סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

ההנחה היא שמי שגר לבדו נהנה מתמיכה הקיימת מעצם נוכחות של אדם נוסף הגר עימו, גם אם זו אינה מלווה בעזרה פיזית. אדם המוגדר כ"בודד" מקבל ניקוד נוסף המקנה לו עדיפות לעומת אחרים שאינם בודדים, בסף הכניסה לקבלת הגמלה.

1. בפנינו תביעת התובעת כנגד החלטת הנתבע (להלן- המוסד), מיום 30.12.01, שדחה תביעתה לגמלת סיעוד מן הטעם שמידת תלותה בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום נמוכה ממידת התלות שקבע המחוקק כמזכה בגמלה. בהחלטתו נסמך המוסד על בדיקה שנערכה לתובעת ביום 20.12.01 (להלן - הבדיקה הראשונה).
 
2. בין לבין, ובמהלך הדיונים בתיק, נערכה לתובעת ביום 21.4.02 בדיקה נוספת (להלן-הבדיקה השניה) של הערכת תלות. תוצאות בדיקה זו היו גם הן כי מידת תלותה של התובעת בעזרת הזולת נמוכה ממידת התלות שקבע המחוקק כמזכה בגמלה.

 
3. התובעת טוענת כנגד ההערכות שבשני הדוחות. לטענתה, ההערכות המתייחסות למידת תלותה בניידות, הלבשה, רחצה והפרשות אינן משקפות נכונה את המידה האמיתית בה היא תלויה בעזרת הזולת. כמו כן, שלא כמו הקביעה שבשני הדוחות, לדעתה, יש לראות אותה כמי שזקוקה להשגחה. עוד היא טוענת כי יש מקום לזכותה בניקוד "כבודדת" וזאת בהתחשב במצבו הבריאותי הקשה של בעלה.
 
3. אין מחלוקת בין הצדדים בעובדות הבאות:
א. התובעת ילידת שנת 1926 סובלת מבעיות רפואיות שונות, ובהן - בעיות לב, וסחרחורות. ב- נובמבר 2001 לערך הושתל בגופה קוצב לב. בחודש פברואר 2002 לערך הושתל קוצב לב קבוע.
ב. התובעת מתגוררת עם בעלה שהינו חולה פרקינסון. הבעל הוכר על ידי המוסד כזכאי לגמלת סיעוד.
ג. בשתי בדיקות הערכת התלות שנערכו לתובעת נקבע כי אין היא זקוקה להשגחה.נ
ד. בבדיקת התלות השניה היא נמצאה תלויה יותר בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום לעומת הראשונה, כפי שעוד יפורט בהמשך.
 
4. לקראת דיון שקוים להוכחות הוגשו תצהירי עדות ראשית של התובעת ושל כלתה הגב' לאה ניסנוב. במהלך דיון שקוים בתיק נחקרו השתיים על תצהיריהן. בפני בית הדין עמדו דו"ח אח בריאות הציבור מר שיינקין וכן דוח האחות הגב' בר קרינה. הגב' בר קרינה העידה בפנינו.
נעמוד ראשית על עיקרי הקביעות שבדוחות הרלוונטיים, שאת מסקנותיהם התובעת תוקפת.
 
5. בדוח האח אלי שיינקין, המתייחס לבדיקה הראשונה מצאנו לענין מידת התלות בפעולות הרלוונטיות את התייחסויות הבאות:
"ניידות - עצמאית בעזרת מכשיר הליכון" (0 נקודות);
"הלבשה - זקוקה לסיוע קל" (0.5 נקודות);
"חצה - זקוקה לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה" (1 נקודה);
"הפרשות - שולטת על סוגר צואה. שתן בריחה 3 פעמים ביממה. הנבדקת מחליפה תחתונים 3 פעמים ביממה בעצמה. מטפלת בעצמה לאחר הפרשות בשירותים. אין צורך בעזרה"(0 נקודות);
סה"כ נקבעו למערערת 1.5 נקודות
 
6. בדוח האחות בר קרינה המתייחס לבדיקה השניה מציינת האחות ירידה בתפקוד התובעת לעומת הדוח הקודם. בנוגע לפעולות שהוזכרו, אלו המסקנות של האחות:
ניידות - עצמאית (הולכת עם מקל הליכה, מכופפת, מחזיקה ברהיטים), נופלת לעיתים רחוקות; (0 נקודות).ב
בהתייחס לניידות מצוין עוד כך: "ראיתי את הנבדקת קמה מהמיטה ומהספה באיטיות אחרי מספר נסיונות..." וכן: "לפני כחודש נפלה בבית, קמה לבד".ו
"הלבשה - זקוקה לסיוע קל. מחליפה בגדים פעמיים בשבוע".נ
בסעיף ההערות מצויין כי הנבדקת מדווחת שלרוב ישנה עם בגדים כי קשה לה להתלבש. עוד מצויין בנוגע לגריבת גרביים ונעילת נעליים, כי היא מתקשה להתכופף בגלל מבנה הגוף המלא, נכנסת לקוצר נשימה קל, הפסיקה פעולה באמצע (0.5 נקודות).ב
"רחצה - זקוקה לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה" (1 נקודה), מצויין כי הופיע קוצר נשימה אחרי המאמץ.
"הפרשות - שולטת בסוגר הצואה, סובלת מבריחת שתן ומטפלת בעצמה" (0 נקודות).ו
אכילה - זקוקה לסיוע באכילה (0.5 נקודות)
בסה"כ 2 נקודות.נ
7. עיקרי טענות התובעת
א. אופי בעיותיה הרפואיות של התובעת מצביע על תיפקודה הירוד ועל הצורך בהשגחה עליה. זאת בנוסף לבדיקה הפרטנית של התפקוד בפעולות השונות בהערכת התלות.
התובעת אמנם מתגוררת יחד עם אדם נוסף אולם הוא חולה פרקינסון במצב סיעודי, והוא עצמו נזקק לסיוע ואף מקבל עזרה. משהתובעת איננה מקבלת כל סיוע מבעלה, יש לבחון זכאותה כבודדה.
יש לבחון את זכאותה של התובעת לאור שני העקרונות הנ"ל.
ב. ניידות - התובעת וכלתה העידו כי התובעת סובלת מסחרחורות וכי היא נופלת בתדירות גבוהה. בהערכת התלות לא קיבלה התובעת כל ניקוד בגין ניידות. לאור העדויות שהושמעו בפני בית הדין יש לראות את התובעת כמי שזקוקה לעזרת הזולת, ולמי שזקוקה לעזרה בקימה מנפילה, עקב מצבה.
ג. הלבשה - מדוח הערכת התלות ומן העדות בבית הדין, עולה מצבה של התובעת כמי שזקוקה לעזרה רבה של הזולת בפעולת ההלבשה.
ד. רחצה - מן העדויות ומדו"ח הערכת התלות עולה כי התובעת זכאית לניקוד גבוה יותר ברחצה.
ה. הפרשות - בהסתמך על דברי התובעת וכלתה בדיון יש לקבוע כי התובעת זקוקה לעזרה משמעותית בנושא זה.
ו. השגחה - יש להעניק ניקוד על השגחה לא רק במקרה שבו יש לנבדק בעיה מנטלית. יתכנו מצבים בהם אדם יהיה נזקק להשגחה גם באשר אין הוא פגוע מבחינה מנטלית. במקרה דנן התובעת סובלת לעיתים מחולשה רבה ביד שמאל, מבעיות ראיה, ועלולה ליפול, לקחת בטעות תרופה לא נכונה. לכן יש לקבוע כי היא זקוקה להשגחה, מאחר שהיא עלולה לסכן את עצמה כשהיא נשארת לבדה.
ז. בהערכת התלות השניה צברה התובעת 2 נקודות. גם אם בית הדין לא יקבל את הטענות בדבר התלות הגבוהה יותר מזו שנקבעה, יש לקבוע את זכאותה של התובעת לגמלה, מאחר שיש לראות אותה כ"בודדה" (ראה לעיל).
 
8. עיקרי טענות המוסד
א. יש להעדיף את תיאור מצבה של התובעת, כפי שפורט בשתי ההערכות שהוגשו, על פני העדויות שהובאו בפני בית הדין. הדוחות נרשמו על ידי אח ואחות הציבור שהם גורמים נייטרליים, וזאת עומת עדות כלתה של התובעת שהיא צד מעוניין. מה עוד שהתובעת כלל לא הזכירה בשעתו את כלתה כמי שמטפלת בה, כנטען על ידי העדה בבית הדין.
ב. התובעת אינה מהווה סיכון לעצמה או לאחרים. התובעת מודעת לבעיית הראיה ממנה היא סובלת. היא נמנעת מלחמם לעצמה את מזונה, ואינה משתמשת בגז, וכן היא מנטרלת את הסיכוי שתפגע בעצמה או באחר.
ג. ההנחה היא שמי שגר לבדו נהנה מתמיכה הקיימת מעצם נוכחות של אדם נוסף הגר עימו, גם אם זו אינה מלווה בעזרה פיזית. אדם המוגדר כ"בודד" מקבל ניקוד נוסף המקנה לו עדיפות לעומת אחרים שאינם בודדים, בסף הכניסה לקבלת הגמלה.
בגמלת סיעוד לא אומץ המודל הקיים ב"שירותים מיוחדים", שם נחשב ל"בודד" גם מי שגר עם בן משפחה שאינו יכול לסייע לו. ההחלטה שלא לאמץ את המודל של שירותים מיוחדים נעשתה מתוך התייחסות להבדל שבין האוכלוסיות, בכך שהחלת - נוהל "בודד חריג" הנהוג ב"שירותים מיוחדים" על הזכאים לקצבת סיעוד היתה מגדירה קבוצה גדולה מאוכלוסיית הזקנים כ"בודד חריג", והדבר כרוך בהגדלה ניכרת של המשאבים הנדרשים להפעלת החוק.
כבר נקבע כי בית הדין רשאי להתחשב בשיקולים תקציביים בהתייחסו לקביעת מדיניות בתחום הבטחון הסוציאלי.
לאור כל האמור אין לראות בתובעת כ"בודדת" לצורך ענף ביטוח סיעוד.
 
9. ההכרעה
נקדים ונקבע בראשית דברינו כי עדיפים ומהימנים עלינו התיאורים שבדוחות הערכת התלות של התובעת מיום 20.12.01 ומיום 21.4.02 על פני עדותה של הגב' לאה ניסנוב, כלתה של התובעת, ועל פני עדות התובעת עצמה.
ראשית נציין את התמיהה המתעוררת מדברי הגב' לאה ניסנוב שהעידה על עצמה כמי שמבקרת אצל חמותה ומטפלת בה מידי יום, שלוש פעמים ביום, במשך תקופה של שנתיים ימים (כולל במועדים בהם נערכו הדוחות), בעוד שבדוחות מצויין מפי התובעת כי מי שנוהגת לסייע לה היא בעיקר בתה תמר, ובנות אחרות. לא סביר בעינינו כי התובעת התבלבלה בין השתיים וציינה את בתה כמי שמטפלת בה, במקום את כלתה, שהעידה בפנינו. גם לגופם של דברים ששמענו מפי הגב' לאה ניסנוב נציין כי ניכרה בהם הגזמה יתרה ואנו מתקשים להאמין לה. לענין זה נפנה לדבריה בפנינו כאילו בני המשפחה יעצו לתובעת שלא להשתמש בימי הקיץ בתחבושות היגייניות (עמ' 7 ש. 8), כמו גם לדבריה כאילו אין חמותה יודעת להחליף את הפדים (עמ' 7 ש. 15). כל זאת לעומת דברים שנרשמו בדו"ח האחות על כך שהתובעת מחליפה לעצמה את הפדים 6-5 פעמים ביום.
אנו ערים למצוקת התובעת, ולקשייה האוביקטיביים. נראה לנו כי בעדותה בפנינו הפריזה התובעת בתיאור מגבלותיה, לפחות לתקופה בה נערכו לה הבדיקות. אנו מעדיפים את תיאור מצבה של התובעת כפי שנרשם בדוחות גם על פני עדותה של התובעת בפנינו.
 
10. נוסיף עוד ונציין כי בבדיקת הזכאות לגמלת סיעוד בודקים את תפקודו של התובע לפי הכללים הקבועים בחוק, ולא את מצב בריאותו הכללי. אך לעיתים, מצב בריאותי של התובע ואופי מחלותיו מצביעים על מידת יכולתו לתפקד, ועל הצורך בהשגחה עליו, למניעת נזק לעצמו (ראה דב"ע נז 114-05 דוד חזן רבקה-המוסד, עבודה ארצי כרך לא(4), 273).
על כן אין מקום לקחת בחשבון את מצב בריאותה הכללי של התובעת כמוצע על ידי ב"כ התובעת בסיכומים. זה ילקח בחשבון ככל שהוא משפיע על תפקוד התובעת בפעולות השונות הנבדקות.
 
11. לא מצאנו טעות בקביעה שבדוחות לענין הצורך של התובעת בהשגחה. לענין נפילות, אלו מובאות ממילא בחשבון בבחינת ניידותה של התובעת בביתה.
מן הדוח גם למדנו לדעת, כי התובעת אינה זקוקה להשגחה עקב המגבלה ממנה היא סובלת בראיה. בהיותה ערה למגבלה זו שלה, אין היא משתמשת בגז. מגבלה זו אינה מסכנת איפוא אותה או אחרים. על כן אין טעות בכך שהתובעת לא נמצאה כמי שהיא זקוקה להשגחה, באשר היא אינה מסכנת את עצמה או את הזולת.
 
12. באשר להערכת התובעת כ"בודדת".
בית הדין חזר ופסק כי שעה שבוחנים את מצבו של התובע גימלת סיעוד, יש לבדוק את מצבו של הקשיש תוך התחשבות בסביבתו, בביתו ובחוג משפחתו (דב"ע מא/150-0 המוסד-פרץ, פד"ע יג', 189, בע"מ 94, דב"ע נו/243-05 המוסד-קייזלר, עבודה ארצי ל(1), 206, דב"ע נו/345-05 המוסד - סנוב עבודה ארצי ל(4), 153).
העובדה היא שהתובעת סובלת מסחרחורות, ונפלה בביתה (כחודש לפני ביקור האחות). אכן, כפי שנרשם, התובעת קמה בעצמה כשנפלה. לא נרשם עד כמה קשה לה להתרומם לאחר נפילה. על כך ניתן ללמוד ולהסיק על דרך של קל וחומר, מן הקושי שיש לה להתרומם ממקום בו היא יושבת (קמה לאחר מספר נסיונות, נעזרת במקל). ומבעיות של קוצר נשימה מהן היא סובלת כשמדובר במאמץ.
התובעת מתקשה בפעולות ההלבשה בכלל ומשום כך היא ישנה בבגדיה, ומחליפה אותם אך פעמיים בשבוע. העובדה היא שהתובעת זקוקה לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה, אין היא מסוגלת להכנס למקלחת אלא בעזרה, ונכנסת לקוצר נשימה אחרי מאמץ הכרוך ברחצה. העובדה היא גם שאין היא מסוגלת לחמם לעצמה אוכל והיא נעזרת במטפל של בעלה. מתברר כי בעלה, חולה פרקינסון בעצמו, ולא רק שאינו מסוגל לסייע לה, אלא שהוא סיעודי בעצמו.
נציין כי כבר דחינו את עדות כלתה של התובעת בדבר ביקורים שהיא עורכת בבית חמותה ועזרה שהיא מגישה לה 3 פעמים ביום.
בהתחשב בתמונה הכוללת המתקבלת מהערכת האחות כפי שניתנה, ובהסתמך על ההלכה הפסוקה בדבר התחשבות בסביבתו של הקשיש, ובמקרה זה סביבתה הקרובה של התובעת שאיננה מסוגלת להושיט לה כל עזרה, בבואנו לקבוע זכאותה לגימלת סיעוד, אנו סבורים כי יש לראות את התובעת נכון למועד הערכת התלות השניה, כמי שתלויה בעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום יום.
בקביעתנו זו אין אנו מבקשים להביע עמדה בשאלה העקרונית שמעוררת התובעת בדבר שיטת הניקוד בגימלת סיעוד, ובעמדת המוסד המצביע על שיקולים תקציביים בבחינת זכאותו של הקשיש הסיעודי, לעומת הזכאות של מי שזכאי לגימלת שירותים מיוחדים.
לנגד עינינו עומדת התובעת עצמה, מידת תלותה בזולת בפעולות הנבדקות, וסביבת חייה בביתה, ביום יום, לצידו של בעלה, שאיננו מסוגל לסייע לה במאומה.
 
סוף דבר
התביעה מתקבלת בחלקה.
התובעת זכאית לגמלה נכון למועד בדיקתה השניה ,דהיינו 21.4.02.
 
ך
אב"ד נציג ציבור



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מבחני סיעוד

  2. בדיקת סיעוד

  3. מבחן תלות סיעוד

  4. הגדרת מצב סיעודי

  5. דייר מוגן סיעודי

  6. תנאים לגמלת סיעוד

  7. גמלת סיעוד החמרת מצב

  8. כאבי גב מטפלת סיעודית

  9. זכויות מטפל סיעודי זר

  10. נקודות סיעוד ביטוח לאומי

  11. גמלת סיעוד לחולי מחלת דם

  12. זכאות לסיעוד ביטוח לאומי

  13. תביעה לגמלת סיעוד שהתקבלה

  14. גירוש עובדת סיעודית מהארץ

  15. זכויות מטפל סיעודי זר מהודו

  16. יחסי עובד מעביד בענף הסיעוד

  17. סמכות עניינית שירותי סיעוד

  18. מבחן הערכת תלות לגמלת סיעוד

  19. הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

  20. סיעוד מביטוח לאומי לאישה עיוורת

  21. קצבת סיעוד לאישה מבוגרת שגרה לבד

  22. סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

  23. כיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע בתאונת דרכים

  24. זכויות עובדת סיעודית זרה לילד נכה

  25. שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

  26. הפחתת גמלת סיעוד ב 50% עקב הכנסות

  27. הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

  28. תביעה לגמלת סיעוד בבית הדין לעבודה

  29. שהייה לא חוקית של מטפלת סיעודית זרה

  30. תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

  31. החזר כספי על העסקת מטפלת סיעודית זרה

  32. בקשה לאשרת כניסה לארץ למטפלת סיעודית

  33. מה העונש על התעללות מטפלת סיעודי בקשישה

  34. תביעה נגד משפחה של אדם סיעודי בבית הדין לעבודה

  35. ערעור על מסקנות דו"ח הערכת תלות של אחות סיעודית

  36. פיצוי כספי על שעות סיעוד שלא ניתנו למרות זכאות ?

  37. קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

  38. השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

  39. זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי על פי מבחני תפקוד אחות סיעודית

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון