מה ההגדרה של "נכות" בפוליסת ביטוח ?

מה ההגדרה של "נכות" בפוליסת ביטוח ?

בקשה לדחיית התביעה על הסף בטענה ש"נכותו" של התובע אינה מהווה "נכות" כהגדרתה בפוליסה:

  1.      הנתבעת טענה בבקשתה כי המונח נכות מוגדר בפוליסה כאובדן מוחלט של אבר מאיברי הגוף (או חלקו) בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף או אובדן כושר פעולתו הפונקציונלי כתוצאה מאירוע תאונתי (ההדגשות הן במקור - הח"מ).
  2.      המומחה האורטופדי מטעם התובע, ד"ר אלקרינאוי נאסים, קבע כי נכותו של התובע כתוצאה משתי התאונות הינה: בגין ההגבלה בתנועות עמוד שדרה צווארי הינה 10% בניכוי 3% בגין תאונה קודמת. בגין ההגבלה בתנועות הגב התחתון נכותו הינה 10%.

המומחה הפסיכיאטרי קבע כי נכותו הפסיכיאטרית של התובע הינה בדרגת 25%-30% בגין הפרעה פוסט טראומטית וכן בגין קיומם של סימנים דיכאוניים.
3.     במקרה דנן נכותו הנטענת של התובע, כפי שנקבעה על ידי מומחים מטעמו, מהווה "נכות" כהגדרתה בפוליסה שכן אין המדובר באובדן מוחלט של כושר פעולתו הפונקציונלי של אותו איבר לו טוען התובע כי נפגע בתאונה וממילא אין המדובר באובדן מוחלט של "איבר" כאמור בפוליסה (ההדגשות הן של הנתבעת במקור - הח"מ).
4.     כפי שנקבע בפסיקה במקרים דומים, עיון בפוליסה חייב להוביל למסקנה כי היקף הכיסוי בגין נכות מוגבל למקרים בהם נגרם למבוטח אובדן מוחלט של איבר מאיברי גופו, בין אם מדובר באובדן אנטומי ובין אם מדובר באובדן פונקציונלי של יכולת התפקוד באותו איבר.
5.     אובדן חלקי של יכולת התפקוד של האיבר, הגבלת התנועה למשל, אינו מספיק כדי לענות על ההגדרה שבפוליסת הנתבעת. הנתבעת הפנתה בבקשתה לשורה של פסקי דין התומכת לטענתה בבקשתה.
6.     התובע טען בתגובה כי במכתב הדחייה שנשלח אליו ואף במכתבים קודמים הדבר מעולם לא נטען. לא ניתן להעלות טענה או נימוקי דחייה נוספים שלא צוינו במכתב הדחייה. הגדרת הנכות בפוליסה מתייחסת לשני מצבים חלופיים, כאשר אחת מהן דורשת אובדן כושר פעולתו הפונקציונלית של אבר לא נאמר ולא נדרש אובדן מוחלט. במקרה דנן מתקיימת הגדרת הנכות שכן הנכות שנקבעה לתובע הינה תפקודית לכל דבר.
הפסיקה שצרפה הנתבעת עוסקת בנוסח אחר של פוליסה מזה הקיים במקרה דנן.
כאשר הנתבעת התכוונה לפצות רק במקרה של - "אובדן מוחלט של כושר העבודה" הדבר נרשם בפוליסות שהוציאה במפורש. התובע הפנה בעניין זה לפוליסות אחרות שהוציאה הנתבעת.
כן טען התובע כי ספק בפרשנות הפוליסה יפעל לרעת המנסח.
לחילופין טען כי התניה הנטענת לא הובלטה בפוליסה ולא הובאה לידיעתו.
7.     הנתבעת השיבה כי המילה "מוחלט" בפוליסה מתייחסת הן לאובדן אנטומי והן לאובדן תפקודי.
8.     היקף הכיסוי בגין נכות מוגבל למקרים בהם נגרם למבוטח אובן מוחלט של איבר מאברי גופו בין אם מדובר באבדן אנטומי ובין אם מדובר באובדן תפקודי של יכולת התפקוד באותו איבר.
9.     קביעת המוסד לביטוח לאומי, ענף נפגעי עבודה, מחייבת אך ורק בקשר לשיעור הנכות ואין בקביעה אפשרית של המוסד לביטוח לאומי - ענף עבודה, כדי להכשיר נכויות שאינן עומדות בתנאי הגדרת הנכות שבפוליסה.
10.     הגדרת המונח נכות בפוליסה קובעת את גדר הסיכונים המכוסים בפוליסה וברי כי היעתרות לטענות התובע תביא להוספת סיכונים לפוליסת הביטוח שהנתבעת מעולם לא התכוונה לבטח וממילא לא גבתה מהתובע דמי ביטוח בגינם.

דיון והכרעה
11.     בפוליסה נשוא התביעה נרשם בפרק א', פרק ההגדרות, כדלקמן:
"9 נכות חלקית צמיתה - אובדן מוחלט, אנטומי או תפקודי, של אבר מאיברי הגוף (או חלקו), בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף, או אובדן כושר פעולותו הפונקציונאלית, כתוצאה מאירוע תאונתי..".
ברישת הסעיף אכן נרשם אובדן מוחלט כפי שהדגישה הנתבעת אולם בהמשך הסעיף המילה "מוחלט" לא מופיעה. נרשם שם - "או אובדן כושר פעולותו הפונקציונאלית..".
לפני המילים "אובדן כושר פעולות הפונקציונאלית" לא מופיעה המילה "מוחלט". כלומר, מלשון הסעיף עולה שכאשר מדובר באובדן כושר פעולה פונקציונאלי של איבר, אין דרישה שאותו אובדן כושר פונקציונלי יהיה אובדן כושר פונקציונלי מוחלט.
12.     כלומר, אין אנו נזקקים כאן לכלל הידוע של "פרשנות נגד המנסח" שכן לשון הפוליסה עצמה, ללא פרשנות, אינה מדברת על אובדן מוחלט של כושר הפעולה, זאת בהקשר לאובדן פעולתו הפונקציונלית של אבר מאיברי הגוף או חלקו.
13.     גם אם תאמר שהדברים לא ברורים על פניהם וקיים ספק פרשני, אזי כבר נקבע כי בכל מקרה של ספק ביחס לכוונת הפוליסה, ובמיוחד באותם מקרים בהם מדובר בתניות פטור או בחריגים לכיסוי, יש לבחור באותה כוונה המיטיבה עם המבוטח, ופועלת נגד המנסחת,
14.     כלומר, גם אם יסבור מאן דהוא שיש מקום וצורך לפרש את הפוליסה, אזי בשעה שנרשם "אובדן כושר פעולתו.." ולא נרשם אובדן מוחלט של כושר פעולתו, יש להעדיף את הפרשנות המיטיבה עם המבוטח לפיה, מדובר גם על אובדן כושר פעולה חלקי.
15.     בת"א (ירושלים) 5367/05 יאיר אלון נ' איי.אי.גי. ואח' (פורסם בתקדין), נדחתה טענה דומה אשר העלו מספר חברות ביטוח.
16.     עיון בפסקי הדין אליהם הפנתה הנתבעת ככאלו שתומכים כביכול בעמדתה מעלה כי שם לשון הפוליסה הייתה שונה. כך למשל:
א. בת.א. 45318/00 לשון הפוליסה הייתה: "אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי, של איבר או גפה או חלקיהם, עקב תאונה.." (שם דובר על פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל).
ב. ת.א. 128832/00 לשון הפוליסה הייתה: "אבדן מוחלט אנטומי או פונקציונלי, של איבר או גפה או חלקיהם, עקב תאונה.." (גם שם דובר על פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל).
ג. ע"א 3441/06 לשון הפוליסה הייתה: "אבדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או של גפה או חלקיהם, אשר אירע עקב תאונה.." (גם שם דובר על פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל).



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בעל הפוליסה

  2. פוליסה לקצבה נדחית

  3. שינוי תנאי הפוליסה

  4. נכות מתאונה בפוליסה

  5. הגבלה בפוליסת ביטוח

  6. פרשנות פוליסת ביטוח

  7. אי הודעה על סילוק פוליסה

  8. פוליסה לכיסוי השתלות בחו"ל

  9. התיישנות פוליסת בריאות

  10. פוליסה לביטוח אש מורחב

  11. הבלטת סייג בפוליסת ביטוח

  12. פיצויי הלנה על כספי פוליסה

  13. תנאי או סייג מקפח בפוליסת ביטוח

  14. תביעות פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל

  15. פרשנות פוליסת ביטוח חבות מעבידים

  16. סעיף רכב חלופי בפוליסת ביטוח

  17. חובת הבלטת תנאי מיגון בפוליסה

  18. התראה לפני ביטול פוליסת ביטוח

  19. מיגון רכב פוליסת ביטוח גניבה

  20. החובה להבליט הגבלות בפוליסת הביטוח

  21. פרשנות פוליסת אובדן רישיון טיס

  22. דרישות חובת הבלטה בפוליסת ביטוח

  23. ביטול הפוליסה לפני מקרה הביטוח

  24. אי ידיעה על תנאי בפוליסת ביטוח

  25. ביטול פוליסה עקב אי תשלום פרמיה

  26. דרישות מיגון רכב בפוליסת ביטוח

  27. חובת חברת ביטוח להבליט הגבלות בפוליסה

  28. שמירה 24 שעות כתנאי בפוליסת ביטוח

  29. פרשנות תכליתית של הגבלות בפוליסת ביטוח

  30. מה ההגדרה של "נכות" בפוליסת ביטוח ?

  31. "האותיות הקטנות" בתנאי פוליסת ביטוח

  32. עמלות סוכן משנה בגין פוליסות ביטוח

  33. קנס על חברת ביטוח בגלל שינוי פוליסה

  34. תביעה לקבלת כסף שהצטבר בפוליסת ביטוח

  35. פיצויים בגין פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  36. מקרה ביטוחי 3 חודשים לפני סיום הפוליסה

  37. תביעה על פי פוליסה לפיצוי בגין נזקי פריצה

  38. אי התקנת אזעקה לרכב בניגוד לתנאי הפוליסה

  39. הגדרת נכות כ"אובדן מוחלט של איבר" בפוליסת ביטוח

  40. האם פוליסת ביטוח המכסה תאונות מכסה אוטומטית גם מחלות

  41. התיישנות פוליסה עם סעיף קביעת נכות של ביטוח לאומי

  42. מכתב דחייה מחברת הביטוח: פוליסת ביטוח אחריות מקצועית

  43. תביעת ביטוח הוצאות רפואיות פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  44. תביעה נגד חברת הביטוח בגין פוליסת נזקי צנרת ומים לדירה

  45. התיישנות פוליסת ביטוח עם סעיף קביעת נכות ע"י ביטוח לאומי

  46. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון