התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות

קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות: לפניי בקשה של התובע (להלן: "המבקש") להורות למשיבה מס' 2 (להלן: "המשיבה") לתת התחייבות כספית למימון שתי בדיקות עזר שנתבקשו על ידי המומחה הרפואי, ד"ר אמיר גורי, אשר התמנה מטעם ביהמ"ש. רקע כללי; התביעה הוגשה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונת דרכים, התשל"ה- 1975 (להלן: "החוק") במסגרתה טען המבקש, כי ביום 27/6/2009 נפגע מרכב חולף, בהיותו הולך רגל. בעקבות התאונה התובע הועבר לבית חולים רמב"ם בחיפה. אחרי בדיקתו נמצא סובל בין היתר משברים באגן, ברגל ימין וחוליות ע"ש צווארי, בנוסף לכך, נמצא כי המבקש סובל משבר באף וגם בשיניים. ביום 5.5.2010 ולצורך הערכת נכותו של המבקש מיניתי מומחים בתחומי רפואה שונים - האורטופדיה, פה ולסת וא.א.ג.. ביום 15.6.2010 המבקש נבדק ע"י ד"ר גורי, מומחה א.א.ג. (להלן: "המומחה"). בעקבות הבדיקה וביום 21/6/2010 שיגר ד"ר גורי אל הצדדים מכתב ובו ביקש כי המבקש יעבור שתי בדיקות עזר לצורך השלמת חוות הדעת הרפואית בעניינו. הבדיקות המבוקשות הן: בדיקת שמיעה במכון גל בבי"ח אלישע בחיפה ובדיקת ENG במכון האודיולוגי בבי"ח רמב"ם (להלן: "בדיקות העזר"). ב"כ המבקש פנה במכתב אל ב"כ המשיבה כדי שהאחרון ידאג לכך שמרשתו תנפיק התחייבויות כדרישת שני המכונים שאמורים לבצע את בדיקות העזר. המשיבה סירבה ליתן התחייבות בנימוק שעל פי חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009-2010), התשס"ט-2009 (להלן: "חוק ההתייעלות"), אשר נכנס לתוקף ביום 1.1.10, תוקן חוק הפלת"ד, כך שעל המבקש לפנות לקופת החולים בה הוא חבר בכדי לקבל את ההתחייבויות המבוקשות. בא-כוח המבקש פנה לקופת חולים "כללית", בה חבר המבקש, בבקשה לקבלת התחייבויות לכיסוי הוצאות בדיקות העזר המבוקשות. לפנייתו לקופ"ח המבקש גם צרף את מכתבו של ד"ר גורי וגם תשובת המשיבה .במכתב מיום 28/7/2010 דחתה קופת חולים "כללית" את הבקשה בנימוק שמדובר בבדיקות לצורך חוות דעת משפטית, ולכן אין אפשרות לבצען במסגרת הקופה ולא במימונה. מכאן הבקשה לחייב את המשיבה במימון שתי הבדיקות המבוקשות. טענות הצדדים; בא כוח המבקש טען כי, אין זה סביר שהמבקש ייאלץ להמתין לפתרון המחלוקות בין קופת החולים לבין המשיבה באשר לפרשנות חוק ההתייעלות, על מנת לקבל את המימון לשתי בדיקות עזר שבלעדיהן עניינו של המבקש מתעכב ויתעכב ללא כל הצדקה. עוד נטען, כי כאשר קופת החולים מסרבת לממן את הטיפולים הנדרשים, על המשיבה לשאת במימונם, ולחזור ולתבוע מקופת החולים את הוצאות המימון אם רצונה בכך. המשיבה מתנגדת לבקשה ומפנה לסעיפים 37, 38 ו- 39 לחוק ההתייעלות, שמעבירים את חובת התשלום משכמו של מבטח הרכב אל קופות החולים בכל השירותים הרפואיים הנכללים בסל הבריאות . נטען, כי סירובה של קופת חולים "כללית" לממן את בדיקות העזר, מנוגדת להוראות החוק, המחייבות את קופת החולים לשאת במימון בדיקות אלו. האבחנה שקופת החולים מבקשת לעשות בין טיפול לבין בדיקת עזר לצורך חוות דעת רפואית איננה מעוגנת בחוק. עוד נטען, כי על פי חוק ההתייעלות, מקבלות קופות החולים מהמבטחות מראש, בתחילת השנה, את המימון הנדרש לטיפולים הרפואיים לאותה שנה. לפיכך, אם יחויבו המבטחות לממן טיפולים אלה, עליהם כבר שילמו מראש לקופות החולים, גם לבקשת הנפגעים עצמם, הרי שהתוצאה תהיה תשלום כפול בגין אותו טיפול. דיון ומסקנות; התכלית העיקרית לתיקוני החקיקה ואשר קיבלה ביטוי ברור בסע' 1 לחוק ההתייעלות, שואפת להשיג יעילות כלכלית וחסכון בעלויות הכספיות הנלוות למימון הטיפולים הרפואיים. השיטה הקודמת חייבה הפעלת מערכות גביה, תשלום ומעקב ע"י המבטחות וגם הגופים הרפואיים הציבוריים שהייתה כרוכה, מן הסתם, בהשקעת משאבים והוצאות רבות ( ראו, ה"ח תשס"ט, 348 בעמ' 446). יוצא אפוא, מטרת השינוי הינה לייעל ולחסוך, אך גם לפשט את התהליכים ולצמצם את אי הוודאות האופפת את זכויותיהם של הנפגעים כפי שצויין:"כמו כן, מערך מורכב זה עלול לפגוע בנפגעים, אשר עשויים להידרש לשאלת זהותו של הגורם החייב במימון התשלום לספק השירותים, וזאת בלא שיש להם עניין בשאלה זו, לבד מהרצון לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר. (ה"ח, 436, תשס"ט, 348 בעמ' 446). (ההדגשה אינה במקור). סעיפים 2(ב1)(1) ו- 5(ד) 1 לחוק הפלת"ד, אשר הוספו מכוח חוק ההתייעלות (ראו סעיף 39 לחוק ההתייעלות) קובעים שהחל מתאריך 1.1.10, תושב ישראל שנפגע בתאונת דרכים, וחל עליו חוק ביטוח בריאות, לא יהיה זכאי לתבוע מהנהג האחראי לנזק, מתיר השימוש או מהמבטח ( להלן: הנתבעים), פיצויים או תשלומים תכופים , בגין שירותי בריאות המפורטים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות או שנקבעו בצו שניתן לפי סעיף 8(ז) לחוק זה ( להלן: שירותי הבריאות). חשוב להדגיש, כי משמעות השינוי הרלבנטי בחוק ההתייעלות הוא פיצול הטיפול בעניינם של נפגעי תאונות דרכים, כך שטיפולים ותרופות הנכללים בשירותי הבריאות יסופקו וימומנו ע"י קופ"ח, וטיפולים ותרופות שאינם נכללים בשירותי הבריאות, ימשיכו להיות ממומנים ע"י הנתבעים. חרף ההסדר החדש ששאף לפשט וליעל, הרי ישומו לעיתים מעורר קשיים רבים. מקרה מובהק לקשיים אלה מתעורר כאשר שני הצדדים, הנתבעים וקופת החולים, מתנערים שניהם מהחובה לספק או לממן עלויות בדיקות עזר שמופיעות בתוספת השנייה, כגון במקרה בו עסקינן. במחלוקת זו שהתגלעה בין הצדדים, אני סבור שנכון להבחין בין בדיקות רפואיות הנחוצות לטיפול בנפגע בעקבות המלצותיהם של הרופאים המטפלים, לבין אלה שהצורך בהן נולד בשל דרישתו של מומחה ממונה מטעם בהמ"ש. אבחנה זו מקבלת חיזוק ברור בדברים שנאמרו בדברי ההסבר להצעת החוק, בזו הלשון :" מוצע על-כן להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים" ( ה"ח, 436, תשס"ט, 348 בעמ' 446). בדיקות העזר חסרות כל זיקה לתהליך הטיפולי או השיקומי של הנפגע, וכל מטרתן עמידה על נכותו או צרכיו המיוחדים בעקבות התאונה ולשם שומת נזקיו, משכך אין הם נופלים במסגרת שירותי הבריאות. הנה כי כן, המטרה הינה העברת הטיפול הרפואי בלבד מהמבטחות לקופות החולים, זאת בשונה מבדיקות הדרושות לצורך בירורו של המשפט וקביעת נכותו של הנפגע ( ראו, ת"א (חי') 6712-11-08 עאמר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, החלטה מיום 11.7.10). ועוד, מסקנתי זו זוכה לחיזוק , על דרך ההיקש ומקל וחומר, מההסדר המיוחד שנקבע בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968, שבהן הותוותה מסגרת השירותים הרפואיים להן זכאי נפגע עבודה. אין מי שיחלוק על כך שהיקף השירותים הרפואיים להם זכאי נפגע עבודה, עולה רבות על היקפם של אותם שירותים רפואיים להם זכאי נפגע תאונות דרכים (שלא נפגע במסגרת עבודתו) מאת קופות חולים ואשר תוחמו בתוספת ובצו הנ"ל ( השוו, ברע ( ארצי) 433/07 אבנר עורקבי נ' המוסד לביטח לאומי {פורסם במאגרים}). אף על-פי-כן, שירות זה הוגדר בתקנה 2 לתקנות הנ"ל כטיפול רפואי שיקבע ע"י הרופא המטפל, זאת להבדיל מבדיקות שנדרשות ע"י מומחה מטעם בהמ"ש בעניינו של אותו נפגע עבודה. כעת נחזור לאותה תכלית משנית שהצגתי לעיל, ולפיה מטרתו של ההסדר החדש, בין היתר, להסיר כל אפשרות לפגיעה בזכויותיהם של הנפגעים. פגיעה כזו יכולה לצאת אל הפועל בסירוב שני הגופים למלא אחר דרישותיו של הנפגע לקבלת התחייבות לבדיקות עזר, כגון במקרה בו עסקינן. סבורני שבנסיבות אלו, ולו משיקולי יעילות ולשם מילוי אחרי תכלית זו, נכון לחייב את הנתבעים במסירת ההתחייבות. אחרת, באם נותיר נטל זה על הנפגע שיאלץ להתדיין עם הנתבעים בבית המשפט האזרחי בו הוגשה התביעה, ואילו כנגד קופ"ח בביה"ד האזורי לעבודה המוסמך מבחינת העניין ( ראו, רע"א 363/08 מתן-חיים פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת ואח' {פורסם במאגרים}), עלול להיווצר מצב של שתי קביעות סותרות תוך הותרת הנפגע קרח מכאן ומכאן, דבר שאין להלום. זאת נוסף לעיכוב הרב בניהול תביעתו של הנפגע והחותר מפורשות תחת אותה תכלית עליה עמדתי מקודם. יודגש, בהתאם לתקנה 9(א) לתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), תשמ"ז-1986, המומחה שמונה מטעם בהמ"ש מוסמך לדרוש בדיקות רפואיות גם עדכניות מאת הנפגע. כאשר, כפי שנקבע בתקנה 16(ב) לתקנות הנ"ל, בית המשפט הוא הקובע את זהותו של הצד להתדיינות אשר ישא בעלותן של בדיקות העזר. מכאן , אני רואה לסייג את דבריי שהקדמתי לעניין חיוב הנתבעים לשאת בעלות הבדיקות, אך למקרה ובהמ"ש לא ראה להשית הוצאות אלו על הנפגע עצמו, כפי סמכותו בהתאם לתקנות. למקרה והחיוב יוטל על הנפגע, הרי מובן מאליו שויכוח זה יתייתר לחלוטין ויהיה על הנפגע להשיג בכוחות עצמו התחייבות מתאימה מאת קופ"ח, או מימון הבדיקות מכיסו הפרטי. בנסיבות אלו, נקודת הכובד עוברת למערכת היחסים נפגע-קופ"ח ואינה מעניינם של הנתבעים. סוף דבר על יסוד האמור לעיל, אני מקבל את הבקשה ומורה למשיבים להנפיק ולמסור למבקש, תוך 21 יום מהיום, התחייבויות לשתי בדיקות העזר. מחייב בזאת את המשיבים בתשלום הוצאות המבקש, בגין בקשה זו, בסך של 2,000 ₪ כולל מע"מ. ההוצאות ישולמו תוך 30 יום מהיום. פוליסהחברת ביטוחמימון