הגשת תביעה לדמי פגיעה לאחר שנה מיום התאונה

הגשת תביעה לדמי פגיעה לאחר שנה מיום התאונה
רקע כללי

1. התובע הגיש לנתבע בחודש 2/09 תביעה לתשלום דמי פגיעה בגין תאונה מיום 12.2.08.
ביום 14.5.09 הכיר הנתבע בתאונה כבתאונת עבודה.

2. ביום 22.3.10 הגיש התובע תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ובעקבות כך זומן לבדיקה בפני ועדה רפואית.
ועדה רפואית לעררים מיום 18.8.11 קבעה לתובע נכויות כדלקמן:
20% (מיום 14.2.08 – 30.4.08)
10% ( מיום 1.5.08 – 31.7.08)
נכות צמיתה של 0% מיום 1.8.05 ואילך.

3. הנתבע לא שילם לתובע גמלת נכות מעבודה לתקופת הנכויות הזמניות מיום 14.2.08 ועד 31.7.08 וזאת בהסתמך על הוראות סעיף 296 ו-107 לחוק הבטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה – 1995.
על כך התביעה שבפנינו.

עיקר טענות התובע

4. לטענת התובע, תביעתו לתשלום דמי פגיעה הוגשה תוך 12 חודשים מיום שנוצרה עילת התביעה – יום התאונה.
לתובע לא נאמר כי עליו להגיש גם טופס תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. תביעתו לקביעת דרגת נכות הוגשה תוך פחות מ-12 חודש ממועד ההכרה בתאונה כפגיעה בעבודה.
לנוכח האמור, טוען התובע, כי חל בעניינו סעיף 296(א) לחוק, כי תביעתו הוגשה תוך 12 חודש ואינו נכלל בסעיף 296(ב) לחוק.
5. מוסיף וטוען התובע, כי בכך שפקיד הנתבע לא אמר לו שעליו להגיש גם טופס תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה יש משום הטעיה ע"י הנתבע, ואל לנתבע לצאת נשכר מכך.

6. עוד טוען התובע, כי ההפרדה בין הטפסים היא מלאכותית ובירוקרטית, ויש לראות מועד הגשת הטופס הראשון ב-2/09 (טופס התביעה לדמי פגיעה) כיום הגשת הטופס השני (התביעה לקביעת דרגת נכות).

בנוסף טוען התובע, כי לא ניתן להגיש תביעה לקביעת נכות מהעבודה בטרם הוכרה התאונה כפגיעה בעבודה, לפיכך המועד למניין 12 החודשים הוא יום ההכרה בתאונה כפגיעה בעבודה, ובענייננו, 14.5.09.

עיקר טענות הנתבע

7. לטענת הנתבע, סעיף 296(א) לחוק בניסוחו לאחר התיקון קובע כי "כל תביעה לגמלת כסף תוגש למוסד תוך 12 חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה".
סעיף 296(ב) לחוק קובע כי במקרה ובו הוגשה התביעה, אחרי המועד האמור בסעיף קטן(א) וקבע המוסד כי התובע זכאי לגמלה בעד התקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם לו הגמלה שהוא זכאי לה, ובלבד "שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 12 חודשים שקדמו בתכוף לפני החודש שבו הוגשה התביעה כאמור".

עילת התביעה בענייננו נוצרה במועד התאונה.
לנוכח האמור, הנכות הזמנית שנקבעה לתובע לתקופה 14.2.08 ועד 31.7.08 קדמה בלמעלה מ-12 חודש למועד הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, ועל כן אין התובע זכאי לתשלום בעד תקופה זו.

8. התביעה הרלוונטית שאת מועד הגשתה יש לבחון היא התביעה לקביעת דרגת נכות ולא התביעה לתשלום דמי פגיעה.

9. באשר לטענת התובע, כי לא ידע על הצורך להגיש את התביעה לקביעת דרגת נכות בתכוף להגשת התביעה לדמי פגיעה טוען הנתבע, כי החוק ידוע לכל, מה גם שהתובע הוא עו"ד במקצועו ואין לו להלין אלא על עצמו על אי ידיעת החוק.
אין כל הסבר לשיהוי בהגשת התביעה רק ב-22.3.10.

10. באשר לטענה כי התובע הוטעה על ידי הנתבע, משזה לא הפנה אותו לצורך בהגשת התביעה לקביעת נכות טוען הנתבע, כי אין עליו חובה להדריך כל מבוטח בדבר האפשרויות למיצוי זכויותיו.

הכרעה

11. בעב"ל 1096/04 המל"ל נ' מוריס בעדאן קבע בית הדין הארצי:

"תנאי לזכאות לקצבת נכות היא הגשת תביעה לגמלה)דב"ע נא/ 31-0 המוסד - אהרון ציון, פד"ע כג 367, דב"ע לג/51-0 יצחק אדרי-המוסד, פד"ע ד' 381, דב"ע לח/95-0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק בר, פד"ע י'247). כך עולה מהוראת סעיף 104 לחוק וכך הם פשוטם של דברים.
תביעה לגמלה יש להגיש תוך פרק זמן קבוע "מהיום בו נוצרה עילת התביעה" כנאמר בסעיף296(א) לחוק. המושג "עילת תביעה" אינו מוגדר בחוק אך פשוטו של מיקרא ומושכלות ראשונים מלמדים כי "עילת תביעה" בקשר לארוע מזכה בגמלה הן הנסיבות העובדתיות המצמיחות את הזכות לתבוע גמלה, לאמור – ארוע הפגיעה או התאונה. סעיף 296 לחוק יוצר קשר בין מועד היווצרות העילה (התאונה או הפגיעה) לבין מועד הגשת התביעה. קשר זה חיוני ומובן שהרי הגמלה נועדה להעניק לנפגע פיצוי כספי על הנכות שנגרמה לו ופשיטא שתביעה לגמלה יש להגיש בתכוף ככל האפשר למועד בו נוצרה "עילת התביעה", היינו - ארוע הפגיעה.
בהתאם לאותו עקרון , אם מוגשת תביעה לגמלה לאחר המועד הקבוע , מוגבלת הזכאות לתשלום למפרע מכח סעיף) 296ב ( לתקופה קצובה בענייננו 48 חודשים וכיום 12 חודשים . זוהי מיצוות החוק ואותה עלינו לכבד.
מסקנה זו תואמת את פסיקתנו מן העת האחרונה. שאלת פרשנותו של סעיף 296(ב )לחוק והכללים בדבר מועד הגשת תביעה למוסד נדונה בבית דין זה)עב"ל 96/03 דוד פריג - המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם): עב"ל 1245/02 המוסד לביטוח לאומי - מנחם אעידן (טרם פורסם). בפרשת פריג ' נפסק:
" הזכאות לתשלום גמלה נבחנת לאחר שקמה הזכאות לגמלה והיא מותנית בתנאים נוספים, כגון: זכאות לכפל קצבה על פי סעיף 320(ג) לחוק; תשלום דמי ביטוח על פי סעיף 366 לחוק; מועד הגשת התביעה למוסד על פי סעיף 296 לחוק וכו' ".
ובהמשך -
"... מועד להגשת תביעה למוסד, כתנאי לזכאות לתשלום גמלה אינו חידוש של תיקון 19 לחוק, אלא מדובר בתנאי עתיק יומין, שמצא ביטויו לא רק בסעיף 296 לחוק בנוסחו הקודם, אלא גם בהסדרים ספציפיים אחרים... התניית תשלום הגמלה, במועד הגשת התביעה לגמלה למוסד, עולה בקנה אחד עם תכלית תשלומה של הגמלה לשם מתן מענה לצרכי הקיום השוטפים של המבוטח".

12. אין חולק, כי יום היווצרות עילת התביעה בענייננו הינו יום התאונה - 12.2.08.
עוד אין חולק, כי התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה הוגשה רק ביום 22.3.10.

בנסיבות אלו, הרי שהתביעה הוגשה בחלוף 12 חודש מיום היווצרות עילת התביעה ובמקרה כזה, חלות הוראות סע' 296(ב) לחוק הקובעות, כי לא תשולם גימלה בעד תקופה העולה על 12 חודשים שקדמו לחודש בו הוגשה התביעה.

מכאן, שכדין פעל הנתבע בהפעילו הוראות סעיף 296(ב) ושלל זכאות התובע לתשלומים בגין התקופה שקדמה ליום 22.3.09 ובכלל זה – תקופת הנכות הזמנית שהסתיימה ב- 31.7.09.

13. איננו מקבלים את טענת התובע כי יש לראות במועד הגשת התביעה לדמי פגיעה לעניין סעיף 296 את מועד הגשת התביעה לקבלת דרגת נכות.

התביעה לתשלום דמי פגיעה והתביעה לתשלום גמלת נכות הן שתי תביעות שונות, ואין להסיק ממועד הגשת התביעה לדמי פגיעה על מועד הגשת התביעה לקביעת דרגת הנכות.
כן אין למנות את הגשת התביעה לפי סע' 296(א) ממועד ההכרה בתאונה כפגיעה בעבודה.
עילת התביעה לענין סעיף 296א' אינה מועד ההכרה אלא מועד הפגיעה.

14. אין תלות בין החלטה בתביעה לתשלום דמי פגיעה והכרה באירוע תאונתי כ"תאונת עבודה", לבין האפשרות של מבוטח והזכות הקיימת לו בדין להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות.
סעיף 1 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה) תשנ"ח 1998 קובע:
"תביעה לגמלה וכן תביעה לקביעת דרגת נכות מהעבודה... יוגשו בטופס שהורה עליו המוסד".
על מנת להיות זכאי לגמלת נכות מהעבודה בגין אחוזי נכות שנקבעים על ידי ועדה רפואית, יש חובה על המבוטח להגיש תביעה והוא רשאי להגיש תביעה כזאת, בלא קשר להכרה באירוע כ"תאונת עבודה" ועוד בטרם הוכר האירוע ככזה, אלא שהמוסד יעמיד אותו בפני ועדה רפואית רק לאחר הכרה באירוע כ"פגיעה בעבודה , ורק לאחר שהסתיימה תקופת תשלום דמי הפגיעה.
לעניין זה ר' עב"ל 162/07 אורי מור נ' המוסד לביטוח לאומי שם נפסק:
"זכותו של אדם לגמלת כסף מן המוסד מעוגנת בחוק. הוראות החוק קובעות לא רק את התנאים המהותיים הדרושים לקיומה של הזכות אלא גם את הדרכים למימוש הזכות. פרק י"ד לחוק קובע הוראות כלליות בדבר דרכי מימוש הזכות לגמלה. סימן א' לפרק זה עוסק ב"תביעות " וסעיף 296(א) שבו קובע כי –
"כל תביעה לגמלת כסף תוגש למוסד תוך שנים עשר חדשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה".
הוראה זו קובעת לא רק את המועד להגשת התביעה ( 12 חדשים מהיום בו נוצרה עילת התביעה) אלא גם – ולענייננו, בעיקר – את עצם החובה להגיש תביעה כתנאי מוקדם להכרה בזכאות לגמלה.
עצם החובה להגיש תביעה מעוגנת גם בהוראות אחרות שבחוק: כך, סעיף 297 לחוק שכותרתו" :הגשת תביעות " קובע כי השר יקבע הוראות בדבר הגשת תביעה לגמלה ודרכי הוכחתה. מכח הוראה זו הותקנו תקנות הביטוח הלאומי ) הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה ( התשנ"ח1998 להלן – תקנות הגשת תביעות הקובעות את הדרך להגשת תביעה ... הוראה נוספת קיימת בסעיף 298(א) לחוק לפיה –
"החלטת המוסד בתביעות
כל תביעה לגמלה שהוגשה למוסד תתברר בידי עובד המוסד שהסמיכה לכך המינהלה )להלן – פקיד תביעות), והוא יחליט אם תנתן הגמלה ובאיזו מידה תנתן".
הוראות אלה שבחוק ובתקנות משקפות הסדר מובנה ומחייב לפיו תשלום של גמלה מכח החוק מותנה לא רק בהגשת תביעה לגמלה אלא גם בהחלטת הגורם המוסמך לכך)פקיד תביעות) בדבר עצם הזכאות לגמלה ושיעורה. מדובר בזכות על פי חוק שדרך מימושה קבועה בחוק או בתקנות שהותקנו מכוחו. יותר מכך, מדובר בזכות שמימושה כרוך בקבלת החלטה מהותית – מעין שיפוטית של הגורם המוסמך ופשיטא שהחלטות מסוג שכזה מתקבלות על יסוד מסמך תביעה מפורט ומסודר המוגש למוסד כנדרש (ראו גם עבל 1096/04 המוסד לביטוח לאומי –בדעאן בסעיף 7 לפסק; עב"ל 1069/04 - ביתן – המוסד לביטוח לאומי)( בסעיף 5ו לפסק) ".

15. באשר לטענת התובע כי הוטעה על ידי הנתבע, משזה לא הסב תשומת לבו לצורך בהגשת תביעה לקביעת דרגת נכות, הרי שאין זה מחובתו של הנתבע להעמיד את התובע על זכויותיו, ובכך שלא עשה כן אין משום הטעיה, וודאי לא הקניית זכות שאינה מגיעה לתובע מכוח החוק.

"הלכה היא שמערכת היחסים בין המוסד למבוטחיו נקבעה על פי החוק ומשכך החוק בלבד הוא שמכתיב את מערכת הזכויות והחובות של הגורמים השונים במערך הביטחון הסוציאלי. לכן, ככלל, אין על המוסד ליידע את המבוטחים בדבר כל אפשרויות התביעה את המוסד העומדות בפניהם אלא על המבוטח עצמו לברר זאת ולהגיש תביעה כנדרש בדין" (ראה עב"ל 677/08 ברש-המוסד).
(עב"ל 711/08 יצחק צ'רבישקי נ. המל"ל, פס"ד מיום 17.3.10).

16. לנוכח כל האמור, אין מנוס מדחיית התביעה.
אין צו להוצאות.



17. לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי תוך 30 יום מקבלת פסק הדין.


ניתן היום, ב' סיון תשע"ב, 23 מאי 2012, בהעדר הצדדים.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון