תביעת ביטוח נסיעות לחו''ל

כמה אחוזי נכות צריך לצורך כיסוי פוליסת ביטוח נסיעות לחו''ל ?
האם רק "אבדן מוחלט של איבר" מזכה בתגמולי ביטוח ?

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא כמה אחוזי נכות צריך לצורך כיסוי פוליסת ביטוח נסיעות לחו''ל:

האם נכות צמיתה בשיעור של 60% בעקבות ניתוח מפרצת באבי העורקים עולה כדי נכות צמיתה כהגדרתה בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, ומזכה לפיכך את התובע בתגמולי ביטוח?
זוהי השאלה העומדת להכרעה בתיק זה.

מבוא
התובע עובד של חברת אודיוקודס בע"מ (להלן: "המעבידה") בוטח בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל "כלל עולמי +" (להלן: "הפוליסה") אצל הנתבעת. אין מחלוקת כי בין הנתבעת לבין התובע לא היה קשר ישיר, והביטוח בוצע באמצעות המעבידה.

ביום 19.1.05, בעת שהתובע שהה בקוריאה במסגרת עבודתו, איבד התובע את ההכרה, פונה לביה"ח, שם אובחן קרע באבי העורקים, והוא נותח.

בהתאם לחוות דעת מאת ד"ר בראון, מומחה רפואי לתחום הקדיולוגי מטעם התובע (להלן: "המומחה"), נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 60% על פי סעיף 3 ז. (צ"ל 11(3)ז. – ל.מ.י.) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1965 (להלן: "תקנות המל"ל").

לטענת התובע נכות זו מבססת את זכותו לקבל תגמולי ביטוח בשיעור 60% מן הסכום המקסימלי הנקוב בפוליסה, בהיות הארוע תאונה שגרמה לנכות צמיתה, היינו לאבדן גמור של אבר מבחינה אנטומית ו/או תפקודית.

הנתבעת מטעמה טוענת כי אין מדובר בתאונה שגרמה לנכות צמיתה כהגדרתה בפוליסה, וכי אין היא חבה בתגמולי ביטוח בגין נכות.
למען שלמות התמונה יצויין כי הנתבעת לא התכחשה לחבויות אחרות שלה מכוח הפוליסה, ושילמה לתובע בגין הארוע האמור הוצאות אשפוז ותשלומים בסכומים ניכרים.

מטעם התובע הוגש תצהיר עדות ראשית ותיק מוצגים, הכולל בין היתר את חווה"ד המומחה הרפואי. הנתבעת לא הגישה מטעמה תצהירים וראיות. הצדדים ביקשו מבית המשפט לפסוק על יסוד החומר שהוגש וטיעוניהם המשפטיים, והגישו סיכומים בכתב. התובע ביקש ארכה למתן תשובה, ונענה תוך שביהמ"ש קצב את המועד האחרון להגשת התשובה ליום 7.11.10. לא הוגשו מטעם התובע סיכומי תשובה.

לאחר שעיינתי בחומר הראיות, ובטיעוני הצדדים, כמו גם בהוראות הדין ובפסיקה הרלבנטית, הגעתי למסקנה כי התובע לא הוכיח את זכותו לתגמולי ביטוח.

פרשנות המונח נכות צמיתה
חלק 1 לפוליסה, פרק ההגדרות מגדיר נכות צמיתה כדלקמן:
"נכות צמיתה: אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של אבר או גפה או חלקיהם, אשר ארע עקב תאונה..."

המחלוקת נטושה בין הצדדים בכל הנוגע לפרשנות המשפטית שיש ליתן למונחים "אובדן מוחלט אנטומי", "אובדן מוחלט פונקציונלי" ו"אבר או חלקו".

אקדים ואציין כי מקובלת עליי טענת התובע כי אבי העורקים הוא אבר כהגדרתו בפוליסה.
לעומת זאת, לא מקובלות עליי הפרשנויות המרחיבות שמעניק התובע בסיכומיו למונחים אובדן מוחלט אנטומי ופונקציונלי.

התובע מפנה אמנם לכללים מקובלים בפסיקה בדבר פרשנות חוזה ביטוח כנגד המנסח, אלא שלכללים אלה יש תחולה מקום שבו קיימת אי בהירות בהגדרות, או קיימות מספר פרשנויות סבירות. לעומת זאת, כאשר קיימת אפשרות פרשנית אחת הגיונית, ומשמעות לשונית אחת ברורה, יש לפרש את חוזה הביטוח בהתאם לה, אף אם הפרשנות נוחה דווקא למנסח.

אציין כי בהתאם למטרות והאינטרסים שפוליסת ביטוח לנסיעה לחו"ל נועדה להגשים, ובהתחשב במשמעויות ההגיוניות של ההגדרות המפורטות בפוליסה, כמו גם בהיבטים הכלכליים והמשפטיים שאופפים פוליסה מן הסוג האמור, מתבקשת המסקנה כי תכליתה העיקרית של הפוליסה היא כיסוי הוצאות רפואיות. זאת ועוד, היקפי הסיכון שלקחה על עצמה המבטחת במסגרת הפוליסה הם נמוכים, ובאים לידי ביטוי הן בסכומי הביטוח, הן בגובה הפרמיות, והן באופן הגדרת הנכויות המזכות בתגמול ביטוחי.

משכך, בהתחשב באופי הפוליסה, בתכליתה, בסכומה, בהיקפי התפרשותה וביתר מאפייניה, ולאור העובדה שלא קיימת בפוליסה אי בהירות בהגדרות, מתחייבת המסקנה כי יש לפרש את המונחים אובדן מוחלט אנטומי או פונקציונלי בהתאם ללשונם הברורה המגשימה את תכלית הפוליסה וההתקשרות החוזית.

בחינת ההגדרות של אובדן מוחלט, בין אנטומי ובין פונקציונלי, של אבר, מלמדת כי האובדן המכוסה בפוליסה הוא אובדן מלא ומוחלט. משכך, תחשב פגיעה באבר כאובדן מוחלט אם האבר אינו בר שימוש באופן מוחלט, בין משום ניתוקו מהגוף, או שיתוקו המלא, ובין משום פגיעה בו המונעת את תפקודו באופן ממשי ביותר. אין מדובר ברשימה סגורה של מקרים, ויישום ההגדרות על הסיטואציות הרפואיות השונות צריך להתבצע בהתאם למבחני השכל הישר, ולא על בסיס הגדרות פורמליסטיות או מכניות נוקשות.

למען שלמות התמונה, יצויין כי המונח נכות צמיתה על מרכיביו כמפורט לעיל, נזכר בסוגים שונים של פוליסות, ומקובלת עליי טענת הנתבעת כי אין ללמוד גזירה שווה לעניין פרשנות מונחים אלה מפוליסות בעלות מאפיינים ותכליות אחרים.

ומן הכלל אל הפרט
כעולה מחווה"ד המומחה, אובחן קרע באבי העורקים באזור החזה, בוצע ניתוח במסגרתו הוחלף בשתל מלאכותי החלק העליון של אבי העורקים וכן עורק עלום השם.

התובע טוען כי עצם העובדה שאבי העורקים נקרע, יש בו כדי לחייב מסקנה כי "העורק חדל מקיומו כעורק", שהרי כעורק קרוע אין הוא יכול לבצע את תפקיד העברת הדם המוטל עליו. בכל הכבוד, הצגת דברים זו יש בה כדי לעוות את המציאות הרפואית בה מצוי כיום התובע, וליתן דגש יתר להגדרות מכניות ולא למצב הגופני בפועל, שבו זורם דמו של התובע דרך אבי העורקים.

גם טענת התובע כי אבי העורקים הקיים כיום בגופו אינו אלא שתל מלאכותי, אין בה כדי לסייע לתובע. זאת, משום שבפועל אבי העורקים הקיים בגופו של התובע מבצע את תפקידו ויעודו, ואין זה מעלה או מוריד אם חלק מצינור העורק הוחלף בשתל מלאכותי. אין בטענה התיאורטית שקיימת אפשרות שהשתל ידחה או יפגע כדי להצדיק מסקנה אחרת, ודין דחית השתל הנטענת, כדין התפרצות כל מחלה אחרת באבי העורקים.

גם טענות התובע לאובדן מוחלט של האבר מבחינה פונקציונלית אינן מתקיימות, שכן האבר, כאמור, מבצע לאחר הניתוח את תפקידו ויעודו ומזרים דם. יש לזכור בהקשר זה כי הנכות שהוענקה לתובע אינה מלמדת על חוסר תפקוד של האבר. עיון בתקנות המל"ל בסעיף 11(3) העוסק במפרצת (ANEURYSMA) בכלי הדם, מעלה כי קיימת אבחנה בין מצבי מפרצת שיש בהם הפרעות במחזור הדם לבין מצבים שאינם כרוכים בהפרעות כאלה, ואף קיימת אבחנה מדורגת בהתאם לרמת ההפרעה.

לעניין פגיעה באבי העורקים קיימים שני סעיפים רלבנטיים והם יובאו כלשונם:
"מפרצת - Aneurysma
   ...
   ז.   של אב העורקים, בבית החזה או בבטן, ללא הפרעות קשות או מצב אחרי ניתוח של Aneurysma כנ"ל - 60%
   ח.   של אב העורקים, בבית החזה או בבטן, עם הפרעות קשות - 100%".
בהתאם לחווה"ד המומחה, כמו גם לסעיף הנכות שנבחר על ידו, אין מדובר בסיטאוציה שבה קיימות הפרעות תפקודיות קשות. משכך, הטענות לפיהן יש בעצם השתלת השתל המלאכותי כדי לבסס אבדן פונקציונלי מלא של חלק מהאבר, אינן תואמות את הממצא הרפואי מטעם מומחה התובע עצמו.

לתובע טענה נוספת, והיא כי יש בפוליסה שתי חלופות, כשהחלופה השניה עוסקת בנכויות צמיתות שאינן מופיעות ברשימה הסגורה. טענה זו אין בה כדי לסייע לתובע. החלופה השניה נועדה להרחיב את אופי האברים והפגיעות המפורטים בפוליסה במקרים מתאימים, ואין בה כדי לשנות מן ההגדרה המקורית של נכות צמיתה כפי שנסקרה לעיל (בנסיבות אלה אין צורך להדרש לטענות התובע בכל הנוגע למשמעות המונח ועדה רפואית מוסמכת).

סיכום ביניים
התובע לא הוכיח אובדן מוחלט אנטומי או פונקציונלי של אבר, כהגדרתו בפוליסה, ולא הוכיח את התקיימות תנאי הפוליסה.
לאור מסקנה זו מתייתר הצורך לדון בשאלה אם הארוע בו נפגע התובע הוא ארוע תאונתי כהגדרתו בפוליסה.

טענות נוספות
לטענת התובע הוא היה משוכנע שהפוליסה מכסה כל אירוע בלתי צפוי ובמיוחד נכות קשה דוגמת הארוע שהתרחש, וציפיתו זו תואמת את הציפיה הסבירה של כל אדם מן היישוב. לשיטתו, לשני הצדדים ברור היה שהכיסוי הביטוחי חל גם על נכות דוגמת זו של התובע, והסרוב לשלם תגמולי ביטוח בגין הנכות לאחר שנגבו פרמיות עולה כדי חוסר תום לב. עוד טוען התובע כי לא קיבל כל הסבר לגבי משמעות הפוליסה, וזאת תוך הפרת חובת הנתבעת לגילוי, הסבר יידוע, ומסירת הפוליסה.

בטיעוניו אלה מתעלם התובע מן העובדה שההתקשרות הביטוחית הייתה בין הנתבעת לבין המעבידה, ולא בין הנתבעת לתובע. משכך, אין רלבנטיות לידיעותיו והנחותיו של התובע, אלא לאלה של המעבידה, ובעניין זה, כמו גם בעניין המידע שהיה בידי המעבידה, לא הוצגו ראיות מטעם התובע. בנסיבות ההתקשרות כמפורט לעיל, לא הייתה מוטלת על הנתבעת חובת גילוי מול התובע, אלא מול המעבידה, ואין כל אינדיקציה שחובות אלה הופרו. משכך, לא הניח התובע תשתית ראייתית לביסוס טענתו זו.

בנוסף, לא שוכנעתי כי מתחייבת מסקנה שמוטלת חובת גילוי של המבטחת כלפי עובדים שפוליסת ביטוח הנסיעות נעשית עבורם. אעיר בהקשר זה כי אילו הייתה מוטלת חובה גורפת של מבטחת כלפי המוטבים בכל פוליסה רבת מוטבים, לא היה צורך בהוראה מפורשת לעניין ביטוחי חיים קבוצתיים.

לאור האמור לעיל, ככל שהתובע חפץ לברר לעומק את פרטי הביטוח שנרכש על ידי המעבידה הייתה מוטלת עליו החובה האקטיבית לעשות כן מול המעבידה ו/או הנתבעת.

ואחרון, בניגוד לנטען על ידי התובע אין מדובר בסייג או החרגה של תנאי הפוליסה, נושאים שביחס אליהם נקבעו בדין חובות גילוי מוגברות של מבטחות, אלא בסעיף ההגדרות, שאינו מטיל על המבטחת כל חובות מוגברות.

סוף דבר
אשר על כן התביעה נדחית. התובע ישלם לנתבעת שכ"ט והוצאות משפט בסכום כולל של 8,000 ₪, שישא הפרשי הצמדה וריבית בחלוף 30 יום ממועד פסה"ד.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח סחר

  2. ביטוח כפל

  3. פיצויים מחברת הביטוח

  4. זיקת ביטוח

  5. ביטוח צאן

  6. ביטוח חסר

  7. ביטוח יתר

  8. ביטוח שמשות

  9. תביעות נגד חברת ביטוח

  10. זיקה ביטוחית

  11. ביטוח רבדים

  12. ביטוח הבריאות בישראל

  13. חוק המפקח על הביטוח

  14. תביעת ביטוח תאונת דרכים

  15. ביטוח הסעה בשכר

  16. ביטוח טלוויזיה

  17. ביטוח צמחי נוי

  18. עורך דין תביעות ביטוח

  19. הצתת רכב - ביטוח

  20. ביטוח הצתה מכוונת

  21. שיטת סכומי הביטוח

  22. ביטוח גניבה במפעל

  23. שיעור מתאים ביטוח

  24. ביטוח שמשות לרכב

  25. מתי יש כפל ביטוח

  26. ביטוח גניבת סחורה

  27. הכנסה לצורך ביטוח

  28. עורך דין ביטוח ימי

  29. כיסוי ביטוחי להצתה

  30. ביטוח אובדן תכשיטים

  31. ביטוח סחורה בהעברה

  32. ביטוח אובדן יהלומים

  33. עורך דין חברת ביטוח

  34. גניבת תוכנה – ביטוח

  35. שווי רכב לצורך ביטוח

  36. ביטוח די וי די לרכב

  37. תאונה לאחר הצעת ביטוח

  38. ביטוח סוציאלי גרמניה

  39. ביטוח גניבת רדיו לרכב

  40. ביטוח נזילת שמן מנוע

  41. ביטוח עסק מפני גניבה

  42. התיישנות תביעת ביטוח

  43. ביטוח גניבת חלקים מרכב

  44. ביטוח סוציאלי מגרמניה

  45. ביטוח הסעת נוסעים בשכר

  46. חובת ביטוח שחקני כדוריד

  47. הסתרת מידע מחברת הביטוח

  48. תאונת דרכים - חוקרים חברת ביטוח

  49. ביטוח ציוד תאורה והגברה

  50. ביטוח נזקי עבודות שיפוץ

  51. ביטוח גניבת טייפ של רכב

  52. ביטוח משלים - תאונת עבודה

  53. רכב טוטלוס משועבד - ביטוח

  54. תביעה לתשלום עמלות ביטוח

  55. תביעת ביטוח נסיעות לחו''ל

  56. תשלום תגמולי ביטוח באיחור

  57. ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח

  58. תאונה מיד לאחר חידוש ביטוח

  59. העברת זכויות ביטוח לאדם אחר

  60. ביטוח פלסטיני - ביטוח ערבי

  61. תשלום השתתפות רכב ללא ביטוח

  62. ביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח

  63. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  64. ביטוח סחר רכב - תאונת דרכים

  65. ניסיון להונות את חברת הביטוח

  66. מסירת גרסה שקרית לחברת ביטוח

  67. שקר לביטוח לגבי זהות נהג הרכב

  68. מערכת מיגון לרכב כתנאי לביטוח

  69. החזר כספי ביטוח עקב מעשה מרמה

  70. ייצוג ע''י עו''ד של חברת הביטוח

  71. חובת וידוא אקטיבית של חברת ביטוח

  72. ביטוח אובדן תכשיטים במהלך פיקניק

  73. הפסקת ביטוח בריאות לישראלי בחו''ל

  74. חובת המבוטח להודיע על מקרה ביטוח

  75. תגמולי ביטוח בגין שני מקרים שונים

  76. החובה לשמור תכשיטים בכספת - ביטוח

  77. ? תאונת דרכים - שתי חברות ביטוח – מי ישלם

  78. האם חוק ההגבלים העסקיים חל על ענף הביטוח

  79. תביעה נגד סוכנות ביטוח - התיישנות

  80. פיצויים מחברת ביטוח בגין פגיעה ביד

  81. מימון הוצאות מד''א ע''י חברת ביטוח

  82. ביטוח נהג מתחת לגיל 24 תאונת דרכים

  83. ביטוח רפואי לערבי שאינו תושב ישראל

  84. פיגור בהפרשות לביטוח על ידי המעביד

  85. חתימה על הצעת פיצוי של חברת ביטוח

  86. ביטוח ציוד צילום מקצועי מפני גניבה

  87. סירוב חברת הביטוח לשלם מחיר מחירון

  88. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה עצמית

  89. החלפת חברת ביטוח - קטיעת רצף ביטוחי

  90. העדר כיסוי ביטוחי עקב אזעקה לא תקינה

  91. אי דיווח על תאונת דרכים לחברת הביטוח

  92. מחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת ביטוח

  93. ביטוח אובדן יכולת לעבוד בעבודה הקודמת

  94. הגשת תביעת ביטוח לאחר מועד ההתיישנות

  95. הכחשת חברת הביטוח התרחשות תאונת דרכים

  96. האם צריך לצרף את חברת הביטוח כנתבעת ?

  97. טוטאל לוס רכב - סירוב חברת הביטוח לשלם

  98. פירוט ספציפי במכתב דחייה של חברת ביטוח

  99. חובת ביטוח עובדי מוסדות ההסתדרות הכללית

  100. דחיית כיסוי ביטוחי בגין אי הפעלת אזעקה

  101. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה באתר בניה

  102. תאונת דרכים ''מבוימת'' לטענת חברת הביטוח

  103. הארכת תקופת התיישנות במכתב של חברת ביטוח

  104. חובת חברת הביטוח ליידע על מועד ההתיישנות

  105. תשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כללי של רכב

  106. חובת חברת הביטוח לפרט מלוא נימוקי הדחייה

  107. בקשה לצירוף המדינה לדיון בחוק ביטוח בריאות

  108. התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות

  109. תביעה נגד חברת הביטוח של הנהג ולא נגד הנהג

  110. דחיית כיסוי ביטוחי בגין התקנת סוג אזעקה שונה

  111. המילים ''מבלי לפגוע בזכויות'' במכתב חברת ביטוח

  112. התחייבות כיסוי טיפולי שיקום תאונת דרכים ע"י חברת ביטוח

  113. תאונה לפני כניסת ביטוח אובדן כושר עבודה לתוקף

  114. ערעור חברת ביטוח על גובה הפיצויים בתאונת דרכים

  115. תביעת לשיבוב הסכום אותו שילמה חברת הביטוח של רכב

  116. פלסטין חברה לביטוח - סירוב לפצות על תאונת דרכים

  117. מימון בית אבות ע''י חברת הביטוח לאחר תאונת דרכים

  118. חברת הביטוח טענה כי תאונת הדרכים הייתה למעשה תחרות

  119. האם העברת בעלות שוללת אוטומטית זכות לתגמולי ביטוח ?

  120. טענות דחיית ביטוח שלא חייבים להעלות בהזדמנות הראשונה

  121. חברת הביטוח סירבה לשלם שווי רכוש שנגנב לפי דו"ח סוקר

  122. ביטוח אובדן כושר עבודה - ערעור חב' הביטוח על פסק דין

  123. חברת הביטוח חייבת לנמק את סיבת הדחייה של כיסוי ביטוחי

  124. ערעור: חברת הביטוח טענה כי המבוטח שיתף פעולה עם הגנבים

  125. אישור על עבר ביטוחי בגין שלוש השנים שקדמו לתחילת הביטוח

  126. החזרת סכומים ששולמו ביתר - תביעת חברת ביטוח נגד המל''ל

  127. פריצה לדירה: ביטוח all risk (כל הסיכונים) - אי הפעלת אזעקה

  128. סעיף 29 לחוק חוזה ביטוח - כיסוי ביטוחי בשל חריגה מתנאי הביטוח

  129. ההבדל בין מכתב חברת ביטוח ישירות למבוטח לבין מכתב לעורך דינו

  130. מכתב דחיית כיסוי ביטוחי: חובת חברת הביטוח לפרט ולפרש את הנימוקים לדחייה

  131. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון