים עמדו ברמת בדיקה מקובלת, וההחלטה להמשיך בניתוח היתה מבוססת ואף מתאימה לרמת רפואה סבירה ומקובלת.
יצוין כי בפני בית משפט קמא נשמעה עדותו של ד"ר בנקוביץ, שנמנה על צוות המנתחים בניתוח השלישי, וזה העיד כי לא היתה עדות קלינית לזיהום, לא היה חום ואף לא היתה עדות לזיהום מקומי סביב הפצע. מה עוד שבמהלך ימי האשפוז, עד לביצוע הניתוח השלישי, הרשומה הרפואית העידה, כי הפצע לא היה חם והיה ללא מוגלה.

להבנתי, עדות המנתח שלא הופרכה, והאופן שבו פורשה תוצאת דגימת הנוזל שניטל בניתוח השלישי לאחר פתיחת הפצע ואשר נשלחה לבדיקת מעבדה, ובה לא נראו חיידקים ואף לא תאי דלקת והתוצאה שהתקבלה – 4 עד 8 תאים, דהיינו היא בטווח התקין, כל אלה, תומכים ומבססים את קביעת בית משפט קמא, כי בהסתמך על התמונה הקלינית והמעבדתית שעמדה בפני הצוות הרפואי במהלך ביצוע הניתוח השלישי, זה אחז אמצעים סבירים ומקובלים לבדוק אם היה זיהום, אם לאו. העובדה כי, בסופו של יום, תוצאת התרבית שהתקבלה ב-1.6.03 העידה על צמיחתו של חיידק מסוג פסאודומונס, אין בה לשלול את מסקנת בית משפט קמא כי הצוות הרפואי שביצע את הניתוח השלישי, לא התרשל.

בית משפט קמא הדגיש ושב והדגיש, כי הצוות הרפואי שטיפל במערערת לא אטם אוזנו ולא עצם עיניו בפני החשש שעלול להיות זיהום בפצע הניתוח, שהרי סוכם כי במהלך הניתוח יחליט המנתח אם להמשיך בהשתלה במהלך אחד או שמא במהלך דו-שלבי, לנוכח הממצאים משדה הניתוח.
עם זאת, נקבע כממצא, כי בפני הצוות הרפואי לא היו אינדיקציות מספיקות לקבוע שקיים זיהום שמקורו בחיידק ועל כן, נכון למועד ביצוע הניתוח, לא היתה התוויה רפואית שיכולה היתה להצדיק ביצוע שתי הפרוצדורות (הסרת הפלטה והשתלת פרק מלאכותי), בשני ניתוחים נפרדים.

להבנתי, בית משפט קמא צדק בקביעתו זו. ודוק, גם לשיטת המערערת צריך היה לפעול בדחיפות להוצאת הפלטה, אלא שלא היה, כך נטען, צורך דחוף להשתיל את הפרק המלאכותי.
אלא שהמחלוקת כפי שהוגדרה על ידי הצדדים, שוללת את ההנחה כי ביצוע שתי הפרוצדורות בניתוח אחד היא ,כשלעצמה, בלתי סבירה.

להבנתי, אף לשיטת המערערת, "דרך המלך" היא ביצוע הפרוצדורה הדו-שלבית במהלך ניתוחי אחד, אלא אם כן שדה הניתוח הינו מזוהם.

הואיל ועל פי הממצאים שבאו בפני בית משפט קמא, התמונה הקלינית והמעבדתית בזמן ביצוע הניתוח השלישי לא הצביעו על נוכחות זיהום, כי אז בדין קבע בית משפט קמא שההחלטה לבצע את המהלך הדו-שלבי, בניתוח אחד, אינה נגועה בהתרשלות.

אמנם, יתכן לומר כי בית משפט קמא שגה בקביעתו כי התוצאה של מציאת חיידק הקלבסיאלה בניתוח השני היתה תוצאה מוטעית (פולס-נגטיב) ויתכן אף לומר, כי לא היה מקום לקביעה גורפת של בית משפט קמא, כי לא סביר שחיידק הקלבסיאלה היה נעלם מעצמו, לו אכן היה קיים בפצע הניתוחי. אולם, על פי הבנתי, קבלת השגות המערערת בסוגיה זו, אין בהם לשנות מצדקת מסקנותיו האחרות של בית משפט קמא ובפרט, זו שעניינה סבירות התנהלותו של הצוות הרפואי, זאת בהינתן כי תוצאות הדגימה שנלקחה בניתוח השלישי לא הוכיחו כי עובר לניתוח השלישי היתה נוכחות של חיידק הקלביסאלה. מה עוד, שהתמונה הקלינית והמעבדתית בעת ביצוע הניתוח השלישי, תמכה וביססה את מסקנת הצוות הרפואי כי שדה הניתוח אינו מזוהם וכי ניתן וצריך להמשיך במהלך שהחל כאמור בהוצאת הפלטה, ונמשך בהשתלת פרק מלאכותי.

ויש להדגיש כי המערערת לא טענה שהימצאות חיידק הקלבסיאלה, היא כשלעצמה, חייבה ביצוע המהלך הדו- שלבי בשני ניתוחים נפרדים. לשיטתה, לכל היותר, היה בכך להצדיק דרישה מקדמית לביצוע בדיקות נוספות, זאת על מנת לוודא שאין חיידק בפצע הניתוח. בסוגיה זו ממש, קבע בית משפט קמא, כי הצוות הרפואי נהג כשורה ובאופן סביר עת ביכר בדיקות מאוחרות יותר וקרובות יותר למועד הניתוח השלישי, על פני ממצא שהתקבל לאחר הניתוח השני, זאת לצורך גיבוש הקביעה, כי שדה הניתוח אינו מזוהם.

להבנתי, ממצא שיפוטי זה נתמך ומעוגן כהלכה בתשתית הראייתית שבאה בפני בית משפט קמא, מה גם, שזה עולה בקנה אחד עם קביעת המומחה מטעם בית המשפט (ד"ר ד.הנדל), כי לרוב, התרשמות קלינית וממצאים מעבדתיים בזמן הניתוח, הם החשובים, בפרט כאשר גם לשיטת המערערת, אין לומר כי בזמן ביצוע הניתוח השלישי, היתה אינדיקציה ברורה לקיומו של זיהום.

בהעדר אינדיקציה חד-משמעית לקיומו של זיהום, כי אז, גם אם שגה הצוות הרפואי בהחלטתו להמשיך ולבצע השתלה של פרק מלאכותי באותו מהלך, לכל היותר, המדובר בהחלטה מוטעית אך בוודאי לא רשלנית.

אדגיש, כי מבחן התוצאה אינו משמש רכיב בהערכת אופן פעולתו של הצוות הרפואי. העובדה כי תוצאת התרבית מהניתוח השלישי הצמיחה את חיידק הפסאודומונס, היא כשלעצמה, אינה משמשת נדבך להערכת סבירות התנהגותו של הצוות הרפואי.

המערערת לא הצליחה לבסס טענתה כי הצוות הרפואי כשל ושגה עת הסתמך על תוצאות הבדיקות הקליניות והמעבדתיות שבוצעו בזמן ביצוע הניתוח והלוא, גם המומחה מטעם המערערת, אינו סובר כי בדיקות אלו חייבו מסקנה אחרת, אולם, לשיטתו, לא ניתן היה להסתפק אך בבדיקות אלו וצריך היה לבצע בדיקות נוספות. באשר לכך בית משפט קמא קבע כממצא עובדתי שהבדיקות הנוספות לא יכולות היו לספק תוצאות ספציפיות יותר. איני סבורה כי יש בהשגות המערערת משום עילה להתערב וכל שכן לשנות מקביעה שיפוטית זו.

אשר על כן, לו דעתי תישמע, יש לדחות הערעור ולהותיר את פסק דינו של בית משפט קמא, על כנו.

לעניין ההוצאות – בנסיבות העניין, אמליץ לחייב המערערת בתשלום הוצאות למשיבה בסכום כולל של- 10,000 ₪.
     
נחמה נצר, שופטת      











כב' השופטת דברת, ס.נשיא – אב"ד:
אני מסכימה.

     
שרה דברת, שופטת,ס.נשיא      







כב' השופט א. ואגו:
אני מסכים.

     
אריאל ואגו, שופט      









הוחלט, כאמור, בפסק דינה של כב' השופטת נצר.

סכום ההוצאות שנפסק לזכות המשיבה, יועבר אליה, באמצעות בא כוחה, מתוך העירבון שהפקידה המערערת. יתרת העירבון תוחזר למערערת באמצעות בא כוחה.

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון