תרופות לנפגעי עבודה

תרופות לנפגעי עבודה
זוהי תביעתו של מר שלמה מימון (להלן - התובע) כנגד קופת חולים מאוחדת (להלן - הנתבעת) לחייבה לממן לו תרופות, אביזרים ושירותים שונים מכח היותו נפגע תאונות עבודה.

העובדות והשתלשלות העניינים

1. התובע מבוטח בנתבעת, שהיא קופת חולים המספקת שירותי בריאות מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד -1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות).

2. ביום 3/12/08 נפגע התובע בתאונה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי (להלן - המל"ל) כתאונת עבודה.

3. ביום 30/12/08 הוצא לתובע אישור המל"ל (טופס ב.ל. 205) לפיו אישר המל"ל, כי הכיר בפגיעה מתאריך 3/12/08 כתאונת עבודה. עוד נקבע באישור:
"הפגימות שהוכרו כתוצאה מהתאונה:
ע"ש מותני וע"ש גבי".
אי לכך הופנה התובע לקבלת החזר הוצאות הריפוי בגין הפגיעה הנ"ל בצרוף הקבלות לקופת החולים בה הוא מבוטח.

4. ביום 9/12/10 הוצא לתובע טופס ב.ל. 205 מעודכן לפיו חוזר המל"ל ומאשר כי הכיר בפגיעה מתאריך 3/12/08 כתאונת עבודה, ומוסיף:
"הפגימות שהוכרו כתוצאה מהתאונה:
חבלה בחזה עם שברים בצלעות, שברים בחוליות L4 L5".
אף במקרה זה הופנה התובע לקבלת החזר הוצאות הריפוי בגין הפגיעה הנ"ל בצרוף הקבלות לקופת החולים בה הוא מבוטח.

5. במהלך השנים, העניקה הנתבעת לתובע תרופות וטיפולים שונים בקשר עם התאונה ואף החזירה לו הוצאות שונות, אלא שלטענת התובע, היא לא מימנה לו את כל הטיפולים, שירותים והתרופות להן הוא זכאי כתוצאה מתאונת העבודה הנ"ל.

6. אי לכך, ביום 4/4/11 הגיש התובע את תביעתו שבנדון כנגד הנתבעת, תחילה לבית המשפט לתביעות קטנות בטבריה.
בהעדר סמכות עניינית לדון בתביעה, הועברה התביעה לבית הדין האזורי לעבודה בנצרת, ואולם משהתברר כי הפיזיוטרפיסטית שטיפלה בתובע מכהנת כנציגת ציבור בנצרת, הועבר הדיון בתביעה לבית דין זה.

7. לציין, כי התובע שייצג את עצמו, התקשה למסור פרטים מדוייקים בתביעתו באשר לשירותים/טיפולים/תרופות הנתבעים על ידו.

אי לכך, במהלך הדיון המוקדם שנערך בתיק בפני אב"ד המותב, נדרש התובע למסור פרטים נוספים מהם התברר כי עתירותיו הן לחיוב הנתבעת, לספק לו תרופה מסוג לאנטון ותרופה מסוג סרוקסט, ללא תשלום, לחיוב הנתבעת לספק לו כיסא אורטופדי לישיבה בבית ליד המחשב, וכן לספק לו טיפולי הידרוטרפיה בבית הבראה והוצאות נסיעה לבית ההבראה.
שירותים ותרופות אותם כימת התובע באופן כללי בתביעתו בסך כולל של 28,000 ₪.

8. במהלך הדיון המוקדם בפני אב"ד המותב, התבקש התובע להפנות לאסמכתאות עליהן הוא מבסס את תביעתו, והפנה בין היתר לאישור רפואי של ד"ר שפירא מיכה - רופא גסטרו של הנתבעת מיום 31/12/10 וכן לאישור רפואי של ד"ר צ'רניאבסקי - רופאה פסיכיאטרית של הנתבעת מיום 12/6/11.
דא עקא שבכל הנוגע לדרישה לריפוי בבית הבראה, לא ידע התובע להסביר במה המדובר למעט הפנייתו לאישורו של ד"ר אלכסנדר קולין מיום 3/4/11 (ראה: בעמ' 1 לפרוטקול ש': 15) ועל כן ניתנה החלטת בית הדין על מחיקת רכיב זה לכתב התביעה בהעדר פירוט.
כך גם לגבי דרישתו של התובע ל"כיסא אורטופדי" בהתבסס על הקביעה באישור ד"ר חוסאם ספורי, לפיה: "מומלץ להימנע מישיבה לזמן ארוך ולהשתמש בכיסא עם תמיכה באיזור מותני" (ההדגשה הוספה – א.ר.ק), ממנה לא עולה כי מדובר בכיסא מסויים אלא ההתייחסות היא לתמיכה, ועל כן אף לעניין רכיב זה ניתנה החלטת בית הדין על מחיקת רכיב זה לכתב התביעה בהעדר עילה.

לציין, כי בהמשך, ובעקבות בקשת התובע בה השיג על קביעות אלו, ניתנה החלטת בית הדין מיום 22/12/11 לפיה הובהר לתובע כי אם בידיו אסמכתאות אחרות מאלו שהוצגו עד אותו מועד לביסוס תביעותיו אלו שיתכבד וימציאן לתיק בית הדין שאו אז ישקול בית הדין לשנות מהחלטת המחיקה.
דא עקא שהתובע לא המציא אסמכתאות נוספות, ואף לא התייחס במישרין לעתירות אלו בסיכומיו.

9. על האמור לעיל מן הראוי להוסיף כי במהלך ישיבת ההוכחות שהתקיימה בתיק, התברר מפי התובע כי בינתיים אישרה לו הנתבעת את תרופת הלאנטון ובכך התייתר הצורך לדון ברכיב זה לכתב התביעה, אם כי לשיטתו של התובע, בנוסף הנתבעת מסרבת לאשר לו שלא כדין את תרופת הקולקצין (שלא הוזכרה על ידיו עד לאותו מועד).
ודוק, הגם שעניין זה נזכר באיחור על ידי התובע רק במהלך ישיבת ההוכחות, התרנו לנתבעת להגיב גם בעניין תרופה זו על מנת שניתן יהיה למצות את הסכסוך שבין הצדדים נכון למועד זה.

זאת ועוד, תוך כדי עדותו בפנינו התברר כי לתובע טענות נוספות שלשיטתו התעוררו עקב החלטות הנתבעת מה"ימים האחרונים".
על כן הוסבר לתובע כי המדובר בעילות חדשות שנולדו בימים האחרונים ומשכך קיימת לו אפשרות להגיש תביעה חדשה בשל אותן עילות, או לבקש לתקן את כתב התביעה, דבר שיחייב לעצור את הדיון.
לאחר ששקל את הדברים הודיע התובע כי הוא אינו מבקש לכלול עילות אלו בכתב התביעה שבנדון והוא שומר על זכותו להגיש תביעה חדשה בקשר לארועים של הימים האחרונים בנוגע לפיזיוטרפיה ולהידרוטרפיה (ראה: בעמ' 7 לפרוטוקול ש': 21-24).
כמו כן טען התובע כי בכל הנוגע ל"כסא האורטופדי" או כל אביזר אחר שאמור לשמש אותו על מנת להקל על הכאבים הקיימים, הוא חזר ופנה לרופא מומחה בקהילה, הגם שטרם נמצא פתרון לבעיה (ראה: בעמ' 7 לפרוטוקול ש': 25-27).

לציין עוד, כי תוך כדי עדותו, טען התובע כי הוא עותר גם לתשלום החזרי הוצאות נסיעות, אשר לשיטתו נתבעו עוד בכתב התביעה שבנדון, ואולם, הואיל ולא צורפה כל אסמכתא להוצאות המבוקשות, נקבע בהחלטת בית הדין כי התובע יהיה רשאי לכלול בתביעה החדשה שבכוונתו להגיש גם את הדרישה להחזרי הוצאות נסיעה, בצירוף כל האסמכתאות לכך ופירוטם (ראה: בעמ' 9 לפרוטוקול ש': 31 עד עמ' 10 ש: 2).

10. משכך הם פני הדברים, נותרו להכרעתנו בסוף כל הסופות שתי שאלות, האחת - זכאותו של התובע לתרופת הסרוקסט על חשבון הנתבעת, וזכאות התובע לתרופת הקולקצין על חשבון הנתבעת.

נפנה איפוא לדון במחלוקת זו שנותרה בין הצדדים. 

דיון והכרעה

11. לביסוס תביעתו, הסתפק התובע בעדותו שלו עצמו ובמסמכים הרפואיים שצורפו על ידו לתיק.
וכך, התובע העיד בעדות ראשית בפנינו ולאחריה נחקר על עדותו בחקירה נגדית.
מטעם הנתבעת העיד בפנינו ד"ר אריה הררי - "רופא השירות" בנתבעת, אשר נחקר לאחר מכן בחקירה נגדית על עדותו.

לבקשת הצדדים התרנו להם לסכם את טענותיהם בכתב, ובהמשך לכך הוגשו סיכומי הצדדים בכתב.

המישור הנורמטיבי.

12. סעיף 86 לפרק ה' סימן ג' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה-1995 (להלן- חוק ביטוח לאומי), קובע כי מבוטח שנגרמה לו פגיעה בעבודה, זכאי לגמלאות בעין כמפורט להלן:
"(א) פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה".
(ב) לענין סימן זה, "ריפוי" - לרבות אישפוז, רפואות ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם" " (ההדגשות הוספו - א.ר.ק.).

סעיף 87(א) לחוק שכותרתו "ריפוי" קובע:
"ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתיתו; היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות" (ההדגשה הוספה - א.ר.ק.).

סעיף 89 לחוק שכותרתו "דרכים למתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי", קובע:
"(א) ריפוי, החלמה ושיקום רפואי יינתנו באחת הדרכים האלה או בצירופיהן:
(1) באמצעות שירותי הבריאות של המדינה;
(2) מאת המוסד באישור הממשלה;
(3) באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ עם שר הבריאות".

סעיף 91 לחוק שכותרתו "יחסי מוסד עם נותן הגמלאות", קובע:
"היחסים בין המוסד ובין מי שבאמצעותו ניתנות גמלאות בעין לפי סימן זה, והחובות והזכויות ההדדיות, ייקבעו בהסכם שאישר השר במידה שלא קבע אותם בתקנות".

הואיל והנתבעת היא "שירות רפואי" מוכר כהגדרתו בסעיף 89 לחוק הביטוח הלאומי, הרי שמכוח סעיף 91 לחוק, הוסדרו יחסיה של הנתבעת עם המל"ל לעניין זה בהסכם משנת 2003 (ראה: נוסח ההסכם שאושר על ידי השר באתר המוסד לביטוח לאומי ), אשר סעיף 3(א) לו, קובע:
"הקופה מתחייבת לבצע בעצמה ו/או לממן למקבל השירות מתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי כמפורט בהסכם וכאמור בתקנות ובסימן ג' לפרק ה' לחוק, כפי שיפורשו על ידי בתי המשפט המוסמכים".

זאת ועוד, מכוח סעיף 87 לחוק, הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח - 1968 (להלן - התקנות), כאשר תקנה 1 להן מגדירה מהו טיפול רפואי, כדלקמן:
"טיפול רפואי" - ריפוי, לרבות בדיקות מעבדה, ריפוי פיסיקלי, בדיקות וריפוי ברנטגן, ריפוי רדיום, כולל ריפוי באיזוטופים ובחמרים דומים, בדיקות רופאים מקצועיים, טיפול פסיכואנליטי ופסיכותרפויטי, אשפוז, תרופות, החלמה, שיקום רפואי, אספקת מכשירים אורתופדיים ותירפויטיים כולל פרוטזות מסוגים שונים, שיניים תותבות, מכשירי שמיעה, משקפיים, נעליים אורתופדיות ואבזרים אישיים אחרים שאושרו על ידי רופא השירות."
כן מגדירה תקנה 1 לתקנות מיהו נפגע, מיהו רופא מוסמך ומיהו רופא שירות, כדלקמן:
"נפגע" - מבוטח לפי חלק ב' לחוק, הזכאי לטיפול רפואי לפי התוספת השלישית לחוק;
כן מגדירה תקנה 1 לתקנות, מיהו רופא מוסמך, כדלקמן:
"רופא מוסמך" -כמשמעותו בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז- 1956;
"רופא השירות" - רופא ששירות רפואי מינה אותו לייצגו בפני המוסד בדבר מתן הטיפול הרפואי לנפגע".
תקנה 2 לתקנות, שכותרתה "היקף הטיפול הרפואי", קובעת:
"נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן - הרופא המטפל)..."

13. הנה כי כן, ולאור המבואר לעיל, עולה כי על פי הוראות החוק, התקנות וההסכם שבין הנתבעת למל"ל חייבת הנתבעת לשאת בהוצאות הריפוי בשל תאונת העבודה שהוכרה, בתנאי שהריפוי הוא תוצאה של הפגיעה עבודה.
מכאן שכתנאי מקדמי לקבלת טיפול רפואי כהגדרתו לעיל, שומה על המבוטח שמבקש החזר או השתתפות בהוצאות טיפול רפואי כאמור, להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין הטיפול הרפואי הנדרש, לבין האירוע שהוכר כתאונת עבודה.

14. עד כאן הכלל ומן הכלל לענייננו.

בענייננו כאמור הפנה התובע לאישור המל"ל מיום 30/12/08 המכיר בפגיעה מתאריך 3/12/08 כתאונת עבודה, ומכיר בפגימות בעמוד שדרה מותני ועמוד שדרה גבי כתוצאה מן התאונה.
כמו כן הפנה התובע לאישור המעודכן מיום 9/12/10 לפיו הכיר המל"ל בפגימות של חבלה בחזה עם שברים בצלעות, שברים בחוליות L4 L5, כתוצאה מן התאונה.

התביעה למימון תרופת סרוקסט

15. לעניין תביעתו למימון תרופה זו טוען התובע כי בעבר כשהתגורר באשקלון, הומלץ לו על ידי אחד מבתי החולים בארץ לקבל "קוקטייל" של 4 כדורים לשיכוך הכאבים, מהם הוא סובל בשל התאונה, כאשר זה כלל גם את תרופת הסרוקסט, כאשר לשיטתו, רק בעזרתו הוא מסוגל לתפקד פחות או יותר (ראה: בעמ' 7 לפרוטוקול ש': 4-7).
כאשר נשאל התובע האם יש בידיו אסמכתאות מאותם בתי חולים לגבי קבלת הסרוקסט כנגד הכאבים הנ"ל, השיב כי אינן בידיו והוא "צריך לנבור" בניירת שיש לו באשקלון (ראה: בעמ' 7 לפרוטוקול ש': 11-12), אם כי הפנה לאישורה של הד"ר אלנה צ'רניאבסקי מיום 12/6/11 שבו הותוותה לו התרופה (ראה: בעמ' 7 לפרוטוקול ש': 15-16), ולשיטתו זו הותוותה לו לצורך הרגעת הכאבים מהם הוא סובל (ראה: בעמ' 7 לפרוטוקול ש': 13-14).

דא עקא, שעיון באותו אישור של ד"ר צ'רניאבסקי, עולה כי תחת הכותרת "אבחנות" צוינה באותו אישור האבחנה: "ANXIETY DIS NOS", היינו חרדה, ועל כן תחת הכותרת "תרופות", הותוותה התרופה SEROXAT.

להזכיר, המוסד לביטוח לאומי לא הכיר לתובע בליקוי פסיכיאטרי כתוצאה מן התאונה, ועל כן לא הוכח קשר סיבתי בין התרופה הנדרשת, לבין האירוע שהוכר כתאונת עבודה.

לא למותר לציין, כי באף לא אחת מן האסמכתאות של הרופאים האורטופדיים שצירף התובע, לא הותווה טיפול בתרופת הסרוקסט למניעת כאבים, וכאמור לגבי האסמכתאות מתקופת הטיפול ב"אשקלון", הרי שאלו לא הוצגו בפנינו.

על האמור לעיל מן הראוי להוסיף כי מלכתחילה וכעולה מאתר משרד הבריאות ((, תרופת הסרוקסט הותוותה להפרעות נפשיות כדלקמן:
"Treatment of symptoms of depressive illness of all types including depression accompanied by anxiety. Treatment of symptoms and prevention of relapse of obsessive compulsive disorder (OCD). Treatment of symptoms and prevention of relapse of panic disorder with or without agoraphobia.Treatment of symptoms of social phobia. Post traumatic stress disorder. Generalised anxiety disorders"

ודוק, כעולה מאתר משרד הבריאות הנ"ל, התרופה הוכללה בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה-1995 (להלן - סל הבריאות) למטרות כדלקמן:
"התרופה תינתן לטיפול בכל אחד מאלה: 1. טיפול בהתקפי אימה 2. טיפול בהפרעה אובססיבית כפייתית. 3. טיפול בדיכאון ב. מתן התרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בפסיכיאטריה או בפסיכיאטריה של הילד המתבגר".

16. הנה כי כן, לא רק שהתובע לא הצביע על כל אסמכתא רפואית שבה הותווה לו הטיפול בסרוקסט למניעת כאבים, אלא שאף לא נמצא בכל מקור חיצוני בסיס להתווית הטיפול בתרופה זו למניעת כאבים.

בהינתן כי באסמכתא הרפואית היחידה שהציג התובע, הותוותה לו התרופה למניעת חרדה (ראה: אישור ד"ר צ'רניאבסקי לעיל) ובהינתן כי המוסד לביטוח לאומי לא הכיר לתובע בליקוי פסיכיאטרי כתוצאה מן התאונה - אין זאת אלא שהתובע לא הוכיח קשר סיבתי בין התווית הטיפול בתרופת הסרוקסט לתובע לבין הפגימות שהוכרו לו במסגרת תאונת העבודה שבנדון.
אי לכך, לא התקיים לעניין תרופה זו התנאי המקדמי המזכה את התובע בהוצאות התרופה, היינו כי הריפוי המדובר הוא תוצאה של הפגיעה בעבודה.

משכך הם פני הדברים, אין לנו אלא לדחות את תביעתו של התובע לחיוב הנתבעת לספק לו את תרופת הסרוקסט מכח סעיף 87 לחוק ביטוח הלאומי והתקנות על פיו.

התביעה למימון תרופת הקולקצין( (Colchicine

17. לעניין תביעתו למימון תרופה זו, טען התובע (כאמור לראשונה בעדותו בפנינו), כי תרופה זו הינה אחת מ-4 התרופות שנכללו באותו "קוקטייל" שהותווה לו לשם שיכוך הכאבים מהם הוא סובל (ראה: בעמ' 7 לפרוטוקול ש': 6-9).

ודוק, במובחן מתרופת הסרוקסט שלגביה למצער הציג התובע את אישורה של ד"ר צ'רניאבסקי, הרי שלגבי התווית תרופה זו לתובע, לא הציג התובע בפנינו כל אסמכתא ממנה ניתן ללמוד מי התווה לו את התרופה ולצורך מה, מעבר לטענותיו בעל פה כאמור לפיהן כאשר טופל בעבר באשקלון, הומלץ לו על ידי אחד מבתי החולים לקבל "קוקטייל" של 4 כדורים כאמור לשיכוך הכאבים מהם הוא סובל.

להזכיר, האסמכתאות מתקופת הטיפול ב"אשקלון", לא הוצגו בפנינו, ודוק, גם באף לא אחת מן האסמכתאות של הרופאים האורטופדיים שצירף התובע, לא הותווה טיפול בתרופת הקולקצין למניעת כאבים.

אלא שבכך לא סגי, שכן לעניין זה העיד ד"ר הררי בפנינו באשר לתרופת הקולקצין, כי מדובר בתרופה שניתנת למחלה בשם "גאוט", ותכליתה להוריד את רמת החומצה האורית בדם, כי מחלת הגאוט, היא מחלה "מחלתית" במובחן מ"תאונתית", אשר נגרמת כתוצאה מעודף חלבונים ומאפיינת חולים בגיל הביניים ומעלה.
כתוצאה מכך, נגרמת עליה בכמות החומצה האורית בדם שמסבה לחולה כאבים קשים ואפילו דלקות בפרק, בדרך כלל בגפיים התחתונות.
תרופת הקולקצין מורידה את רמת החומצה האורית בדם ומובילה להרגעה בכאבים (ראה: בעמ' 12 לפרוטוקול ש': 6-13).

אגב, גם כעולה מאתר משרד הבריאות לעיל, תרופת הקולקצין הותוותה לטיפול במחלת הגאוט, כדלקמן:
Prevention and treatment of gout and FMF (familial mediterranean fever)"."

18. הואיל והתובע לא צירף כל אסמכתא רפואית שבה הותווה לו הטיפול בתרופת הקולקצין, לא כל שכן למניעת כאבים כתוצאה מהפגיעות בתאונה- אין זאת אלא שהתובע לא הוכיח קשר סיבתי בין הטיפול בתרופת זו לבין הפגימות שהוכרו לו במסגרת תאונת העבודה שבנדון.

אי לכך, אף לעניין תרופה זו לא התקיים התנאי המקדמי המזכה את התובע בהוצאות התרופה, היינו כי הריפוי המדובר הוא תוצאה של הפגיעה בעבודה, ולפיכך אין לנו אלא לדחות אף את תביעתו של התובע לחיוב הנתבעת לספק לו את תרופת הקולקצין מכח סעיף 87 לחוק ביטוח הלאומי והתקנות על פיו.

19. סוף דבר -
אשר על כן ולאור כל המבואר לעיל, תביעת התובע שבנדון - נדחית.
הואיל ועסקינן בענייננו במימוש זכות מכח חוק סוציאלי - איננו עושים צו להוצאות.

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון