קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא שיפוי המוסד ביטוח לאומי בגין נכות כללית: זוהי תביעת שיפוי שהגיש התובע (להלן - "המל"ל) נגד הנתבעות מכוח הסכם השיפוי שנכרת בין הצדדים. פלוני נפגע בתאונת דרכים ביום 13/01/01 (להלן - "הנפגע"). כחודש לאחר התאונה הגיש הנפגע תביעה למל"ל לתשלום קצבת נכות מעבודה. הנפגע נבדק מספר פעמים על ידי רופאי המל"ל במסגרת ענף נפגעי עבודה (להלן - "רופאי העבודה"), ובסופו של דבר נקבעה לו נכות צמיתה בשיעור של 19% כדלהלן: 10% בגין עמוד שדרה צווארי ו-10% בגין הפרעה פסיכונוירוטית בינונית. (ראו - דו"ח ועדה רפואית לעררים מיום 13/03/07 - נספח כ"א לסיכומי המל"ל). ביני לביני, הגיש הנפגע גם תביעה לתשלום קצבת נכות כללית. רופאי המל"ל בדקו את הנפגע מספר פעמים גם בענף נכות כללית (להלן - "רופאי הכללית") ובסופו של דבר קבעו כי הנפגע סובל מ-49% נכות כדלהלן: 20% בגין תגובת הסתגלות, 20% בגין כאב גב תחתון, 10% בגין עמוד שדרה צווארי ו-10% בגין ברך ימין (ראו - נספחים ט"א ו-י"ח-י"ט לסיכומי המל"ל). בהמשך לכך נקבע, כי הנפגע איבד 60% מכושר השתכרותו. משנשלמו ההליכים בשני הענפים בחר הנפגע לקבל קצבת נכות כללית מאחר והיא גבוהה יותר מקצבת הנכות מעבודה. המל"ל דרש מן הנתבעות לשפות אותו בסכום של 400,307 ₪ המהווה 55% מסך קצבת הנכות הכללית. הנתבעות הסכימו לשפות את המל"ל רק בגין קצבת הנכות מעבודה שהיתה אמורה להשתלם לנפגע, ומכאן התביעה שלפניי. המחלוקת בין הצדדים מתמקדת בשאלה האם הנתבעות חייבות לשפות את המל"ל לפי הנכויות שנקבעו בענף נפגעי עבודה, או שעליהן לשפותו לפי הנכויות שנקבעו בענף נכות כללית. הנתבעות טוענות כי למרות שהנפגע בחר לקבל קצבת נכות כללית יש להעדיף את קביעת רופאי העבודה. נאמנות לשיטתן, הנתבעות שילמו למל"ל סך של 143,597 ₪ בגין גמלאות הנכות מעבודה. המל"ל טוען כי הנפגע זכאי לבחור בגמלה הנוחה לו, ומרגע שבחר זכאי המל"ל לשיפוי בהתאם לקביעת הרופאים באותו ענף שבו בחר הנפגע, ככל שעולה ממנה קיומו של קשר סיבתי בין הגמלה לתאונה. דיון והכרעה כעיקרון המל"ל זכאי לקבל מחברות הביטוח שיפוי מלא בגין גמלאות שהוא משלם לנפגעי תאונות דרכים (סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה - 1995). המל"ל וחברות הביטוח כרתו את הסכם השיפוי במטרה ליעל את הליך השיפוי ולחסוך בהתדיינויות משפטיות (דנ"א 10114/03 המל"ל נ' אררט פ"ד ס(4) 132, 142). בהסכם נקבע כי חברות הביטוח תקבלנה הנחה משמעותית בסכומי השיפוי בתמורה להסכמתן לכך שהמל"ל ידרש להוכיח כתנאי לזכותו לשיפוי רק את שני אלה; שהוא משלם גמלאות לנפגע עקב תאונת דרכים, ושחברת הביטוח אחראית לפיצוי הנפגע מכוח היותה מבטחת השימוש ברכב המנועי (שם, בעמ' 143). בהמשך לכך פסקו בתי המשפט, פעם אחר פעם, כי המל"ל חייב להוכיח שקיים קשר סיבתי בין הגמלה המשתלמת לנפגע לבין התאונה, וכי לעניין זה רשאי המל"ל להסתמך על חוות הדעת של רופאיו, בין אם הנפגע נבדק בענף נכות מעבודה ובין אם הוא נפגע בענף נכות כללית (ראו - ע"א (מחוזי י-ם) 11316/07 אליהו נ' המל"ל והאסמכתאות המובאות שם להלן - "פרשת אליהו") . הדין מתיר לנפגע להגיש תביעה למל"ל במספר ענפים ולבחור בסופו של יום את הגמלה הגבוהה יותר. במקרים כאלו חובת השיפוי של חברות הביטוח נגזרת מן הגמלה שבה בחר הנפגע, ובלבד שהמל"ל יוכיח כי הגמלה שנבחרה משולמת עקב התאונה. במקרים מסוג זה, יש לבחון אפוא את דו"חות הרופאים שבדקו את הנפגע בקשר עם הגמלה שנבחרה, ובמידה ועולה מהם קביעה בדבר קיומו של קשר סיבתי אזי זכאי המל"ל לשיפוי. במקרה דנא, בחר הנפגע בגמלת נכות כללית, ולכן על המל"ל להוכיח כי הגמלה משתלמת עקב התאונה. ואולם, בפני המל"ל ניצב קושי בדמות דו"חות רופאי העבודה אשר קבעו כי קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין חלק מן הנכויות בלבד. המל"ל מציע להתגבר על קושי זה על ידי אימוץ דו"חות רופאי הכללית, תוך התעלמות מוחלטת מקביעות הרופאים בענף הנכות מעבודה. גישת הנתבעות הפוכה. לטעמן, קביעות רופאי העבודה גוברות כיוון שבמסגרת ענף זה מוטלת על הרופאים חובה מכוח הדין להתייחס לשאלת הקשר הסיבתי, שכן באין קשר סיבתי בין הנכות לבין תאונת העבודה אין קצבה. לטעמי הגישה הנכונה הינה הגישה אשר באה לידי ביטוי בפסק דינו של בית המשפט המחוזי בפרשת אליהו הנ"ל. בפסק דין זה חזר וקבע בית המשפט המחוזי כי הכלל הבסיסי והיסודי הינו שקביעת רופאי המל"ל בדבר קיומו של קשר סיבתי היא המכרעת, ומכאן נגזרות ההלכות לפיהן אין להתיר הגשת חוות דעת על ידי חברות הביטוח, אין להתיר את חקירת רופאי המל"ל, ואין להסתמך בקביעת הקשר הסיבתי על חוות הדעת של המומחים שמונו על ידי בית המשפט בתביעת הנפגע. בית המשפט הוסיף והבהיר כי ככל שלא ניתן לדלות מדו"חות רופאי המל"ל את דבר קיומו של קשר סיבתי אזי תידחה תביעת השיפוי. ולבסוף, וזה העיקר, בית המשפט עמד על כך שיש מקרים חריגים ונדירים שבהם גם אם רופאי המל"ל קבעו באופן ברור שקיים קשר סיבתי בית המשפט לא יקבל את עמדתם. מדובר במקרים אשר בהם, למשל, רופאי המל"ל לא היו מודעים לתיעוד רפואי חד משמעי המלמד שהנפגע סבל מנכות פלונית עוד לפני התאונה. לאור דברים אלו זו תהיה דרך הילוכנו; ראשית, נבחן את דו"חות רופאי הכללית במטרה לברר האם עולה מהם קביעה ברורה באשר לקיומו של קשר סיבתי. היה והתשובה תהיה חיובית אזי נבחן האם לנוכח דו"חות רופאי העבודה מדובר באחד מאותם מקרים חריגים שבהם ראוי לדחות את קביעת רופאי הכללית. בהקשר זה נעיר שתי הערות. ההערה הראשונה הינה שיש לבחון את דו"חות רופאי הכללית תחילה, משום שבסופו של דבר אלו הדו"חות שמכוחם משתלמת הקצבה שבה בחר הנפגע. בצדק ציין ב"כ התובע בסיכומיו כי יש קשר בל ינתק בין הגמלה שמשתלמת בפועל לנפגע, לבין זכות הניכוי של חברות הביטוח, ולבין זכות השיבוב, הסטטוטורית או ההסכמית, של המל"ל. מכאן גם נובע, שאם אגיע למסקנה שרק חלק מן הנכויות קשור בתאונה, אזי אחייב את הנתבעות לשלם חלק יחסי מקצבת הנכות הכללית, ולא את קצבת הנכות מעבודה. עם זאת, יש לסייג ולומר כי אם שולמו לנפגע דמי פגיעה או קצבאות נכות מעבודה שאותן אין הוא חייב להשיב למרות שבחר בקצבת נכות כללית, אזי וודאי שעל הנתבעות להשיב גם את החלק היחסי של גמלאות אלו לפי ההסכם (55%). ההערה השניה נוגעת לעובדה שלפי הדין רופאי העבודה חייבים להתייחס לשאלת הקשר הסיבתי, וזאת בשונה מרופאי הכללית. עובדה זו מובילה למסקנה שבכל הנוגע לשאלת הקשר הסיבתי כל קביעה של רופאי הכללית הינה בגדר "אמרת אגב", בעוד שקביעת רופאי העבודה הינה חיונית לתוצאה הסופית. אינני סבור שהבדל זה גורם לכך שקביעות רופאי הכללית נדחות באופן אוטומטי מפני קביעות רופאי העבודה. קביעה כזו תהיה שגויה מפני שלפי ההסכם יש משקל מכריע לקביעות הרופאים בענף שמכוחו משלמת הגמלה לנפגע. ובכל זאת, העובדה האמורה נותנת תוקף משמעותי לקביעת רופאי העבודה, ולכן יש לתת לקביעתם משקל הולם בשקלול כל הנתונים. פני הדברים שונים כמובן כאשר עסקינן בשאלת שיעור הנכות. בהקשר זה אין עדיפות כלשהי לקביעת רופאי העבודה על פני קביעת רופאי הכללית, ולכן אם יש מחלוקת בין הרופאים אזי מן הראוי, בהעדר נסיבות מיוחדות ונדירות, לתת משקל מכריע לעמדת רופאי הכללית. 8. כמתחייב מן האמור לעיל נפתח בבדיקת מסמכי הועדות הרפואיות בענף הנכות הכללית אשר צורפו לסיכומי המל"ל. א. תביעה לנכות כללית מיום 01/09/02 (נספח א') בפרק ו' לטופס טוען הנפגע כי הוא סובל ממגבלות בעמוד השדרה המותני, בעמוד השדרה הצווארי ובברכיים, וכי הוא סובל מתסמונת פוסט טראומטית, והכל עקב תאונת הדרכים מיום 13/11/01. אלו תלונות סובייקטיביות אשר לכשעצמן אינן מספיקות כדי לבסס קשר סיבתי. ב. חוו"ד רפואית מיום 08/01/03 - פסיכיאטר ד"ר ששון (נספח ב') הנפגע טוען כי בעקבות התאונה הוא סובל מבעיות פיזיות בגב בצוואר ובברכיים וכן מבעיות נפשיות. בממצאי הבדיקה מצטט ד"ר ששון את טענות הנפגע וקובע כי: "הסימפטומים הסובייקטיביים מתאימים להפרעה פוסט טראומטית", ד"ר ששון קבע כי הנכות הנפשית עומדת על 20%. חוות דעת זו מלמדת בבירור כי ד"ר ששון סבר שיש קשר סיבתי בין התאונה לבין הבעיות הנפשיות של הנפגע. ג. אבחון רפואי מיום 18/02/03 - ד"ר ביין (נספח ג') בפרק "הליקויים מפי התובע" מציין הנפגע כי "עברתי ת.ד. ב-13/11/01, עקב תאונה זו החלו כל הבעיות". בפרק המסקנות מתאר ד"ר ביין את ממצאי בדיקות ההדמיה שנערכו לנפגע וקובע כי יש חוסר התאמה בין ממצאים אלו "לבין הבדיקות שנעשו על ידי ד"ר מירובסקי". לפיכך ביקש ד"ר ביין כי הנפגע יבדק שוב על ידי אורטופד מומחה למחלות עמוד שדרה לשם: "קביעה יותר אובייקטיבית, כולל זמן הממצאים יחסית לתאונה". משמע מדברים אלו, שד"ר ביין סבור כי יש ספק לגבי שיעור נכותו של הנפגע ולגבי הקשר בין הנכויות לתאונה. אמנם בחלק ט' שבטופס ציין ד"ר ביין נכויות זמניות מיום התאונה, והוא אף סימן X בטור שכותרתו "מתאונה - כן/לא", אך אין בכך כדי להעלים כליל את הרושם שנוצר כתוצאה מבקשתו שהמומחה למחלות עמוד השדרה יתייחס גם ל-"זמן הממצאים יחסית לתאונה". ד. החלטה ודרגת אי כושר מיום 24/02/03 (נספח ד') החלטה זו לא נערכה על ידי רופא, ולכן אין בה כדי לתרום לענייננו, למרות שנאמר בה כי הנכויות של הנפגע נובעות מתאונת הדרכים. ה. אבחון רפואי (ועדת עררים) מיום 24/02/03 (נספח ה') הנפגע וב"כ שנכח בבדיקה שבו טענו כי כל הנכויות נובעות מן התאונה.הועדה פירטה את הממצאים הרפואיים ולא התייחסה כלל לשאלה האם הם נובעים מהתאונה. ויודגש, בפרק ט' לטופס לא סימנה הועדה דבר בטור שכותרתו "תאונה - כן/לא". יחד עם זאת, הועדה קבעה כי עקב תאונת דרכים סבל הנפגע מנכות בשיעור 100% מיום התאונה ועד 31/05/02, וכי מיום 01/06/02 סובל הנפגע מנכויות זמניות. מכך ניתן להסיק, שהועדה סברה שקיים קשר סיבתי בין התאונה לנכויות, אם כי קשה לראות בכך קביעה חד משמעית ומפורשת. ו. החלטה ודרגת אי כושר מיום 04/08/03 (נספח ו') שוב, מדובר בהחלטה שלא נערכה על ידי רופא, ולכן אין בה כדי לסייע בענייננו, למרות שנאמר בה כי נכויותיו של הנפגע נובעות מתאונת הדרכים. ז. מסמך של עובדת שיקום - גב' ציפי סולודר מיום 30/11/03 (נספח י"א) מדובר במסמך שלא נערך על ידי רופא ולפיכך לא ניתן להסתמך עליו בקביעת הקשר הסיבתי הרפואי. המסמך יכול ללמד רק על כך שלדעת גב' סולודר הנכויות שנקבעו על ידי הרופאים גרמו לנפגע לאבד זמנית את כושרו להשתכר. ח. החלטה ודרגת אי כושר מיום 23/12/03 (נספח י"ב) גם הפעם, מדובר במסמך שלא נערך על ידי רופא, ולכן חל עליו כל האמור לעיל. המסמך יכול ללמד רק על כך שעקב הנכויות כפי שקבעו הרופאים איבד הנפגע 60% מכושר ההשתכרות שלו. ט. אבחון רפואי (ועדה רפואית לעררים) מיום 16/12/04 (נספח י"ג) הועדה מציינת כי הנפגע סובל מתסמונת פוסט טראומטית ומעבר לכך היא אינה כותבת דבר בנוגע לשאלת הקשר הסיבתי, אלא מסתפקת בקביעת נכויותיו של הנפגע. י. קביעת דרגת אי כושר (ועדת עררים) מיום 20/04/04 (נספח ד') בועדה זו השתתף אמנם רופא (פרופ' גרוסובר), ברם היא לא התייחסה בנימוקיה לתאונת הדרכים ולא ניתן להסיק מהחלטתה דבר לענין הקשר הסיבתי. י"א חוו"ד רפואית מיום 30/11/04 אורטופד ד"ר דאיץ (נספח ט"ו) בבדיקה זו טען הנפגע כי הוא סובל מנכויות עקב תאונת הדרכים, ברם בפרק ממצאי הבדיקה וחוות הדעת לא התייחס הרופא לשאלת הקשר הסיבתי, אלא הסתפק בקביעת נכויות כדלהלן: כאב גב תחתון 20%, צוואר 20% וברך ימין 10%. י"ב חוו"ד פסיכולוגית - (שאול בן פורת מיום 22/12/04 (נספח ט"ז) הפסיכולוג קובע במפורש כי קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין מצבו הנפשי של הנפגע. לדבריו: "ברמת האישיות, מהמבחנים, אין עדות להפרעה פוסט טראומטית. כן, הנבדק לא חווה את האירוע הטראומטי בהתרחשותו. כמו כן, אין דיווח על תסמינים אופייניים ל-P.T.S.D. הממצאים מצביעים, איפוא, על מצבי לחץ זמניים הפועלים על הנבדק, המקשים עליו את קבלת ההחלטות והוא נתון לפגיעות רבה יחסית העלולה להתבטא ברגישות יתר, חרדה לתגובות אימפולסיביות. נראה שלחצים זמניים אלו עלולים להיות מוסברים על רקע מצבו הרפואי עקב תאונת הדרכים". י"ג. אבחון רפואי פסיכיאטרי ליום 30/11/04 (נספח י"ח) אבחון זה קדם לחוות דעתו של הפסיכולוג בן פורת ולפיכך אין בו כדי להוסיף על חוות הדעת של הפסיכולוג. 9. אילו היו לפני מסמכים אלו לבדם אזי הייתי קובע ללא היסוס כי המל"ל הוכיח קיומו של קשר סיבתי בין הנכות הנפשית לבין התאונה, בין אם מדובר בתסמונת פוסט טראומטית ובין אם מדובר בקשיי הסתגלות. קביעה זו מתיישבת עם קביעת רופאי העבודה ולכן אין בה קושי. עם זאת, רופאי הכללית קבעו נכות נפשית בשיעור של 20%, ואילו רופאי העבודה קבעו נכות בשיעור של 10%, ולכן נשאלת השאלה איזו קביעה גוברת. עמדתי לעיל על כך שבדרך כלל כאשר יש מחלוקת לגבי שיעור הנכות אמורה להכריע עמדת רופאי הענף שמכוחו משתלמת הקצבה, ברם במקרה דנא המצב שונה. העיון בדו"חות רופאי הכללית ובדו"חות רופאי העבודה מלמד כי הפער בשיעור הנכות הנפשית איננו נובע ממחלוקת לגבי חומרת מצבו של הנפגע, אלא בשל העדר קשר סיבתי בין מלוא הנכות הנפשית לבין התאונה. הנה כך, ועדת העררים שדנה ביום 13/03/07, בעניינו של הנפגע בענף נפגעי עבודה קבעה כי: "לנבדק רקע נפשי קודם. הוא שירת בצה"ל עם פרופיל 45 נפשי בהבחנה של אישיות בלתי בשלה. בסיכום טיפול מ-12/02/04 מתאר בעיות פסיכולוגיות בקשר עם הוריו בהיותו ילד. כמו כן, בשנת 1988 עבר ת. דרכים. למרות כל זאת ניכרת החמרה בתפקודו מאז התאונה האחרונה" (נספח ט"ז לסיכומי הנתבעות) במצב דברים זה, אני סבור שיש להעדיף את ממצאי רופאי העבודה על פני ממצאי רופאי הכללית לגבי שיעור הנכות בתחום הנפשי, מאחר והאחרונים לא נדרשו להתייחס, וממילא גם לא התייחסו, לשאלה האם כל הנכות הנפשית נובעת מהתאונה. אשר על כן, מתוך נכות נפשית בשיעור של 20% יש ליחס רק 10% לתאונה, ואת היתר לרקע הכללי של הנפגע. 10. אשר לנכויות האורטופדיות; ניכר מהמסמכים כי רופאי הכללית קיבלו את טענות הנפגע שפגיעותיו האורטופדיות קשורות בתאונה, למרות שלא ניתן לדלות מן המסמכים קביעה פוזיטיבית וחד משמעית, דוגמת קביעתם של רופאי העבודה, שיש קשר סיבתי בין התאונה לנכויות האורטופדיות. במצב דברים רגיל די היה בכך כדי שאקבע שקיים קשר סיבתי. ברם, במקרה שלפניי התנהלו במקביל הליכים בענף נפגעי עבודה אשר בהם נקבע לאחר חקירה ודרישה מעמיקות כי רק הנכות בצוואר קשורה בתאונה. בהעדר קביעה, פוזיטיבית חד משמעית, הפוכה של רופאי הכללית לא אוכל להתעלם מקביעת רופאי העבודה. קביעת רופאי העבודה נעשתה כחלק מהותי וחיוני מתפקידם לקבוע את הזכאות לקצבת נכות מעבודה. כמפורט בסעיפים 12 ואילך בסיכומי הנתבעות קביעת רופאי העבודה נעשתה לאחר חקירה ודרישה מעמיקות בסוגיית הקשר הסיבתי. בדו"ח ועדה רפואית מיום 14/09/03 (נספח ט' לסיכומי הנתבעות) קובעת הועדה במפורש כי עוד לפני התאונה סבל הנפגע משבר בחולה 12D, ומכאן שהנכות בגין עמוד השדרה המותני איננה קשורה בתאונה. ועדה רפואית לעררים אשר בדקה את הנפגע ביום 10/01/06 קבעה כי: "אין כל אזכור לפגיעת ברכיים סמוך לתאונה, וגם להודאתו הכאבים בברכיים החלו לאחר האירוע" (נספח י"ג לסיכומי הנתבעות). בבדיקה נוספת מיום 13/06/06 קבעה ועדת העררים: "הועדה עיינה בבדיקת ספקט.... מסקנת ד"ר ליפשיץ המפענח, שהקליטה על רקע תהליך ניווני. לפיכך לדעת הועדה, בהעדר כל ממצא אובייקטיבי, פרט לרגישות בשתי הברכיים בתא הפנימי, אין כל נכות כתוצאה מהתאונה" (נספח י"ד לסיכומי הנתבעות). לא ניתן להתעלם מקביעות מפורשות אלו של רופאי המל"ל, גם אם הן נעשו במסגרת ענף נפגעי עבודה ולא במסגרת הענף שמכוחו משתלמת הקצבה לנפגע.. התעקשות המל"ל לאחוז בקביעת רופאי הכללית מהווה בנסיבות העניין שבפניי חוסר תום לב (השוו - פרשת אליהו הנ"ל). לכן, המקרה שבפניי הוא אחד מאותם מקרים מיוחדים ונדירים שבהם יש לדחות את קביעת רופאי הכללית. 11. העולה מן המקובץ הוא, שרק 19% מתוך 49% שנקבעו במסגרת הליכי הנכות הכללית קשורים בתאונה. בהתאם להלכת פרלה עמר ולדרך החישוב שנקבעה בפסיקה (ע"א 1093/07 בכר נ' פוקמן; ע"א (מחוזי י-ם) 11316/07 אליהו נ' המל"ל - פורסמו באתר נבו), על הנתבעות לשלם לתובע רק 38.7% (19/49) מסכום הדרישה המקורית בצירוף הריבית ההסכמית עד ליום התשלום בפועל. במידה ומה ששילמו הנתבעות עד כה (בצירוף הריבית ההסכמית), עולה על סכום פסק הדין אזי ישיב המל"ל לנתבעות את היתרה. ככל שהנפגע קיבל תשלומים בענף נכות מעבודה שאותם הוא אינו נדרש להשיב למרות שבחר בקצבת נכות כללית, אזי ישלמו הנתבעות למל"ל גם 55% מסכומים אלו בתוספת הריבית הסכמית. הצדדים יערכו את החישוב המתאים ויגישו פסיקתא לחתימתי. במסגרת הפסיקתא גם אקבע את החיוב בהוצאות. נכות כלליתשיפוינכותביטוח לאומי