התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות

קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות:

לפניי בקשה של התובע (להלן: "המבקש") להורות למשיבה מס' 2 (להלן: "המשיבה") לתת התחייבות כספית למימון שתי בדיקות עזר שנתבקשו על ידי המומחה הרפואי, ד"ר אמיר גורי, אשר התמנה מטעם ביהמ"ש.

רקע כללי;



התביעה הוגשה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונת דרכים, התשל"ה- 1975 (להלן: "החוק") במסגרתה טען המבקש, כי ביום 27/6/2009 נפגע מרכב חולף, בהיותו הולך רגל.




בעקבות התאונה התובע הועבר לבית חולים רמב"ם בחיפה. אחרי בדיקתו נמצא סובל בין היתר משברים באגן, ברגל ימין וחוליות ע"ש צווארי, בנוסף לכך, נמצא כי המבקש סובל משבר באף וגם בשיניים.




ביום 5.5.2010 ולצורך הערכת נכותו של המבקש מיניתי מומחים בתחומי רפואה שונים – האורטופדיה, פה ולסת וא.א.ג..




ביום 15.6.2010 המבקש נבדק ע"י ד"ר גורי, מומחה א.א.ג. (להלן: "המומחה"). בעקבות הבדיקה וביום 21/6/2010 שיגר ד"ר גורי אל הצדדים מכתב ובו ביקש כי המבקש יעבור שתי בדיקות עזר לצורך השלמת חוות הדעת הרפואית בעניינו.


הבדיקות המבוקשות הן: בדיקת שמיעה במכון גל בבי"ח אלישע בחיפה ובדיקת ENG במכון האודיולוגי בבי"ח רמב"ם (להלן: "בדיקות העזר").




ב"כ המבקש פנה במכתב אל ב"כ המשיבה כדי שהאחרון ידאג לכך שמרשתו תנפיק התחייבויות כדרישת שני המכונים שאמורים לבצע את בדיקות העזר. המשיבה סירבה ליתן התחייבות בנימוק שעל פי חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009-2010), התשס"ט-2009 (להלן: "חוק ההתייעלות"), אשר נכנס לתוקף ביום 1.1.10, תוקן חוק הפלת"ד, כך שעל המבקש לפנות לקופת החולים בה הוא חבר בכדי לקבל את ההתחייבויות המבוקשות.




בא-כוח המבקש פנה לקופת חולים "כללית", בה חבר המבקש, בבקשה לקבלת התחייבויות לכיסוי הוצאות בדיקות העזר המבוקשות. לפנייתו לקופ"ח המבקש גם צרף את מכתבו של ד"ר גורי וגם תשובת המשיבה .במכתב מיום 28/7/2010 דחתה קופת חולים "כללית" את הבקשה בנימוק שמדובר בבדיקות לצורך חוות דעת משפטית, ולכן אין אפשרות לבצען במסגרת הקופה ולא במימונה.




מכאן הבקשה לחייב את המשיבה במימון שתי הבדיקות המבוקשות.


טענות הצדדים;



בא כוח המבקש טען כי, אין זה סביר שהמבקש ייאלץ להמתין לפתרון המחלוקות בין קופת החולים לבין המשיבה באשר לפרשנות חוק ההתייעלות, על מנת לקבל את המימון לשתי בדיקות עזר שבלעדיהן עניינו של המבקש מתעכב ויתעכב ללא כל הצדקה. עוד נטען, כי כאשר קופת החולים מסרבת לממן את הטיפולים הנדרשים, על המשיבה לשאת במימונם, ולחזור ולתבוע מקופת החולים את הוצאות המימון אם רצונה בכך.




המשיבה מתנגדת לבקשה ומפנה לסעיפים 37, 38 ו- 39 לחוק ההתייעלות, שמעבירים את חובת התשלום משכמו של מבטח הרכב אל קופות החולים בכל השירותים הרפואיים הנכללים בסל הבריאות . נטען, כי סירובה של קופת חולים "כללית" לממן את בדיקות העזר, מנוגדת להוראות החוק, המחייבות את קופת החולים לשאת במימון בדיקות אלו. האבחנה שקופת החולים מבקשת לעשות בין טיפול לבין בדיקת עזר לצורך חוות דעת רפואית איננה מעוגנת בחוק.




עוד נטען, כי על פי חוק ההתייעלות, מקבלות קופות החולים מהמבטחות מראש, בתחילת השנה, את המימון הנדרש לטיפולים הרפואיים לאותה שנה. לפיכך, אם יחויבו המבטחות לממן טיפולים אלה, עליהם כבר שילמו מראש לקופות החולים, גם לבקשת הנפגעים עצמם, הרי שהתוצאה תהיה תשלום כפול בגין אותו טיפול.


דיון ומסקנות;



התכלית העיקרית לתיקוני החקיקה ואשר קיבלה ביטוי ברור בסע' 1 לחוק ההתייעלות, שואפת להשיג יעילות כלכלית וחסכון בעלויות הכספיות הנלוות למימון הטיפולים הרפואיים. השיטה הקודמת חייבה הפעלת מערכות גביה, תשלום ומעקב ע"י המבטחות וגם הגופים הרפואיים הציבוריים שהייתה כרוכה, מן הסתם, בהשקעת משאבים והוצאות רבות ( ראו, ה"ח תשס"ט, 348 בעמ' 446).




יוצא אפוא, מטרת השינוי הינה לייעל ולחסוך, אך גם לפשט את התהליכים ולצמצם את אי הוודאות האופפת את זכויותיהם של הנפגעים כפי שצויין:"כמו כן, מערך מורכב זה עלול לפגוע בנפגעים, אשר עשויים להידרש לשאלת זהותו של הגורם החייב במימון התשלום לספק השירותים, וזאת בלא שיש להם עניין בשאלה זו, לבד מהרצון לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר. (ה"ח, 436, תשס"ט, 348 בעמ' 446). (ההדגשה אינה במקור).




סעיפים 2(ב1)(1) ו- 5(ד) 1 לחוק הפלת"ד, אשר הוספו מכוח חוק ההתייעלות (ראו סעיף 39 לחוק ההתייעלות) קובעים שהחל מתאריך 1.1.10, תושב ישראל שנפגע בתאונת דרכים, וחל עליו חוק ביטוח בריאות, לא יהיה זכאי לתבוע מהנהג האחראי לנזק, מתיר השימוש או מהמבטח ( להלן: הנתבעים), פיצויים או תשלומים תכופים , בגין שירותי בריאות המפורטים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות או שנקבעו בצו שניתן לפי סעיף 8(ז) לחוק זה ( להלן: שירותי הבריאות). חשוב להדגיש, כי משמעות השינוי הרלבנטי בחוק ההתייעלות הוא פיצול הטיפול בעניינם של נפגעי תאונות דרכים, כך שטיפולים ותרופות הנכללים בשירותי הבריאות יסופקו וימומנו ע"י קופ"ח, וטיפולים ותרופות שאינם נכללים בשירותי הבריאות, ימשיכו להיות ממומנים ע"י הנתבעים.




חרף ההסדר החדש ששאף לפשט וליעל, הרי ישומו לעיתים מעורר קשיים רבים. מקרה מובהק לקשיים אלה מתעורר כאשר שני הצדדים, הנתבעים וקופת החולים, מתנערים שניהם מהחובה לספק או לממן עלויות בדיקות עזר שמופיעות בתוספת השנייה, כגון במקרה בו עסקינן.




במחלוקת זו שהתגלעה בין הצדדים, אני סבור שנכון להבחין בין בדיקות רפואיות הנחוצות לטיפול בנפגע בעקבות המלצותיהם של הרופאים המטפלים, לבין אלה שהצורך בהן נולד בשל דרישתו של מומחה ממונה מטעם בהמ"ש. אבחנה זו מקבלת חיזוק ברור בדברים שנאמרו בדברי ההסבר להצעת החוק, בזו הלשון :" מוצע על-כן להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים" ( ה"ח, 436, תשס"ט, 348 בעמ' 446). בדיקות העזר חסרות כל זיקה לתהליך הטיפולי או השיקומי של הנפגע, וכל מטרתן עמידה על נכותו או צרכיו המיוחדים בעקבות התאונה ולשם שומת נזקיו, משכך אין הם נופלים במסגרת שירותי הבריאות.




הנה כי כן, המטרה הינה העברת הטיפול הרפואי בלבד מהמבטחות לקופות החולים, זאת בשונה מבדיקות הדרושות לצורך בירורו של המשפט וקביעת נכותו של הנפגע ( ראו, ת"א (חי') 6712-11-08 עאמר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, החלטה מיום 11.7.10).




ועוד, מסקנתי זו זוכה לחיזוק , על דרך ההיקש ומקל וחומר, מההסדר המיוחד שנקבע בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968, שבהן הותוותה מסגרת השירותים הרפואיים להן זכאי נפגע עבודה. אין מי שיחלוק על כך שהיקף השירותים הרפואיים להם זכאי נפגע עבודה, עולה רבות על היקפם של אותם שירותים רפואיים להם זכאי נפגע תאונות דרכים (שלא נפגע במסגרת עבודתו) מאת קופות חולים ואשר תוחמו בתוספת ובצו הנ"ל ( השוו, ברע ( ארצי) 433/07 אבנר עורקבי נ' המוסד לביטח לאומי {פורסם במאגרים}). אף על-פי-כן, שירות זה הוגדר בתקנה 2 לתקנות הנ"ל כטיפול רפואי שיקבע ע"י הרופא המטפל, זאת להבדיל מבדיקות שנדרשות ע"י מומחה מטעם בהמ"ש בעניינו של אותו נפגע עבודה.




כעת נחזור לאותה תכלית משנית שהצגתי לעיל, ולפיה מטרתו של ההסדר החדש, בין היתר, להסיר כל אפשרות לפגיעה בזכויותיהם של הנפגעים. פגיעה כזו יכולה לצאת אל הפועל בסירוב שני הגופים למלא אחר דרישותיו של הנפגע לקבלת התחייבות לבדיקות עזר, כגון במקרה בו עסקינן. סבורני שבנסיבות אלו, ולו משיקולי יעילות ולשם מילוי אחרי תכלית זו, נכון לחייב את הנתבעים במסירת ההתחייבות. אחרת, באם נותיר נטל זה על הנפגע שיאלץ להתדיין עם הנתבעים בבית המשפט האזרחי בו הוגשה התביעה, ואילו כנגד קופ"ח בביה"ד האזורי לעבודה המוסמך מבחינת העניין ( ראו, רע"א 363/08 מתן-חיים פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת ואח' {פורסם במאגרים}), עלול להיווצר מצב של שתי קביעות סותרות תוך הותרת הנפגע קרח מכאן ומכאן, דבר שאין להלום. זאת נוסף לעיכוב הרב בניהול תביעתו של הנפגע והחותר מפורשות תחת אותה תכלית עליה עמדתי מקודם.




יודגש, בהתאם לתקנה 9(א) לתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), תשמ"ז-1986, המומחה שמונה מטעם בהמ"ש מוסמך לדרוש בדיקות רפואיות גם עדכניות מאת הנפגע. כאשר, כפי שנקבע בתקנה 16(ב) לתקנות הנ"ל, בית המשפט הוא הקובע את זהותו של הצד להתדיינות אשר ישא בעלותן של בדיקות העזר. מכאן , אני רואה לסייג את דבריי שהקדמתי לעניין חיוב הנתבעים לשאת בעלות הבדיקות, אך למקרה ובהמ"ש לא ראה להשית הוצאות אלו על הנפגע עצמו, כפי סמכותו בהתאם לתקנות. למקרה והחיוב יוטל על הנפגע, הרי מובן מאליו שויכוח זה יתייתר לחלוטין ויהיה על הנפגע להשיג בכוחות עצמו התחייבות מתאימה מאת קופ"ח, או מימון הבדיקות מכיסו הפרטי. בנסיבות אלו, נקודת הכובד עוברת למערכת היחסים נפגע-קופ"ח ואינה מעניינם של הנתבעים.


סוף דבר



על יסוד האמור לעיל, אני מקבל את הבקשה ומורה למשיבים להנפיק ולמסור למבקש, תוך 21 יום מהיום, התחייבויות לשתי בדיקות העזר.




מחייב בזאת את המשיבים בתשלום הוצאות המבקש, בגין בקשה זו, בסך של 2,000 ₪ כולל מע"מ.




ההוצאות ישולמו תוך 30 יום מהיום.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח סחר

  2. ביטוח כפל

  3. פיצויים מחברת הביטוח

  4. זיקת ביטוח

  5. ביטוח צאן

  6. ביטוח חסר

  7. ביטוח יתר

  8. ביטוח שמשות

  9. תביעות נגד חברת ביטוח

  10. זיקה ביטוחית

  11. ביטוח רבדים

  12. ביטוח הבריאות בישראל

  13. חוק המפקח על הביטוח

  14. תביעת ביטוח תאונת דרכים

  15. ביטוח הסעה בשכר

  16. ביטוח טלוויזיה

  17. ביטוח צמחי נוי

  18. עורך דין תביעות ביטוח

  19. הצתת רכב - ביטוח

  20. ביטוח הצתה מכוונת

  21. שיטת סכומי הביטוח

  22. ביטוח גניבה במפעל

  23. שיעור מתאים ביטוח

  24. ביטוח שמשות לרכב

  25. מתי יש כפל ביטוח

  26. ביטוח גניבת סחורה

  27. הכנסה לצורך ביטוח

  28. עורך דין ביטוח ימי

  29. כיסוי ביטוחי להצתה

  30. ביטוח אובדן תכשיטים

  31. ביטוח סחורה בהעברה

  32. ביטוח אובדן יהלומים

  33. עורך דין חברת ביטוח

  34. גניבת תוכנה – ביטוח

  35. שווי רכב לצורך ביטוח

  36. ביטוח די וי די לרכב

  37. תאונה לאחר הצעת ביטוח

  38. ביטוח סוציאלי גרמניה

  39. ביטוח גניבת רדיו לרכב

  40. ביטוח נזילת שמן מנוע

  41. ביטוח עסק מפני גניבה

  42. התיישנות תביעת ביטוח

  43. ביטוח גניבת חלקים מרכב

  44. ביטוח סוציאלי מגרמניה

  45. ביטוח הסעת נוסעים בשכר

  46. חובת ביטוח שחקני כדוריד

  47. הסתרת מידע מחברת הביטוח

  48. תאונת דרכים - חוקרים חברת ביטוח

  49. ביטוח ציוד תאורה והגברה

  50. ביטוח נזקי עבודות שיפוץ

  51. ביטוח גניבת טייפ של רכב

  52. ביטוח משלים - תאונת עבודה

  53. רכב טוטלוס משועבד - ביטוח

  54. תביעה לתשלום עמלות ביטוח

  55. תביעת ביטוח נסיעות לחו''ל

  56. תשלום תגמולי ביטוח באיחור

  57. ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח

  58. תאונה מיד לאחר חידוש ביטוח

  59. העברת זכויות ביטוח לאדם אחר

  60. ביטוח פלסטיני - ביטוח ערבי

  61. תשלום השתתפות רכב ללא ביטוח

  62. ביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח

  63. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  64. ביטוח סחר רכב - תאונת דרכים

  65. ניסיון להונות את חברת הביטוח

  66. מסירת גרסה שקרית לחברת ביטוח

  67. שקר לביטוח לגבי זהות נהג הרכב

  68. מערכת מיגון לרכב כתנאי לביטוח

  69. החזר כספי ביטוח עקב מעשה מרמה

  70. ייצוג ע''י עו''ד של חברת הביטוח

  71. חובת וידוא אקטיבית של חברת ביטוח

  72. ביטוח אובדן תכשיטים במהלך פיקניק

  73. הפסקת ביטוח בריאות לישראלי בחו''ל

  74. חובת המבוטח להודיע על מקרה ביטוח

  75. תגמולי ביטוח בגין שני מקרים שונים

  76. החובה לשמור תכשיטים בכספת - ביטוח

  77. ? תאונת דרכים - שתי חברות ביטוח – מי ישלם

  78. האם חוק ההגבלים העסקיים חל על ענף הביטוח

  79. תביעה נגד סוכנות ביטוח - התיישנות

  80. פיצויים מחברת ביטוח בגין פגיעה ביד

  81. מימון הוצאות מד''א ע''י חברת ביטוח

  82. ביטוח נהג מתחת לגיל 24 תאונת דרכים

  83. ביטוח רפואי לערבי שאינו תושב ישראל

  84. פיגור בהפרשות לביטוח על ידי המעביד

  85. חתימה על הצעת פיצוי של חברת ביטוח

  86. ביטוח ציוד צילום מקצועי מפני גניבה

  87. סירוב חברת הביטוח לשלם מחיר מחירון

  88. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה עצמית

  89. החלפת חברת ביטוח - קטיעת רצף ביטוחי

  90. העדר כיסוי ביטוחי עקב אזעקה לא תקינה

  91. אי דיווח על תאונת דרכים לחברת הביטוח

  92. מחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת ביטוח

  93. ביטוח אובדן יכולת לעבוד בעבודה הקודמת

  94. הגשת תביעת ביטוח לאחר מועד ההתיישנות

  95. הכחשת חברת הביטוח התרחשות תאונת דרכים

  96. האם צריך לצרף את חברת הביטוח כנתבעת ?

  97. טוטאל לוס רכב - סירוב חברת הביטוח לשלם

  98. פירוט ספציפי במכתב דחייה של חברת ביטוח

  99. חובת ביטוח עובדי מוסדות ההסתדרות הכללית

  100. דחיית כיסוי ביטוחי בגין אי הפעלת אזעקה

  101. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה באתר בניה

  102. תאונת דרכים ''מבוימת'' לטענת חברת הביטוח

  103. הארכת תקופת התיישנות במכתב של חברת ביטוח

  104. חובת חברת הביטוח ליידע על מועד ההתיישנות

  105. תשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כללי של רכב

  106. חובת חברת הביטוח לפרט מלוא נימוקי הדחייה

  107. בקשה לצירוף המדינה לדיון בחוק ביטוח בריאות

  108. התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות

  109. תביעה נגד חברת הביטוח של הנהג ולא נגד הנהג

  110. דחיית כיסוי ביטוחי בגין התקנת סוג אזעקה שונה

  111. המילים ''מבלי לפגוע בזכויות'' במכתב חברת ביטוח

  112. התחייבות כיסוי טיפולי שיקום תאונת דרכים ע"י חברת ביטוח

  113. תאונה לפני כניסת ביטוח אובדן כושר עבודה לתוקף

  114. ערעור חברת ביטוח על גובה הפיצויים בתאונת דרכים

  115. תביעת לשיבוב הסכום אותו שילמה חברת הביטוח של רכב

  116. פלסטין חברה לביטוח - סירוב לפצות על תאונת דרכים

  117. מימון בית אבות ע''י חברת הביטוח לאחר תאונת דרכים

  118. חברת הביטוח טענה כי תאונת הדרכים הייתה למעשה תחרות

  119. האם העברת בעלות שוללת אוטומטית זכות לתגמולי ביטוח ?

  120. טענות דחיית ביטוח שלא חייבים להעלות בהזדמנות הראשונה

  121. חברת הביטוח סירבה לשלם שווי רכוש שנגנב לפי דו"ח סוקר

  122. ביטוח אובדן כושר עבודה - ערעור חב' הביטוח על פסק דין

  123. חברת הביטוח חייבת לנמק את סיבת הדחייה של כיסוי ביטוחי

  124. ערעור: חברת הביטוח טענה כי המבוטח שיתף פעולה עם הגנבים

  125. אישור על עבר ביטוחי בגין שלוש השנים שקדמו לתחילת הביטוח

  126. החזרת סכומים ששולמו ביתר - תביעת חברת ביטוח נגד המל''ל

  127. פריצה לדירה: ביטוח all risk (כל הסיכונים) - אי הפעלת אזעקה

  128. סעיף 29 לחוק חוזה ביטוח - כיסוי ביטוחי בשל חריגה מתנאי הביטוח

  129. ההבדל בין מכתב חברת ביטוח ישירות למבוטח לבין מכתב לעורך דינו

  130. מכתב דחיית כיסוי ביטוחי: חובת חברת הביטוח לפרט ולפרש את הנימוקים לדחייה

  131. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון