התיישנות פוליסה עם סעיף קביעת נכות של ביטוח לאומי

התיישנות פוליסה עם סעיף קביעת נכות של ביטוח לאומי

הבקשה לדחיית התביעה בגין התאונה הראשונה בגין התיישנות:


כאמור לעיל הנתבעת טוענת כי מאז התאונה הראשונה (להלן: "התאונה"), ועד הגשת התביעה חלפו 3 שנים ועל כן, לאור תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק חוזה ביטוח התשמ"א – 1981 יש לדחות את התביעה על הסף.
התובע טוען בתגובה כי פנה לנתבעת בדרישה עוד בתאריך 6.9.12, היינו טרם חלוף תקופת ההתיישנות בגין התאונה (צורף מכתב). הנתבעת שלחה אליו מכתב תגובה ביום 28.10.12 ובו ביקשה לקבל מסמכים שונים, כולל מסמכי המל"ל והודיעה כי רק לאחר קבלת כל המסמכים תבחן את הכיסוי ואת הנזק (צורף מכתב).
התאונה הראשונה הוכרה על ידי המל"ל כתאונת עבודה והתובע היה מצוי בהליכים מול המל"ל בגינה.
התובע העביר לנתבעת את המסמכים שביקשה וציין בפניה כי טרם נבדק על ידי הועדות הרפואיות של המל"ל (המכתב לא צורף ולא ניתן ללמוד האם כאשר התובע העביר את המסמכים לנתבעת אכן ציין בפני הנתבעת כי טרם נבדק על ידי המל"ל).
בתשובתה מיום 27.1.13 הפנתה הנתבעת את התובע לתנאי הפוליסה, בעניין מעמדה ותוקפה המחייבים של קביעת הנכות על ידי המל"ל וביקשה כי התובע ימציא לה את קביעת המל"ל באשר לנכות הצמיתה, לרבות את פרוטוקול הועדה (צורף מכתב)
ביום 3.7.13 שב התובע ועדכן את הנתבעת כי נכותו על ידי הועדות הרפואיות של המל"ל טרם נקבעה, כן הוסיף וביקש למען הסדר הטוב ולפנים משורת הדין כי לא תועלה טענת התיישנות עד למיצוי המו"מ, לאחר קביעת נכותו הרפואית הצמיתה במל"ל (צורף מכתב)
לכך השיבה הנתבעת ביום 4.7.13 בשלילה שכן לשיטתה במועד בו פנה התובע וביקש שלא תועלה טענת התיישנות – כבר התיישנה התביעה בגין התאונה (התאונה ארעה ביום 7.3.10 ולפיכך התביעה התיישנה לשיטת הנתבעת עוד ביום 7.3.13) (צורף מכתב).
לגבי התאונה השנייה, מיום 18.8.10, הסכימה הנתבעת באותו מכתב מיום 4.7.13 להאריך את תקופת ההתיישנות לשישה חודשים נוספים (לשיטת הנתבעת תביעה זו לא התיישנה במועד פניית התובע להאריך את תקופת ההתיישנות).
בכתב ההגנה בתיק זה טענה הנתבעת כי התביעה מוקדמת מידי וכי יש להמתין לקביעת המל"ל. טענה זו של הנתבעת משמיטה את הבסיס מתחת לטענת ההתיישנות. התובעת טוענת טענות עובדתיות סותרות ואין לאפשר זאת.
יש לדחות את טענות הנתבעת בעניין התיישנות – שכן הנתבעת הטעתה את התובע לחשוב שיש להמתין עד לקביעת המל"ל ואף ביקשה ממנו להמתין לקביעה זו. בעשותה כן – הסכימה להארכת תקופת ההתיישנות; הנתבעת הציגה בפני התובע מצג שיש להמתין עד לקביעת המל"ל; הנתבעת מושתקת מלהעלות את טענת ההתיישנות; קיימת הודאת בעל דין של הנתבעת בהתאם לסעיף 9 לחוק ההתיישנות התשי"ח – 1958; התובע שינה את מצבו לרעה; הנתבעת פעלה בחוסר תום לב.
ההלכה הפסוקה קובעת כי יש לנקוט במשנה זהירות בעת הדיון בבקשות מחיקה על הסף.
בתשובה לטענות התובע טענה הנתבעת כי עיון בהתכתבות בין הצדדים מלמדת כי טענת התובע כאילו הנתבעת ביקשה ממנו להמתין לקביעת המל"ל אין בה דבר וחצי דבר ואף ההפך הוא הנכון.
למרות שהנתבעת השיבה למכתבו הראשון של התובע עוד ביום 27.1.13, היינו עוד בטרם חלפה תקופת ההתיישנות, בחר התובע לשוב ולפנות לנתבעת רק חצי שנה לאחר שקיבל מכתב זה.
בתאריך 7.7.14 התקיים דיון בבקשה. ב"כ התובע טען בין היתר כי לאור התיקון לחוק חוזה הביטוח אין מקום לדחות את התביעה בגין התיישנות. ב"כ הנתבעת טענה כי התיקון אליו הפנה ב"כ התובע, לא חל על המקרה נשוא התביעה.
לאחר הדיון התרתי לצדדים להגיש השלמת טיעונים בכתב.
התובע הגיש השלמת טיעון ובה הפנה למספר פסקי דין בעניין השתק השיפוטי הנוגע לאיסור העלאת טענות עובדתיות סותרות על ידי הצדדים בין היתר מכוח חובת תום הלב החלה עליהם.


דיון והכרעה


סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח קובע- "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח."
סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח קובע- "בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה - מחלה שחלה בה, ובביטוח נכות - נכות שלקה בה."
בע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' עיזבון המנוח דוד אמיתי (פורסם בתקדין), נקבע על ידי בית המשפט העליון כי ככלל מקרה הביטוח המתחיל את מרוץ ההתיישנות הוא מועד התאונה (ובמחלה או נכות, המועד הראשון שבו יכול היה התובע לעמוד על קיומה), ולא מועד התגבשות הנזק לכלל נכות צמיתה.
בעניינו ביקר התובע במיון אורטופדי בבית חולים סורקה ביום התאונה. התובע התלונן שם על כאבים בצוואר ובגב. בהמשך אותו חודש בו ארעה התאונה בוצע לתובע צילום עמוד שידרה מותני וכן בוצע לו מיפוי עצמות. במיפוי עצמות נמצא ממצא.
בעניין זה ראה גם רעא 7551/09 מרדכי בן אבי נ' הראל חברה לביטוח בעמ (פורסם בתקדין), שם נדחתה בקשת רשות ערעור במקרה דומה. באותה תיק נדונה טענת התיישנות בפוליסה הכוללת סעיף המכפיף את הצדדים לקביעתו של המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור הנכות. בית המשפט קבע שם כי ההלכה בעניין אמיתי לפיה מרוץ ההתיישנות מתחיל במועד האירוע שהוליד את הנזק, ועם גילוי של הנזק, ולא במועד בו קיימת אפשרות לעמוד על מלוא היקפו של הנזק, חלה גם בפוליסה מסוג זה.

ונקבע כדלקמן: "דין הבקשה להידחות. בית המשפט המחוזי יישם במקרה זה את ההלכה שנקבעה בעניין אמיתי ולא מצאתי ממש בטענה כי הלכה זו אינה חלה, מניה וביה, על חוזי ביטוח שבהם קביעת המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור הנכות מחייבת גם את הצדדים לחוזה. בפסק-הדין בעניין אמיתי נקבע במפורש כי אפשר שתחילת מרוץ ההתיישנות תהיה קודם לקביעת שיעור הנכות הצמיתה. בהקשר זה נכתב כי "מרוץ ההתיישנות מתחיל במועד האירוע שהוליד את הנזק, ועם גילויו של הנזק, ולא במועד בו קיימת אפשרות לעמוד על מלוא היקפו של הנזק". האם יש לסטות מכלל זה, כאשר קיים בחוזה הביטוח סעיף המכפיף את הצדדים לקביעתו של המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור הנכות? בעניין רע"א 10237/06 סטרוגו נ' הראל חברה לביטוח (לא פורסם, 11.4.2007), שבו הועלת השאלת פרשנותו של סעיף דומה, נדחתה בקשת הרשות לערער מן הטעם ששאלת פרשנותו הקונקרטית של חוזה אינה סוגיה כללית או עקרונית המצדיקה דיון ב"גלגול שלישי". גם בענייננו, השאלה העומדת לדיון - האם קביעתו של המוסד לביטוח לאומי מחייבת את הצדדים רק משקיימת קביעה כזו, או שמא כלל לא עומדת למבוטח עילת תביעה טרם שהתגבשה קביעת המוסד לביטוח לאומי - היא למעשה שאלה הנוגעת לפרשנותו הקונקרטית של החוזה. גם לגופו של עניין נראית בעיני פרשנותו של בית המשפט המחוזי. הסעיף הנדון מכפיף את שיעור הנכות לקביעת המוסד לביטוח לאומי, ולא את הזכאות לפיצוי. אף בהיעדר קביעה של המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור הנכות אין חוזה הביטוח שולל מן המבוטח את הזכות לקבל פיצויים בשיעור שיוכיח. כמובן שאם חפצים הצדדים להמתין לקביעת המוסד לביטוח לאומי, אין מניעה שיעשו כן - למשל באמצעות הסכמה על דחיית תקופת ההתיישנות (לפי סעיף 19 לחוק ההתיישנות)" (הדגשה שלי – הח"מ).


באשר למצגים להם טוען התובע ו/או באשר לטענותיו כי הנתבעת פעלה בחוסר תום לב הרי שעיון בתגובתו ובתצהיר שצורף לה מעלה כי אותם מצגים הוצגו לטענתו במכתבים ששלחה אליו הנתבעת.
בנסיבות אלו עלי לקבוע האם הנתבעת אכן הציגה באותם מכתבים מצגי שווא ו/או פעלה כלפי התובע בחוסר תום לב.





בהקשר זה קבעה הפסיקה, כי מקום בו הוצג בפני המבוטח מצג הקושר בין הגשת תביעה לגמולי ביטוח לבין מיצוי תביעתו במל"ל, מבלי שהובהר לו כי המבטחת עומדת בנסיבות אלה על תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק, והמבוטח הסתמך באופן סביר על מצג זה, עשויה המבטחת להיות מושתקת מלהעלות טענת התיישנות. בעניין זה ראו ע"א 1541/09 (מחוזי-ת"א) ישראל יעקב נ' כלל חברה לביטוח (פורסם בתקדין); ע"א 6938-11-08 חייט נ' דקלה (פורסם בתקדין).
עיון באותם מכתבים מעלה כי לא הוצגו בפני התובע המצגים הנטענים על ידו. המכתב הראשון שנשלח אליו מיום 29.10.12 הינו מכתב סטנדרטי פורמלי בו התבקש התובע לצרף את המסמכים הרשומים שם. במכתב השני, מיום 27.1.13 הפנתה הנתבעת את התובע להוראות הפוליסה לפיהן קביעת המוסד לביטוח לאומי היא שתחייב במקרה דנן וביקשה לקבל לידה את החלטת המוסד לביטוח לאומי, לגבי שיעור נכותו הצמיתה של התובע, אם נותרה. במכתב זה הנתבעת איננה מבקשת מהתובע להמתין עד לקביעת המל"ל כפי שהתובע טוען ו/או אינה מביעה הסכמתה להמתין לקביעת המל"ל.

כמו כן בשני המכתבים נרשם בהדגשה כי תקופת ההתיישנות של התביעה הינה 3 שנים מיום קרות האירוע וכן נרשם כי הגשת התביעה לנתבעת אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, אלא רק תביעה המוגשת לבית המשפט.
וראה הרשום שם כדלקמן: "על פי תנאי הפוליסה תקופת ההתיישנות של תביעה הינה 3 שנים מיום קרות האירוע כהגדרתו בפוליסה, בכפוף לאמור בכל דין. מהמידע המצוי בידינו תאריך מקרה הביטוח הינו 7.3.10. לתשומת ליבך הגשת התביעה בחברתנו אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות אלא רק תביעה משפטית המוגשת לבית המשפט המוסמך לדון בתביעה".


מאחר ובמכתבים אלו נרשם במפורש ובמודגש כי הפנייה לנתבעת אינה עוצרת את תקופת ההתיישנות ומאחר וכלל לא עולה מהם כי הנתבעת מבקשת מהתובע להמתין עם דרישתו ממנה עד לאחר קביעת המל"ל, לא מצאתי כי במשלוח מכתבים אלו ובדרישות שהעלתה בהן הנתבעת, יש משום מצג שווא וכיוצ"ב.
ראה בעניין זה ת"א 42810-07-11 יוסף מיבר נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם בתקדין), שם נקבע כדלקמן: "..בכך שונה המקרה שבפני למקרים שנדונו בעניין חייט ובעניין יעקב, שכן ברי כי הנתבעת עמדה בחובתה (ככל שקיימת חובה כזו, וראו המחלוקת בעניין חייט הנ"ל), לציין בפני התובע את תקופת ההתיישנות המיוחדת והמקוצרת הקבועה בחוק, וגם אין מקום לקבוע כי יצרה כלפיו מצג כלשהו באשר להמתנה לקביעת הנכות כפי שנקבע בעניין יעקב...משכך אין מקום לקבוע כי התנהלות כלשהי מצד הנתבעת הביאה להארכת מועד תחילת מרוץ ההתיישנות. חרף אי הנוחות שיוצרת הלכת אמיתי, הרי שכל עוד לא בוטלה ובהעדר נסיבות לאבחן את המקרה ולקבוע כי המועד לתחילת מירוץ ההתיישנות הוארך בשל חוסר תום לב מצד הנתבעת, זוהי ההלכה המחייבת, בודאי שאת בית משפט השלום..". .
יש להוסיף גם כי בפסיקה נעשתה הפרדה בין מכתב ששולחת חברת הביטוח למבוטח בעצמו לבין מכתב שהיא שולחת לבא כוחו. הנטל המוטל על חברת הביטוח גבוה יותר כאשר מדובר בהתכתבות עם אדם שאינו מיוצג. בענייננו על אף שהתובע היה מיוצג במגעים מול הנתבעת – ציינה הנתבעת באופן מפורש את תקופת ההתיישנות המקוצרת.
לכל האמור לעיל אוסיף כי התובע לא יכול להיבנות מהאמור בכתב ההגנה של הנתבעת, שכן הטענה למצגים שביצעה הנתבעת נוגעת לאותם מצגים שהוצגו בפניו טרם חלפה תקופת ההתיישנות, היינו טרם חלפה תקופת ההתיישנות.

כתב ההגנה הוגש לאחר שתקופת ההתיישנות כבר חלפה.


בשנת 2014 בוצע אכן תיקון בסעיף 31, סעיף ההתיישנות בחוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981. אולם נקבע כי תיקון זה חל על תביעות שטרם התיישנו במועד התיקון, לפי הדין שחל ערב התיקון.



סיכום



אשר על כן אני קובעת כי דין התביעה בגין התאונה הראשונה, מיום 7.3.10 להידחות בגין התיישנות.
אני דוחה את בקשת הנתבעת לדחיית התביעה על הסף בטענה ש"נכותו" של התובע אינה מהווה "נכות" כהגדרתה בפוליסה.
אין אני עושה צו להוצאות שכן בנושא ההתיישנות קיבלתי את טענות הנתבעת ואילו בנושא הגדרת הנכות קיבלתי את טענות התובע.
אני קובעת כי הצדדים יגישו תחשיבי נזק בעניין חישוב תגמולי הביטוח. התובע 25 יום לפני הדיון הקבוע בתיק זה והנתבעת 10 ימים טרם הדיון. מוצע לצדדים להסכים על נכויות בהתאם לחוות דעת המומחים בתיק הפלת"ד.
במעמד הדיון תינתן לצדדים הצעה לסיום תיק זה.






לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בעל הפוליסה

  2. פוליסה לקצבה נדחית

  3. שינוי תנאי הפוליסה

  4. נכות מתאונה בפוליסה

  5. הגבלה בפוליסת ביטוח

  6. פרשנות פוליסת ביטוח

  7. אי הודעה על סילוק פוליסה

  8. פוליסה לכיסוי השתלות בחו"ל

  9. התיישנות פוליסת בריאות

  10. פוליסה לביטוח אש מורחב

  11. הבלטת סייג בפוליסת ביטוח

  12. פיצויי הלנה על כספי פוליסה

  13. תנאי או סייג מקפח בפוליסת ביטוח

  14. תביעות פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל

  15. פרשנות פוליסת ביטוח חבות מעבידים

  16. סעיף רכב חלופי בפוליסת ביטוח

  17. חובת הבלטת תנאי מיגון בפוליסה

  18. התראה לפני ביטול פוליסת ביטוח

  19. מיגון רכב פוליסת ביטוח גניבה

  20. החובה להבליט הגבלות בפוליסת הביטוח

  21. פרשנות פוליסת אובדן רישיון טיס

  22. דרישות חובת הבלטה בפוליסת ביטוח

  23. ביטול הפוליסה לפני מקרה הביטוח

  24. אי ידיעה על תנאי בפוליסת ביטוח

  25. ביטול פוליסה עקב אי תשלום פרמיה

  26. דרישות מיגון רכב בפוליסת ביטוח

  27. חובת חברת ביטוח להבליט הגבלות בפוליסה

  28. שמירה 24 שעות כתנאי בפוליסת ביטוח

  29. פרשנות תכליתית של הגבלות בפוליסת ביטוח

  30. מה ההגדרה של "נכות" בפוליסת ביטוח ?

  31. "האותיות הקטנות" בתנאי פוליסת ביטוח

  32. עמלות סוכן משנה בגין פוליסות ביטוח

  33. קנס על חברת ביטוח בגלל שינוי פוליסה

  34. תביעה לקבלת כסף שהצטבר בפוליסת ביטוח

  35. פיצויים בגין פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  36. מקרה ביטוחי 3 חודשים לפני סיום הפוליסה

  37. תביעה על פי פוליסה לפיצוי בגין נזקי פריצה

  38. אי התקנת אזעקה לרכב בניגוד לתנאי הפוליסה

  39. הגדרת נכות כ"אובדן מוחלט של איבר" בפוליסת ביטוח

  40. האם פוליסת ביטוח המכסה תאונות מכסה אוטומטית גם מחלות

  41. התיישנות פוליסה עם סעיף קביעת נכות של ביטוח לאומי

  42. מכתב דחייה מחברת הביטוח: פוליסת ביטוח אחריות מקצועית

  43. תביעת ביטוח הוצאות רפואיות פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  44. תביעה נגד חברת הביטוח בגין פוליסת נזקי צנרת ומים לדירה

  45. התיישנות פוליסת ביטוח עם סעיף קביעת נכות ע"י ביטוח לאומי

  46. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון