רשלנות בעריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתי

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא רשלנות בעריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתי:

בפני תביעה לפיצויים בגין רשלנות קופת תגמולים במסגרת עריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתי לחבריה.

רקע עובדתי

הפוליסות



התובע, יליד 1945, עבד, משנת 1973 ובכל המועדים הרלוונטיים לתביעה, באל על נתיבי אויר לישראל בע"מ (להלן: "אל על"). כעובד אל על היה חבר בקופת התגמולים של עובדי אל על, היא הנתבעת. הנתבעת היא אגודה שיתופית. בהתאם לתקנון האגודה מטרות האגודה הן להחזיק ולנהל עבור חבריה קופת תגמולים לצרכי חסכון, קרן לפיצויי פיטורין וכן "לבטח את חבריה בביטוח סיכון (ריזיקו) או בביטוח אחר... כל הנ"ל לטובת החברים בקופת תגמולים". עוד נרשם בתקנון כי "האגודה תסדיר ביטוח חיים לחבריה לפי החלטת הנהלת האגודה, בכפוף להוראות הישימות של תקנות מס הכנסה". הנתבעת אישרה גם בכתב ההגנה שהגישה בתיק זה (סעיף 1) כי היא עוסקת "מזה שנים רבות בהשגת כיסוי ביטוחי לעמיתיה, עובדי אל על, מעבר לביטוחים הנרכשים עבורם במסגרת עבודתם באל – על, תוך שמירת רצף ביטוחי".




הנתבעת אכן פעלה בכל השנים לעריכת ביטוח חיים קבוצתי לחבריה, והתובע בכללם, הכולל ביטוח למקרה מוות ולמקרה נכות. בעל הפוליסה בפוליסות הביטוח היא הנתבעת והמבוטחים הם החברים בנתבעת. עד שנת 1993 הביטוח נעשה בהסנה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הסנה"). לאחר קריסתה של חברה זו והחל מיום 1.1.93, נכנסה מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "מגדל") בנעלי הסנה. תקופת הביטוח במגדל הוארכה מעת לעת. התקופה האחרונה הייתה עד ליום 31.12.01. לקראת תום תקופת הביטוח הודיעה מגדל לנתבעת כי אינה מעוניינת עוד להאריך את תקופת הביטוח באותם התנאים בשל נתוני הרווח וההפסד לשנות הביטוח האחרונות. במכתבו לנתבעת מיום 16.12.01 של יועץ הביטוח של הנתבעת, מר דני צור, ציין מר צור כי מגדל מסכימה להאריך את תוקף הפוליסה, בשלב זה לשנה אחת בלבד, עם אופציה לשנה אחת נוספת, תוך העלאת הפרמיה ב- 35%. יצוין כי עד אז עמדה הפרמיה השנתית לכל מבוטח על 2200 ₪, לכיסוי בגובה 500,000 ₪ למקרה מוות ונכות. הנתבעת, באמצעות מזכיר האגודה דאז, מר אברהם ברקוביץ, החלה לבדוק אפשרויות לערוך הביטוח במספר חברות ביטוח אחרות וכן אפשרות לעריכת ביטוח לפי פרמיה משתנה, לפי הנתונים האישיים של כל מבוטח. בינתיים הסכימה עם מגדל על הארכת הפוליסה בחודש אחד נוסף, עד ליום 31.1.02, תוך הקטנת הכיסוי למקרה מוות ונכות ל- 400,000 ₪, בפרמיה שנתית בסך 2376 ₪ (כל הנתונים נלקחו מנספח 4 לתצהירו של מר ברקוביץ. לעניין פרטי הצעת מגדל – ראה טבלה מיום 23.12.01). בנושא עריכת ביטוח לפי פרמיה אישית ומשתנה ציין אחד מיועצי הביטוח של הנתבעת, מבטח סימון סוכנות לביטוח בע"מ (להלן: "מבטח סימון"), במכתב מיום 20.11.01: "נתקדם לאחר בדיקה מול מגדל ובמיוחד לאור נושא חיתום רפואי בשינוי של המצב להיום".




נושא הטיפול בעריכת הביטוח הקבוצתי נדון בהנהלת הנתבעת מספר פעמים. בפרוטוקול המתייחס לישיבה מיום 7.11.01 נרשם כי מר ברקוביץ הציג בפני ההנהלה את הצעת מגדל לביטוח לשנת 2002 וכן הצעה מחברת כלל. הוחלט לקיים פגישה נוספת בנושא בין בעלי תפקידים שונים באל על וכן לפנות לעוד שתי חברות ביטוח לקבלת הצעות לשנת 2002. בפרוטוקול הישיבה מיום 23.12.01 נרשם כי מר ברקוביץ דווח על ההצעה מחברת מגדל לביטוח לשנת 2002 על פיה הפרמיה תתייקר ב – 35%. נרשם כי ההצעה לגבות פרמיה אישית ירדה מהפרק כיון שמדובר יהיה בהתייקרות דרסטית לגבי העמיתים הבוגרים. הוחלט כי סכום הביטוח למוות ונכות יעמוד על 400,000 ₪ וכי יש לקבוע פגישה עם מבטח סימון לטפל בכך. נרשם כי ההנהלה מאשרת לחתום על הסכם ביטוח עם מגדל בהיקף ביטוח כאמור. בפרוטוקול המתייחס לישיבה מיום 9.1.02 נרשם כי דווח להנהלה על כך שמתנהל משא ומתן לגבי הביטוח הקבוצתי עם שתי חברות ביטוח – מגדל והפניקס.




ביום 31.12.01 הוציאה הנתבעת מכתב לעמיתיה ובו רשמה כי פוליסת הביטוח הקבוצתי מסתיימת ביום 31.12.01, כי מתנהל משא ומתן עם חברת הביטוח על המשך הביטוח הקבוצתי לשנת 2002 וכי הפרמיה תתייקר בשיעור של 35%. נרשם כי, בשלב זה, הפוליסה הוארכה עד ליום 31.1.02, כי בחודש ינואר היקף הביטוח יעמוד על 400,000 ₪ והעלייה בפרמיה בחודש זה תהיה כ – 10%. לגבי התקופה שלאחר חודש זה נרשם כי מתנהל משא ומתן הן לגבי תקופת הביטוח והן לגבי שאר התנאים הכלולים בפוליסה.




ביום 28.1.02 התקיימה ישיבה נוספת של הנהלת הנתבעת. ישיבה זו יוחדה כולה לנושא הביטוח הקבוצתי. נרשם כי התקבלו הצעות מחברות הביטוח אי. איי. גי. חברה לביטוח בע"מ והכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הכשרת היישוב") לגבי סכום ביטוח של 500,000 ₪. הפרמיה הזולה יותר היא של הכשרת היישוב והיא עומדת על 242.50 ₪ פרמיה חודשית (2910 ₪ פרמיה שנתית). נרשם כי "חברת מגדל סירבה לבטח עמיתי הקופה בבטוח נכות והסכימה לקיים בטוח חיים בלבד". "חברות כלל והפניקס מבקשות פרמיה היקרה בהרבה מזו הקיימת כיום". עוד נרשם: "כל החברות התחייבו לביטוח הקבוצתי את כל המבוטחים בשנת 2001, בלי כל הצהרת בריאות או תנאים מקדימים אחרים". נרשם כי התקיים דיון בהצעות השונות וכי "ההנהלה החליטה לבחור בחברת הכשרת היישוב כמבטחת בפוליסת הביטוח הקבוצתי. אושר לקיים ביטוח חיים ונכות מלאה ותמידית בסך 450,000 ₪ ".




ביום 31.1.02 הוציאה הנתבעת מכתב נוסף לעמיתיה ובו רשמה כי הגיעה להסכם ביטוח קבוצתי עם הכשרת היישוב לתקופה של שנה, עד ליום 31.1.03, עם אופציה לשנה נוספת. היקף הביטוח – 450,000 ₪, הפרמיה החודשית 218.25 ₪ (2619 ₪ פרמיה שנתית). נרשם כי עמית שאינו מעוניין להיות מבוטח בביטוח הקבוצתי מתבקש להודיע זאת בכתב לנתבעת בתוך שבעה ימים.




ישיבה נוספת נערכה ביום 18.2.02 ובפרוטוקול נרשם כי "יו"ר ועדת ביטוח, סייג דוד, דווח להנהלה על הסכם הביטוח הקבוצתי כפי שנחתם עם חברת הכשרת היישוב. דווח שההסכם נחתם לאחר שנבדקו הצעות של חמש חברות ביטוח. הבטוח הנו למשך שנה בודדת בלבד – כפי שמאפשר משרד האוצר לגבי ביטוחים קבוצתיים הנערכים בקופות גמל. לצורך בדיקה מקבילה של מחירי הביטוח כפי שהוצעו בפוליסה הוחלט לבדוק ההצעות פרטניות של חברות ביטוח להיקפי ביטוח דומים – כפי שאפשר לקבל שלא במסגרת ביטוח קבוצתי".




הנתבעת, אם כן, כרתה חוזה ביטוח עם הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ. תוקף הביטוח היה מיום 1.2.02 לשנה אחת, לאחר מכן הוארך לתקופה נוספת והסתיים ביום 29.2.04. סכום הביטוח למקרה מוות ונכות עמד על 450,000 ₪ והפרמיה השנתית ששולמה עמדה על 2619 ₪.




למרות שבפרוטוקול הנהלת הנתבעת מיום 28.1.02 נרשם, כאמור, כי כל החברות המציעות התחייבו לבטח את העמיתים ללא תנאים מקדימים, הרי שבמסגרת תנאי הפוליסה של הכשרת היישוב לביטוח נכות נרשם סייג, על פיו "כל נכות תמידית של המבוטח, חלקית או מוחלטת, שהייתה קיימת אצל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח על פי נספח זה, לא תשמש עילה לתביעה בגין אותה נכות כלפי החברה" (סעיף 2.2 לנספח מס' 3 לפוליסה בדבר נכות מוחלטת ותמידית).




לקראת סוף שנת 2003 נוהל שוב משא ומתן לגבי המשך הביטוח הקבוצתי. הנתבעת, באמצעות מר ברקוביץ, פנתה לשתי חברות ביטוח נוספות לקבל הצעות וסך הכל קבלה שלוש הצעות: מהראל חברה לביטוח בע"מ (להלן:"הראל"), מכלל חברה לביטוח בע"מ ומהכשרת היישוב. בישיבת הנהלת הנתבעת מיום 5.2.04 הוצגו ההצעות שהתקבלו משלוש החברות. במסגרת הנתונים שהוצגו הוצגה הפרמיה המבוקשת לסכומי ביטוח של 450,000 ₪ (הראל – 3012 ₪, כלל – 3060 ₪, לגבי הכשרת היישוב לא נרשמו הנתונים) וכן הוצגו תנאי החברות לגבי ביטוח נכות. בסעיף זה נרשם כי הכשרת היישוב וכלל מחריגות מצב רפואי ונכות קודמים. לגבי חברת הראל נרשם: "אין מגבלות להצטרפות". הוצגה הודעת מייל מיום 3.2.04 מאת מר גיל דורון, לגביו נטען על ידי הנתבעת כי הוא אקטואר מטעם הראל, שנושאה: "קופת תגמולים לעובדי אל על מכתב הבהרה", כאשר לא ברור מי הנמען בהודעה, בה נרשם: "אנו נקח סיכון וניתן רצף ביטוחי לנכות על מנת לפשט את הליך המעבר כמפורט במכתב. הרעיון של החרגת מחלות יקשה על הקופה (יצריך לבדוק מי מהחברים סבל מרשימת המחלות) אנו תקווה שעקב כך ההצטרפות תהיה מלאה ולא אנטי סלקטיבית". הוצג מכתב נוסף מיום 4.2.04 מאת גיל דורון הממוען למר ברקוביץ בו נרשם כי "החוזה הנוכחי בחברת הראל מהווה המשך אינטגרלי ומלא לעניין ביטוח נכות לחוזה הקיים שמסתיים בפברואר 2004. כל המבוטחים ממשיכים להיות מכוסים באותם כיסויים ובאותם תנאים".




במקביל להליך קבלת ההצעות שערכה הנתבעת, גם ועד עובדי אל-על ערך בספטמבר 2004 הליך קבלת הצעות לביטוח חיים ונכות, במסגרתו התקבלו הצעות ממספר חברות ביטוח. יצויין כי בטבלה שנערכה לעניין זה (נספח נ/ 15 לתצהירו של מר ברקוביץ) נרשם לצד פרטי הצעת חברת הראל בנושא חיתום – "לא מכסה מחלה קיימת". נושא החיתום לא צויין לגבי כל החברות. לגבי חברה אחת צוין "אוטומטי" ולגבי אחרת: "ה.בריאות מקוצר".




בסופו של הליך המשא ומתן החליטה הנתבעת לערוך את הביטוח בהראל וזאת החל מיום 1.3.04. סכום הביטוח למקרה מוות ונכות הוקטן שוב והועמד הפעם על 400,000 ₪ והפרמיה השנתית הועמדה על סך 2677 ₪. הביטוח בהראל הוארך מעת לעת והוא היה תקף לפחות עד שנת 2009, מועד הגשת התצהירים בתיק. גם כאן, למרות שקיימת תרשומת אצל הנתבעת כי הראל לא העמידה מגבלות להצטרפות וכי יהיה רצף ביטוחי, הרי שבמסגרת תנאי הפוליסה לביטוח נכות מוחלטת ותמידית נכלל בדיוק אותו התנאי שהיה בתנאי הפוליסה שנערכה בהכשרת היישוב, על פיו "כל נכות תמידית של המבוטח, חלקית או מוחלטת, שהייתה קיימת אצל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח על פי נספח זה (1/2/2002), לא תשמש עילה לתביעה בגין אותה נכות כלפי החברה" (סעיף 2.2. לנספח מס' 3 לפוליסה וסעיף 11 ל"דף תנאים עיקריים לביטוח חיים קבוצתי למבוטח במסלול א' – ביטוח למקרה מוות ונכות").


התובע



התובע הוקרן בילדותו עקב גזזת. על רקע זה פיתח מנינגיומות פרסגוטליות וכן דרמטיטיס בעור הקרקפת עם אבדן שיער. בשנת 1992 עבר ניתוח להסרת המנינגיומה באונה המצחית הימנית. הניתוח הסתבך בזיהום מורסתי מוחי שהצריך ניקוז כירורגי חוזר. במשך שנים סבל מאקזמה ואלופציה מלאה. הוא עבר מספר ניתוחים מקומיים החל משנת 1999 בשל היווצרות סרטן רב מוקדי בקרקפת. בשנה זו גם עבר מתפקיד של נהג לתפקיד של מחסנאי. בשנת 2003 בוצע ניתוח השתלה של שריר מהגב לקרקפת. בשל הידרדרות במצב בריאותו מאז הוחלט לסיים את עבודתו באל על ביום 30.4.07. בחוות דעת רפואית מיום 11.11.07 שנערכה על ידי ד"ר קוריצקי, מומחה בתחום הנוירולוגי, נקבע כי על רקע הפגיעה ביכולת הקוגנטיבית, התגובה הנפשית דיכאונית וכאבי הראש המתמידים של התובע, הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו ולמעשה מנוע מכל סוג של עבודה, שכן אינו כשיר לעבודה פיסית, פקידותית או אחרת. נכותו הרפואית המשוקללת הוערכה בשיעור של 57.16%. בחוות דעת מיום 17.12.07 שנערכה ע"י ד"ר גושן, מומחה לרפואה תעסוקתית, נקבע כי התובע אינו מסוגל לחזור ולהמשיך לעבוד בכל עבודה שהיא והוא איבד את כושר עבודתו בצורה מוחלטת, כנדרש בתנאי הפוליסה לביטוח נכות מוחלטת ותמידית. ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי העמידה את נכותו הצמיתה של התובע על 67.34% החל מיום 1.1.05. משרד הבריאות קבע ביום 30.10.05 כי דרגת נכותו מגיעה ל 60%, כי ניידותו מוגבלת וכי תנועתו בדרכים ללא כלי רכב עלולה לסכן את מצב בריאותו.




לא הוגשו חוות דעת נגדיות בעניין נכותו של התובע ואבדן הכושר שלו.




ביום 15.2.07 פנה התובע באמצעות בא כוחו אל הראל, בה היה מבוטח בביטוח נכות קבוצתי, כאמור, משנת 2004 ואילך, בדרישה לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה. הראל סירבה לדרישה וטענה, בין היתר, כי בעיותיו הרפואיות של התובע ונכותו החלו קודם לתחילת הביטוח ולכן אבדן הכושר הנובע מנכות זו אינו מכוסה בפוליסה בהתאם לסייג הכלול בה. לאור כך, הוגשה ביום 25.12.07 התביעה דנן. התביעה הוגשה תחילה כנגד הראל בנוסף לנתבעת. בין הראל לתובע נוהל משא ומתן ובסופו הגיעו צדדים אלו להסכם על פיו הראל תשלם לתובע, לפנים משורת הדין ומבלי שהראל הודתה בחבותה לתשלום על פי הפוליסה, סכום כולל של 150,000 ₪, כולל שכ"ט עו"ד. בהתאם להסכמת הצדדים נדחתה ביום 19.6.08 התביעה כנגד הראל ללא צו להוצאות וביום 7.8.08 הוגש כתב תביעה מתוקן ובו נותרה הנתבעת כנתבעת יחידה בתיק.





העדויות



בתיק נשמעו ראיות. מטעם התובע העיד הוא לעצמו, מטעם הנתבעת העיד מר ברקוביץ. הצדדים הגיעו להסדר דיוני על פיו כל הנספחים לתצהירי הצדדים יוגשו ללא עד מגיש (פרוטוקול מיום 18.3.09).




התובע ציין בתצהירו כי הוא לא קיבל את פוליסות הביטוח של מגדל, הכשרת היישוב והראל וגם לא קיבל כל תעודת ביטוח. כל שנאמר לו במהלך השנים ע"י הנתבעת כי הינו מבוטח בביטוח אבדן כושר עבודה במקצועו. בחקירתו ציין כי הידרדרותו הרפואית החלה משנת 1999. הוא לא פנה אז לקופת התגמולים להתעניין בפרטי הביטוח: "אני יודע שאני מבוטח מהקופה והם מגלגלים כבר את העניינים. סמכתי עליהם. לא ידעתי שהם מחליפים" (עמ' 5 שורות 17-19). הוא אישר כי ביקש בזמנו הלוואות מהנתבעת כאשר עבר הליך גירושין (עמ' 6). הוא חזר וציין: "ידעתי שאני מבוטח דרך הקופה, לא יודע איזו חברה. ידעתי על מה אני משלם כל חודש, על ביטוח קבוצתי. שאלתי מה קורה עם הביטוח הקבוצתי אמרו לי אם אתה נכה לצמיתות אתה מקבל. לא קבלתי הודעה מקופת התגמולים. אם הייתה – הייתי שומר אותה בתיק" (עמ' 7 שורות 1-4). "שמעתי שכל הזמן עברו מחברה לחברה. אני אמרתי אני מכיר תגמולים, הם לוקחים ממני את הכסף והם אחראים. לא בדקתי" (שם, שורות 13-15).




מר ברקוביץ ציין בתצהירו כי בעת העברת הביטוח ממגדל להכשרת היישוב קבלה הכשרת היישוב את העמיתים כמבוטחים ללא הצהרת בריאות או בדיקה, ובכך השיגה הנתבעת עבור המבוטחים ביטוח, אשר לו היו מעוניינים להשיגו באופן פרטי, רבים מהם, לרבות התובע, לא היו יכולים להשיג כלל. גם בעת העברת הביטוח מהכשרת היישוב להראל לא נדרשה הצהרת בריאות. הוא ציין כי הנתבעת עשתה כל מאמץ לקבל כיסוי מקסימלי בפרמיה מינימלית וכי חלק מחברות הביטוח אליהן פנתה הנתבעת כלל לא הסכימו לבטח את העמיתים לאור גילם המבוגר יחסית. הוא ציין כי הנתבעת "דאגה לשמור על רצף ביטוחי, אולם אין משמעות הדבר כי המדובר באותן הפוליסות בדיוק".




עוד ציין מר ברקוביץ כי הנתבעת "מתמידה לעדכן את עמיתיה בהודעות שוטפות לגבי ניהול משא ומתן עם חברות ביטוח על הסכמי ביטוח קבוצתי שנחתמו בשם העמיתים. הקופה נוהגת לפרט בהודעותיה השנתיות לעמיתים את מצב הפוליסה הקיימת, תוקפה ונתוניה הבסיסיים...נשלחו הודעות אישיות לעמיתים, אך התוכנה באמצעותה מופקות ההודעות אינה שומרת הודעות אלה...בכל תקופת מעבר מחברת ביטוח אחת לאחרת דואגת הקופה לשלוח לעמיתיה מכתב המפרט את עיקרי הפוליסה החדשה שנחתמה. המשלוח נעשה באמצעות דואר פנימי של אל על. הפוליסה במלואה נמצאת לעיון העמיתים במשרדי הקופה".




בהתייחס למשא ומתן עם חברת הראל ציין מר ברקוביץ: "חלק מהמשא ומתן נגע לעניין רציפות הביטוח. דוד אורן ואני בקשנו מהראל הבהרה לפיה הם מקבלים על עצמם רצף ביטוחי. גיל דורון, אקטואר בהראל, הסכים לכך ואף אישר זאת במייל".




מר ברקוביץ הוסיף וציין כי "התובע פנה לקופה לאורך השנים בעניינים שונים לצורך בירור זכויותיו, משיכות כספים, בקשת הלוואות וכדומה". בשנים 1992 ו - 1999 אף פנה למגדל באמצעות הנתבעת בדרישה לתגמולי ביטוח בגין גידול בראשו במסגרת פוליסת "מאבק בסרטן", כאשר שתי דרישותיו נדחו מטעמים שונים. בחקירתו ציין כי במועדים הרלוונטיים היו מבוטחים בביטוח נכות ומוות כ 1000 עמיתים (עמ' 8 שורות 1-2).




הוא נשאל על פרוטוקול הנהלת הנתבעת מיום 28.1.02 שם דווח כי כל חברות הביטוח לא דרשו תנאים מוקדמים ואישר כי הוא זה שדיווח להנהלת הקופה על כך כיון שדברים אלו נאמרו לו בשיחות שנוהלו עם אותן חברות (שם, שורות 20-24). הוא אישר כי למרות הדיווח האמור, בכל זאת נערכה פוליסה עם תנאים מוקדמים (עמ' 9 שורה 1). הוא הסביר זאת כך: "היינו במצב של כורח כיון שמגדל הפסיקה לנו את הביטוח מהיום להיום והיינו חייבים למצוא כיסוי ביטוחי בהקדם. בשיחות המקדימות החברות נתנו הצעות, וכשזה בא למבחן המעשה, זו הפוליסה שהציעו לנו, וזו החברה היחידה שנשארה לנו. הם שינו את עמדתם לאחר מכן...לדעתי הקופה עשתה את המיטב להמשיך את המצב הקיים. חברות הביטוח זרקו את הקופה ונאלצנו למצוא מבטח ממשיך" (עמ' 9 שורות 7-17). "הקופה הייתה חייבת המשכיות ברגע שמגדל הפסיקה ביטוח ולקחנו את הכשרת היישוב" (עמ' 10 שורות 2-3). הוא נשאל אם יש ברשותו טבלת השוואה בין ההצעות שהתקבלו הכוללת גם התייחסות להחרגות בכיסוי, בנוסף לטבלת השוואה שערך לגבי הנתונים הכספיים, והשיב: "אני לא יכול להגיד אם יש או אין בכלל...אני לא יודע, קשה לי לזכור מה היה" (שם, שורות 10-13). הוא אישר כי לא ניתנה הודעה לעמיתים על כך שעם העברת הפוליסה ממגדל להכשרת היישוב נוצרה החרגה למצב רפואי קודם (שם, שורות 20-21). הוא אישר כי לדעתו מדובר בנושא חשוב אשר ראוי היה לרשום אותו לעמיתים, אך אינו יודע מדוע זה לא נרשם (שם, שורות 26-27). הוא נשאל אם לא היה ראוי לאפשר למבוטחים לבחור אם להמשיך הפוליסה במגדל באופן עצמאי, השיב כי "בדיעבד אולי כן", אם כי אינו יודע אם הדבר היה אפשרי (עמ' 11 שורות 5-7).




הוא אישר כי לא ניתנה לעמיתים כל הודעה על העברת הפוליסה מהכשרת היישוב להראל, למרות שבאותו שלב החלה הכשרת היישוב לדחות תביעות מבוטחים על רקע מצב קודם והנתבעת ידעה זאת (שם, שורות 8-15). הוא ציין בהקשר זה כי: "גם הכשרת היישוב הודיעה על הפסקת הביטוח וחייבים היינו למצוא המשך. גם הם הודיעו לנו מעכשיו לעכשיו" (שם, שורות 16-17). הוא נשאל לגבי המסמך בו נרשם לגבי חברת הראל כי "אין מגבלות להצטרפות", כאשר כמה ימים לאחר מכן נעשה ביטוח בהראל עם מגבלות והחרגה. תשובתו הייתה: "לא זכור לי מה הייתה הסיבה אבל כנראה שזה לא היה הסעיף היחיד שהכריע לכוון הראל. אני לא יודע להסביר למה בסופו של דבר יש החרגות בפוליסה" (שם, שורות 24-25).


טענות הצדדים



התובע טוען בסיכומיו ובסיכומי התשובה מטעמו כי אין חולק שמחלתו, סרטן וגידולים באזור הקרקפת והמוח, אובחנה עוד לפני 1.3.04, למרות שהגיע למצב של אבדן כושר עבודה רק בשנת 2007, ולכן הראל טענה כי חל החריג בפוליסה, על פיו, כל נכות שהייתה קיימת למבוטח לפני הצטרפותו לביטוח בהראל לא תשמש עילה לתביעה בגין אותה נכות. לאחר מאמצים גדולים מאד הושגה הסכמה מצד הראל לשלם לתובע פיצוי כולל בסך 150,000 ₪. לאור טענותיה המוצקות של הראל ולאור אי רצונו של התובע לסכן את כל תגמולי הביטוח ובנוסף לשלם הוצאות להראל בחר הוא לקבל הסכום שהוצע, כאשר בתמורה לכך נדחתה התביעה כנגד הראל בהסכמה. לנתבעת לא יכולה להיות טענה לעניין ההסדר שהושג שהרי זה הקטין משמעותית את חבותה בתיק.




התובע טוען כי בהתאם לחוות הדעת הרפואיות שהגיש מצבו תואם את תנאי הפוליסה בדבר נכות מוחלטת ותמידית והוא אינו מסוגל לכל עיסוק באופן מוחלט. חוות דעת אלו לא נסתרו.




התובע טוען כי הנתבעת היא בעלת הפוליסה ונתמנתה על ידי אל על ועובדי אל על לנהל משא ומתן עם חברות ביטוח להוציא בשמם פוליסות הביטוח לפי דרישות העובדים תוך שמירת כל זכויותיהם, אם וכאשר יש מעבר בין חברות ביטוח. אף הנתבעת עצמה הודתה בכתב ההגנה כי תפקידה להשיג כיסוי ביטוחי לעמיתיה, תוך שמירת רצף ביטוחי. נטען כי הנתבעת במקרה זה מעלה בתפקידה והתרשלה כלפי עמיתיה. נטען כי הנתבעת גרמה למצב חמור של העדר רצף ביטוחי בקרב אלפי עובדי אל על ובכללם התובע, כאשר כל מבוטח אשר סבל ממחלה כלשהי, ולו פעוטה, אינו מבוטח עוד מפני אבדן כושר עבודה במקרה ומחלה זו תגרום לו לאבדן כושר העבודה. הנתבעת התרשלה עוד בתקופת המעבר ממגדל להכשרת היישוב.




התובע מפנה לישיבת הנהלת הנתבעת מיום 28.1.02 שם דווח לנוכחים כי כל החברות התחייבו לבטח את כל מי שהיה מבוטח קודם לכן ללא תנאים מקדימים, כאשר מספר ימים לאחר מכן נערך ביטוח בהכשרת היישוב הכולל החרגת מצב רפואי קודם. התובע מפנה למכתב שכתבה הנתבעת לעמיתיה מיום 31.1.02, אותו התובע כלל לא קיבל, ובו מפרטת הנתבעת את פרטי הביטוח בהכשרת היישוב אך שוכחת לציין כי הביטוח החדש הוא חסר תוקף לגבי מאות עמיתים עם מצב רפואי קודם, לרבות התובע, אשר כבר אובחנה אצלו מחלת הסרטן. התובע מפנה למכתבה של מבטח סימון מיום 20.11.01 שם מצוין שיש לבדוק נושא החיתום הרפואי, כאשר לאחר מכן הנתבעת כלל לא התייחסה לנושא החיתום הרפואי וערכה פוליסה עם החרגת מצב רפואי קודם.




התובע מפנה לתיק בו נדונה שאלה דומה בבית משפט השלום בהרצלייה, שם טענה הנתבעת כנגד הכשרת היישוב כי זו האחרונה הטעתה אותה בעת עריכת הביטוח ואף שגרה כנגדה הודעה לצד שלישי, כאשר בתובענה הנדונה הנתבעת כלל לא טוענת כי הוטעתה על ידי הראל והיא לא שגרה כנגדה הודעה לצד שלישי. התובע מפנה לעיקרי טיעון של הכשרת היישוב בערעור בתיקים אחרים, שם טענה הכשרת היישוב כי לא הייתה כל מניעה לקבל לכיסוי ביטוחי גם בעלי מצב רפואי קודם, בעלויות גבוהות יותר, וכי הנתבעת ביודעין בחרה להחריג מצב רפואי קודם מהביטוח כדי לזכות בפרמיה נמוכה יוצר וברווח גדול יותר לעצמה.




נטען כי הנתבעת התרשלה עת העבירה הביטוח ממגדל להכשרת היישוב ללא רצף ביטוחי, ועשתה זאת שוב כאשר העבירה הפוליסה מהכשרת היישוב להראל עם אותו סעיף החרגה בדיוק, למרות שכבר ידעה אז כי קיימת בעיה למבוטחים בשל אותו סעיף החרגה וכי הכשרת היישוב דוחה תביעות מבוטחים בהתבסס על סעיף ההחרגה. התובע טוען כי מחקירתו של מר ברקוביץ יש ללמוד כי ידע על סעיפי ההחרגה והנתבעת כרתה את הסכמי הביטוח תוך מודעות מלאה להחרגות. לטענת מר ברקוביץ כי חברות הביטוח שינו עמדתן לעניין סעיפי ההחרגות לאחר שתחילה הודיעו כי לא תהיינה החרגות וכי הסכם הביטוח נעשה תחת "כורח" אין כל תיעוד ודווקא מעיקרי הטיעון שהוגשו על ידי הכשרת היישוב בתיק אחר יש ללמוד ההפך, כאשר שם נטען כי הנתבעת בחרה במודעות מלאה לערוך פוליסה עם החרגה על מנת לחסוך בעלויות הביטוח וכי ניתן היה לערוך פוליסות ללא ההחרגה.




נטען כי כבר בעת המעבר הראשון ממגדל להכשרת היישוב לא נעשתה טרם המעבר כל השוואה בין החברות לעניין ההחרגות והכל נעשה תוך אי סדר מוחלט וללא כל ייעוץ מקצועי. ההתרשלות היא לא רק בכך שלא נערך ביטוח מתאים אלא גם בהטעיית העמיתים ביודעין, תוך שהנתבעת אינה מאפשרת להם לכלכל צעדיהם נכונה. ההתרשלות במעבר מהכשרת היישוב להראל היא קשה. במועד זה כבר ידעה הנתבעת על הבעיה שיצרה לעמיתים ולמרות זאת לא טרחה לעשות דבר וערכה ביודעין את אותה הפוליסה בדיוק, תוך הקטנה נוספת של סכום הביטוח. טרם המעבר השני נרשם במסמך נתוני הביטוח שערך מר ברקוביץ לגבי הראל כי "אין מגבלות להצטרפות", כאשר בסופו של דבר נכללה החרגה בפוליסה. מר ברקוביץ לא ידע להסביר זאת. במעבר זה הנתבעת כלל לא טרחה להודיע לעמיתים על המעבר ומשמעותו.




התובע טוען כי הוא עצמו לא יכול היה לדעת ולא ידע על פעולות הנתבעת ולמעשה הוטעה לחשוב כי הוא מבוטח כל השנים בביטוח תקף וכי יהיה זכאי לתגמולי ביטוח אם יגיע למצב של אבדן כושר עבודה. גם במכתב היחידי שכתבה הנתבעת לעמיתים מיום 31.1.02, אשר אותו לא קיבל התובע, השמיטה הנתבעת את עובדת היות הביטוח הקבוצתי החדש בהכשרת היישוב חסר תוקף לעמיתים עם מצב רפואי קודם. התובע טוען כי הנתבעת הפרה את חובות הזהירות המוטלות עליה כלפיו. הנתבעת יצרה מצב חמור של העדר רצף ביטוחי והעדר כיסוי ביטוחי לתובע. הנתבעת לא התאימה את הפוליסה לעמיתיה אשר שילמו עבור הפוליסה שנים רבות, התעלמה ממצבו הרפואי של התובע והעבירה אותו לחברת ביטוח אחרת תוך ידיעה ברורה שהפוליסה החדשה מחריגה את מצבו לקבלת תגמולי ביטוח, לא העבירה מידע לתובע לגבי המעבר לפוליסה חדשה ולא הודיעה לו כי הוא זכאי להמשך הפוליסה באופן פרטי.




התובע טוען כי קיים קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעת ובין הנזק. ניתן היה לערוך פוליסה לעמיתים ללא החריג והתקבלו הצעות לכך. הנתבעת אף שללה מהתובע אפשרויות שהיו בידו להמשיך פוליסות קודמות ובכך להציל את הרצף הביטוחי.




הנתבעת טוענת בסיכומיה כי על הראל היה לשלם לתובע את כל תגמולי הביטוח ודין התביעה כנגד הראל היה להתקבל. נטען כי הראל ויתרה על קבלת הצהרות בריאות, עריכת בדיקות רפואיות ובדיקת עבר רפואי לגבי עמיתי הנתבעת שהיו מבוטחים קודם לכן, לרבות התובע. הראל בטחה את כל מי שמצוי היה ברשימות שהועברו על ידי הנתבעת. לכן, הראל לא יכולה הייתה לטעון כנגד חובתה לשלם תגמולי ביטוח בטענת עבר רפואי. הנתבעת טוענת כי את סעיף ההחרגה בפוליסה אין לפרש כחל לגבי מצב רפואי קודם אלא רק על מצב בו המבוטח היה משולל יכולת כלשהי לעבוד לפני תחילת הביטוח, שאז הוא לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. אם המבוטח היה בעל אפשרות כלשהי לעבוד עם תחילת תקופת הביטוח, והתובע, בענייננו, היה בעל כושר עבודה עם תחילת הביטוח בהראל, הרי שסעיף ההחרגה אינו חל בעניינו. הנתבעת מוסיפה וטוענת כי התובע לא שיתף את הנתבעת במשא ומתן שנערך עם הראל ולא ברור מדוע הסכים התובע לפשרה. נטען כי הסדר הפשרה עם הראל מצביע על כך שגם הראל סברה כי קיימת לה אחריות לפי הפוליסה. התובע היה זכאי למלוא תגמולי הביטוח מהראל והיה על התובע למצות את כל ההליכים כלפי הראל.




הנתבעת מוסיפה וטוענת כי קיים קושי לקבל כיסוי אחיד עבור פרמיה אחידה במסגרת ביטוחים קבוצתיים, בשל השונות הטבעית בין חברי הקבוצה המבוטחת. המבוטחים עמיתי הנתבעת אינם מבוקשים על ידי חברות הביטוח. הנתבעת נתקלה בקשיים להמשיך ולהשיג ביטוחים לעמיתיה ובהתחשב בקשיים אלו היא פעלה באופן סביר ואף למעלה מכך. הנתבעת התייעצה עם יועצי ביטוח ובדקה אפשרויות אצל מספר חברות. חלק מהמשא ומתן נגע לעניין רציפות הביטוח והראל אישרה כי יהיה רצף ביטוחי. הנתבעת טוענת כי אכן הושג רצף ביטוחי בהתאם לפוליסה.




עוד טוענת הנתבעת כי התובע פנה לנתבעת בעניינים שונים, הוא היה מודע לזכויותיו והיה מודע גם לביטוחים הקיימים. מכל מקום, הוא יכול היה לבררם ללא קושי. הנתבעת שלחה לעמיתים הודעות בדבר הביטוחים הקיימים ונתוניהם הבסיסיים אך הודעות אלו לא נשמרו. התובע יכול היה לסור בכל עת למשרדי הנתבעת ולעיין בתנאי הפוליסה.




הנתבעת טוענת כי גם אם היו מתקבלת טענות התובע בדבר התרשלותה בעריכת הביטוחים ובאי ידיעתו על תנאי הפוליסה, הרי שאין קשר סיבתי בין עובדות נטענות אלו ובין הנזק הנטען. הנתבעת טוענת כי התובע לא יכול היה להשיג עבור עצמו ביטוח כלשהו למקרה מוות או נכות, אשר היה כרוך בהצהרת בריאות או הליך חיתומי כלשהו. האפשרות היחידה של התובע ועמיתים אחרים במצבו לקבל כיסוי ביטוחי הייתה במסגרת הביטוח הקבוצתי, במסגרתו לא נדרשו הצהרת בריאות ובדיקות רפואיות. במצב דברים זה, הנזק היחיד שנגרם לו הוא תשלום הפרמיה בגין הביטוח הקבוצתי והסעד היחיד האפשרי הוא פיצוי בשיעור הפרמיה ששילם, אשר, לטענתו, בדיעבד התברר כי לא קנתה לו ביטוח מתאים. הנתבעת טוענת כי התובע לא יכול היה להמשיך ולרכוש הביטוח באופן אישי. הנתבעת מוסיפה וטוענת כי בתובענות אחרות שהוגשו בעניינים דומים הגיעו הצדדים לפשרה, או שבית המשפט פסק על דרך הפשרה, במסגרת ערעורים שהוגשו, ולכן לא ניתן להסתמך על תובענות אלו ועל דברים שהוחלפו במסגרתן.


דיון והכרעה

חובות הנתבעת



לאחר עיון בטענות הצדדים ובחומר הראיות מסקנתי היא כי הוכחה במידת ההוכחה הדרושה במשפט אזרחי התרשלות הנתבעת והקשר הסיבתי בין ההתרשלות ובין נזקו של התובע. דין התביעה להתקבל.




הנתבעת משמשת שלוחתם של עמיתיה לצורך עריכת הביטוחים הקבוצתיים ולכן חלה עליה החובה לפעול בנאמנות לטובת עמיתיה, לגלות להם כל מידע וכל מסמך ולדווח להם על פעולותיה, כאמור בסעיף 8 לחוק השליחות, תשכ"ה - 1965. גם בתקנון הנתבעת נאמר כי היא חייבת לפעול לטובת חבריה במסגרת כל פעילותיה, לרבות בעריכת הביטוח הקבוצתי. נושא עריכת הביטוח הקבוצתי מוסדר בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ״ג - 1993. תקנה 2 לתקנות אלו קובעת כי "לא יתקשר אדם בחוזה לביטוח חיים קבוצתי, אלא אם כן הוא פועל, לעניין היותו בעל פוליסה, באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד ואין לו כל טובת הנאה מהיותו בעל פוליסה". נוסח זהה קיים בתקנה 2 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), תשס"ז – 2006. תוקפן של תקנות אלו הוא אמנם משנת 2006 ולאחר עריכת הביטוחים נשוא התובענה אך התקנות לא שינו את מעמדם של גופים כמו הנתבעת לעניין החובות שהם חבים כלפי עמיתיהם, מקום בו הם עוסקים בטיפול בעריכת ביטוח עבורם. ראה לעניין מהותו של הביטוח הקבוצתי והצדדים המעורבים: ש' ולר, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981, כרך שני, 2007, עמ' 35-42. דומה שהנתבעת עצמה אינה מתכחשת לחובתה לפעול בנאמנות ובשקידה כלפי עמיתיה ולחובות הזהירות שהיא חבה להם, והתובע בכלל זה. במסגרת סיכומיה לא חזרה הנתבעת על הטענה, שנרשמה בתצהירו של מר ברקוביץ, כי היא משמשת "צינור" להעברת כספים בלבד, וטוב שכך.




טענתה העיקרית של הנתבעת היא כי היא עמדה בחובות המוטלות עליה כלפי התובע ופעלה בסבירות. במסגרת הגדרת חובת הזהירות הקונקרטית המוטלת על הנתבעת במהלך פעילותה בעריכת ביטוחי חיים ונכות ניתן לומר כי על הנתבעת לדאוג לכך שהפוליסות שהיא רוכשת ועורכת עבור עמיתיה תערכנה לאחר בדיקה מקיפה ויסודית של כלל הנתונים והנושאים הרלוונטיים לכל חברי הקבוצה וכי כל הנושאים האמורים יילקחו בחשבון טרם עריכת הפוליסה. על הנתבעת לדאוג לכך שלחברי הקבוצה יהיה רצף ביטוחי, ככל הניתן, ללא פגיעה בזכויותיהם לקבלת תגמולי ביטוח בעת קרות מקרה הביטוח, גם אם נעשה מעבר בין חברות ביטוח. באופן ספציפי, חובתה הקונקרטית של הנתבעת בענייננו הייתה לדאוג לכך שמבוטחים בעלי עבר רפואי, הכולל מחלות שונות, אשר היו מבוטחים שנים רבות באמצעותה, כמו התובע, ימשיכו להיות מכוסים כל העת, ואם התעוררו קשיים ביצירת רצף ביטוחי שכזה, היה עליה לדווח על כך למבוטחים ולמצוא בשיתוף עמם פתרון ראוי ללא פגיעה בזכויותיהם, או תוך פגיעה מינימלית, לאחר שקילת כל השיקולים הרלוונטיים.


עלינו לבחון, אם כן, אם הנתבעת קיימה את חובת הזהירות המוטלת עליה כלפי התובע.

סייגי הפוליסות



טענתה הראשונה של הנתבעת היא כי פעלה כראוי והצליחה להשיג תוצאה ראויה. היא טוענת כי הפוליסות שערכה, למרות הסייג הכלול בהן, אכן מבטיחות רצף ביטוחי כנדרש. הנתבעת טוענת כי יש לפרש הסייג בפוליסה של הראל ככזה שאינו מחריג כל מצב רפואי קודם אלא רק מצב רפואי בו המבוטח היה במצב של אבדן כושר עבודה מוחלט ותמידי לפני תחילת הביטוח. לכן, טוענת הנתבעת, בעלת הדין היחידה של התובע היא הראל, ועל הראל לשלם לו את מלוא תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה, שהרי לפני תחילת הביטוח הוא לא היה במצב של אבדן כושר מוחלט ותמידי והוא במצב זה רק משנת 2007, גם אם אבדן הכושר נבע ממצב רפואי ממנו סבל שנים רבות.




אין בידי לקבל את טענת הנתבעת בעניין זה. הפוליסה בהראל קובעת באופן ברור, בדיוק כפי שקבעה גם הפוליסה בהכשרת היישוב, כי "כל נכות תמידית של המבוטח, חלקית או מוחלטת, שהייתה קיימת אצל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח על פי נספח זה (1/2/2002) לא תשמש עילה לתביעה בגין אותה נכות כלפי החברה". מדובר בסייג בדבר מצב רפואי קודם ואין לפרשו פירוש מלאכותי שאינו נובע מלשון הפוליסה וגם לא מההיגיון. הסייג קובע כי מצב בו נכות, חלקית או מוחלטת, הייתה קיימת לפני תחילת הביטוח ובסופו של דבר הביאה לאי הכושר, הוא מצב בגינו אין כיסוי על פי הפוליסה. אין מדובר על אבדן כושר מלא שהיה קיים לפני הפוליסה אלא בנכות, חלקית או מלאה. זו הפרשנות ההגיונית והסבירה של תנאי הפוליסה. מדובר בתנאי אשר קיים בפוליסות רבות מסוג זה וכוונתו ברורה. הרי אם היה מדובר על מצב של אבדן כושר שהתקיים לפני תחילת הביטוח, דהיינו, מקרה הביטוח כבר ארע, לא היה צריך לכלול בפוליסה כל סייג מפורש, שהרי סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981 קובע מפורשות כי לא קיים כיסוי ביטוחי מקום בו מקרה הביטוח כבר קרה והדברים מתיישבים היטב עם ההיגיון והשכל הישר. אמנם, הן הכשרת היישוב והן הראל לא דרשו הצהרת בריאות ובדיקות רפואיות לכל חברי הקבוצה, אך בהתאם לסייג זה, גם ללא הצהרת הבריאות והבדיקות הרפואיות, לא קיים כיסוי לנכויות קודמות ואין עילת תביעה בגין נכויות אלו. בעיותיו הרפואיות של התובע, גידולים וסרטן, החלו שנים רבות עוד לפני הגעתו, בגין אותן נכויות, למצב של אבדן כושר מלא, מצב אליו הגיע בשנת 2007, בהתאם לחוות הדעת שלא נסתרו. בהתאם לסייג האמור, הוא לא היה זכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה בהראל למרות שמצבו עונה על הגדרת "נכות מוחלטת ותמידית" המזכה בתגמולי ביטוח.




התוצאה היא, כי הנתבעת התקשרה עבור עמיתיה בפוליסות בהן לא ניתן כיסוי בגין אבדן כושר הנובע ממצב רפואי קודם. בפעולתה זו הפכה את כל מי שהייתה לו בעבר ולפני העברת הפוליסה להכשרת היישוב ולאחר מכן להראל בעיה רפואית כלשהי, קטנה או גדולה, לחסר כיסוי במקרה בו אותה בעיה רפואית תגרום לו לאבדן כושר בעתיד, בניגוד למצב שהיה כל השנים, על פיו היה מבוטח באופן מלא וללא סייגים. הנתבעת הפרה חובתה לדאוג לרצף ביטוחי בעל תוכן אמיתי לעמיתיה. כל מי שהייתה לו בעיה רפואית כאמור, הכיסוי הביטוחי עבורו הפך לריק מתוכן ולאות מתה. ממצב בו העמיתים היו מבוטחים באופן מלא ובלתי מסויג שנים רבות גרמה הנתבעת למצב בו עמיתים רבים, והתובע בכללם, הפכו, כהרף עין, לחסרי כיסוי ביטוחי.





סבירות פעילות הנתבעת



הנתבעת ממשיכה וטוענת כי, למרות התוצאה הבעייתית האמורה, עדיין, היא פעלה בסבירות ולא התרשלה. היא טוענת כי פעלה באופן ראוי לקבל מספר הצעות להמשך הביטוח וההצעות שקבלה היו המיטביות באותן הנסיבות, בהן קבוצת העמיתים אינה מהווה קבוצה אטרקטיבית בעני חברות הביטוח.




גם דין טענתה זו של הנתבעת להידחות. מעיון בחומר הראיות עולה כי הנתבעת לא פעלה בשקידה הראויה בעת בדיקת האפשרות להעביר הביטוח ממגדל להכשרת היישוב ולאחר מכן להראל. במסגרת הבדיקות שעשתה לא הקדישה את תשומת הלב הראויה לנושא ההחרגות והסייגים בפוליסה וכאשר התייחסה לכך לא בדקה הנושא לעומק ולא דאגה כי הנושא יוסדר בפוליסות שנחתמו בסופו של דבר. הוצגו הודעות ודיווחים סותרים ולא ברורים מטעמה, עד שלא ניתן כלל לדעת באופן ברור מה היו הצעות חברות הביטוח השונות לעניין זה. הרושם העולה הוא כי עריכת הליך קבלת ההצעות על ידי הנתבעת בשני המקרים לקה באי סדר, חיפזון, העדר בדיקה יסודית של נושא החיתום הרפואי בכל החברות, אי ניהול משא ומתן בנושא החיתום הרפואי עם המבטחות הרלוונטיות, העמדת מרכז הכובד ומיקוד הבדיקות והדיונים רק בנושא הכספי, דהיינו, גובה הכיסוי וגובה הפרמיות, אי בדיקה לעומק של האפשרות לגביית פרמיות אישיות כאפשרות מתאימה, הזנחת נושא ההחרגות בפוליסה לעניין מצב רפואי קודם ולמעשה הזנחת עמיתי הנתבעת בעלי מצב רפואי קודם והתעלמות כוללת מהאינטרסים שלהם לעניין רצף ביטוחי.




בעניין זה יש להזכיר עובדות אלו: בהתאם למסמכים שהוצגו (מכתבו של דני צור מיום 16.12.01 ופרוטוקול הנהלת הנתבעת מיום 23.12.01), מגדל הסכימה להאריך את הפוליסה בשנה אחת נוספת עם אופציה לשנה נוספת, תוך העלאת הפרמיה ב – 35%. אם היה הביטוח במגדל ממשיך, לא הייתה מתעוררת כלל בעיית החיתום ובעיית ההחרגה בפוליסה. בהתאם לפרוטוקול הנהלת הנתבעת מיום 23.12.01 הנתבעת אף אישרה המשך ההתקשרות עם מגדל לשנה נוספת. לא ברור מדוע אפשרות זו לא מומשה בסופו של דבר. הנתבעת טוענת כי מגדל לא הסכימה בסופו של דבר להאריך את הפוליסה למקרה נכות– לא הוצגו אסמכתאות לעניין זה, לא ברור אם נוהל משא ומתן עם מגדל, לא ברור אם נעשתה פנייה למפקח על הביטוח לנסות לפתור את הבעיה ולא ברור אם נעשתה בדיקה אם עמיתים יוכלו להמשיך הביטוח במגדל באופן עצמאי. בשלב מסוים הוצע על ידי מגדל לעבור לשיטת פרמיות אישיות, אך הנתבעת שללה זאת, כך נראה, על הסף וללא בדיקה מעמיקה. ייתכן וזו הייתה אפשרות שהייתה מאפשרת רצף ביטוחי במגדל וייתכן שאם הדברים היו מוצגים לעמיתים כדוגמת התובע כאפשרות שיש לבחון אותה היו הם מעדיפים לשלם פרמיה גבוהה יותר אך לא להפסיד את הכיסוי הביטוחי. עובדות נוספות אותן יש לציין הן אלו: מבטח סימון הבהירה במכתבה מיום 20.11.01 כי יש לבדוק נושא החיתום הרפואי. לא ברור מה נעשה מאז ולא הוצגו מסמכים לגבי בדיקות כאמור. בפרוטוקול הנהלת הנתבעת מיום 28.1.02 נרשם כי כל חברות הביטוח, לרבות הכשרת היישוב, הסכימו לבטח את העמיתים ללא תנאים מקדימים. מספר ימים לאחר מכן התברר כי נכרתה פוליסה עם תנאים מוקדמים וסייגים. לא ניתן כל הסבר לכך. בפרוטוקול הנהלת האגודה מיום 5.2.04 נרשם כי הראל הסכימה לבטח את העמיתים ללא תנאים ואף צורפו שני מכתבים של אקטואר הראל מיום 3.2.04 ומיום 4.2.04 האומרים כי יינתן רצף ביטוחי. למרות זאת, שוב, מספר ימים לאחר מכן נערכה פוליסה עם הראל הכוללת תנאים מוקדמים והסתייגות לעניין מצב רפואי קודם וגם לכך לא ניתן הסבר כלשהו על ידי הנתבעת. הנתבעת גם אינה טוענת כי הוטעתה על ידי הראל וכי נכרת חוזה ביטוח בניגוד למה שסוכם בין הצדדים. הנתבעת מודה, למעשה, כי הייתה מודעת מודעות מלאה לסייג שנכלל בפוליסה בהראל וכי סייג זה היה בהסכמתה. הרושם העולה, כאמור, הוא של בדיקות חפוזות, שטחיות וחלקיות, דיווחים סותרים ולא עקביים, אי ניהול משא ומתן רציני עם חברות הביטוח, זניחת האופציה להמשיך הביטוח עם מגדל, זניחת האופציה לעבור לשיטת פרמיות אישיות, התמקדות בנתונים הכספיים בלבד ובמטרה להשיג פרמיה אחידה נמוכה ככל הניתן, תוך זניחת נושא תנאי החיתום הרפואי וסייגי הפוליסה. כל אלו מגבשים את המסקנה כי הנתבעת הפרה את חובת הזהירות שחבה כלפי עמיתיה הותיקים וכלפי התובע בכללם.




התרשלותה של הנתבעת חמורה עוד יותר כיון שלא טרחה לדווח לעמיתיה על ההתרחשויות ועל כך שהיא עומדת לשנות את מצבם לרעה ולהפכם לחסרי רצף ביטוחי. על הנתבעת, טרם כריתת הסכם הביטוח עם הכשרת היישוב ולאחר מכן עם הראל, היה לפנות לעמיתיה ולהודיע להם כי היא עומדת לכרות ביטוח ובו יהיה סייג בדבר מצב רפואי קודם, מה שישלול מרבים מהם את הרצף הביטוחי ולמעשה יהפוך אותם לחסרי כיסוי. הנתבעת מפנה למכתב מיום 31.1.02 לעמיתיה, בו הודיעה על כך שמתנהל משא ומתן עם הכשרת היישוב אך היא לא מצאה לנכון לציין במכתב זה כי במסגרת המשא ומתן יכול ותושג תוצאה של שלילת הכיסוי הביטוחי למי שיש לו מצב רפואי קודם. לאחר כריתת הסכם הביטוח לא ניתנה כל הודעה מפורטת למבוטחים וגם בעת ניהול המשא ומתן עם הראל ולאחריו – לא ניתנה כל הודעה למבוטחים בכלל, ובנושא הסייגים בפוליסה בפרט. הנתבעת טוענת כי התובע יכול היה לפנות אליה ביוזמתו ולבקש לראות את תנאי הפוליסה. טענה זו אינה מקובלת עלי. התובע כלל לא ידע שעומד להיחתם ושנחתם הסכם המרע את מצבו, הוא סמך על הנתבעת שתדאג לשמור על זכויותיו ואיני סבורה כי יש לבוא אליו בטענה כלשהי, מקום בו לא התעורר בקרבו כל חשד, לאחר שהיה מבוטח שנים רבות באמצעות הנתבעת. יש להעיר כי בפרוטוקולים של הנתבעת נרשם כי הן בהכשרת היישוב והן בהראל לא יהיו תנאים מוקדמים השוללים כיסוי כך שאם, למשל, התובע היה מעיין בפרוטוקולים אלו לא היה מתעורר בקרבו כל חשד, אלא להפך.



קשר סיבתי



הנתבעת טוענת כי גם אם התרשלה בפעולותיה וגם אם הייתה מדווחת לעמיתיה על סיום הפוליסה במגדל ועל העברת הביטוח לחברות אחרות, לרבות נושא הסייגים לכיסוי הביטוחי, לא ניתן היה להשיג פוליסה טובה יותר. גם התובע באופן עצמאי לא היה יכול להשיג לעצמו רצף ביטוחי ופוליסה לא מסויגת. לכן, טוענת הנתבעת, לא קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת ובין הנזק הנטען, נזק בגובה מלוא תגמולי הביטוח. הנזק, טוענת הנתבעת, הוא לכל היותר נזק בגובה הפרמיות ששולמו על ידי התובע מאז שהוחלפה המבטחת.




גם דין טענה זו של הנתבעת להידחות. ראשית, אציין כי הנתבעת לא הביאה ראיות להוכחת טענתה זו. לא הוצגה חוות דעת בתחום החיתום התומכת בטענה זו וגם לא ראיות אחרות, כדוגמת הודעות מחברות הביטוח בישראל, כי לא היו מסכימות לבטח את התובע אף בדמי ביטוח גבוהים יותר.




שנית, אף המסמכים שהוצגו על ידי הנתבעת, כאמור, אינם תומכים במסקנה זו. הוצגו מסמכים המעידים על כך שניתן היה להמשיך הביטוח במגדל, לפחות לשנה אחת נוספת, בשלב ראשון, בתוספת פרמיה של 35% וכן הצעת מגדל לעבור לשיטת פרמיה אישית. הוצגו מסמכים בהם נרשם על ידי נציגי הנתבעת כי כל החברות הסכימו לבטח את העמיתים ללא תנאים מקדימים. הוצגו מסמכים בהם נרשם כי הראל הסכימה לבטח את העמיתים ללא סייגים. הוצגו רישומים כי הכשרת היישוב הציעה להמשיך את הביטוח לתקופה נוספת. לא הובהרה הסיבה מדוע בסופו של דבר נכלל הסייג בפוליסה ולא הוצגו ראיות על כך שנוהל משא ומתן בעניין זה ועל כך שחברות הביטוח לא הסכימו, אף תמורת פרמיה גבוהה יותר, לבטל את הסייג. יש להעיר כי, כאמור, הנתבעת לא טענה בשום שלב בהליך זה כי הוטעתה על ידי הכשרת היישוב או על ידי הראל וכי נכרת חוזה בניגוד לתנאים שסוכמו בין הצדדים. גם הודעה לצד שלישי לא שוגרה להראל.




שלישית, בעיקרי הטיעון של הכשרת היישוב בע"א (ת.א.) 2652/06; 2859/06 חגאי דינה נ' הכשרת היישוב, אשר צורפו למוצגי התובע ואשר הצדדים הסכימו להגשתם בהתאם להסדר הדיוני אליו הגיעו, טענה הכשרת היישוב לעניין תנאי הפוליסה שכללו את הסייג האמור: "קופת התגמולים העבירה מעת לעת על פי רצונה ושיקול דעתה הבלעדי, את קבוצת ברי הביטוח ממבטחת למבטחת, כאשר קופת התגמולים יודעת ומתנה את העברת הכיסוי הביטוחי בהחרגת מצב קודם מן הביטוח, כדי לזכות בפרמיה נמוכה יותר וברווח גדול יותר, זאת בהתאם למנגנון חלוקת הרווחים הקבוע בפוליסה אשר על פיו רוב הרווחים משולמים לקופת התגמולים. לא הייתה כל מניעה להתקשרות בתנאים שונים, כאשר המבטחת תסכים לקבל לכיסוי הביטוחי גם ברי ביטוח בעלי מצב קיים א לבצע חיתום על פי הצהרות בריאות, ואולם התקשרות זו הייתה כרוכה בעלויות גבוהות בהרבה, אשר קופת התגמולים בשמה ובשם חבריה, בחרה להימנע מהן וכנגד להותיר מחוץ לגדר הכיסוי הביטוחי את ברי הביטוח בעלי מצב קיים". בדיון שנערך בבית המשפט המחוזי בת"א ביום 8.10.07 טען ב"כ הכשרת היישוב: "אין בעיה לרכוש פוליסה ללא החריג...אפשר היה להמשיך את הרצף ללא חריג בפרמיה נוספת". הכשרת היישוב עצמה, אם כן, מבהירה, בניגוד לטענות הנתבעת, כי לא הייתה מניעה להמשיך ולקיים רצף ביטוחי ללא סייגים, בעלויות מתאימות.




רביעית, אם אכן נכונה טענת הנתבעת כי נקלעה למצב של כורח וחברות הביטוח לא הסכימו להמשיך לתת לעמיתים רצף ביטוחי היה עליה לפנות למפקח על הביטוח לקבלת הנחיות מתאימות והצעות לפתרונות. בעניין זה יש לציין החל משנת 2004 פעל המפקח להסדיר הנושא של רצף ביטוחי בביטוחים קבוצתיים במסגרת חקיקת משנה. בשנת 2004 הותקנו תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004. התקנות פורסמו ביום 25.1.04 ותוקפן חל על חוזי ביטוח שנערכו או חודשו מיום 1.7.04. תקנה 6 קובעת כי תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם לא יוארך או יחודש בחוזה ביטוח שנעשה לקבוצת מבוטחים בעת החלפת החוזה אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר. תקנה 9 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), תשס"ז – 2006 קובעת כי יש לאפשר למבוטח בביטוח קבוצתי להמשיך בפוליסת המשך אצל אותו המבטח תוך מתן רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה. תקנה 7א לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), תשנ"ג – 1993 קובעת כי מבוטח בביטוח קבוצתי אשר תוקף הפוליסה פקע לגביו רשאי לרכוש פוליסה לביטוח חיים אצל המבטח בלא צורך בהוכחת מצב בריאותו. חיקוקים אלו, אמנם, הותקנו לאחר מועד עריכת חוזי הביטוח הרלוונטיים לענייננו, אך קיימת אפשרות סבירה כי אם הייתה מתבצעת פנייה למפקח על הביטוח בזמן אמת, טרם עריכת הסכמי הביטוח, תוך הצגת הקשיים הנטענים על ידי הנתבעת כיום, היה המפקח על הביטוח מנחה את חברות הביטוח בהתאם לרוח התקנות שהותקנו לאחר מכן (כאשר באותה עת התקנות לעניין מצב רפואי קודם כבר פורסמו אך לא נכנסו לתוקף), על מנת למנוע מצב, כפי שארע בפועל, בו מבוטחים ימצאו עצמם לפתע חסרי כיסוי ביטוחי רק בשל מעבר, שנכפה עליהם, מחברת ביטוח אחת לרעותה. אם הייתה הנתבעת מיידעת באופן ברור את עמיתיה ואת התובע על כך שהכיסוי הביטוחי שהיה להם במשך שנים רבות עומד להישלל, קיימת אפשרות סבירה שעמיתים אלו והתובע היו מנסים לפנות באופן ישיר למבטחות שונות ואולי למפקח על הביטוח בעצמם, על מנת לאפשר קיום רצף הביטוחי. אם הייתה מוצעת לעמיתים אלו האופציה לשלם פרמיה גבוהה יותר תמורת הרצף הביטוחי, תוך מעבר לשיטה של פרמיה אישית ולא אחידה, קיימת אפשרות סבירה כי היו מסכימים לכך.



סיכום



לאור כלל האמור, אני קובעת כי הנתבעת התרשלה בפעולותיה לעריכת הפוליסות לביטוח קבוצתי לעמיתיה. עקב התרשלותה נכרתו פוליסות הכוללות סייג בדבר מצב רפואי קודם. סייג זה שלל מהתובע את הכיסוי הביטוחי לו הוא היה זכאי על פי הפוליסה בהראל לולא הסייג. אם לא הייתה הנתבעת מתרשלת, האפשרות הסבירה היא כי הייתה נערכת פוליסה ללא סייג והתובע היה זוכה לתגמולי ביטוח מלאים. הנתבעת חבה בפיצוי התובע על נזקיו עקב התרשלותה.




נזקו של התובע הוא בגובה תגמולי הביטוח על פי הפוליסה, סכום של 400,000 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת הדרישה להראל, 15.2.07, עד היום. מסכום זה יש לנכות את הסכום שקיבל התובע מהראל בניכוי שכ"ט עו"ד, סכום של 115,096 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום תשלום הסכום, 1.7.08, ועד היום. סכום נוסף אותו יש לנכות הוא סכום רעיוני בגובה תוספת הפרמיה אותה סביר שהתובע היה נדרש לשלם בגין רכישת פוליסת ביטוח ללא סייגים. לא הובאו נתונים מדויקים וראיות באשר לסכום זה אך מהנתונים בדבר ההצעות שהוגשו לנתבעת טרם כריתת חוזה הביטוח אני מעריכה באופן גלובלי את תוספת הפרמיה לשנים 2002- 2007 בסכום כולל של 3000 ₪ נכון להיום.




לסכומי הפיצוי יתווספו שכ"ט עו"ד בשיעור 20% ומע"מ והוצאות המשפט (שכר מומחים ואגרות), בתוספת הפרשי הצמדה וריבית ממועד הוצאתן ועד ליום התשלום בפועל.




כל הסכומים ישולמו בתוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין אצל ב"כ התובע ולאחר מועד זה ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין ביטוח חיים

  2. אדם נעדר - ביטוח חיים

  3. עמלות סוכן ביטוח חיים

  4. העדר ביטוח חיים למשכנתא

  5. תביעה ביטוח חיים למשכנתא

  6. ביטוח חיים בתקופת השואה

  7. רצח במשפחה - ביטוח חיים

  8. ביטוח חיים - חובת הגילוי המוקדם

  9. התיישנות פוליסת ביטוח חיים

  10. אוטם שריר הלב - ביטוח חיים

  11. אי גילוי מידע מהותי ביטוח חיים

  12. אי אישור ביטוח חיים לפני פטירה

  13. מוות לפני כניסת ביטוח חיים לתוקף

  14. תקופת אכשרה ביטוח חיים מחלות קשות

  15. "ירושת" ביטוח חיים במקרה של גירושין

  16. דמי ביטוח חיים קבוצתי לעיזבון המבוטח

  17. רשלנות בעריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתי

  18. ביטוח חיים למשכנתא - הסתרת מצב בריאותי

  19. ביטוח חיים - תאונת דרכים עקב נהיגה בשכרות

  20. ניכוי פרמיית ביטוח חיים מהמשכורת ללא אישור

  21. עיקולים על פוליסת ביטוח חיים עם מרכיב חיסכון

  22. מוטב פוליסת ביטוח חיים גרושה או ידועה בציבור

  23. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון