התובעים טענו לאחריות הנתבעים בגין רשלנות בטיפול הרפואי אשר הוענק למנוח על ידי הנתבעים במהלך אשפוזו בבית החולים. ##להלן פסק דין בנושא תביעה נגד בית חולים הלל יפה:## מבוא 1. בפני תביעה שהוגשה על ידי עזבון המנוח ז"ל (להלן: "המנוח") ואלמנתו הגב' ורדית (להלן: "התובעים"), בגין מותו המצער של המנוח אשר נפטר בבית החולים הלל יפה בחדרה ביום 4.4.2004. התביעה מייחסת לנתבעים 1 ו- 2 (להלן: "הנתבעים") את האחריות לפטירתו של המנוח. המנוח, יליד שנת 1950, הגיע לחדר המיון של הנתבע 1 (להלן: "בית החולים") במוצ"ש 27.3.2004. אין מחלוקת בין הצדדים, כי המנוח הועבר לאשפוז במחלקה הפנימית בבית החולים עם אבחנה של דלקת ריאות. המנוח נפטר כאמור ביום 4.4.2004 בעודו מאושפז בבית החולים. הצדדים אף אינם חלוקים באשר לכך כי מותו של המנוח נגרם כתוצאה מתסחיף ריאתי מסיבי, אך חלוקים באשר למועד ואופן התפתחותו של התסחיף, ויכולת הצוות הרפואי של בית החולים לצפותו ולמנוע את הנזק אשר נגרם בעטיו - מותו של המנוח. 2. הצדדים הביאו בפני חוות דעת מומחים רפואיים מטעמם. חוות דעת ד"ר דניאל ויילר מטעם התובעים (להלן: "המומחה מטעם התובעים"), וחו"ד פרופ' מ. טופילסקי מטעם הנתבעים (להלן: "המומחה מטעם הנתבעים"). בהסכמת הצדדים, ומבלי שוויתרו על תוכן חוות הדעת שהציגו, מונה מומחה רפואי מטעם בית המשפט - פרופ' דב היימר (להלן: "המומחה מטעם בית המשפט"). הוגשו מטעם התובעים תצהירי העדים: הגב' ורדית זאב, אלמנתו של המנוח - היא התובעת, מר חנן זאב, בנו של המנוח, הגב' איריס דוגמא, הגב' לוטי סלוים, מר יעקב סלוים (כולם מכריו של המנוח). מטעם הנתבעים הוגשו תצהיריהם של: פרופ' ויינר (מנהל מחלקה פנימית א' בבית החולים במועד הרלוונטי, להלן: "מנהל המחלקה") ומר אלי שדה, חוקר. בנוסף, פרופ' גרויסמן גבריאל - פתולוג נחקר על תוכן הדו"ח הפתולוגי. המצהירים והמומחים מטעם הצדדים נחקרו בבית המשפט. לא נשמעה בפני למרבה הצער, עדותו של המומחה מטעם בית המשפט עקב מחלתו. לפיכך, התרתי לצדדים משלוח שאלות הבהרה למומחה מטעם בית המשפט. התובעים הציגו למומחה מטעם בית המשפט שאלות הבהרה ואף הותר משלוח של חלק משאלות הבהרה נוספות שביקשו לשלוח למומחה. דיון והכרעה טענות הצדדים 3. התובעים טוענים לאחריות הנתבעים בגין רשלנות, ומעלים בסיכומיהם מספר טענות עיקריות כנגד טיבו של הטיפול הרפואי אשר הוענק למנוח על ידי הנתבעים במהלך אשפוזו בבית החולים: ראשית, טוענים התובעים, כי לא נערכה אבחנה מבדלת בקשר עם מצבו הרפואי של המנוח. כי עם קבלתו של המנוח למיון ובהמשך במהלך אשפוזו, היה על הרופאים המטפלים לערוך אבחנה מבדלת לאבחון הרפואי הראשוני אשר ביצעו לפיו נקבע כי המנוח סובל מדלקת ריאות. היה על הצוות הרפואי להתייחס לחלופות אפשריות לאבחנה זו, מבחינת הטיפול במנוח והבדיקות הנדרשות. זאת, בעיקר לאור קשיי הנשימה מהם נטען כי המנוח סבל. שנית, טוענים התובעים, כי לא בוצעו במנוח בדיקות גופניות חוזרות ובדיקות עזר. לגישת התובעים ביצוע בדיקות עזר, שהיה צורך בביצוען, אף לו בוצעו שלא במטרה לאבחן תסחיפים ריאתיים, עשוי היה להציף קיומם של אלה ולהביא לטיפול מתאים במנוח. שלישית, טוענים התובעים, כי הרישום והתיעוד אשר בוצע על ידי הצוות הרפואי במהלך הטיפול במנוח היה לוקה וחסר. חוסר אשר לטענת התובעים, גרם להם לנזק ראייתי אשר פוגם ביכולתם להוכיח תביעתם. התובעים טוענים כי בנסיבות אלה, יש מקום להעביר את נטל הראיה ואף את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים תוך החלת הכללים בדבר גרימת נזק ראייתי ו"הדבר מדבר בעד עצמו". לגרסת התובעים המנוח נפטר מתסחיף מסיבי לאחר שסבל משרשרת של תסחיפים ריאתיים אשר הצוות הרפואי בבית החולים התרשל באבחנתם. לגרסתם, על רקע של דלקת ריאות בלתי משמעותית. לטענת התובעים הנתבעים התרשלו ולפיכך חבים בפיצויים לאלמנתו ולעזבונו של המנוח. 4. הנתבעים טוענים כי פטירת המנוח בשל תסחיף ריאתי שחסם את העורק הריאתי היתה בלתי נמנעת בנסיבות. נטען כי הנזק שנגרם, נבע מאירוע מסיבי ופתאומי במידה שלא היה ניתן לצפיה על ידי הנתבעים ולא ניתן היה בנסיבות אלה להציל את חייו של המנוח. לגישת הנתבעים, בכך נשלל מכל וכל הקשר הסיבתי בין מעשיהם או מחדליהם של הנתבעים לבין ארוע המוות, ודי בכך כדי להביא למסקנה כי על התביעה להדחות. הנתבעים טוענים כי האבחנה הרפואית לפיה המנוח לקה בדלקת ריאות היתה אבחנה נכונה. לא הוכח שהמנוח סבל מתסחיפים ריאתיים כלשהם טרם אותו אירוע מסיבי ופתאומי שהוביל בסופו של דבר, למותו ואף אם היו תסחיפים קודמים כאמור, לא הוכח כי אבחונם היה מונע את קרות האירוע הפתאומי שהוביל למות המנוח. לטענת הנתבעים, אבחנה מבדלת אכן בוצעה במהלך הטיפול במנוח וזו כוונה למחולל אשר גרם לדלקת הריאות ולליקויים בתפקוד הכבד (ולפיכך לא היה מקום לאבחנה מבדלת של תסחיף ריאתי). הנתבעים מוסיפים וטוענים כי לא היה צורך בבדיקות עזר נוספות וכי הרישום והתיעוד הרפואי היה מספק ולא לקה בחסר. בהתאם לאמור, טוענים הנתבעים כי לא היתה כל רשלנות מצדם בטיפול במנוח וכי לא נגרם למנוח נזק ראייתי. הנתבעים הקדישו דיון בסיכומיהם למצבו הרפואי של המנוח עובר לאשפוזו בבית החולים בניסיון לתאר את עברו הבריאותי של המנוח כלקוי. נטען כי המנוח סבל מסכרת ומיתר שומנים בדם וכי נהג לעשן. עם זאת, לא נטענה במפורש כל טענה משפטית רלוונטית לתובענה בקשר עם טענות עובדתיות אלה ולפיכך לא מצאתי מקום להרחיב לעניין זה. חוות הדעת הרפואיות 5. כאמור הצדדים הציגו בפני חוות דעת רפואיות, וכן ניתנה חוות דעת על ידי מומחה מטעם בית המשפט. בחוות דעתו קבע המומחה מטעם התובעים כי הצוות הרפואי התרשל בטיפול במנוח. המומחה מטעם התובעים פירט כי המנוח הגיע לבית החולים עם מחלת חום לאחר אירוע של אבדן הכרה בביתו, וכי הצוות הרפואי לא התיחס במידה מספקת לנתון זה במהלך האשפוז. לא נרשמה כל אבחנה מבדלת, לא בוצעו בדיקות רווי חמצן בדם ובדיקות גופניות נוספות והתיעוד הרפואי היה לקוי וחסר. עם זאת, הוא מציין כי הדופי היחיד במעקב הסיעודי הוא אי מדידה ואי תיעוד של מספר נשימות. כן מציין המומחה כי הדמיון בין דלקת ריאות למהלך של אוטם ותסחיפים הוא רב ו"לטעות בין שתי אפשרויות אלה איננו בחזקת רשלנות רפואית". למרות האמור, לגישתו, הצוות הרפואי לא פעל כראוי בעת שנצמד לאבחנתו הראשונית והיה מקום להמשיך ולברר את מצבו של המנוח. מאידך, קבע המומחה מטעם הנתבעים בחוות דעתו כי לא היתה כל רשלנות בטיפול במנוח. המומחה מטעם הנתבעים פירט כי במנוח בוצעו בדיקות רבות בחדר המיון ובמהלך האשפוז, כי אובחנה במנוח דלקת ריאות וכי המנוח טופל בהתאם. לא היו כל אינדיקציות לפקקת ורידית או תסחיפים וכי אבדן ההכרה שארע כנטען בביתו של המנוח, יכול וארע כתוצאה ממחלת רקע של סכרת ממנה סבל או כתוצאה מהתייבשות בגין החום ממנו סבל. המומחה מטעם בית המשפט קבע כי האבחון הראשוני של דלקת ריאות היה נכון ואף קבע כי לא היה מקום לאבחנה של תסחיף ריאתי במהלך האשפוז. עם זאת, המומחה מטעם בית המשפט ביקר את התנהלות בית החולים במקרה זה וקבע כי התהליך האבחוני בבית החולים היה לקוי וכי תיעוד המעקב הרפואי והדיון היה בלתי תקין. התחלואה הזיהומית של דלקת ריאות האפילה בתסמיניה על כל תסמין אחר. המומחה מטעם בית המשפט, מחווה דעתו כי לו חולה היה מתקבל "עם סיפור של איבוד הכרה פתאומי שחלף, היה מתקבל ללא חום גבוה, ללא שיעול וללא תסנין ריאתי" אין ספק שהיה מקום לאבחנת תסחיף ריאתי. לאור העובדה שאבדן הכרה יש ויגרם אף על ידי שיעול חזק, לאור העדר סימפטומים של קשיי נשימה, כאב פלויריטי או שיעול דמי האבחנה הסבירה ביותר היתה דלקת ריאות. במענה לשאלות ההבהרה מטעם התובעים השיב כי "אינני חושב שכבר בתחילת האשפוז היה מקום לשלול תסחיף ריאתי. כתבתי כבר מספר פעמים שהאבחנה בקבלתו היתה דלקת ריאות וכל הנתונים הצביעו בכיוון זה" (ת.13). המומחה ציין כי לדעתו לא היתה רשלנות. יצוין כי בהתאם להלכה וכפי שטענו התובעים, קביעות משפטיות ובכללן בדבר שאלת קיומה של אחריות נזיקית מסורות כמובן בידי בית המשפט, ולא בידי המומחה מטעם בית המשפט. התשתית העובדתית: קבלתו של המנוח ואשפוזו 6. המנוח התקבל לחדר המיון בבית החולים ביום 27.4.2004 כשהוא סובל מחום, ונרשמו תלונותיו כי סבל מחום מזה ארבעה ימים טרם הגעתו. נרשם בגיליון בדיקת הרופא בחדר המיון, כי בבדיקת המנוח אובחן "גרון אודם ללא תפליט", כי המנוח נבדק על ידי אורולוג (ככל הנראה עקב רקע רפואי בתחום זה) וצוין "ללא קוצר נשימה". בנוסף, נרשם בדו"ח סיכום האשפוז בפרק "בדיקה גופנית בקבלה" כי לא אובחנו סימניDVT (פקקת בוריד עמוק - Deep vein thrombosis). בוצעו למנוח א.ק.ג וצילום חזה ביום הקבלה (27.3.2004) והוא אובחן כלוקה בדלקת ריאות. בהמשך ובאותו יום, אושפז המנוח במחלקה הפנימית בבית החולים. בגיליון הקבלה מיום 27.3.2004 נרשם כי בקבלת המנוח הנשימה היתה תקינה, המנוח היה בהכרה, תיפקד באופן עצמאי והתנהל ברוגע. המנוח סבל מחום לאורך כל אשפוזו, אם כי נרשמו ירידות בעקומת החום במהלך האשפוז. בדו"ח סיכום האשפוז נרשם לעניין "בדיקה גופנית בקבלה": "ללא סימני מצוקה נשימתית. ביום שישי, 2.4.2004 נרשם בדף המעקב היומי כי המנוח עדיין סבל מחום וכי ביום א' יישקל ביצועה של בדיקת CT חזה. ביום 3.4.2004 בוצע צילום חזה חוזר אשר נרשם כי היה "תקין". בערב יום 3.4.2004 נרשמה הרעה מהותית במצבו של המנוח. המנוח לקה בקשיי נשימה ומצבו החמיר. טיפול על ידי רופא מרדים וקרדיולוג לא הצליחו להציל את חייו של המנוח אשר נפטר לפנות בוקר ה-4.4.2004. סיבת המוות כפי שנרשמה על ידי בית החולים בגיליון סיכום האשפוז היתה "תסחיפים ריאתיים מסיביים דו צדדיים". כך אף עולה מן הדו"ח הפתולוגי וכן מעדותו של הפתולוג, פרופ' גרויסמן גבריאל (להלן: "הפתולוג"). סיבת המוות 7. סיבת המוות הישירה אינה שנויה במחלוקת בין הצדדים - תסחיף ריאתי מסיבי. המחלוקת בין הצדדים לעניין זה עיקרה כאמור בהתפתחות שהובילה לאירוע זה, האם התקיימו אצל המנוח תסחיפים קודמים והאם ניתן היה לצפות את התסחיף הריאתי באופן סביר. קשיי נשימה ורווי חמצן בדם 8. התובעים טוענים כי המנוח לקה בקשיי נשימה אשר לא נבדקו ואובחנו על ידי הצוות הרפואי ולכל הפחות לא תועדו על ידיו. התרשמתי מעיון בדו"ח המעקב הסיעודי כי מדובר בדו"ח רציף, עקבי, מפורט ותקין לכאורה. דומה כי לכך הסכים אף המומחה מטעם התובעים בחוות דעתו: "התרשומת במעקב הסעודי הנו מפורט ומלא" (כך במקור). הדו"ח הסיעודי מתייחס למצבו הכללי של המנוח בעת האשפוז ומפרט כי המנוח "ללא תלונות על כאבים", "ישן היטב", "הרגשה כללית טובה", עבר עליו לילה שקט", "מרגיש טוב יותר" וכיוצב'. זאת, עד ליום 3.4.2004 בו נרשמה הרעה במצבו של המנוח וכי הוא "מתנשם", "חש ברע" ומתוארת ההתנהלות עד לפטירתו. עם זאת כאמור, המומחה מטעם התובעים, כמו גם המומחה מטעם בית המשפט מבקרים את טיבו ותקינותו של התיעוד הרפואי שנערך במקרה זה. המומחה מטעם בית המשפט קובע כי התהליך האבחוני בבית החולים היה לקוי וכי תיעוד המעקב הרפואי והדיון בו היה בלתי תקין. על פי תצהיריהם ועדויותיהם של משפחת המנוח ומכריו אשר ביקרו את המנוח בעת אשפוזו בבית החולים, המנוח סבל מקשיי נשימה במהלך אשפוזו. בתצהיריהם, הצהירו בנו של המנוח, מר חנן זאב (ר' סעיף 1.7 לתצהירו), ואלמנתו, התובעת 2 (ר' סעיפים 2.3-2.4 לתצהירה), כי היו עדים להתגברות קשיי הנשימה של המנוח לאורך מהלך אשפוזו. המומחה מטעם בית המשפט מעלה את השאלה מדוע בנסיבות כמתואר לא פנו בני המשפחה אל הצוות הרפואי: "..עדויות קרובי המשפחה הם מרכיב באנמנזה וגם מהמעקב היום יומי במקרים שהחולה לא מסוגל לדבר, לא משתף פעולה, כשקיימים קשיי תקשורת כשקיים רושם שהחולה לא מספר הכל, כשהחולה הוא דיסמולנט והמשפחה רוצה להעמיד דברים על דיוקם וכו', על כל הדברים הללו אין שום רישום בזמן אמת בגיליון המעקב. אם היתה התרשמות של המשפחה על קשיי נשימה - מדוע לא שוחחו על כך עם הרופא האחראי או עם מנהל המחלקה? בכל מחלקה ניתנת אפשרות לקרובי המשפחה להיפגש עם צוות הרופאים או חלק מהם כדי להתעדכן על מצב החולה." (ת. 11, תשובות הבהרה מיום 27.2.2008) אכן, דומה כי בנסיבות בהן חוששים בני משפחה לשלומו של קרובם עקב תסמין כלשהו לו הם טוענים, יפעלו אלה לקבלת התייחסות הצוות הרפואי לתסמין זה ולכל הפחות לשלילתו. בנו של המנוח מציין בתצהירו כי ביקש התייחסות הצוות הרפואי לקשיי הנשימה וכדברו: "לשווא". בנו של המנוח ואלמנתו לא נחקרו לעניין זה. כל עוד לא בוצעו או לא תועדו נתונים רפואיים אובייקטיבים, אין בפני ראיה לכך כי אכן מדובר היה באותה דרגה של קושי נשימה המאפיינת מצב רפואי כזה או אחר. אכן, התרשמותו הסובייקטיבית של אדם אשר איננו בעל הכשרה רפואית, ממצבו הנשימתי של אחר, וודאי כאשר מדובר באדם היקר לו ואשר הוא חרד למצבו, אינה עולה כדי הערכה אובייקטיבית או רפואית. המומחה מטעם בית המשפט, מייחס בחוות דעתו חשיבות לנושא קשיי הנשימה, ומציין כי תסמין של קוצר נשימה הינו מאפיין מובהק של תסחיפים ריאתיים. עם זאת אקדים ואומר כי אין להתעלם מכך שהמומחה מטעם בית המשפט ציין כי קשיי נשימה מאפיינים גם תחלואה בדלקת ריאות. בכל הנוגע לבדיקות בקשר עם נשימתו של המנוח, המומחה מטעם בית המשפט החווה דעתו כי: "רישום של קצב הנשימה חייב להיעשות במחלות שפוגעות במערכת הנשימה. עליה בקצב הנשימה היתה מעלה את השאלה למה החולה נושם מהר? עובדה זו כשלעצמה לא נותנת את האבחנה אך מחייבת לנסות לתת תשובות. במקרה שלפנינו אין רישום בנושא ואין תלונות מצד החולה שנרשמו בתיק. להפך - רשום שהיה נינוח." (ת. 9, תשובות הבהרה מיום 27.2.2008) גם באשר לביצוע בדיקות גזים בדם העורקי או רווי חמצן במנוח, מציין המומחה מטעם בית המשפט כי קיימת חשיבות בבדיקתם של אלה בחולה מסוגו של המנוח: "24. מעקב אחרי רווי החמצן היה מוסיף נתון שמשקף את מצב מערכת הנשימה. הוא כשלעצמו לא מבחין בין דלקת ריאות לבין תסחיף ריאתי." (ת. 24 תשובות הבהרה מיום 27.2.2008 ור' גם תשובות 22-23). המומחה מטעם הנתבעים העיד באשר לנושא התיעוד הרפואי בהקשר הנשימתי כי: "ש. אפשרי שאם היו בודקים לו את מספר הנשימות היו מגיעים לתוצאה גבוהה יותר? ת. הייתי רואה רישום של 35, 30 נשימות לדקה אז כמובן, אבל לא התרשמו קלינית. בדקו אותו כל יום. יש רישום. בדקו את החולה 3 פעמים ביום, הרופאים בדקו אותו כל יום. לא התרשמו אז לא כתבו. ש. אם היו בודקים את מספר הנשימות, האם אפשרי שהיה מתגלה קוצר נשימה. ת. גם בדלקת ריאות יש נשימות מואצות זה לא היה מבדיל. מתי חושבים על תסחיף, הקלסיקה של תסחיף זה קושי בנשימה מעבר למצופה במציאות של החולה מבחינת רנטגן ומעבדתית. כשיש חום ודלקת ריאות והחולה גם אם היה נושם 25 פעם לדקה זה לא היה אומר לי כלום. עקרונית אני מדבר על הסבירות. ש. האם היית משתמש במס' הנשימות כנתון ת. הייתי שואל את עצמי למה הוא נושם תלוי כמה פעמים בדקה. זה נתון חשוב. ש. זה נתון חשוב שלא נרשם. ת. כי לא התרשמו." (ר' עמ' 42 לפרוט' הדיון). מנהל המחלקה, פרופ' ויינר, פרט בעדותו בפני את התייחסות הצוות הרפואי לנושאים אלה כך: "ש. אתה היית שבע רצון ממה שקרה במחלקה שלך לגבי אי תיעוד מספר הנשימות? ת. כן, במידה והחולה לא במצוקה נשימתית אין צורך לתעד את מספר הנשימות. ש. לא פנית לשום אדם בצוות עם ביקורת לגבי זה? ת. לא (ר' עמ' 18 לפרוט' הדיון). ... ש. קשיי נשימה למה לא נרשם? ת. לא נרשם כי לא היו. ש. נרשם בקבלה. ת. נרשם בקבלה על ידי צוות כל יום שחולה ישן טוב ומרגיש טוב. ש. אם היה רשום בהתחלה לגבי קשיי נשימה למה אין התייחסות אחר כך אם זה עבר חלף? ת. לא רשום כי לא היה (ר' עמ' 19-20 לפרוט' הדיון) ...ש. בדקתם רווי חמצן בדם? ת. כן, פעמיים לפחות באשפוז. ש. מתי בפעם הראשונה? ת. בקבלה, אני יודע שזה לא רשום אבל אני יודע שזה נבדק. ש. איך אתה יודע שזה נבדק? ת. כי במקרה זכרנו את התיאור של הרופא שקיבל אותו שבדק לו גם סטורציה שהיתה תקינה, רווי חמצן זאת הבדיקה באצבע... ש. למה לא רשמתם? ת. לא הכל נרשם, אם הסטורציה לא היתה תקינה זה היה נרשם." (ר' עמ' 21 לפרוט' הדיון). מן הדברים עולה כי אכן, לכל הפחות התיעוד הרפואי שבוצע בכל הנוגע למצבו הנשימתי של המנוח היה לקוי. יחד עם זאת, לא ניתן להתעלם מהרישום בגליון הסיעודי. כמו כן, המצב הנשימתי אינו מבדיל כשלעצמו בין חולי בדלקת ריאות לתסחיף ריאתי. תסחיף פתאומי או שרשרת תסחיפים? 9. קיימת מחלוקת האם סבל המנוח מתסחיף פתאומי או משרשרת תסחיפים. לטענת התובעים, המנוח סבל משרשרת של תסחיפים אשר ניתן היה לאבחנם בשלב מוקדם יותר ולהציל את חייו של המנוח. הפתולוג לא מצא עדות לתסחיפים קודמים, למרות שלגרסתו (אשר עליה חזר הן בעדותו והן בהשלמה לדו"ח הפתולוגי מיום 10.3.08), ניסה לאתר כאלה. הפתולוג העיד כי סיבת המוות היתה ברורה ולא העריך כי יש צורך לבדוק את רגליו של המנוח בחיפוש אחר פקקת ורידים עמוקה. הפתולוג לא שלל בעדותו כי קיימת אפשרות, אם כי לא סבירה לגישתו, כי סימנים לתסחיפים קודמים היו ונעלמו עד למועד הנתיחה שבוצע בגופת המנוח. המומחה מטעם התובעים העיד כי אי מציאת תסחיפים יותר ישנים בנתיחה לאחר המוות לא מצביעה על כך שלא היו קודם לכן מאחר ונטייתם להיעלם תוך מספר ימים (עמ' 34), ומאידך אינו חולק על כך שהתסחיף הריאתי הקטלני היה ארוע מסיבי ופתאומי. טענת התובעים באשר לקיומם של תסחיפים קודמים נתמכת אף בחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט. המומחה מטעם בית המשפט חוזר על מסקנתו זו הן בחוות דעתו, והן בתשובותיו לשאלות ההבהרה: "אני מניח במבט לאחור שהחולה סבל מתסחיפים חוזרים" (ת.3 תשובות הבהרה מיום 27.2.2008). עם זאת יש לציין, כפי שעולה מהציטוט האמור כי מדובר בהנחה שהינה "במבט לאחור" לעומתו, העיד הפתולוג בפני כי סיבת המוות הינה "תסחיף ריאתי מסיבי רחב, בשתי הריאות". מעדותו עלה כי נמצאו סימני דלקת ריאות בריאות המנוח, אם כי בשלב זה, הסימנים היו "קלים", וכי לפי הערכתו הארוע המסיבי שהביא לבסוף למותו של המנוח התפתח תוך זמן קצר, להערכתו מספר שעות, ובכל מקרה בטווח של כשעה ועד יממה. לאור האמור, ולאור התיעוד הרפואי שהוצג בפני, אני מקבלת את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט כי קיימת אפשרות שהמנוח סבל מתסחיפים קודמים לתסחיף הקטלני אשר גרם לבסוף למותו. עם זאת, אין בפני ראיות באשר להיקפם ומועד היווצרותם של אלה. המסגרת הנורמטיבית 10. במקרה שלפנינו בו מדובר במנוח אשר אושפז וטופל בבית החולים עד למועד פטירתו, קיימת באופן חד משמעי חובת זהירות מושגית וקונקרטית של בית החולים כלפי המנוח. על מנת לקבוע חבותו של בית החולים עלינו לקבוע כי בית החולים התרשל וסטה מסטנדרט הטיפול הסביר והראוי בנסיבות המקרה ואף כי קיים קשר סיבתי בין התנהלות רשלנית זו לבין הנזק שנגרם בסופו של יום למנוח. (ור' עוד לעניין זה: ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 134-122 (1982); ע"א 3510/99 ולעס נ' אגד - אגודה שיתופית לתחבורה בישראל, פ"ד נה(5) 826, 846-833 (2001)). לפיכך, יש לבחון את הטענות שהעלו התובעים להתרשלות הנתבעים. אבחנה מבדלת 11. הלכה היא כי במסגרת תהליך אבחון מחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה מן העובדות והממצאים המובאים בפניו. מוטלת על הרופא גם החובה לגלות יוזמה ולברר מיוזמתו את העובדות לאשורן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומם של תסמינים מסוימים. "לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקורותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, ממצאים שיש בהם לסייע לאיבחון נכון". (ע"פ 116/89, אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה (5) 276, עמ' 289 (1991)). (ור' עוד לעניין זה: ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון ואח', פ"ד מו (5), 628 ,עמ' 635-636 (1992); ע"א 206/87, קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ואח' נ. עזבון המנוח ד"ר אדיסון, פ"ד מה (3) 72, עמ' 76 (1991)). האם בוצעה במקרה שלפנינו אבחנה מבדלת? האם בוצעה האבחנה המבדלת הסבירה בנסיבות המקרה? להלן אבחן התנהלות הצוות הרפואי לעניין זה. 12. כמפורט בהרחבה לעיל, התובעים טוענים כי לא בוצעו ולא תועדו כראוי הבדיקות הנדרשות לעניין קשיי הנשימה ורווי החמצן בדמו של המנוח. לצד טענה זו, גורסים התובעים בסיכומיהם כי עלינו לייחס חשיבות אף לעובדה כי הנתבעים לא העידו מי מאנשי הצוות הרפואי בבית החולים לעניין קשיי הנשימה של המנוח. ומפנים לע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, פ"ד נח (2), 535 (2004)). בעניין ע"א 6948/02 האמור בחרה המערערת שלא להעיד מתמחה שנכח והיה עד לכל הטיפולים הרלוונטיים לנדון: "עניין נוסף הפועל לרעת המערערת כבר הוזכר לעיל. כוונתי לעובדה שהמערערת בחרה שלא להעיד את המתמחה. המתמחה נכח במקום והיה עד לכל התופעות והטיפולים הרלוונטים לענייננו. המנעות מהעדתו פועלת גם היא בכיוון הטלת הנטל על המערערת להוכיח את נסיבות המקרה, ולשכנע כי לא דבקה בה התרשלות, אשר גרמה לנזקה של המשיבה (השווה ע"א 8151/98 הנ"ל שבו נזקפה לחובת הנתבעים העובדה שרופא שנכח בחדר ניתוח לא הועד, וכן ע"א 6696/00 בית חולים מרכזי עפולה נ' פלונית, תק-על 2002(3) 8414, שם נזקף לחובת בית החולים הנתבע שלא הועדה אחות אשר נכחה במהלך הלידה)". (שם, בעמ' 544-545). כלומר, בית המשפט מוכן היה לזקוף לחובת הנתבעים את העובדה שלא הביאו לעדות עדים אשר משקל עדותם בתיק היה רב בעיניו. בענייננו, ניתן אמנם לתהות מדוע לא מצאו הנתבעים לנכון להביא לעדות מי מן הצוות הרפואי אשר טיפל במנוח. בנסיבות, לאור עדויות בני המשפחה ועדותו של מנהל המחלקה כמפורט לעיל והעדר תיעוד מספק, אצא מן ההנחה המקלה עם התובעים, לפיה הצוות הרפואי בבית החולים לא ביצע די בדיקות רפואיות על מנת לאבחן מצבו הנשימתי המדויק של המנוח, ולכל הפחות לא תיעד כראוי את הנתונים לעניין זה. לפיכך, אקבל את טענת התובעים כי התפתחו אצל המנוח קשיי נשימה מסוימים בימים האחרונים לאישפוזו, וזאת עוד בטרם המועד בו תועדו (ר' ע"א 916/05 כדר נ' הרשינו ואח' תק-על 2007 (4) 3040 2007) להלן: ע"א 916/05). אבחן מהן השלכותיה של קביעה זו במקרה שלפני. המומחים מטעם הצדדים כמו גם המומחה מטעם בית המשפט, תמימי דעים באשר לכך כי קשיי נשימה מאפיינים אף מהלכה של דלקת ריאות. כך העיד המומחה מטעם התובעים, ד"ר ויילר: "אדם יכול להיות בנשמת שזה תסמין מובהק גם של דלקת ריאות" (עמ' 29). כך העיד אף המומחה מטעם הנתבעים, פרופ' טופילסקי: "גם בדלקת ריאות יש נשימות מואצות. זה לא היה מבדיל" (עמ' 42). ואף המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' היימר: "יש לציין שגם דלקת ריאות יכולה לגרום לקוצר נשימה." (ת. 3, תשובות הבהרה מיום 27.2.2008) גם באשר לביצוע בדיקות גזים בדם העורקי או רווי חמצן במנוח, סייג המומחה מטעם בית המשפט דבריו: "22. ..בדיקת גאזים בדם אינה יכולה להבדיל בין דלקת ריאות לבין תסחיף ריאתי. 23. רישום של מספר נשימות הוא חלק בלתי נפרד ממעקב אחרי חולה מאושפז עקב מחלה בדרכי הנשימה. 24. מעקב אחרי רווי החמצן היה מוסיף נתון שמשקף את מצב מערכת הנשימה. הוא כשלעצמו לא מבחין בין דלקת ריאות לבין תסחיף ריאתי." (ת 22-24). מן האמור עולה, כי אף בהנחה שלא בוצעו על ידי בית החולים די בדיקות לעניין הנשימה או כי התיעוד לעניין ביצוען היה לקוי, לא די היה בכך על מנת להביא למסקנה כי לולא פגמים אלה האבחנה המבדלת הסבירה בנסיבות היתה אבחנת תסחיף ריאתי דווקא. 13. התובעים טוענים כי היה על הנתבעים לבצע בדיקת CT חזה במנוח. כאמור, ביום שישי 2.4.2004 נרשם בגיליון הרפואי כי המנוח עדיין סבל מחום וכי ביום א' יישקל ביצוע של בדיקת CT חזה. המומחה מטעם בית המשפט חיווה דעתו כי במהלך אשפוזו של המנוח היה מקום כי הצוות הרפואי יבחן מדוע המטופל לא הגיב לטיפול הרפואי אשר ניתן לו, ומדוע חום גופו אינו יורד, למרות הטיפול שקיבל בגין דלקת הריאות בה לקה: "כלומר - הדלקת ממנה סובל החולה איננה מגיבה לטיפול אנטיביוטי מקובל. מבוצעות מספר בדיקות דם כדי לחפש את המחולל, מוסיפים אנטיביוטיקה נוספת, ללא תגובה. לעומת זאת לא מבוצע צילום חזה ביקורת או סיטי חזה. יש לציין שכשחולה עם דלקת ריאות לא מגיב לטיפול - כלומר אין שינוי בעקומת החום, הצוות הרפואי צריך לשאול את עצמו למה? האם החיידק לא רגיש? האם נוצרה אמפיאמה של חלל הפלוירה? האם לפנינו חום כתופעת לוואי של התרופה? האם האבחנה הראשונית לא היתה נכונה? ... במקרה של חום גבוה - הסיטי חייב להיעשות באופן דחוף ולא כבדיקה שגרתית שמחכה בתור הרגיל של בדיקות סיטי וזאת במחשבה שתוצאות הסיטי יחייבו טיפול שונה." (עמ' 1 לחוות הדעת). במענה לשאלות ההבהרה מטעם התובעים חזר המומחה מטעם בית המשפט על דעתו כאמור, כי היה מקום לבצע בדיקת CT חזה דחופה, במטרה לבחון האם המנוח לקה באמפיאמה. אך לגישתו, לא היה די בכך על מנת להביא לאבחנה של תסחיף ריאתי וכי לשם אבחונו, ככל שהיה קיים במועד הרלוונטי לביצוע הבדיקה, היה צורך בביצועה של בדיקת CT אנגיו דווקא. מעדותו של המומחה מטעם התובעים, ניתן ללמוד כי אף הוא אינו סבור כי די היה בביצועה של בדיקת CT חזה על מנת להביא לאבחונם של תסחיפים ריאתיים (בהנחה שאלה אכן קיימים היו במועד ביצוע הבדיקה): "ש. גם מומחה של בית המשפט וגם המומחים מטעם הנתבעים והפתולוג, בעיקר פרופסור ויינר, שגם אם היו עושים את כל הבדיקות שאתה מדבר עליהם כל הזמן לא ניתן היה לגלות שמדובר בתסחיף. ת. לזה אני לא מסכים. אם היו עושים סיטי אנגיו היו מדגימים את העורקים הריאתיים, היו מגלים שיש תסחיפים ריאתיים כאלה ואחרים..." (עמ' 34). המומחה מטעם הנתבעים ואף מנהל המחלקה אינם סבורים כי היה צורך בביצועה של בדיקת CT חזה. לגישתם, המנוח לא לקה בתסמינים המאפיינים אמפיאמה ולכן אף ביצוע בדיקת CT חזה לא נדרש בנסיבות. המומחה מטעם הנתבעים סבר כי עם זאת, החשש לקיומה של אמפיאמה היה החשש שהניע את הצוות הרפואי להתוות, בסופו של דבר, כי תבוצע בדיקת CT חזה בהמשך האשפוז. 14. המומחה מטעם בית המשפט מעלה תהיות לגבי התנהלות בית החולים ומצביע על כך שהחל משלב מסוים, ראוי היה כי הצוות הרפואי יקדם את הטיפול במנוח וימשיך לבחון כיוונים נוספים בטיפול בו. יחד עם זאת, אף אם אצא מן ההנחה שמדובר היה בתסחיפים ריאתיים חוזרים, לא ברור מהו כיוון המחשבה לו היה נדרש הצוות הרפואי במקרה בו אכן היתה מבוצעת בדיקת CT חזה, ומהי הסבירות שבדיקה זו היתה צריכה להוביל לביצוע בדיקות נוספות, כגון - CT אנגיו, אשר מביאות היו לאבחנה הנכונה, וזאת אף במועד אשר היה מאפשר עדיין הצלת חיי המנוח. לגופו של עניין, מעדויות המומחים מטעם הצדדים כמו גם מחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט עולה, כי בדיקת CT חזה, כשלעצמה, לא מאבחנת קיומו של תסחיף ריאתי. לכן, על מנת לאבחן קיומו של תסחיף ריאתי לא די היה בבדיקת CT חזה. גם לעניין ביצועה של בדיקת CT חזה לפיכך, לא די היה בקביעה כי זו נדרשה לביצוע במועד מוקדם יותר על מנת להביא למסקנה כי לולא פגם זה האבחנה המבדלת הסבירה בנסיבות היתה אבחנת תסחיף ריאתי דווקא. 15. המומחה מטעם הנתבעים הפנה למדדי וולס כראיה לכך שלא היה מקום לאבחון סיכון לתסחיף ריאתי במקרה שלפנינו. הנתבעים טענו כי לא התקיימו במנוח המדדים האמורים ולפיכך לא היה מקום לאבחן סיכון לתסחיף ריאתי. טבלת המדדים הוצגה למומחה מטעם התובעים בחקירתו הנגדית וסומנה נ/1. כפי שנטען על ידי הנתבעים, והיה מוסכם על המומחה מטעם התובעים במהלך חקירתו בפני, מדובר בטבלת מדדים המקובלת בתחום הרפואה, והמעניקה "ניקוד" לכל תסמין בו לוקה החולה על מנת לאבחן את רמת הסיכון בו הוא מצוי להיווצרותו של תסחיף ריאתי. המדדים כוללים תסמיני פקקת ורידים עמוקה, דיאגנוזה חלופית ופחות סבירה לתסחיף ריאתי, דופק גבוה ממאה פעימות לדקה, שכיבה ממושכת או ניתוח שנערך במהלך החודש החולף, פקקת או תסחיף קודמים, שיעול דמי וממאירות. המומחה מטעם התובעים הסכים בחקירתו כי למעט תסמין של דופק מעל 100 פעימות לדקה לא התקיימו במנוח שאר מדדי וולס לרמת סיכון מוגברת ללקות בתסחיף ריאתי. לעניין הדופק הפנה המומחה מטעם התובעים בחקירתו לגיליון המעקב היומי בו נרשם דופק 103 פעימות לדקה. כדברו "אני מסכים שפרט לנושא של הדופק לא מולאו הקרטריונים של וולס" (עמ' 27, שורה 16 לפרוטוקול הדיון). התובעים מציינים בסיכומיהם כי המומחה מטעם התובעים הוטעה בחקירתו בפני מאחר והוצגה לו טבלת מדדים המתייחסת לממצאים משולבים עם בדיקת די דימר, וכי תשומת ליבו לא הופנתה לכך. ועוד, כי בדיקה לפי מדדי וולס היתה מציפה את האפשרות שהמנוח לקה בתסחיף ריאתי. די בעיון בתיעוד שצרפו התובעים לסיכומיהם לעניין זה, כדי להבין כי הטענה אינה מדויקת ומכל מקום איננה רלוונטית. כך בתיעוד שצורף לסיכומי התובעים (אשר תוקפו לא הובהר) קיימת התייחסות לשיטת הניקוד הקודמת ולא העדכנית, כאשר לפי השיטה הקודמת ניקוד נמוך בצירוף עם בדיקת די דימר מייתר הצורך בבירור נוסף בחולה. בכל מקרה, לא ניתן להתעלם מהתייחסות המומחה מטעם התובעים בשאלת היכולת לצפות את התרחשות ארוע הנזק: "אופיו של תסחיף ריאתי שאין לו סימנים מקדימים. זה המסוכן והקטלני. אני כתבתי בחוות דעתי מרגע הראשון שלא ניתן להבחין בין דלקת ריאות לבין תסחיף. אני כתבתי את זה. זה היה בלתי צפוי, אני מסכים עם כך. אמרתי שלו היו עובדים בצורה שיטתית ויסודית בלי שזה היה צפוי היו עולים על זה. חוות דעת זאת לא חכמה לאחר מעשה. אני מסכים שאי אפשר היה לחשוב על זה, במחלקה שלא בודקים חום כל יום ושואלים אותו יש לך קוצר נשימה, לא היה סיכוי לעלות על זה וזה נכון שהוא מת מאירוע סופני חד פעמי קשה שזה היה בנסיבות האלה בלתי נמנע." (ר' עמ' 28 לפרוט' הדיון). 16. התובעים טענו, בין השאר, כי היה על הצוות הרפואי לבצע במנוח בדיקות גופניות נוספות על מנת לאבחן את מצבו הרפואי. המומחה מטעם בית המשפט נזקק הן בחוות דעתו, והן במענה לשאלות ההבהרה, לסוגיית הבדיקות אשר בוצעו או לא בוצעו במנוח, אך אינו מייחד דיון לצורך בבדיקות פיזיקליות אחרות מאלה אשר נידונו לעיל. המנוח עבר בדיקות רבות בקבלתו ובמהלך אשפוזו. בכל הקשור לפקקת ורידים עמוקה, נרשם בדו"ח סיכום האשפוז בפרק "בדיקה גופנית בקבלה" כי לא אובחנה פקקת ורידים עמוקה. לנוכח האמור, לא מצאתי כי מחומר הראיות שהובא בפני הוכח כי בנסיבות, אכן התרשל הצוות הרפואי באי ביצוען של בדיקות פיזיקליות נוספות מעבר לאמור לעיל. לסיכום סוגיית אבחנת התסחיף הריאתי 17. ברור, כי אבחנה מבדלת של תסחיף ריאתי מתבקשת באופן סביר רק כאשר קיימים תסמינים המצדיקים אבחון כאמור. מצאתי, כפי שאף פורט לעיל, כי המומחים מטעם הצדדים כמו גם המומחה מטעם בית המשפט מסכימים כי בקבלת המנוח לבית החולים אבחנת דלקת ריאות היתה האבחנה הנכונה וכי המנוח אכן לקה בדלקת ריאות. טענת התובעים היתה כאמור, כי עם התמשכות אשפוזו של המנוח היה מקום לערוך אבחנה מבדלת ולאבחן קיומם של תסחיפים ריאתיים במנוח. המנוח נבדק בקבלתו בחדר המיון על ידי רופאים מתחומים שונים. כך נבדק אף על ידי אורולוג (ככל הנראה עקב רקע רפואי בתחום זה), כך עבר בדיקת על שמע בטנית לבירור מצב הכבד - ללמדך, בית החולים לא התעלם מעברו הרפואי של המנוח. בגיליון הקבלה לאשפוז מיום 27.3.2004 נרשם כי בקבלת המנוח הנשימה היתה תקינה, המנוח היה בהכרה, תיפקד באופן עצמאי והתנהל ברוגע. בדו"ח סיכום האשפוז נרשם לעניין "בדיקה גופנית בקבלה": "ללא סימני מצוקה נשימתית" וכי לא אובחנו סימני פקקת בורידים עמוקים. ביום 3.4.2004 בוצע אף צילום חזה חוזר אשר נרשם כי היה "תקין". אבדן ההכרה אשר נטען כי המנוח לקה בו בביתו וטרם קבלתו לבית החולים הוסבר על ידי המומחים כי יתכן עקב התייבשות, חום, שיעול חזק או מחלות רקע מהן סבל המנוח. המנוח לא לקה בתסמינים האופיינים לתסחיף ריאתי כגון כאב פלוירוטי ושיעול דמי. תסמינים של קשיי נשימה, ורמת חמצן לקויה בדם, אף אם נצא מן ההנחה שהתקיימו לאורך אשפוזו של המנוח מאפיינים אף תחלואה בדלקת ריאות. באשר לאבחנה המבדלת האפשרית, העיד בפני מנהל המחלקה כי אבחנה מבדלת כלשהי לא נרשמה, מאחר והיתה אבחנה חד משמעית ונכונה, של דלקת ריאות. ועוד, כי האבחנה המבדלת התמקדה במחולל אשר גרם לדלקת הריאות. לעניין זה פעל בית החולים להחלפת סוגי האנטיביוטיקה בה טופל המנוח. במקרה שלפנינו, מבחינת חוות דעת המומחים מטעם הצדדים, חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, מדדי וולס וכלל החומר שהובא בפני, עולה כי התמונה הקלינית אצל המנוח לא היתה כזו הנצפית באופן אופייני, אצל חולים הלוקים בתסחיף ריאתי. זאת ועוד, המנוח חלה כאמור בדלקת ריאות ולקה בתסמינים המאפיינים דלקת ריאות, הגם שמעדויות המומחים עולה כי חלקם מאפיינים גם חולה אשר לקה בתסחיף ריאתי. וכדברי המומחה מטעם בית המשפט (בעמ' 2 לחוות דעתו): "...גם סימפטומים נוספים כמו כאב פלויריטי או שיעול דמי לא היו לחולה. היתה יציבות המודינאמית. כל אלו גרמו לכך שהחום שלא הגיב לטיפול גרם לצוות לחפש אחרי מעורר אחר אך לא גרם לו לחשוב על תסחיף ריאתי. יש לציין שחום כסימפטום מייצג של תסחיף ריאתי אינו דבר שכיח. אין ספק שחום יכול להופיע במסגרת של תסחיף - אך כסימפטום יחיד ומייצג הוא נדיר. לאור דברי אלו אינני חושב שמהלך המחלה של מר רפאלי ז"ל היה בו מספיק כדי להחשיד על קיום של תסחיף ריאתי חוזר." לפיכך, לא הוכח כי אבחנה מבדלת סבירה במקרה שלפנינו היתה אבחנה של תסחיף ריאתי ולא הוכח כי התרשל הצוות הרפואי באי אבחנת תסחיף ריאתי. קשר סיבתי 18. כמפורט לעיל, אכן נפלו פגמים בהתנהלות בית החולים במקרה שלפנינו. האם קיים קשר סיבתי בין התנהלות לקויה זו לבין ארוע הנזק? התנהלות בית החולים בכל הקשור לביצועו התקין והמלא של רישום רפואי היתה פגומה. העיד בפני מנהל מחלקה בבית החולים כי אינו סבור כי יש טעם לפגם בכך שבדיקות שבוצעו במנוח לא תועדו כלל (ולעניין זה עוד ארחיב להלן לסוגיית הנזק הראייתי). אין מקום לקבל גישה זו. זאת ועוד, מקובלת עלי חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט לפיה בית החולים השתהה בביצועה של בדיקת CT חזה וכי היה מקום להתחיל, בביצועו של בירור רפואי נוסף באשר למצבו של המנוח. מוכנה אני כאמור, לקבל טענות התובעים באשר לכך שהמנוח סבל מקשיי נשימה שהתפתחו במהלך אשפוזו וזוקפת לחובת בית החולים את הפגמים בהתנהלותו: בהימנעות מביצוע בדיקת CT חזה במועד ובניהול רשומים רפואיים שאינם מלאים ואינם תקינים. עם כל זאת, ולמרות הליקויים בהתנהלות בית החולים, אינני סבורה כי בנסיבותיו של המקרה שבפני, הוכח הקשר הסיבתי בין התנהלות בית החולים לבין מותו של המנוח. מלכתחילה, בנסיבות מקרה זה, נראה כי אפשרות בית החולים לצפות תסחיף ריאתי דווקא גם אם קשיי נשימה החלו יום או יומיים טרם מותו של המנוח, הינה ספקולטיבית מדי לצורך קביעת קיומו של קשר סיבתי. המנוח לקה בדלקת ריאות. התסמינים בהם לקה התאימו רובם ככולם לאבחנה זו, ובירורים נוספים כמפורט לעיל גם לו נערכו במועדם, אף הם לא היו מביאים ככל הנראה, לאבחנה אשר עשויה היתה למנוע את הנזק. כפי שציין המומחה מטעם בית המשפט בעמ' 2 לחוות דעתו: "אני חייב לציין שגם אילו בוצע סיטי חזה בחיפוש אחרי אמפיאמה - לא היה נמצא כפי שהדגימה הנתיחה שלאחר המוות. כפי שכבר כתבתי - לא היה במהלך המחלה משהו שצריך היה להביא אחבנה של תסחיף ריאתי למרכז הבמה." כאמור, אינני סבורה כי הוכח שבית החולים התרשל בכך שלא העלה הצוות הרפואי אבחנה מבדלת של תסחיף ריאתי. מכל האמור עולה כי לא הוכח קיומו של קשר הסיבתי בין התנהלות בית החולים לבין ארוע הנזק. ליקויים ברשומות רפואיות ונזק ראייתי 19. התובעים טענו כאמור טענות באשר לטיב והיקף התיעוד הרפואי שנערך במהלך אשפוזו של המנוח. לגישת התובעים, בית החולים גרם להם לנזק ראייתי בעריכת תיעוד רפואי לקוי ומשכך, יש להעביר את נטל הראיה ונטל השכנוע אל כתפי הנתבעים. מאידך, טוענים הנתבעים כי לא נגרם לתובעים נזק ראייתי וכי ממילא במאזן ההסתברויות עומדים הם אף בנטל השכנוע. ניתוח טענות התובעים, מלמד כי למעשה טענתם לעניין זה נשענת על שני נדבכים: האחד הינו הנזק אשר נגרם להם כתוצאה מן הרישום הרפואי הלקוי אשר פוגע ביכולתם להוכיח את התביעה. כך למשל, לו היה בנמצא תיעוד רפואי בדבר קשיי נשימה אוביקטיביים, יכלו התובעים להצביע על התרשלות הצוות הרפואי בהתעלמם מעובדה זו; והשני, הינו באי ביצוע בדיקות רפואיות אשר ביצוען היה אף הוא מסייע להם בהוכחת תביעתם. כך למשל, לו היתה מבוצעת בדיקה גופנית אשר היתה מעלה כי המנוח לקה בפקקת ורידית עמוקה בגפיים התחתונות, או בדיקת CT חזה אשר ממצאיה לא תואמים מחלה של דלקת ריאות או של אמפיאמה, אף אלה היו מסייעים לתובעים בהוכחת רשלנות הצוות הרפואי כטענתם. לנוכח כל האמור לעיל לעניין קשיי הנשימה אשר נטען כי המנוח סבל מהם במהלך כל אשפוזו, שוכנעתי כי התיעוד הרפואי אשר בוצע בבית החולים, היה לקוי. נשאלת שאלת המשמעות המשפטית אשר לייחס להתנהלותו זו של בית החולים. אמשיך ואבחן להלן האם ניתן לקבל טענה בדבר היפוך נטלים במקרה זה והשלכות קבלת הטענה במקרה זה. נזק ראייתי הינו נזק הנוצר כאשר נפגעת יכולתו של ניזוק להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין הרשלנות לנזק. לדוקטרינת הנזק הראייתי שתי נפקויות עיקריות. התובעים טוענים לתחולת הדוקטרינה בפן הראייתי שבהחלתה מסייעת לניזוק כך שהיא מביאה להעברת נטל הראיה בתביעה מכתפי התובע לכתפי הנתבע. (ר': אריאל פורת ואלכס שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט כא (תשנ"ח) 191). בהקשר הרפואי, נקבע כי נזק ראייתי הינו מצב בו הניזוק נפגע כתוצאה מתיעוד לקוי או חסר, מבדיקה רפואית או טיפול רפואי שצריכים היו להתבצע ולא בוצעו ועל כן עשויים להביא להיפוך בנטל הראייה: "העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרש לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרש גם על מקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו יכולות היו להצביע על גורמים לנזק (ראו ע"א 9328/02 דלעיל). משנמנע הרופא מלבצע את הבדיקה, גרם בכך נזק ראייתי והועבר אליו הנטל לשכנע באותו שלב, בו נמנע מלבצע את הבדיקה." (ר' ע"א 916/05) (ור' עוד לעניין זה: ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז (5) 35 (2003) (להלן: "ע"א 5373/02"); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו (1) 539 (2001)). בתי המשפט חזרו ועמדו לא פעם על חשיבותן של רשומות רפואיות מלאות ותקינות: "ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים הנעשים על ידי רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. זוהי ממש שיגרת עבודתם של רופאים במיוחד במרפאות ובבתי חולים. רישומים אלה חשיבותם בכך שהם מציגים בפני הרופא המטפל בחולה או בפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן, תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. על פי הרישומים ובהסתמך עליהם יוכל לקיים מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ולקבל את ההחלטות הנאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר." (ר' ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב ואח', פ"ד לט(3), 253 (1985)). לפיכך, קבעה הפסיקה כי במקרים מעין אלה עובר נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לו היו בנמצא רשומות רפואיות תקינות ומלאות ניתן היה לבררן, אל הרופא או אל המוסד הרפואי. עם זאת, לא כל חסר או ליקוי ברישום יעביר באופן מיידי את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע. אלא, שנדרש כי החסר או הליקוי, יהא באשר לנתון שבלב השאלה שבמחלוקת, וכן כי יוכח קשר סיבתי בין העדר הרישום והנזק הראייתי לבין הרשלנות הנטענת של הנתבעים: "לא כל סתירה ברישום הרפואי מביאה מיד להעברת נטל ההוכחה. יש סתירות שעל אף שאין עליהן מענה מפורש, אין הן נוגעות בשורש המחלוקת, ועל-כן אין בהן כשלעצמן כדי להעביר את נטל ההוכחה. אם הן מצטרפות לסתירות נוספות שנותרות ללא מענה, יתכן ויהיה בחוסר הבהירות הכללי כדי לאפשר את מעבר נטלי ההוכחה, ומאידך אם מדובר בכמה 'סתירות' בודדות, אשר אינן נוגעות ישירות בסלע המחלוקת, לא יהיה בהן כדי להשפיע. כאמור, על רוב הסתירות עליהן הצביע המערער מצא השופט הנכבד קמא תשובה והסבר הגיוני, בין שנתנו על-ידי עדי המשיבה ובין שעלו מתוך הרישום עצמו. על-כן אין המקרה שלפנינו דומה למקרה שהיה בפסק-הדין בעניין כהן שצוין לעיל, שכן אין מדובר בסתירה מהותית, אשר עשויה להכריע לכיוון של גירסה זו או אחרת, וכמו כן המשיבה דאגה לזמן עדים שינסו להסביר ולשפוך אור על חוסר ההבנות. גם אם לא כל הסתירות נפתרו במלואן, הרי שאלו שנשארו עם סימן שאלה אינן בעלות משקל משמעותי, שיש בו כדי להפוך נטלי הוכחה." (ר' ע"א 5373/02 לעיל, בעמ' 45). לעניין ע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות, תק-על 99(2), 227 (1999) אשר אוזכר על ידי ב"כ התובעים בטיעוניו, בדיון בשאלת רשלנות צוות רפואי במהלך טיפול ביולדת, בית המשפט מוכן היה לצאת מן ההנחה העובדתית המקלה עם המערערים (התובעים בערכאה קמא) ואף להעביר את נטל ההוכחה אל המשיבה (קופת החולים) בנסיבות בהן: "התאריך הנכון של ביצוע הבדיקה השניה הוא בעל משקל מכריע. אם תאריך החותמת המוטבעת הוא התאריך הנכון, משמעות הדבר היא שהבדיקה נעשתה לפני שהאם נכנסה לחדר הלידה. ואילו אם התאריך הרשום בכתב יד הוא הנכון, הרי שהבדיקה נעשתה כ-12 שעות לאחר הלידה." (שם, בעמ' 229). גם לעניין ע"א 6643/95 לעיל, נדרש בית המשפט לשאלת היפוך הנטלים בנסיבות בהן החוסר או אי הבהירות היא בסוגיה בעלת "משקל מכריע". כאמור, נפקות הנזק הראייתי במקרה שלפנינו באה לידי ביטוי במיוחד בקבלת טענות התובעים לעניין קשיי נשימה מהם נטען כי המנוח סבל. אכן, יצאתי לעניין זה עם ההנחה המקלה עם התובעים, אך בכך לא די. ובעניננו ניתן לומר כי אי ביצוען של בדיקות נוספות כגון בדיקת CT חזה או בדיקות נוספות לעניין קשיי הנשימה וכן העדרו של תיעוד רפואי תקין ומלא אכן גרם לתובעים לנזק ראייתי מסוים. עם זאת, לאור האמור לעיל, במיוחד לאור העובדה שהתסמינים אשר נמנו מאפיינים אף תחלואה בדלקת הריאות, בשים לב לתיעוד הרפואי שכן קיים ובדו"ח הסיעודי ולאור העובדה שביצוע בדיקת CT חזה לא מביא ככלל לאבחון תסחיף ריאתי, אינני סבורה כי הנזק הראייתי שנגרם לתובעים עולה כדי הנזק הראייתי המהותי הנדרש לשם העברת נטל השכנוע. זאת ועוד, על מנת להחיל את הכלל ולהעביר את נטל הראיה ואף את נטל השכנוע אל כתפי הנתבע נקבע כי נדרש מצב של "תיקו ראייתי" - כאשר הסתברות טענותיהם של הצדדים שקולות: "ניתן לסכם ולומר, אפוא, שבהתייחס לחומר הראייתי בתיק, הסתברות טענותיהם של המשיבים עולה על הסתברות טענות המערערת, הגם ונטל ההוכחה והשכנוע מוטל על כתפם. לדוקטרינת הנזק הראייתי יש נפקות רק במצב של "תיקו ראייתי", היינו, במצב שבו לא ניתן לייחס עדיפות ראייתית למי מבעלי הדין, ומאזן המידע שבידי השופט אינו חיובי (ראו ע"א 5373/02 דלעיל). אמור מעתה; כאשר אין מדובר בתיקו ראייתי, אין לכלל המוצע תחולה. כלל זה אינו יכול לסייע לתובע שהסתברות טענותיו, לאחר שנגרם לו נזק ראייתי, נופלת מההסתברות התומכת בתיזת הנתבע (ר' פורת ושטיין)." (ר' ע"א 916/05 לעיל, בעמ' 3059). התנהלות בית החולים אכן לקתה, אך לנוכח האמור, הליקויים בה לא עלו כדי פגיעה ביכולת התובעים להוכיח את תביעתם ועל כן נטל ההוכחה נותר על כתפיהם. אף העברת הנטל אל כתפי הנתבעים לא היתה מביאה לתוצאה הרצויה לתובעים. זאת, מאחר ועדיין, במאזן ההסתברויות הוכיחו הנתבעים, כמפורט לעיל, כי הסתברות טענותיהם עולה על הסתברות טענות התובעים. הדבר מדבר בעד עצמו 20. עוד טוענים התובעים בסיכומיהם לתחולת הכלל בדבר "הדבר מדבר בעד עצמו". למעלה מן הנדרש אציין כי אינני סבורה אף כי הכלל בדבר "הדבר מדבר בעד עצמו" חל בנסיבות אלה. כלל זה, המעוגן בהוראות סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], משמש אף הוא בהלכה, בדומה לדוקטרינת הנזק הראייתי, כאמצעי להעברת הנטלים במקרים המתאימים: "שלושה הם יסודותיו של סעיף 41: האחד - כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה יכולת לדעת מה היו למעשה הסיבות שגרמו למקרה שהביא לנזק. השני - כי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו. והשלישי - כי נראה לבית המשפט שארוע, המקרה שגרם לנזק מתישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה...היסוד השלישי אינו מתקיים לדעת השופט המלומד מהטעם כי "הארוע כשלעצמו אינו מצביע לכאורה על קיומה או העדרה של רשלנות. הארוע יכול היה להתרחש הן בנסיבות שיש בהן רשלנות והן בנסיבות שאין בהן רשלנות." כדי לבחון אם אמנם כך הדברים יש צורך לרדת יותר לפרטי העובדות שמהן ניתן להסיק על היסוד השלישי. חובת השכנוע כי מתקיים יסוד זה (כמו גם שני היסודות האחרים) היא על התובע, על פי מאזן ההסתברות. הבחינה אם אמנם יצא התובע ידי חובת השכנוע נעשית על פי מצב הראיות בסופו של המשפט, תוך התחשבות במשקל עדויות התביעה, מחד ובראיות הנגדיות של הנתבע, מאידך (ראה דעת הרוב בד"נ 4/69 הנ"ל בע' 262-261)." (ר' ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית,פ"ד מו (1), 712, עמ' 716-717 ( 1992)). בכל הקשור לסוגיות רשלנות רפואית, הקלה הפסיקה עם התובעים בכל הקשור להחלת היסודות הראשון והשני לעיל. הקושי התעורר ברוב המקרים בקשר עם תחולת היסוד השלישי דווקא. "שלושה הם, כאמור, התנאים להפעלתו של הכלל אצלנו. הפסיקה היטיבה עם הניזוקים בפרשנות המקלה שהעניקה לשני התנאים הראשונים. התנאי הראשון ברור לכאורה עד שאין צורך לפרשו. "כאשר המעשה ידוע", אין תחולה לכלל (עניין פריצקר הנ"ל). כאשר ישנה עדות לעניין הסיבה להתרחשות הנזק ולדרך התרחשותו, תוכרע שאלת הרשלנות המיוחסת לנתבע, על פי אותה עדות, ולא יהא זה ראוי לפנות להוראת סעיף 41 לפקודה. ואף על פי כן, עולה קושיא באשר לתנאי זה והיא נוגעת למועד הידיעה. על פי הוראת סעיף 41, נראה כי המועד הרלוונטי לבחינת ידיעתו של התובע, מה היו הנסיבות שגרמו לאירוע הנזק, הוא מועד התרחשות מעשה הנזיקין. (ע"א 377/85 נעים נ' משרד החינוך והתרבות, פ"ד מב(1)153; ע"א 169/77 שוורץ נ' ליברמן, פ"ד לב (3) (565 ,561) ש"הרי זוהי השאלה המוקדמת: מי חייב להוכיח את נסיבות המקרה...; אם ההכרעה בה נופלת אחרי שכל הנסיבות כבר גלויות וידועות, מה הועיל הסעיף לתובע?" (ע"א 675/62 גיספן נ' אליצור, פ"ד יח(165 (3, 168). עם זאת, מופעל הכלל מקום בו נותרו פרטי ההתרחשות המזיקה עלומים גם במהלך המשפט. ואכן, לאור הגיונו ותכליתו של הכלל, המועד המתאים לבחינת קיומו של התנאי הראשון הוא דווקא המועד בו נדרש התובע להוכיח את יסודות תביעתו. אם "נמשכת" אי-הידיעה ממועד התרחשות מעשה הנזיקין ועד למועד זה, יבקש התובע להסתייע בכלל הראיות הקבוע בהוראת סעיף 41 לפקודה. ההנחה היא גם שבעת הוכחת התביעה, היה לנתבע יתרון על פני התובע, ביכולת לדעת ולהוכיח את נסיבות המקרה...גם התנאי השני זכה כאמור לפרשנות מקלה בפסיקה...מבחן ענייני מעשי, הבוחן אם זיקתו המיוחדת של הנתבע לנכס המזיק מעידה לכאורה על היותו בעל היכולת הטובה ביותר למנוע את התרחשות התאונה...קיומו של התנאי השלישי נתון במחלוקת, במקרה זה, והוא מעורר קושי גם במקרים אחרים...את הקביעה, כי אירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה יותר מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה, צריך בית המשפט לגזור, רק לאחר שבאו הראיות כולן בפניו." (ר' ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו (1) 539 (2001),עמ' 558-559). כמפורט לעיל, במקרה שלפנינו, לעניין היסוד הראשון, הרי שקיימות ראיות בדבר סיבת המוות - התסחיף הריאתי. ועל אף שבמועד התרחשות הנזק לא יכל המנוח לדעת מהו הגורם לנזק, הרי שבמועד הגשת התביעה יודעים התובעים מהו גורם הנזק - התסחיף הריאתי. מאידך, לעניין היסוד השני, הרי שבנסיבות קבלת טיפול בבית חולים, ברור כי השליטה האפקטיבית במתקני בית החולים ובציוד הרפואי היא בידי בית החולים. ולעניין היסוד השלישי, הרי שבבחינת כל חומר הראיות אשר הובא בפני, התובעים לא הראו כי ארוע הנזק מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבעים התרשלו באי אבחנתו של תסחיף ריאתי. העולה מכל האמור, הוא כי לא ניתן להחיל הכלל בדבר "הדבר מדבר בעד עצמו" בנסיבות מקרה זה. אבדן סיכויי החלמה 21. טענו התובעים, אם כי בשולי הדברים, כי בעטייה של התנהלות בית החולים נפגעו סיכויי ההחלמה של המנוח וכי לאור הטיפול הפשוט לכאורה, בתחלואה של קרישי דם - מתן נוגדי קרישה, סיכויי ההחלמה שנמנעו מן המנוח הם בשיעור 100%. השימוש בדוקטרינת אבדן סיכויי ההחלמה אינו בא כתחליף להוכחת הקשר הסיבתי במקרים בהם לא נטענה ואף לא הוכחה עמימות נסיבתית. הכלל המנחה הרגיל בדיני נזיקין הינו כי על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין התרשלות הנתבע לבין הנזק במאזן הסתברויות רגיל. במידה ועמד התובע בנטל זה - יפוצה במלוא נזקו. בבחינת "הכל או לא כלום". בהלכה נוצר חריג לכלל זה לעניין "אבדן סיכויי החלמה". בע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב (3) 312 (1988), נקבע כי אבדן סיכויי החלמה אשר נשללו מן הניזוק עקב מעשה התרשלות, עשוי להיחשב, כשלעצמו כנזק בר פיצוי. חריג זה פותח בפסיקה, וכחריג הושמו לו גדרות ברורים: "דוקטרינת "אובדן סיכויי החלמה" עשויה בנסיבות מתאימות לשמש אחד מבין הכלים העומדים לרשות בית המשפט בהתמודדות עם בעיית העמימות הראייתית (על הבעיה ועל פתרונות אפשריים לה, ראו למשלA. Porat & A. Stein, Tort Liability Under Uncertainty (2001)). אכן, מקום בו קיימת אי-ודאות באשר לנסיבות המקרה, עלול הניזוק להימצא במצב בו אין ביכולתו להוכיח, על-פי הכללים "הרגילים", את יסודות העוולה...קושי מובהק מסוג זה קיים מקום בו יצר הנתבע סיכון בהתרשלות מוכחת, אולם אין אפשרות להוכיח, במידה הנדרשת, כי הנזק שנגרם בפועל (כולו או מקצתו) הינו פועל יוצא של התממשות הסיכון. כלומר, אי-הודאות אינה נוגעת לשאלת האשם, כי אם לשאלת הזיקה הסיבתית בין הסיכון שנוצר בהתרשלות, לבין הנזק (כולו או מקצתו). לשם פתרון בעיית העמימות הראייתית, נוצרו כללים שונים - מהם סטטוטוריים, מהם פסיקתיים ומהם (למצער בעת הזו) אקדמיים. בין הכללים האלה ניתן למנות את כלל "הדבר מעיד על עצמו", את דוקטרינת הנזק הראייתי על פניה השונים, את הגישות השונות בדבר פיצוי הסתברותי, פיצוי בגין יצירת סיכון ופיצוי בגין פגיעה בסיכוי, ועוד...ענייננו כאן, כאמור, בדוקטרינת "אבדן סיכויי החלמה". ראוי לשוב ולהבהיר את סיווגה הנכון של דוקטרינה זו: הרעיון העומד מאחורי הדוקטרינה הוא קביעת ראש-נזק של "אבדן סיכויי החלמה", כאשר על התובע להראות כי נתקיימו יסודות העוולה ביחס לראש-נזק זה. הדוקטרינה אינה סוטה מן הכלל הרגיל של "הכל או כלום". שהרי, מחייבת היא את התובע להוכיח, במאזן ההסתברויות, כי הנתבע גרם ברשלנות לנזק מן הסוג האמור, ומשנקבע שכך הוא, החבות נסבה על הנזק כולו (ראו גם פרשת אבו סעדה הנ"ל). המדובר כאן בנזק של פגיעה בעצם סיכויי ההחלמה, להבדיל מן התוצאה העשויה להתגשם בסופו של יום." (ר' ע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ' כהן, תק-על 2005 (2), 406 ,עמ' 409 (2005)). ולאחרונה אף נקבע כי: "לפי דוקטרינה זו, כאשר לא יכול הניזוק להוכיח במידה הנדרשת קיומו של קשר סיבתי בין הנזק לבין ההתרשלות בשל אותה "עמימות ראייתית", ולפי כללי ההסתברות הרגילים, יתאפשר לו לקבל פיצוי, גם אם חלקי, באם יוכיח הניזוק כי אבדו לו סיכויי ההחלמה כתוצאה מהפעולה הרשלנית כלפיו, ולפי מאזן ההסתברות. מדובר אם כן בסוג של "רשלנות מופחתת" או "קשר סיבתי מופחת", שכן אין הניזוק נדרש להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק בהתאם לכללי הנזיקין, אלא די אם יוכיח לפי מאזן ההסתברות כי אותה התרשלות גרמה לו לאובדן סיכויי החלמה, ובגין כך - ואך בגין כך - יקבל הניזוק את הפיצוי, אולם אף שיעורו ייקבע בהתאם. מדובר כאמור בחריג לכללי הנזיקין הרגילים, על כן ולא בכדי קבע בית המשפט העליון כי יש ללכת לפי גישה זו רק במקרים חריגים. כך קבע בית המשפט העליון (כב' השופט לוין) בהלכת פאתח." (ר' ע"א (תל-אביב-יפו) 3459/06 ד"ר שוורץ ואח' נ' עזבון המנוחה פילוסוף ז"ל ואח' , תק-מח 2008(1), 8595 ,עמ' 8602 (2008)). לפיכך, "אבדן סיכויי החלמה" יש להוכיח במאזן הסתברויות רגיל. כלומר, היה על התובעים להניח תשתית עובדתית לפיה קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין אבדן סיכויי ההחלמה. במקרה זה הטענה של התובעים היא כי הנזק הכולל ו"אבדן סיכויי ההחלמה" זהים הם. אף אם אקבל הטענה כי סיכויי ההחלמה שאבדו הינם בשיעור של 100% כנטען, לא הוכח הקשר הסיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין אבדנם. במקרה זה, לו היה עולה בידי התובעים להראות כי נפגעו סיכויי ההחלמה היה בידם אף להוכיח הנזק במלואו. 22. לאור כל הטעמים שפורטו לעיל, התביעה נדחית. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות. רפואהבית חוליםתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בית החולים)רשלנות