סעיף 14 לחוק זכויות החולה קובע כי הסכמה מדעת יכול שתהיה בכתב, בע"פ או בדרך של התנהגות. יחד עם זאת על פי סעיף 14 (ב) דרושה הסכמה בכתב לטיפול רפואי המנוי בתוספת במסמך שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל. מכח סעיף 29 (א) לחוק הקובע כי אינו בא לגרע מכל דין, נמצא המקור המשפטי לעריכת טפסי ההסכמה והוא תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה ) התשמ"ד - 1984. אמנם על מנת שטיפול וניתוח לא יחשבו לתקיפה יש להחתים כאמור את החולה על טופס הסכמה. אולם לא די בחתימה כשלעצמה אלא יש מקום לבדוק אם ניתנה ההסכמה בפועל. (ראו ע"א 323/89 קוהרי נ' מ"י - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142 ) החתימה מהווה מעין הוכחה לכאורה על כך שהיתה למטופל הזדמנות לקרא את המידע המפורט בטופס. מכאן שלמרות החתימה על טופס כנ"ל יכול התובע להוכיח כי לא ניתן לו הסבר הנדרש לפי החוק בטרם שהוחתם על הטופס. (ראה ע. אזר וא. נירנברג, רשלנות רפואית (2000) עמ' 245) מאידך, קיום הטופס יוצר אמנם חזקה שנמסר הסבר ולכן העדרו יוצר חזקה שלא נמסר הסבר כנ"ל הגם שהרופא יכול לשכנע כי אכן מסר הסבר נאות לחולה וקיבל את הסכמתו. (ראה אזר ונירנברג- שם בעמ' 245. המחברים סבורים כי במקרה כנ"ל אי החתמה על טופס יכולה לכל היותר להוות הפרה משמעתית מקום שהוכח כי ניתן הסבר) ##קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא טופס הסכמה מדעת לניתוח:## 1. ניתוח קשירת חצוצרות לאחר שהתובעת הגיעה לביה"ח לביצוע ניתוח קיסרי היא נשוא הסכסוך שבפני. התובעת ילידת 1979, אם ל-3 ילדים, התקבלה ביום 9.1.07 לחדר לידה בביה"ח "בלינסון" ללידת ילדה השלישי בניתוח קיסרי אלקטיבי. בעוד שלטענת התובעת בוצעה בה הניתוח הנ"ל ללא ידיעתה וללא הסכמתה, טענו הנתבעות למתן הסכמה מלאה של התובעת ובעלה עובר לביצועו. אין מחלוקת על תוצאותיו הרפואיות של ניתוח הקשירה אולם המחלוקת נוגעת בעיקר בשאלת ההסכמה לביצועו, האחריות וגובה הנזק. רקע עובדתי 2. העובדות העיקריות אינן שנויות במחלוקת אולם, נוכח תרחיש האירועים המורכב מקטעי זמן מהותיים לשאלה שבמחלוקת, יש להדרש לסדר זמנים מפורט ביותר להבנת התמונה בכללותה. 3. ביום 11.12.06 נבדקה התובעת בביה"ח ונקבע לה תור לניתוח קיסרי אלקטיבי ליום 9.1.07. הואיל ושתי בנותיה נולדו בניתוחים קיסריים נערכה הבדיקה במרפאת ביה"ח ונקבע כי גם הלידה השלישית תעשה בניתוח קיסרי. 4. ביום 9.1.07 בוצע ניתוח קיסרי שהחל בשעה 12.35. כתוצאה מקושי בחילוץ העובר נאלץ הצוות הרפואי למהלך רפואי שכלל בין היתר תפרים לעצירת דימום. לאחר הלידה הועברה התובעת להתאוששות,השגחה וטיפול במחלקת נשים ויולדות ונבדקה בשעה 17.00 ע"י הגניקולוג, ד"ר בן הרוש, שהיה כונן. באותו ערב נבדקה התובעת 3 פעמים ובמהלכן אותרה ירידה בערכי ההמוגלובין ונמצא נוזל סביב הרחם שיכול היה להתאים לדם. בהמשך נבדקה התובעת ע"י כונן כירורגי, ד"ר גינגולד. לאחר בדיקה זו נערכה התייעצות בין שני הרופאים הנ"ל לשניים נוספים שבמהלכה הוחלט לבצע לתובעת ניתוח פתיחת בטן חוזרת לשם איתור מקור הדימום ועצירתו (להלן: "הניתוח השני"). ד"ר בן הרוש אף פנה אל מנהל מח' נשים על מנת להיוועץ בו וכל מסכת ההתיעצויות פורטה בגיליון הרפואי. 5. אין חולק כי בשעה 19.35 אותו היום נערכה שיחה עם התובעת והוסבר לה אודות האבחנה הרפואית ודבר הסיבוך שנוצר ושחייב פתיחת בטן חוזרת לשם איתור מקור הדימום. המחלוקת נוגעת לתוכן השיחה עובר לניתוח השני בכל הנוגע לפעולת הקשירה הנ"ל לרבות בשאלת ההסכמה. 6. התובעת חתמה על טופס הסכמה בשעה 19.35 בנוגע לניתוח השני הכולל בין היתר את פתיחת הבטן החוזרת. מהות ופרטי הניתוח הנ"ל נרשמו בכתב יד . במקום אחר בטופס מעל כותרתו נכתבו בכתב יד המילים: "האשה מעונינת בקשירת החצוצרות בנוכחות בעלה". התובעת וצד ג' - בעלה ,אישרו כי האחרון הוחתם על טופס הסכמה אולם, לטענתם, הטופס שלא הוצג על ידי הנתבעים כולל ככל הנראה רק הסכמה לניתוח השני ולא לניתוח הקשירה. 7. בסמוך לשעה 21.00 נערך הניתוח השני שהביא לעצירת הדימום ובמהלכו בוצעה בתובעת קשירת חצוצרות דו צדדית (להלן: "הקשירה"). לטענת התובעת נודע לה רק למחרת היום כי בוצעה בה הקשירה הנ"ל. טענות הצדדים לענין האחריות התובעת 8. לטענת התובעת לא הייתה מודעת, לא ביקשה ולא נתנה הסכמתה לקשירת החצוצרות מה עוד שהיא ובעלה (צד ג') - הינם חסרי ידע רלוונטי המאפשר ליזום בקשה כאמור. עוד טוענת התובעת כי מצבה הגופני במועד החתימה היה רע ואין זה הגיוני שהעלתה בקשה כאמור באופן ספונטני. לטענת ב"כ התובעת לא רק שטופס ההסכמה לניתוח השני לא היה טופס יעודי ולא כלל את הסכמת התובעת לקשירה אלא שהוא נחתם טרם שעלתה אפשרות לבצע קשירה. מסקנה זו יש ללמוד מהעובדה כי ע"ג טופס ההסכמה מצוינת השעה 19:35 ואילו בגיליון התיעוד הרפואי נרשם רק בשעה 19.45 כי התובעת וצד ג' מבקשים קשירה. עוד נטען, כי מעיון בטופס ההסכמה עולה כי ההסכמה אינה חלק רציף של הטופס כי אם תוספת מאוחרת, תמציתית ואגבית אשר אינה תואמת את העובדה כי ההליך שהתבקש, לכאורה, הינו חריג בנסיבות חייה של התובעת. לפיכך נטען, כי הנתבעים ביצעו כנגד התובעת עוולת תקיפה ולחילופין התרשלו עת שביצעו את ניתוח הקשירה ללא הסכמתה וללא סיבה מוצדקת. כאן המקום לציין כי התובעת לא מצאה לאבחן בתביעתה בין הנתבעים . הנתבעים 9. לטענת ב"כ הנתבעים בקשו התובעת וצד ג' מפורשות כי אגב הניתוח השני יבוצע הליך הקשירה על מנת למנוע הריון נוסף. התובעת חתמה על טופס ההסכמה שכלל הסכמה לביצוע הניתוח השני, וכן לקשירה כאשר דבר הרחבת הניתוח באופן הכולל פעולה זו נרשם בכתב ידו של ד"ר בן הרוש, טרם חתימת התובעת על הטופס. יתר על כן, לנתבעים לא היה אינטרס לביצוע הקשירה ולא היה צורך קליני בכך. מנגד, מצאו רופאי הנתבעים כי בקשת התובעת היתה סבירה והגיונית בנסיבות ולכן נענו לה. גם מבחני השכל הישר מחייבים כי לא ייתכן שארבעה רופאים בכירים ידונו בבקשת יולדת לקשירה במצב שבו הבקשה מעולם לא באה לעולם. עוד טען ב"כ הנתבעים כי לא רק שגרסת התובעת לא עולה בקנה אחד עם מבחני ההגיון אלא שהיא סותרת את מכלול הראיות בתיק. על פי המסמכים הרפואיים עולה כי התובעת וצד ג' קבלו הסבר על הקשירה והשלכותיה, ההחתמה על הטופס נעשתה כדבעי, וממילא אין חובה להחתים על טופס ייעודי בנסיבות. כך נטען, כי החתמה על טופס הסכמה אינה תנאי הכרחי או מספיק להוכחת הסכמה מדעת. לא זו אף זו, התובעת שהתה לאחר הניתוח השני בבית החולים משך ארבעה ימים ולא אמרה דבר למי מאנשי הצוות הרפואי. התנהגות זו אינה תואמת התנהגות אישה אשר עוקרה בניגוד לרצונה. לענין הנזק 10. לטענת התובעת הואיל ותוצאת הקשירה היא חוסר יכולת להרות אלא בדרך מלאכותית של הפריה חוץ גופית וזו אינה ממומנת ע"י קופ"ח בשל העובדה שמדובר בילד רביעי נגרם לה נזק כספי ניכר בנוסף לכאב וסבל. לכן תבעה בגין כאב וסבל על עצם העקרות, הוצאות בגין הליכי הפריה עתידיים ,הפסדי השתכרות בזמן הטיפולים ועזרת צד ג' לתקופה זו. לטענת ב"כ הנתבעים, התובעת בריאה ומתפקדת ולא מדובר בעקרות מוחלטת. לתובעת שלושה ילדים משני המינים ותוכל להרות בטיפולים מתאימים. דיון 11. המחלוקת המרכזית בין הצדדים הינה למעשה, בשאלת ההסכמה לפעולת הקשירה לרבות בענין מהותו של טופס ההסכמה ובאם נדרשה בנסיבות החתמת התובעת על טופס יעודי לניתוח הקשירה נשוא התביעה. הגרסאות העובדתיות הן נגדיות. כנגד עדויות התובעת וצד ג' עמדו עדויות שלשה מרופאי המחלקה אצל הנתבע 1 ומומחה הנתבעים לאחר שהתובעת ויתרה על העדת המומחה מטעמה. בקשת התובעת, האם ביוזמתה? 12. הכרעה בשאלת ההסכמה כרוכה בשאלה מוקדמת לכך, והיא נוגעת לטענת הנתבעים בדבר העלאת הבקשה לביצוע הקשירה ביוזמת התובעת. התובעת הצהירה כי לא היא ולא בעלה ביקשו את פעולת הקשירה, שבוצעה בניגוד לרצונה ודעתה. לטענתה, היתה מטושטשת "בחצי עילפון" בשעות הערב של אותו יום, לכן, לא הגיוני שהעלתה בקשה כנ"ל מה עוד שאיננה מבינה במה מדובר. בעדותה אישרה כי בעלה נכח איתה בעת קבלת הסברי הרופא וכי חתמה על טופס הסכמה לאחר שקיבלה הסברים ע"י הרופא כי עליה לעבור ניתוח נוסף אלא שלדבריה דובר אך ורק ב"הוצאת רחם" לנוכח הדימום התוך בטני. עוד הוסיפה וציינה כי לו היתה מעוניינת בפעולת הקשירה לא היתה עושה זאת בהחפז וממילא יכלה לבקש זאת עוד כשהגיעה לביה"ח להזמנת התור. בעלה של התובעת ציין בעדותו כי זו היתה פעם ראשונה שנכנס עם התובעת לניתוח קיסרי. לאחר הניתוח הראשון הוצאה התובעת לחדר התאוששות. במסדרון ההמתנה שמע מפי אחות על בעית דימום. לאחר שהמתין זמן רב נקרא בשעות הערב לראות את אשתו ולקבל הסברים מהרופא. האחרון הסביר לו דבר הצורך בניתוח לנוכח הדימום והוא הוחתם על טופס הסכמה לכריתת הרחם בנוסף לאשתו. הוא אישר כי נוכח צוק העיתים לא התמקד בקריאת הטופס. כמו התובעת אישר גם בעלה כי השניים קיבלו את הידיעה על פעולת הקשירה רק למחרת בבוקר כשהתובעת הורדה למחלקת יולדות. 13. עדותם של כל עדי הנתבעות היא נגדית ולשיטתם העלתה התובעת את בקשתה בנוכחות מספר רופאים. אין חולק כי הכונן המילדותי -ד"ר בן הרוש, היה הגורם הישיר לתקשורת המילולית ביחסי חולה - רופא שבין הנתבעים לתובעת בהקשר לניתוח הקשירה. על פי עדותו בדק את התובעת באותו יום מספר פעמים ולאחר שנוכח כי קיים דימום תוך בטני פתח בסדרת התייעצויות עם רופאים אחרים. לדבריו נועץ עם פרופ' גלזרמן, מנהל המחלקה אודות בקשת התובעת לביצוע הקשירה. הוא מצא לעשות כן לנוכח גילה הצעיר של התובעת ובקשתה הספונטנית. כדבריו: "היא אומרת שאם פותחים את הבטן באותה הזדמנות לעשות קשירת חצוצורות. זה הליך לא רגיל, לכן ראיתי לנכון לתעד אותו בצורה כזו כולל להתקשר למנהל המחלקה ולהסביר לו שיש אישה שהולכים לפתח לה את הבטן והיא מבקשת קשירת חצוצורות." (ראה עמ' 17 לפר') ד"ר בן הרוש מסר פירוט מלא של הליך הבקשה וההסכמה של התובעת. הוא חזר והדגיש כי נסיבותיו המיוחדות של המקרה בצירוף חריגותו הביאו לתיעוד מלא ומפורט של ההליך בידו ובנוסף נזקק לקיום התייעצות נרחבת גם עם 3 רופאים במחלקה וגם עם מנהלה. ואכן ההיוועצות קיבלה גם היא תיעוד בגיליון התיעוד הרפואי. עיון בדו"ח מהלך ניתוח ובגיליון התיעוד הרפואי מעלה כי נרשם ע"י ד"ר בן הרוש כי התובעת הביעה את רצונה בקשירת חצוצרות בנוכחות בעלה וכי שניהם הביעו הסכמתם לכך. פרופ' גלזרמן אליו פנה ד"ר בן הרוש הסביר כי סיבת הפניה אליו בשלב מוקדם של טרום הניתוח השני היתה בשל בקשת התובעת לבצע את פעולת הקשירה. לדבריו, גם לאור מורכבותו של הניתוח השני, שכלל עצירת הדימום ומעורבות של 4 רופאים בחדר הניתוח, היתה נעשית אליו פניה בעיקר לצורך הדווח. במקרה שבו התובעת העלתה בקשה לקשירה נעשתה הפניה אליו באופן מיוחד וטרם הניתוח לנוכח חריגותה של הבקשה בנתוניה של התובעת. פרופ גלזרמן הסביר כי התובעת לא העלתה את בקשתה הנ"ל עת שהיתה במרפאה הטרום ניתוחית וקיבלה תור לניתוח. ברם, שעה שנוצר הצורך לניתוח שלישי, מורכב ומסכן גם את ההריון הבא העלתה מיוזמתה את הבקשה הנ"ל. וכדבריו: "זה בא מיוזמתה,לגמרי מיוזמתה.לנו אין אינטרס לבצע ניתוח שהוא עוד יותר יוסיף על הסיכון של הניתוח שהיא עושה." (ראה עמ 16 לפר') ד"ר גינגולד, הכונן הכירורגי נקרא לביה"ח לצורך התייעצות בנוגע לבעיית הדימום. לדבריו, כשהגיע לביה"ח ראה את הרופאים ליד מיטתה של התובעת והם שמסרו לו את נתוני המקרה. בעלה של התובעת שהה גם כן בחדר עת שד"ר בן הרוש דיבר עימה והסביר לה על ההתרחשות הצפויה לקראת הניתוח השני והסיכון שבהריון נוסף בנסיבות כנ"ל. אז עלתה בקשת התובעת לבצע את פעולת הקשירה וד"ר בן הרוש החל מסביר לה אודות הפעולה הנ"ל. וכך תיאר את השיחה: "ש. היולדת הייתה לבדה? ת. עם בעלה. ש. שוחחתם עם היולדת, מי דיבר איתה? ד"ר בן הרוש או אתה. ת. ד"ר בן הרוש דיבר איתה, הסביר לה שצריך לעשות ניתוח לעצירת הדימום. ש. ואז היא פתאום אמרה אני רוצה קשירת חצוצרות. ת. נכון. היא ביקשה לבצע קשירת חצוצרות, גם לאור המידע שהיה לה מה שהיא עברה בניתוח הראשון ומה שעומד להתרחש לקראת הניתוח השני. ש. פתאום ככה היא אמרה? אתה זוכר איך זה עלה ובאיזו שפה היא השתמשה? איך ד"ר בן הרוש דיבר איתה. ואז היא אמרה שהיא רוצה קשירת חצוצרות? ת. מכיוון שהיא נכנסת לניתוח רביעי, היא מודעת לסיכון שבהריון הבא, לכן היא רצתה שיבצעו לה קשירת חצוצרות". (ראה עמ' 22 לפר') על פי עדותו, התערב ד"ר גינגולד בשיחה בשלב הנ"ל והסביר לתובעת, כי יתכן ולא יוכל לבצעה למרות בקשתה וזאת אם יתגלו סיבוכים במהלך הניתוח ויהיה חשש לגרום סיכון לאברים נוספים,שהרי תמיד ניתן לבצע פעולה כנ"ל באופן נפרד. "ת... .וכשהיא ביקשה לבצע קשירת חצוצרות, ואני שומע הייתי בדיון, שמעתי את ההסברים על קשירת החצוצרות, ואז התערבתי והסברתי לה....שייתכן מצב שבו אני לא יוכל לקשור חצוצרות אלא אם אני ארחיב את הניתוח...". (ראה עמ' 22 לפר') עדות לשיחה זו נמצאת בגליון הרפואי מפרי עטו של ד"ר גינגולד. לא למותר לציין את עדותו של ד"ר גינגולד לפיה אם היה לו צל צלו של ספק באשר להסכמת שני בני הזוג, לא היה מבצע את הקשירה. "...ככונן כירורגי שמגיע, אני לא חותמת גומי. אני לא עושה ניתוח מבלי להיות מודע שכל הדברים נעשו כראוי, וגם וידאתי את זה כלפי הזוג. ש. מה בעלה אמר לך? ת. הוא הסכים, הוא לא דיבר רבות. אני לא זוכר משפטים ממנו. אחרי דו"ח הניתוח הוא לא התנגד. ברגע שהם היו מתנגדים, ולו רק נוצר איזה ויכוח, אני בטוח ומשוכנע שלא הייתי מתעסק עם זה... לא הייתי עושה פעולה, זה הדבר היחיד שהיה עולה על דעתי אם היא לא חתמה כראוי, אם היא לא הבינה כראוי, אלו דברים בסיסיים....".              (ראה עמ' 24 לפר') 14. טרם ההכרעה באם היה בבקשתה של התובעת משום מתן הסכמה מודעת לביצוע הפעולה ניתן כבר לקבע, כי היה בעדויות ההגנה בסיס רחב יותר למסקנה כי התובעת העלתה בפני הרופאים את בקשתה הספונטנית לביצוע פעולת הקשירה. גרסת ההגנה מבוססת על תיעוד מלא ואוטנטי של תרחיש האירועים התומך בעדויות הרופאים שהיו מעורבים בנושא. אני סבורה ,כי במסקנה זו יש כדי להפריך את גרסת התובעת גם בנוגע להעדר הסכמתה אולם, אין בה כדי לפטור מחובת הדיון בשאלת מתן ההסכמה המודעת מצידה לביצוע הפעולה. ההסכמה המודעת המצב המשפטי 15. הלכה היא כי הסכמה מודעת של המטופל לבחירת רופאיו במסלול רפואי הכרוך בסיכונים מיוחדים היא תנאי בסיסי לכשרות ההחלטה הרפואית. חובת הרופא לספק לחולה את המידע באשר לטיפול ותוצאותיו האפשרויות נגזרת מחובת הזהירות הכללית שחבים בה רופא ובי"ח כלפי מטופל. (ראה ע"א 4384/90 ש. ואתורי נ ביה"ח לניאדו, פ"ד נא(2) 171 ,182 ) סעיף 13 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 נוקב קטגורית בחובה לקבל הסכמה מדעת כתנאי למתן טיפול רפואי למטופל. טיפול ללא הסכמה מדעת של המטופל לוקה הן בתקיפה והן ברשלנות. (ראה א. כרמי, בריאות ומשפט, (2003) כרך א' עמ' 540 ) על פי ההלכה העדכנית נקבע כי מאז קביעת הלכות היסוד בנוגע להסכמה מודעת הלך והצטמצם השימוש בעוולת התקיפה בגין טיפול רשלני שניתן ללא הסכמה מדעת. וכיום מקובל כי עוולת התקיפה תוכר רק כאשר לא נמסר כלל מידע על סוג הטיפול הצפוי או על התוצאה הבלתי נמנעת של אותו טיפול. (ראה ע"א 2781/93 דעקה נ' ביה"ח כרמל, פ"ד נג(4) 526 , 544 ) 16. שני הצדדים קראו ללמוד מסקנה לא רק מהתרחיש העובדתי כי אם מהגיונם של דברים תוך שימוש בשכל הישר. בענין זה העלה ב"כ התובעת מספר נימוקים: ראשית, מצבה הרפואי של התובעת כשהיא נמצאת בסכנת חיים שולל את האפשרות להעלאת בקשה ספונטנית מצידה, בעוד שהיא אישה פשוטה וחסרת הבנתם של מונחים מקצועיים המיוחסים לה. שנית, אין ללמוד מהרישום ע"ג טופס ההסכמה דבר, הואיל וחתימת הנתבעת על הטופס נעשתה לפני שכלל דובר על קשירת החצצוצרות. שלישית, גם אם הנושא עלה בהתייעצויות בין הרופאים, כדבר שנכון לעשותו בנסיבות לאור הסיכון בהריון הבא, הרי הוא לא בא מצידה של התובעת וכי קבלת ההחלטה במקומה היתה אסורה מקום שלא נתנה הסכמתה המודעת והמפורשת. כאן המקום לציין, כי ב"כ התובעת לא טען כי נסיבות מתן ההסכמה כמו במצב של שיקול דעת לקוי של התובעת לא עלו כדי הסכמה מדעת או כי היא זכאית לפיצוי מכח הפגיעה באוטונומיה. מצבה הרפואי של התובעת עובר למתן ההסכמה 17. התובעת הצהירה אמנם כי "היתה חצי מעולפת ובמצב גופני קשה" אלא שתמיכה לכך לא נמצאה במסמכים הרפואיים מלבד ההנחה הסבירה כי מן הסתם היתה יגעה נוכח התמשכות הטיפול הכולל. על פי עדותו של ד"ר בן הרוש אשר כאמור התרשם מהבקשה החריגה של התובעת עלה, כי הוא ביקש לוודא טרם שיענה לבקשתה, כי התובעת אינה תחת השפעת פטידין או תחת השפעת תרופות נרקוטיות וכי היא צלולה. כמו כן לא היתה נתונה לדבריו בלחץ מיוחד, שהרי הניתוח השני היה אמנם בעדיפות ראשונה, אולם, בשעת השיחה עימה אודותיו ובענין הקשירה לא היתה בהילות מיוחדת לביצוע, שהשפיעה על התובעת. וכך הסביר: "המצב הקליני שלה לא היה מצב דחוף של שניה. האישה ניתוח בסביבות 11-12, ועברו שעות עד שהיא נכנסה לניתוח חוזר. זאת לא אישה שנמצאת בשוק, שהיא לא נמצאת בהכרה. זה מצב זוחל שבו היא נמצאת, אני לא יכול לזכור אם באותה שניה היו לה כאבים, אבל אני זוכר בוודאות שהאישה צלולה, לכן תיעדתי זאת בגיליון...". (ראה עמ' 20 לפר') גם פרופ' גלזרמן העיד כי עובר למתן אישורו לקיום פעולת הקשירה בירר את פרטיה הקליניים של התובעת ובין היתר כי היא אינה תחת השפעת תרופות מרדימות. פרופ' הרמן אישר כי את תרופת המורפין קיבלה התובעת לאחר השעה 12.00 ואחרי שעה 14.00 ובין לבין פגה השפעתה בהיותה תרופה בעלת השפעה קצרת טווח. לאור האמור ובכל הנוגע למצבה הרפואי של התובעת עובר למתן הסכמתה לקשירה, הגם שברור כי היתה מוטרדת גם לנוכח התמשכות ההליך הרפואי למן הניתוח הראשון,לא שוכנעתי שהתובעת הייתה במצב רפואי קליני אשר גרע מיכולתה ליזום בקשה או לתת הסכמתה לניתוח הקשירה לאחר שניתנו לה ההסברים הנדרשים עובר לביצוע הניתוח השני. טופס ההסכמה 18. סעיף 14 לחוק זכויות החולה קובע כי הסכמה מדעת יכול שתהיה בכתב,בע"פ או בדרך של התנהגות. יחד עם זאת על פי סעיף 14 (ב) דרושה הסכמה בכתב לטיפול רפואי המנוי בתוספת במסמך שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל. הקשירה נשוא התביעה באה בכלל זה. עוד נקבע, כי מקום שנמנעה מהמטופל האפשרות לתת הסכמה מודעת בכתב והוא זקוק לטיפול הרפואי תנתן ההסכמה בנוכחות שני עדים. מובן שלא הוכח שהמקרה שבפני נכנס להגדרה זו. מכח סעיף 29 (א) לחוק הקובע כי אינו בא לגרע מכל דין, נמצא המקור המשפטי לעריכת טפסי ההסכמה והוא תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה ) התשמ"ד - 1984. אמנם על מנת שטיפול וניתוח לא יחשבו לתקיפה יש להחתים כאמור את החולה על טופס הסכמה. אולם לא די בחתימה כשלעצמה אלא יש מקום לבדוק אם ניתנה ההסכמה בפועל. (ראה ע"א 323/89 קוהרי נ' מ"י - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142 ) החתימה מהווה מעין הוכחה לכאורה על כך שהיתה למטופל הזדמנות לקרא את המידע המפורט בטופס. (ראה כרמי, שם בעמ 1074) מכאן שלמרות החתימה על טופס כנ"ל יכול התובע להוכיח כי לא ניתן לו הסבר הנדרש לפי החוק בטרם שהוחתם על הטופס. (ראה ע. אזר וא. נירנברג, רשלנות רפואית (2000) עמ' 245) מאידך, קיום הטופס יוצר אמנם חזקה שנמסר הסבר ולכן העדרו יוצר חזקה שלא נמסר הסבר כנ"ל הגם שהרופא יכול לשכנע כי אכן מסר הסבר נאות לחולה וקיבל את הסכמתו. (ראה אזר ונירנברג- שם בעמ' 245. המחברים סבורים כי במקרה כנ"ל אי החתמה על טופס יכולה לכל היותר להוות הפרה משמעתית מקום שהוכח כי ניתן הסבר) 19. על גבי טופס ההסכמה לניתוח השני צוין כאמור בכתב ידו של ד"ר בן הרוש דבר חלותה של ההסכמה גם על הליך הקשירה. לטענת ב"כ התובעת היה צורך להחתים את התובעת בצד הרישום המופיע בראש המסמך בנפרד או לחילופין להחתימה על טופס נוסף ייעודי לפעולת הקשירה. עדי הנתבעים העידו, כי התובעת חתמה על הטופס לאחר שהוספה ההסכמה על הקשירה וכי ההערה הנ"ל היתה חלק ממכלול הטופס כמקובל בשגרת עבודתם. כך, העיד ד"ר בן הרוש בפסקנות המבוססת על זכרונו, כי הוסיף את ההערה טרם שהוחתמה התובעת על הטופס וכי ראה בכל הרשום בטופס כמקשה אחת: "ש.....אתה הוספת איזה משהו שכתוב למעלה, האישה מעוניינת בקשירת חצוצרות בנוכחות בעלה. זה תוספת שלך? ת. זה הכתב שלי באותה העת. ש. מתי הוספת את זה? ת. באותו מעמד, בלי ספק. ש. אתה זוכר שזה היה באותו מעמד? ת. כן ...... ת. לא ראיתי באותה העת להחתים על אותה תוספת. זה נראה לי מסמך אחד, מקשה אחת. באותו מעמד....לי זה ברור שזו תוספת שנכתבת בהמשך להחתמה....במקרה הזה זה נראה לי מתאים ונכון..". (ראה עמ 18 לפר') לדבריו, מדובר בטופס סטנדרטי אשר יכול היה להכיל את כל ההסבר והמידע הדרוש על גבו. יתר על כן וכאמור, חריגותו של המקרה הביאה לרישום מדויק של הדברים. ד"ר בן הרוש מחה נמרצות על ניסיון ב"כ התובעת להסיק מסדר הזמנים הכרונולוגי כי הרישום ע"ג הטופס המתייחס לפעולת הקשירה נעשה בדיעבד ואמר: "זו רמאות. התיעוד הוא נכון, בזמן אמת,כולל תיעוד של רופא נוסף.אם תטען שגם ד"ר גינגולד גם ד"ר בן הרוש, למנהל המחלקה שיקרתי בזמן אמת (?)" (ראה עמ 20 לפר') גם ד"ר גינגולד אישר כי ראה את התובעת חותמת על טופס ההסכמה כאשר ההערה כבר רשומה על גביו, ולדבריו: "ש. אתה ראית שהיא חתמה על טופס הסכמה לניתוח? ת. כן, אני ראיתי שהיא חותמת, וטופס עם הרחבה, הוא ציין את כל האפשרויות לסיבוכים האפשריים בפתיחת בטן נוספת, והוא ציין למעלה את הקשירה". (ראה עמ 23 לפר') המשיך ד"ר גינגולד בעדותו והסביר כי בנסיבות המקרה, מקובל להחתים על טופס אחד ואם יש צורך נהוג להוסיף הערה בכתב. לא זו אף זו, כעיקרון אין חוק זכויות החולה מטיל חובה על הרופא לקבל הסכמתו של קרוב משפחה. שונה המצב לטעמי כאשר עסקינן על פעולה ברת השלכה על שני בני הזוג. גם פרופ' כרמי בספרו מציין, כי יש הממליצים לרופא לקבל הסכמה של בן זוג במקרה שבו מדובר בניתוח עקרות. (ראה א. כרמי, שם, כרך א' עמ' 1032 ) במקרה שלפני הוכח מפי ד"ר בן הרוש, וד"ר גינגולד דבר הסכמתו של צד ג'. יצוין, כי טענתו של האחרון כי חתם רק על טופס מצומצם לכריתת רחם לא מצאה תמיכה במסמכים כלשהם. הצורך בחתימה על טופס יעודי 20. ב"כ התובעת טען בסיכומיו כי הואיל וניתוח הקשירה היה ניתוח אלקטיבי קיים טופס רשמי המתייחס להחתמה במקרה של קשירת חצוצורת וביצוע עיקור, שעליו לא הוחתמה התובעת. התובעת ויתרה על העדת המומחה מטעמה לענין אופיו של הטופס הטעון החתמה במקרה של ביצוע ניתוח הקשירה. מנגד העיד פרופ' הרמן, המומחה מטעם הנתבעים, כי כעיקרון במקרה שבו היתה התובעת מעלה את בקשתה במרפאה לאחר מתן הסבר מלא של סיבוכים וסכנות ניתן למלא אחר טופס יעודי. לעומת זאת בשעתה של "דרמה" כאשר מתחולל מצב דחיפות, נראה כי התוספות בכתב יד על טופס מודפס הוא "לחם חוקם" של רופאים בנסיבות, ובהתאם לצורך, וכי מדובר בנוהל מקובל. על פי עדותו של ד"ר גינגולד עלה כי הדבר לא הכרחי במקרה דנן וכי: "אנו החתמנו אותה על קשירת חצוצרות. וזה לא טופס יעודי לקשירת חצוצורות. הטופס היעודי לקשירת חצוצורות זה בלפרסקופיה. עשינו ניתוח של פתיחת בטן חוקרת.ולכן אפשר להוסיף את קשירת החצוצורות. הטופס הזה בהחלט מיועד לכך." (ראה עמ 23 לפר') אני סבורה כי לא הוכחה ע"י התובעת חובה חד משמעית לקיומו של טופס ייעודי הטעון החתמת התובעת בנסיבות המקרה שלפניי. ההפך הוא הנכון, הנתבעים הוכיחו בחוות דעת המומחה מטעמם ובעדויות השונות כי אין חיוב בטופס ייעודי אלא בנסיבות אחרות. האינטרס בביצוע קשירת החצוצרות - למי? 21. לטענת ב"כ הנתבעים האינטרס המרכזי בביצוע קשירת החצוצרות מונח בצדה של התובעת. ד"ר בן הרוש הסביר בעדותו הכיצד ניתן לראות בבקשת התובעת בקשה הגיונית ומושכלת על אף היותה בלתי שגרתית בגילה הצעיר. שכן, הסתבר כי לאחר ששמעה התובעת את התייעצות ארבעת הרופאים בעניינה הבינה כי הריון רביעי - אשר סופו הוודאי הוא ניתוח קיסרי - עלול לסכן את חייה ואת חיי העובר הפוטנציאלי ומוטב לה כי תימנע מהיריון נוסף. משכך, סברה כי אם עומדת היא על סף הליך כירורגי של פתיחת חלל הבטן, כדאי לה לבצע את קשירת החצוצרות באותה העת. ד"ר גינגולד ציין אף הוא ,כי היות והתובעת הבינה שהיא נכנסת לניתוח רביעי ולאור הבנתה את הסיכון בהריון נוסף, היא ביקשה לבצע את הקשירה. לדבריו, אף הוא הבין את אינטרס התובעת לביצוע האמור לאחר שקרא את דו"ח הניתוח השני, שהעיד על מידת הסיבוכים העתידיים. לא זאת אף זו, לא יהיה זה מרחיק לכת לומר כי אינטרס הנתבעים היה להימנע מביצוע הקשירה אגב הניתוח השני, שכן מטרתם הייתה איתור מקור הדימום ועצירתו תוך הימנעות מפגיעה באיברים נוספים שבחלל הבטן. ברי, כי קשירת החצוצרות החמירה את מורכבותו של הניתוח השני וודאי הייתה מנוגדת לאינטרס הנתבעים. ד"ר גינגולד הרחיב בנקודה זו את עדותו והבהיר כי ציין באזני התובעת וצד ג' מפורשות שקשירת החצוצרות תתבצע רק אם תהיה היתכנות טכנית, שכן ביצוע הקשירה יכול להערים קשיים על הניתוח השני. עוד הוסיף ד"ר גינגולד והסביר ,כי היה שמח לו היה נוצר ויכוח בין בני הזוג אשר היה נוטע ספק באשר להסכמה המשותפת להליך - או אז היה מבקש להימנע מביצוע הקשירה אגב הניתוח ולכן אמר: "ת... .ברגע שהם היו מתנגדים, ולו רק נוצר איזה ויכוח, אני בטוח ומשוכנע שלא הייתי מתעסק עם זה. הייתי שמח...". (ראה עמ ' 24 לפר') אני מצאתי כי שורת ההגיון מחזקת את המסקנה דלעיל על פיה יש להטיל ספק גדול בגרסת התובעת על פיה ארבעה רופאים ידונו ויתייעצו בביצוע ניתוח לקשירת חצוצרות - אשר אינו מחויב קלינית כשהם עומדים לבצע ניתוח מורכב כשלעצמו, שאינו קשור לפעולה הנ"ל ובעוד שלא עלתה בקשה מצד המטופלת לביצועו ולאחר שהשתכנעו אודות הסכמתה לכך. התנהגות התובעת לאחר מעשה 22. בבא ביהמ"ש לקבע ממצאים בהתבסס בין היתר גם על שאלת אמינות מובהקת הוא נותן דעתו למסכת הראיות שבפניו והתנהגויות הצדדים בזמן אמת. בכל הנוגע להתנהלותם של התובעת וצד ג' במהלך שהותם בבית החולים מתעוררת פליאה ותהייה של ממש. למרות שהתובעת וצד ג' שהו בבית החולים משך ארבעה ימים לאחר הניתוח השני הודו שניהם כי אף לאחר שנודע להם על הקשירה למחרת הניתוח השני לא פנה אף אחד מהם למי מאנשי הצוות הרפואי בענין, לא בשאלה ולא בטרוניה. כמו כן מצאתי בענין זה גם חוסר קוהרנטיות בעדותם של התובעת וצד ג'. בתצהיר תשובה לשאלון חתום ע"י התובעת השיבה האחרונה (תשובה לשאלה מס' 54) כי לראשונה שמעה על הליך הקשירה עת ששהתה במחלקה, למחרת הניתוח השני, וזאת מפי אמה אשר הסבירה לה כי לא תוכל יותר להביא ילדים לעולם. עוד מציינת התובעת כי לא נמסר לה שום מידע מעבר למה שאמה הסבירה לה. אולם, במהלך חקירתה הנגדית העידה התובעת כי דבר הקשירה נודע לה מפי אחות או רופאה במחלקה אשר הסבירה לה את משמעות הדבר. "ש. את אומרת שאמרו לך לראשונה שעברת ניתוח עיקור רק לאחר שהגעת למחלקה, מי הודיע לך? ת. איזה אחות, רופאה שהסתכלה על התיק על המיטה ואמרה לי שהיא באה לבדוק והייתי בהלם, זה היה למחרת בבוקר. היא הסתכלה בתיק והיא אמרה לי שאתם מודעים שכך וכך קרה. ש. שאלת אותה מה זה? ת. שזה עיקור ושלא נוכל להביא ילדים יותר, רק בהפריה חוץ גופית...". ש. את זוכרת את שם הרופאה? ת. לא". (ראה עמ' 7 לפר') במאמר מוסגר יצוין, כי התובעת לא העידה מטעמה את אמה על מנת לתמוך בגרסתה הראשונית ובעלה הצהיר בשאלון על הגרסה המאוחרת. כאן המקום לציין, כי התובעת חסכה במילים, ובתשתית עובדתית משכנעת כדי להצביע על עוול ניכר שנגרם לה. למרות שציינה לטובה את הטיפול הרפואי המקצועי שניתן לה והדבר חזר גם בסיכומי בא כוחה, תיארה את טענותיה בדבר ביצוע ניתוח הקשירה בניגוד לרצונה בעדות מונוטונית נטולת רגש וכוונה. לעומתה, הביעו חלק מהרופאים תרעומת על הנטען כלפיהם ,שמשמעו יחוס מעשה תקיפה מצידם ליולדת. אני מצאתי דווקא בדברי ד"ר גינגולד את הבסיס להעדפת גרסת הנתבעים. האחרון הסביר באופן ברור כמי שלא נדרש לענין מלכתחילה אלא לבקשת התובעת, כי הבטיחה שהפעולה תתבצע רק אם הדבר יתאפשר. משכך, קשה לקבל את גרסת התובעת כי הרופאים פעלו יחד על מנת לבצע בה פעולה הנוגדת את בקשתה או הסכמתה. המסקנה היא אם כן, כי התובעת לא הרימה את הנטל להוכחת תביעתה בדבר ביצוע תקיפה ע"י הנתבעים או שהתרשלו כלפיה עת שביצעו ניתוח קשירה בניגוד להסכמתה. במאמר מוסגר יצוין כי ב"כ התובע זנח טענתו לענין העברת נטל ההוכחה לנתבעים אולם גם אם היה מקום לקבל את הטענה ,יש לקבע כי הם עמדו בו באופן מלא. סוף דבר 23. לאור האמור אני קובעת כדלקמן: א. התביעה נדחית. ב. התובעת תשא בהוצאות ושכר טרחה של הנתבעים בסך של 20,000 ₪. ג. הודעת צד ג' נדחית ללא צו להוצאות. טפסים משפטייםניתוחמסמכיםתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (הסכמה מדעת)