ההבדל בין מכתב חברת ביטוח ישירות למבוטח לבין מכתב לעורך דינו

ההבדל בין מכתב חברת ביטוח ישירות למבוטח לבין מכתב לעורך דינו בפסיקה נעשתה הפרדה בין מכתב ששולחת חברת הביטוח למבוטח בעצמו לבין מכתב שהיא שולחת לבא כוחו. הנטל המוטל על חברת הביטוח גבוה יותר כאשר מדובר בהתכתבות עם אדם שאינו מיוצג. בפני תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין שתי תאונות שאירעו לתובע. האחת מיום 7.3.10 והשנייה מיום 18.8.10. התביעה הוגשה ביום 19.12.13. הנתבעת מבקשת לדחות את התביעה ו/או חלקה על הסף, כשבפיה שתי טענות: א) התביעה בגין התאונה הראשונה, מיום 7.3.10, התיישנה, שכן תקופת ההתיישנות לתביעת תגמולי ביטוח מכוח פוליסה הינה 3 שנים מיום התרחשות מקרה הביטוח, אולם התביעה דנן הוגשה בחלוף למעלה מ - 3 שנים מאז קרות מקרה הביטוח. (התאונה השנייה הוגשה גם כן בחלוף 3 שנים מיום התרחשות מקרה הביטוח אולם בעניין תאונה זו הסכימה הנתבעת, עוד טרם חלפה תקופת ההתיישנות, להאריך את תקופת ההתיישנות בחצי שנה). ב) נכותו של התובע, כפי שנקבעה לטענתו על ידי המומחים הרפואיים מטעמו, אינה מהווה "נכות" כהגדרתו של מונח זה בפוליסה. לאחר עיון בבקשה, בתגובה ובתשובה לתגובה התקיים דיון בבקשה בתאריך 7.7.14. בדיון נשמעו טענות הצדדים ובסופו התרתי לצדים להגיש השלמת טיעונים בכתב, כמו כן הצדדים הסכימו לנסות ולסיים את התיק בפשרה תוך נטילת סיכונים וסיכויים ללא צורך במתן החלטה בבקשה זו. מאחר והצדדים הודיעו לבית המשפט כי לא עלה בידם לסיים תיק זה בפשרה, ניתנת להלן החלטתי בבקשה. הבקשה לדחיית התביעה בגין התאונה הראשונה בגין התיישנות: כאמור לעיל הנתבעת טוענת כי מאז התאונה הראשונה (להלן: "התאונה"), ועד הגשת התביעה חלפו 3 שנים ועל כן, לאור תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981 יש לדחות את התביעה על הסף. התובע טוען בתגובה כי פנה לנתבעת בדרישה עוד בתאריך 6.9.12, היינו טרם חלוף תקופת ההתיישנות בגין התאונה (צורף מכתב). הנתבעת שלחה אליו מכתב תגובה ביום 28.10.12 ובו ביקשה לקבל מסמכים שונים, כולל מסמכי המל"ל והודיעה כי רק לאחר קבלת כל המסמכים תבחן את הכיסוי ואת הנזק (צורף מכתב). התאונה הראשונה הוכרה על ידי המל"ל כתאונת עבודה והתובע היה מצוי בהליכים מול המל"ל בגינה. התובע העביר לנתבעת את המסמכים שביקשה וציין בפניה כי טרם נבדק על ידי הועדות הרפואיות של המל"ל (המכתב לא צורף ולא ניתן ללמוד האם כאשר התובע העביר את המסמכים לנתבעת אכן ציין בפני הנתבעת כי טרם נבדק על ידי המל"ל). בתשובתה מיום 27.1.13 הפנתה הנתבעת את התובע לתנאי הפוליסה, בעניין מעמדה ותוקפה המחייבים של קביעת הנכות על ידי המל"ל וביקשה כי התובע ימציא לה את קביעת המל"ל באשר לנכות הצמיתה, לרבות את פרוטוקול הועדה (צורף מכתב) ביום 3.7.13 שב התובע ועדכן את הנתבעת כי נכותו על ידי הועדות הרפואיות של המל"ל טרם נקבעה, כן הוסיף וביקש למען הסדר הטוב ולפנים משורת הדין כי לא תועלה טענת התיישנות עד למיצוי המו"מ, לאחר קביעת נכותו הרפואית הצמיתה במל"ל (צורף מכתב) לכך השיבה הנתבעת ביום 4.7.13 בשלילה שכן לשיטתה במועד בו פנה התובע וביקש שלא תועלה טענת התיישנות - כבר התיישנה התביעה בגין התאונה (התאונה ארעה ביום 7.3.10 ולפיכך התביעה התיישנה לשיטת הנתבעת עוד ביום 7.3.13) (צורף מכתב). לגבי התאונה השנייה, מיום 18.8.10, הסכימה הנתבעת באותו מכתב מיום 4.7.13 להאריך את תקופת ההתיישנות לשישה חודשים נוספים (לשיטת הנתבעת תביעה זו לא התיישנה במועד פניית התובע להאריך את תקופת ההתיישנות). בכתב ההגנה בתיק זה טענה הנתבעת כי התביעה מוקדמת מידי וכי יש להמתין לקביעת המל"ל. טענה זו של הנתבעת משמיטה את הבסיס מתחת לטענת ההתיישנות. התובעת טוענת טענות עובדתיות סותרות ואין לאפשר זאת. יש לדחות את טענות הנתבעת בעניין התיישנות - שכן הנתבעת הטעתה את התובע לחשוב שיש להמתין עד לקביעת המל"ל ואף ביקשה ממנו להמתין לקביעה זו. בעשותה כן - הסכימה להארכת תקופת ההתיישנות; הנתבעת הציגה בפני התובע מצג שיש להמתין עד לקביעת המל"ל; הנתבעת מושתקת מלהעלות את טענת ההתיישנות; קיימת הודאת בעל דין של הנתבעת בהתאם לסעיף 9 לחוק ההתיישנות התשי"ח - 1958; התובע שינה את מצבו לרעה; הנתבעת פעלה בחוסר תום לב. ההלכה הפסוקה קובעת כי יש לנקוט במשנה זהירות בעת הדיון בבקשות מחיקה על הסף. בתשובה לטענות התובע טענה הנתבעת כי עיון בהתכתבות בין הצדדים מלמדת כי טענת התובע כאילו הנתבעת ביקשה ממנו להמתין לקביעת המל"ל אין בה דבר וחצי דבר ואף ההפך הוא הנכון. למרות שהנתבעת השיבה למכתבו הראשון של התובע עוד ביום 27.1.13, היינו עוד בטרם חלפה תקופת ההתיישנות, בחר התובע לשוב ולפנות לנתבעת רק חצי שנה לאחר שקיבל מכתב זה. בתאריך 7.7.14 התקיים דיון בבקשה. ב"כ התובע טען בין היתר כי לאור התיקון לחוק חוזה הביטוח אין מקום לדחות את התביעה בגין התיישנות. ב"כ הנתבעת טענה כי התיקון אליו הפנה ב"כ התובע, לא חל על המקרה נשוא התביעה. לאחר הדיון התרתי לצדדים להגיש השלמת טיעונים בכתב. התובע הגיש השלמת טיעון ובה הפנה למספר פסקי דין בעניין השתק השיפוטי הנוגע לאיסור העלאת טענות עובדתיות סותרות על ידי הצדדים בין היתר מכוח חובת תום הלב החלה עליהם. עיון באותם מכתבים מעלה כי לא הוצגו בפני התובע המצגים הנטענים על ידו. המכתב הראשון שנשלח אליו מיום 29.10.12 הינו מכתב סטנדרטי פורמלי בו התבקש התובע לצרף את המסמכים הרשומים שם. במכתב השני, מיום 27.1.13 הפנתה הנתבעת את התובע להוראות הפוליסה לפיהן קביעת המוסד לביטוח לאומי היא שתחייב במקרה דנן וביקשה לקבל לידה את החלטת המוסד לביטוח לאומי, לגבי שיעור נכותו הצמיתה של התובע, אם נותרה. במכתב זה הנתבעת איננה מבקשת מהתובע להמתין עד לקביעת המל"ל כפי שהתובע טוען ו/או אינה מביעה הסכמתה להמתין לקביעת המל"ל. כמו כן בשני המכתבים נרשם בהדגשה כי תקופת ההתיישנות של התביעה הינה 3 שנים מיום קרות האירוע וכן נרשם כי הגשת התביעה לנתבעת אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, אלא רק תביעה המוגשת לבית המשפט. וראה הרשום שם כדלקמן: "על פי תנאי הפוליסה תקופת ההתיישנות של תביעה הינה 3 שנים מיום קרות האירוע כהגדרתו בפוליסה, בכפוף לאמור בכל דין. מהמידע המצוי בידינו תאריך מקרה הביטוח הינו 7.3.10. לתשומת ליבך הגשת התביעה בחברתנו אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות אלא רק תביעה משפטית המוגשת לבית המשפט המוסמך לדון בתביעה". מאחר ובמכתבים אלו נרשם במפורש ובמודגש כי הפנייה לנתבעת אינה עוצרת את תקופת ההתיישנות ומאחר וכלל לא עולה מהם כי הנתבעת מבקשת מהתובע להמתין עם דרישתו ממנה עד לאחר קביעת המל"ל, לא מצאתי כי במשלוח מכתבים אלו ובדרישות שהעלתה בהן הנתבעת, יש משום מצג שווא וכיוצ"ב. ראה בעניין זה ת"א 42810-07-11 יוסף מיבר נ' כלל חברה לביטוח בע"מ , שם נקבע כדלקמן: "..בכך שונה המקרה שבפני למקרים שנדונו בעניין חייט ובעניין יעקב, שכן ברי כי הנתבעת עמדה בחובתה (ככל שקיימת חובה כזו, וראו המחלוקת בעניין חייט הנ"ל), לציין בפני התובע את תקופת ההתיישנות המיוחדת והמקוצרת הקבועה בחוק, וגם אין מקום לקבוע כי יצרה כלפיו מצג כלשהו באשר להמתנה לקביעת הנכות כפי שנקבע בעניין יעקב...משכך אין מקום לקבוע כי התנהלות כלשהי מצד הנתבעת הביאה להארכת מועד תחילת מרוץ ההתיישנות. חרף אי הנוחות שיוצרת הלכת אמיתי, הרי שכל עוד לא בוטלה ובהעדר נסיבות לאבחן את המקרה ולקבוע כי המועד לתחילת מירוץ ההתיישנות הוארך בשל חוסר תום לב מצד הנתבעת, זוהי ההלכה המחייבת, בודאי שאת בית משפט השלום..". . יש להוסיף גם כי בפסיקה נעשתה הפרדה בין מכתב ששולחת חברת הביטוח למבוטח בעצמו לבין מכתב שהיא שולחת לבא כוחו. הנטל המוטל על חברת הביטוח גבוה יותר כאשר מדובר בהתכתבות עם אדם שאינו מיוצג. בענייננו על אף שהתובע היה מיוצג במגעים מול הנתבעת - ציינה הנתבעת באופן מפורש את תקופת ההתיישנות המקוצרת. לכל האמור לעיל אוסיף כי התובע לא יכול להיבנות מהאמור בכתב ההגנה של הנתבעת, שכן הטענה למצגים שביצעה הנתבעת נוגעת לאותם מצגים שהוצגו בפניו טרם חלפה תקופת ההתיישנות, היינו טרם חלפה תקופת ההתיישנות. כתב ההגנה הוגש לאחר שתקופת ההתיישנות כבר חלפה. בשנת 2014 בוצע אכן תיקון בסעיף 31, סעיף ההתיישנות בחוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981. אולם נקבע כי תיקון זה חל על תביעות שטרם התיישנו במועד התיקון, לפי הדין שחל ערב התיקון. הבקשה לדחיית התביעה על הסף בטענה ש"נכותו" של התובע אינה מהווה "נכות" כהגדרתה בפוליסה: הנתבעת טענה בבקשתה כי המונח נכות מוגדר בפוליסה כאובדן מוחלט של אבר מאיברי הגוף (או חלקו) בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף או אובדן כושר פעולתו הפונקציונלי כתוצאה מאירוע תאונתי (ההדגשות הן במקור - הח"מ). המומחה האורטופדי מטעם התובע, ד"ר אלקרינאוי נאסים, קבע כי נכותו של התובע כתוצאה משתי התאונות הינה: בגין ההגבלה בתנועות עמוד שדרה צווארי הינה 10% בניכוי 3% בגין תאונה קודמת. בגין ההגבלה בתנועות הגב התחתון נכותו הינה 10%. המומחה הפסיכיאטרי קבע כי נכותו הפסיכיאטרית של התובע הינה בדרגת 25%-30% בגין הפרעה פוסט טראומטית וכן בגין קיומם של סימנים דיכאוניים. במקרה דנן נכותו הנטענת של התובע, כפי שנקבעה על ידי מומחים מטעמו, מהווה "נכות" כהגדרתה בפוליסה שכן אין המדובר באובדן מוחלט של כושר פעולתו הפונקציונלי של אותו איבר לו טוען התובע כי נפגע בתאונה וממילא אין המדובר באובדן מוחלט של "איבר" כאמור בפוליסה (ההדגשות הן של הנתבעת במקור - הח"מ). כפי שנקבע בפסיקה במקרים דומים, עיון בפוליסה חייב להוביל למסקנה כי היקף הכיסוי בגין נכות מוגבל למקרים בהם נגרם למבוטח אובדן מוחלט של איבר מאיברי גופו, בין אם מדובר באובדן אנטומי ובין אם מדובר באובדן פונקציונלי של יכולת התפקוד באותו איבר. אובדן חלקי של יכולת התפקוד של האיבר, הגבלת התנועה למשל, אינו מספיק כדי לענות על ההגדרה שבפוליסת הנתבעת. הנתבעת הפנתה בבקשתה לשורה של פסקי דין התומכת לטענתה בבקשתה. התובע טען בתגובה כי במכתב הדחייה שנשלח אליו ואף במכתבים קודמים הדבר מעולם לא נטען. לא ניתן להעלות טענה או נימוקי דחייה נוספים שלא צוינו במכתב הדחייה. הגדרת הנכות בפוליסה מתייחסת לשני מצבים חלופיים, כאשר אחת מהן דורשת אובדן כושר פעולתו הפונקציונלית של אבר לא נאמר ולא נדרש אובדן מוחלט. במקרה דנן מתקיימת הגדרת הנכות שכן הנכות שנקבעה לתובע הינה תפקודית לכל דבר. הפסיקה שצרפה הנתבעת עוסקת בנוסח אחר של פוליסה מזה הקיים במקרה דנן. כאשר הנתבעת התכוונה לפצות רק במקרה של - "אובדן מוחלט של כושר העבודה" הדבר נרשם בפוליסות שהוציאה במפורש. התובע הפנה בעניין זה לפוליסות אחרות שהוציאה הנתבעת. כן טען התובע כי ספק בפרשנות הפוליסה יפעל לרעת המנסח. לחילופין טען כי התניה הנטענת לא הובלטה בפוליסה ולא הובאה לידיעתו. הנתבעת השיבה כי המילה "מוחלט" בפוליסה מתייחסת הן לאובדן אנטומי והן לאובדן תפקודי. היקף הכיסוי בגין נכות מוגבל למקרים בהם נגרם למבוטח אובן מוחלט של איבר מאברי גופו בין אם מדובר באבדן אנטומי ובין אם מדובר באובדן תפקודי של יכולת התפקוד באותו איבר. קביעת המוסד לביטוח לאומי, ענף נפגעי עבודה, מחייבת אך ורק בקשר לשיעור הנכות ואין בקביעה אפשרית של המוסד לביטוח לאומי - ענף עבודה, כדי להכשיר נכויות שאינן עומדות בתנאי הגדרת הנכות שבפוליסה. הגדרת המונח נכות בפוליסה קובעת את גדר הסיכונים המכוסים בפוליסה וברי כי היעתרות לטענות התובע תביא להוספת סיכונים לפוליסת הביטוח שהנתבעת מעולם לא התכוונה לבטח וממילא לא גבתה מהתובע דמי ביטוח בגינם. סיכום אשר על כן אני קובעת כי דין התביעה בגין התאונה הראשונה, מיום 7.3.10 להידחות בגין התיישנות. אני דוחה את בקשת הנתבעת לדחיית התביעה על הסף בטענה ש"נכותו" של התובע אינה מהווה "נכות" כהגדרתה בפוליסה. אין אני עושה צו להוצאות שכן בנושא ההתיישנות קיבלתי את טענות הנתבעת ואילו בנושא הגדרת הנכות קיבלתי את טענות התובע. אני קובעת כי הצדדים יגישו תחשיבי נזק בעניין חישוב תגמולי הביטוח. התובע 25 יום לפני הדיון הקבוע בתיק זה והנתבעת 10 ימים טרם הדיון. מוצע לצדדים להסכים על נכויות בהתאם לחוות דעת המומחים בתיק הפלת"ד. במעמד הדיון תינתן לצדדים הצעה לסיום תיק זה.עורך דיןפוליסהמסמכיםחברת ביטוח