תביעת ביטוח הוצאות רפואיות פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

תביעת ביטוח הוצאות רפואיות פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל
מבוא

1. עסקינן בתביעה לתגמולי ביטוח בגין הוצאות רפואיות עפ"י פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל "הראל הישרדות ביטוח האקסטרים לנוסעים לחו"ל" (להלן:"הפוליסה") שהוצאה לתובעת על ידי הנתבעת לתקופה שמיום 18.5.08 ועד ליום 27.11.08, עת שהתה התובעת בטיול בדרום אמריקה (להלן: "הטיול").

2. במהלך הטיול ביום 12.11.08 נפגעה התובעת שעה שהופלה על ידי רוח חזקה ונגרם לה שבר ביד שמאל. (להלן:"הפגיעה").

בעקבות הפגיעה הפסיקה התובעת את הטיול, שבה לישראל ונותחה בידה כך שהשבר קובע באמצעות פלטינות.

3. לטענת התובעת היא זכאית לפיצוי בגין הנכות שנותרה לה בעקבות התאונה, להחזר ההוצאות הרפואיות שנגרמו לה, ולהחזר בגין כרטיס הטיסה הנוסף שנאלצה לרכוש עקב קיצור שהותה בחו"ל וחזרתה המוקדמת לישראל.

עוד טוענת התובעת כי היא זכאית לעלות חוו"ד המומחה, ד"ר לאנה, שהוגשה על ידה במצורף לכתב התביעה, כהוכחה לנכות הצמיתה שנותרה לה.

4. הנתבעת מאידך טענה כי דרישותיה אלה של התובעת להחזר כאמור אינן מכוסות כלל בפוליסה ומשכך דין תביעתה להדחות.

5. בישיבת יום 29.2.12 הגיעו הצדדים להסכמה דיונית לפיה תשלם הנתבעת לתובעת את הסכומים שאינם שנויים במחלוקת [בגין נכות מוסכמת ובגין צילומי רנטגן שנעשו בחו"ל] ואילו שאלת הזכאות לשאר ההוצאות הנטענות [טיפולי פיזיוטרפיה, עלות חוו"ד רפואית ועלות כרטיס טיסה] תידון ותוכרע על בסיס הראיות שהגישו הצדדים ועל בסיס סיכומים בכתב.

דיון

6. כעולה מהסכמת הצדדים השאלה היחידה הצריכה הכרעה ומונחת לפתחי הינה האם עפ"י תנאי הפוליסה קמה לתובעת הזכות לקבל החזר כספי בגין:

א. טיפולי פיזוטרפיה;
ב. כרטיס טיסה;
ג. חוו"ד מומחה שהוגשה על ידה במצורף לכתב התביעה.

טיפולי פיזיוטרפיה:

7. בפרק 3 לפוליסה בסעיף 3.5 נקבע:

"הוצאות רפואיות בישראל שלא בעת אשפוז, עקב תאונה שאירעה בחו"ל כגון טיפולי פיזיותרפיה, הורדת גבסים מסמרים וכד' עד לסך של 6,000 $ ובלבד שאין שהמבוטח זכאי לכיסוי הוצאות רפואיות אלה מגורם אחר כלשהו.. (הדגשות שלי – מ.ס.)."

מלשון הסעיף עולה בבירור כי ההוצאות הרפואיות המכוסות הן רק אלה שלא ניתן לקבל בגינן החזר מגורם אחר, למשל קופת חולים.

8. לטענת התובעת הוצאותיה בגין הטיפולים הפיזיוטרפים מכוסים במסגרת הפוליסה וזאת משום שדרישתה בע"פ לקופ"ח בה היא חברה לממן את ההוצאות האלה נדחתה. [ראה סעיף 5 לתצהיר עדות ראשית מטעמה].

9. לטעמי דין טענה זו של התובעת להדחות.

עדותה של התובעת בעניין זה הינה עדות יחידה שיש להחיל עליה את סעיף 54 לפקודת הראיות [נוסח חדש], תשל"א-1971 (להלן: "הפקודה" ) לפיו באין סיוע לעדות של תובע יחיד, חייב בית המשפט לפרט " מה הניע אותו להסתפק בעדות זו " [ראה: י. קדמי על הראיות (דיונון,1991, חלק 1) 131-142; ע"א (ת.א. 147/84 ברגר ואח' נ. זכאי פס"מ תשמ"ה(א); ע"א 79/72 האפוטרופוס לנכסי נפקדים נגד פולק פד"י כז'(1)(771); ע"א 69/79 פלונית נגד אלמונית פד"י לא(1) 212] .

10. התובעת לא הציגה ולו בדל של ראיה לשם תמיכה בטענה זו.
זאת ועוד, גם בעובדה כי לטענת התובעת הן הדרישה והן הסירוב נעשו בע"פ אין כדי להועיל, שכן גם אם נכונים דבריה הרי שהיא עדיין יכולה הייתה במסגרת הגשת ראיותיה להמציא מכתב מקופ"ח המאשר את טענותיה או לחילופין, לזמן נציג מטעם קופת החולים בכדי שיעיד על המקובל במקרים שכאלה בכלל, ועל מה שהיה במקרה של התובעת בפרט.
בעניין אחרון זה יפים הדברים הבאים:

"כלל הנקוט בידי בית המשפט מימים ימינה שמעמידים בעל דין בחזקתו שלא ימנה מבית המשפט ראיה שהיא לטובתו, ואם נמנע מהבאת ראיה רלבנטית שהיא בהישג ידו, ואין לו לכך הסבר סביר – ניתן להניח שאילו הובאה ראיה הייתה פועלת נגדו" [ע.א. 548/78, שרון נ' לוי, פדי לה (1) 736, 760; מצוטט בהסכמה בע.א. 55/89, קופל (נהיגה עצמית בע"מ) נ' טלקר חברה בע"מ, פדי מד (4) 595, 602;]

וכן דברי כב' השופט קדמי בספרו "על הראיות" (דיוניות חלק ב') בעמ' 719:

"יש והדרך שבה מנהל בעל דין את עניינו בבית המשפט, הינה בעלת משמעות ראייתית, כאילו היתה זו ראיה נסיבתית. כך ניתן להעניק משמעות ראייתית: לאי הבאת ראיה לאי השמעת עד... התנהגות כזו בהעדר הסבר אמין וסביר פועלת לחובתו של הנוקט בה, באשר על פניה מתחייבת ממנה המסקנה שאילו הובאה הראיה, או הושמע העד... היה בכך כדי לתמוך בגרסת היריב. (הדגשות שלי – מ.ס.)

11. בהינתן כל האמור, עולה כי בהתאם לכללי הפוליסה טיפולי פיזוטרפיה אשר מבוצעים בישראל עקב פגיעה בחו"ל מכוסים במסגרת הפוליסה רק במידה והם אינם מכוסים על ידי גורם אחר.

משהתובעת לא עמדה בנטל ולא הוכיחה כי אכן נשללה זכאותה להחזר טיפולי הפיזיוטרפיה על ידי קופ"ח בה היא חברה, הרי שלא מולאו תנאי בפוליסה ולכן דין תביעתה להחזר בגין טיפולי פיזיוטרפיה להדחות.

החזר עלות חוות הדעת

12. לטענת התובעת היא נדרשה להגשת חוו"ד בכדי להוכיח נזקיה הרפואיים.
הנתבעת מאידך טוענת כי אין המדובר בהוצאה רפואית כמשמעות הוצאה עפ"י הפוליסה אלא לכל היותר מדובר בהוצאות משפט.

אני מסכימה עם הנתבעת כי אכן אין המדובר בהוצאה רפואית בהתאם לתנאי הפוליסה אלא בהוצאות משפט. המטרה שלשמה הוכנה חוו"ד לא היתה טיפול רפואי אלא הוכחת נזקיה של התובעת בעקבות התאונה, במסגרת התביעה שהוגשה על ידה כנגד הנתבעת.

הדרך היחידה שעמדה בפני התובעת להוכיח טענותיה שברפואה הייתה הגשת חוו"ד רפואית. משכך זכאית התובעת להחזר עלות חוו"ד לא במסגרת הפוליסה כי אם במסגרת הוצאות משפט.


החזר עלות כרטיס טיסה

13. פוליסת הביטוח נשוא התביעה הייתה בתוקף עד ליום 27.11.08. לטענת התובעת בעקבות הפציעה קוצרה שהותה בחו"ל, כך שבפועל, במקום להמשיך לארה"ב לטיול משפחתי, היא שבה לישראל ב- 17.11.08 לשם קבלת טיפול, ורק לאחר שקיבלה אישור רופא שהיא יכולה להמשיך ולטייל היא רכשה כרטיס טיסה לארה"ב.

לטענתה לולא התאונה והצורך לשוב לישראל ולולא סירבה הנתבעת להאריך את תוקף פוליסת הביטוח היא לא הייתה צריכה לרכוש כרטיס טיסה חדש.

14. הנתבעת מאידך טענה כי דין הטענה להדחות ואף הפנתה אותי לסעיפם 5.2 ו-6.13.3 לפוליסה, הדנים בפיצויים בגין קיצור נסיעה ובגין רכישת כרטיס טיסה חדש.

קיצור נסיעה –בסעיף 5.2 לפוליסה נקבעו התנאים לפיצוי בגין קיצור הנסיעה. עפ"י תנאים אלה על המבטחת (הנתבעת) לפצות במקרה שקיים הפרש בין עלות הכרטיס המקורי / הקיים לעלות הכרטיס החדש/ החלופי. התובעת לא הוכיחה ולו בבדל של ראיה כי אכן נגרם לה הפסד כספי בגין החלפת כרטיסי הטיסה וקיצור הנסיעה.

רכישת כרטיס טיסה חדש - בעניין זה הפנתה הנתבעת לאמור בסעיף 6.13.3 לפרק 6 לפוליסה שעניינה חריגים לפרקים 2-3-5 לפוליסה שם נרשם בזו הלשון:

"3. המבטח לא ישלם תביעה/ות עפ"י אחד הפרקים
המפורטים לעיל הנובעת/ות או הקשורות ב....
.............
6.13.3 עבור הוצאות נסיעה או מימון מחדש של נסיעה
לארץ כלשהי בחו"ל בעקבות ביטול הנסיעה או
קיצורה".

למקרא האמור אין ספק כי גם אם נכונה טענת התובעת שבעקבות התאונה היא נאלצה לחזור לישראל ורק בתום תקופת אי הכושר יכולה הייתה לחבור למשפחתה שבארה"ב ולשם כך היא נאלצה לרכוש כרטיס טיסה חדש, עדיין לאור הלשון הברורה והבהירה של הפוליסה הרי שהנתבעת אינה חייבת בפיצוי התובעת בגין הפסד זה.

סוף דבר:

15. לאור כל האמור לעיל אני קובעת כי:

א. התובעת אינה זכאית לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה בגין הוצאות רפואיות – טיפולי פזיוטרפיה.

ב. התובעת גם אינה זכאית להחזר עלות כרטיס הטיסה.

ג. התובעת כן זכאית להחזר עלות חוו"ד ד"ר לאנה בסך של 4,600 ₪ וזאת במסגרת הוצאות המשפט.

ד. עוד זכאית התובעת להחזר אגרה.

הסכומים המפורטים בסעיפים ג-ד הסך ישולמו לתובעת כשהם נושאים הפרשי הצמדה
וריבית מיום ההוצאה ועד התשלום המלא בפועל.


16. כמו כן ולאור התוצאה אליה הגעתי כמפורט לעיל, אני סבורה כי הנתבעת זכאית להוצאות.

יחד עם זאת, בעת פסיקת שיעור ההוצאות יש לקחת בחשבון את העובדה כי הצדדים חסכו מזמנו של בית המשפט בכך שויתרו על שמיעת הראיות וכן את העובדה כי לא כל תביעתה של התובעת נדחתה.

17. אשר על כן ולאחר ששקלתי, אני מחייבת את התובעת בהוצאות הנתבעת בסך של 1,500 ₪. הסכום הנ"ל יישא הפרשי הצמדה וריבית ממועד מתן פסק הדין ועד התשלום המלא בפועל.

18. המזכירות תעביר העתק פס"ד לצדדים בדואר רשום.




ניתן היום, יד' סיון תשע"ב, 4 יוני 2012, בהעדר הצדדים.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בעל הפוליסה

  2. פוליסה לקצבה נדחית

  3. שינוי תנאי הפוליסה

  4. נכות מתאונה בפוליסה

  5. הגבלה בפוליסת ביטוח

  6. פרשנות פוליסת ביטוח

  7. אי הודעה על סילוק פוליסה

  8. פוליסה לכיסוי השתלות בחו"ל

  9. התיישנות פוליסת בריאות

  10. פוליסה לביטוח אש מורחב

  11. הבלטת סייג בפוליסת ביטוח

  12. פיצויי הלנה על כספי פוליסה

  13. תנאי או סייג מקפח בפוליסת ביטוח

  14. תביעות פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל

  15. פרשנות פוליסת ביטוח חבות מעבידים

  16. סעיף רכב חלופי בפוליסת ביטוח

  17. חובת הבלטת תנאי מיגון בפוליסה

  18. התראה לפני ביטול פוליסת ביטוח

  19. מיגון רכב פוליסת ביטוח גניבה

  20. החובה להבליט הגבלות בפוליסת הביטוח

  21. פרשנות פוליסת אובדן רישיון טיס

  22. דרישות חובת הבלטה בפוליסת ביטוח

  23. ביטול הפוליסה לפני מקרה הביטוח

  24. אי ידיעה על תנאי בפוליסת ביטוח

  25. ביטול פוליסה עקב אי תשלום פרמיה

  26. דרישות מיגון רכב בפוליסת ביטוח

  27. חובת חברת ביטוח להבליט הגבלות בפוליסה

  28. שמירה 24 שעות כתנאי בפוליסת ביטוח

  29. פרשנות תכליתית של הגבלות בפוליסת ביטוח

  30. מה ההגדרה של "נכות" בפוליסת ביטוח ?

  31. "האותיות הקטנות" בתנאי פוליסת ביטוח

  32. עמלות סוכן משנה בגין פוליסות ביטוח

  33. קנס על חברת ביטוח בגלל שינוי פוליסה

  34. תביעה לקבלת כסף שהצטבר בפוליסת ביטוח

  35. פיצויים בגין פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  36. מקרה ביטוחי 3 חודשים לפני סיום הפוליסה

  37. תביעה על פי פוליסה לפיצוי בגין נזקי פריצה

  38. אי התקנת אזעקה לרכב בניגוד לתנאי הפוליסה

  39. הגדרת נכות כ"אובדן מוחלט של איבר" בפוליסת ביטוח

  40. האם פוליסת ביטוח המכסה תאונות מכסה אוטומטית גם מחלות

  41. התיישנות פוליסה עם סעיף קביעת נכות של ביטוח לאומי

  42. מכתב דחייה מחברת הביטוח: פוליסת ביטוח אחריות מקצועית

  43. תביעת ביטוח הוצאות רפואיות פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  44. תביעה נגד חברת הביטוח בגין פוליסת נזקי צנרת ומים לדירה

  45. התיישנות פוליסת ביטוח עם סעיף קביעת נכות ע"י ביטוח לאומי

  46. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון