תשלום גמלה למבוטח אשר השתהה בהגשת התביעה

תשלום גמלה למבוטח אשר השתהה בהגשת התביע
1. עניינו של פסק דין זה תביעה שהגיש התובע בעקבות החלטת פקיד תביעות בחודש אוגוסט 2010 לפיה לא תשולם לו גמלה לנכה עבודה מהנימוק; כי הגמלה נשוא התביעה מתייחסת לתקופה של למעלה מ – 12 חודשים שקדמו לחודש בו הוגשה התביעה לגמלת נכות. את ההחלטה סמך פקיד התביעות על הוראת סעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב] , תשנ"ה – 1995 .

2. קודם שנדרש לטענות הצדדים, נביא את הוראות החוק לענייננו העובדות הצריכות לפסק הדין והם אינם במחלוקת כדלקמן.

3. הוראות החוק אליהן מפנה הנתבע הן אלה הקובעות את זכותו של נפגע עבודה לתשלום דמי פגיעה; את זכותו של נכה עבודה לקצבה או למענק; והוראת סעיף 296 המציבה גבולות לתשלום גמלה למבוטח אשר השתהה בהגשת תביעתו.

4. בפרק ה' לחוק שעניינו ביטוח נפגעי עבודה, בסימן ד' נקבעה זכותו של מבוטח אשר נפגע בתאונת עבודה לדמי פגיעה. כך מורה סעיף 92 לחוק כי:

"מבוטח שהפגיעה בעבודה גרמה לו שאינו מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת ישלם לו המוסד דמי פגיעה, בעד פרק הזמן שאינו מסוגל כאמור, אם לא עסק למעשה בכל עבודה והוא נזקק לטיפול רפואי, או להחלמה".

זכות זו, הזכות לתשלום דמי פגיעה, מוגבלת לתקופת אי כושר של עד 90 יום (ראה: סעיף 92 ב' לחוק).

5. סימן ה' לפרק ה' שעניינו כאמור ביטוח נפגעי עבודה, מסדיר את זכותו של המבוטח אשר עקב פגיעה בעבודה "נפגע כושרו לעבודה" ("נכה עבודה בלשון החוק"), לקצבה או למענק. בהתאם לסעיף 104 לחוק זכותו של נכה עבודה לקצבה או למענק, קמה לאחר ש"נסתיימה תקופת דמי הפגיעה לפי סימן ד' והמבוטח הגיש תביעה לגמלה לפי סימן זה ונמצא נכה עבודה כתוצאה מפגיעה בעבודה...".

6. סעיף 296 (א) ו - (ב) מציב גבולות לתשלום גמלה למבוטח אשר השתהה בהגשת תביעה וזו לשון הסעיף:

"(א) כל תביעה לגמלת כסף, תוגש למוסד תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה.

(ב) הוגשה התביעה אחרי המועד האמור בסעיף קטן (א), וקבע המוסד כי התובע זכאי לגמלה בעד תקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם לו הגמלה שהוא זכאי לה, ובלבד שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 12 חודשים, שקדמו בתכוף לפני החודש שבו הוגשה התביעה כאמור; הייתה התביעה שהוגשה כאמור, למענק או לגמלה אחרת שאינה משתלמת בעד תקופה מסוימת, ישולמו המענק או הגמלה האמורים, בתנאי שבחודש שבו הוגשה התביעה למוסד, טרם חלפו 18 חודשים מהחודש שבו נוצרו התנאים המזכים בגמלה".

7. על רקע הוראות החוק לעיל מבקשים אנו להציג את העובדות אשר עומדות בבסיס החלטת פקיד התביעה נשוא פסק הדין זה והן כאמור אינן במחלוקת כדלקמן:

א. ביום 6.10.08 נחבל התובע באצבעו בתאונת עבודה.

ב. ביום 10.1.09 הגיש התובע לנתבע הודעה על פגיעה בעבודה ותביעה לתשלום דמי פגיעה.

ג. בהחלטה מאפריל 2009, הכיר פקיד התביעות באירוע התאונתי בעבודה, אך דחה את התביעה לתשלום לדמי פגיעה; בסיום ההחלטה הוסיף פקיד התביעות כי התובע רשאי :

".....להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות .וועדה רפואית בפניה תופיע, תקבע אם נותרה לך נכות כלשהיא כתוצאה מהפגיעה."

יודגש, כי בהחלטה זו לא צוין המועד האחרון להגשת תביעה לקביעת דרגת נכות".

ד. ביום 9.2.10 הגיש התובע תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה.

ה. ביום 3.8.10 התכנסה וועדה רפואית לעררים והכירה לתובע 10% נכות זמנית לתקופה שמיום 7.10.08 ועד 6.12.08, ו-7% נכות יציבה.

ו. בהחלטה מאוגוסט 2010 המובאת לעיל, הודיע פקיד תביעות לתובע כי לא תשולם לו הגמלה, משהשתהה למעלה משנה בהגשת התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.

8. לדעת הנתבע מועד היווצרות העילה לקצבה או למענק לנכה עבודה, הינו מועד התאונה ובענייננו ביום ה – 7.10.08 . לגישתו של הנתבע התביעה לגמלת נכות בשל אותה תאונת עבודה הוגשה רק בחודש פברואר 2010 ומכאן שחלפו למעלה מ – 12 חודשים מיום שנוצרה עילת התביעה (כאמור 296 (א) לחוק. לפיכך, טוען הנתבע כי תשלום המענק לנכה עבודה התובע שלפנינו מוגבל בהתאם לאמור בסעיף קטן (ב) הקובע כי לא תשולם גמלה מהתקופה העולה על 12 חודשים שקדמו בתכוף לפני החודש בו הוגשה התביעה. אשר על כן סובר הנתבע כי התובע אינו זכאי לגמלת נכות ביחס לחודשים אוקטובר, נובמבר ודצמבר 2008 .

9. באת כח הנתבע, עו"ד הילה גולן, הדגישה כי על מנת למנוע התיישנות של התביעה לקביעת דרגת נכות, רשאי המבוטח להגיש את שתי התביעות – התביעה לדמי פגיעה והתביעה לגמלה או מענק לנכה עבודה במקביל. לדעת הנתבע אין להטיל עליו את החובה ליידע את המבוטח על זכויותיו ובכלל זה על הצורך להגיש תביעה מכוח החוק בתוך פרק זמן של 12 חודשים מיום היווצרות העילה.

10. לצערנו אין מנוס מדחיית התביעה וזאת מהנימוקים הבאים:

א. התביעה לקצבה או למענק לנכה עבודה, הקבועה בסימן ה' בפרק ה' לחוק היא תביעה שונה ונפרדת מהתביעה להכרה בתאונת עבודה ולתשלום דמי פגיעה (זכות העומדת לנפגע מכוח סימן ד' לפרק ה' כמפורט לעיל).

ב. הזכות לקצבה או למענק לנכה עבודה, הקבועה בסימן ה' לפרק ה', נולדת ביום התאונה בעבודה ולחילופין בחלוף תקופת תשלום דמי הפגיעה , לפי המאוחר .

ג. כאמור בענייננו, נפגע התובע בתאונה בעבודה בחודש אוקטובר 2008 ותביעה שהגיש לתשלום דמי פגיעה נדחתה. בהתאם המועד ממנו נמנים 12 החודשים כאמור בסעיף 296 לחוק, הוא מועד התאונה בעבודה אוקטובר 2008 .

ד. יוצא מכאן, כי התביעה שהגיש התובע לתשלום קצבה/מענק לנכה עבודה, אשר הוגשה רק בחודש פברואר 2010 הוגשה בחלוף 12 חודשים מיום היווצרות העילה.

ה. ההוראה בסעיף 296 היא בעלת אופי מהותי ומכוחה אין לפקיד התביעות שיקול דעת להכיר בתשלום גמלה ביחס לתקופה העולה "על 12 החודשים שקדמו בתכוף לפני החודש שבו הוגשה שהתביעה". דהיינו בענייננו לתקופה שלפני פברואר 2009 (ראה: עב"ל 1281-00 אחמד אבו ג'מעה ואח' נ. המוסד לביטוח לאומי פד"ע ל"ח 853 ).

ו. העובדה כי התובע לא היה מודע למגבלה של סעיף 296 על אפשרות מיצוי זכותו לגמלת נכות אין בה כדי להטיל על הנתבע חובה לתשלום דמי גמלה לתובע בניגוד לחוק.

11. סוף דבר; התביעה נדחית. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות. הערעור על פסק הדין הוא בזכות. ערעור ניתן להגיש לבית הדין לעבודה בתוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין לצד המבקש .



ניתן היום, י"ז אדר ב תשע"א, 23 מרץ 2011, בהעדר הצדדים.
                             
נ. עובדים – שמואל משה נ. מעבידים משה טוינה, שופט                          



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. גמלת קיום

  2. גמלה רטרואקטיבית

  3. מוטבים בקופות גמל

  4. כפל גמלאות בביטוח לאומי

  5. גמלה חוסמת תקנה 11 פסיקה

  6. זכות למשוך כספים מקופת גמל

  7. הצמדת הגמלאות של גמלאי לשכר

  8. פיצוי על גמלה ששולמה באיחור

  9. בקשה לשחרור כספים מקופת גמל

  10. איחור המעביד בתשלום לקופת גמל

  11. קרן גמלאות מרכזית ניכוי הלוואה

  12. פיצוי פיטורים מקופת גמל ליורשים

  13. תביעה לחישוב מחדש של גמלאות לנכה

  14. הרשמה לתוכנית ביטוח גמלאות בגרמניה

  15. שחרור כספים מקופת גמל לאחר פיטורים

  16. תשלום לקופת גמל במקום פיצויי פיטורים

  17. גמלאות לרופאים גמלאים בשירות המדינה

  18. מועד ערעור על החלטת הממונה על הגמלאות

  19. מימוש קופת גמל ע''י גרושתו של פושט רגל

  20. ניכוי סכום גמלאות תיאורטי מביטוח לאומי

  21. ערעור על הממונה על תשלום הגמלאות בצה''ל

  22. תשלום גמלה למבוטח אשר השתהה בהגשת התביעה

  23. תביעת שיבוב בגין גמלאות לנפגע עקב תאונת דרכים

  24. דחיית תביעה לקבלת גמלאות לפי חוק שירות המדינה

  25. תקופת השירות בצה"ל לצורך חישוב גמלאות עובד מדינה

  26. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון