תביעת שיבוב של קופת חולים

תביעת שיבוב של קופת חולים
השאלה השנויה במחלוקת היא, כיצד נקבעת תקופת ההתיישנות של תביעה מטעם קופת חולים לפי סעיף 22 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, ומאימתי יש למנותה.

בבקשתה לדחות את התביעה על הסף, טענה הנתבעת, כי תביעה לפי סעיף 22 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, היא תביעת תחלוף (תביעה סוברוגטיבית), שבה קופת חולים נכנסת לנעליו של הניזוק, וכי זכותה נגזרת מזכותו. לפיכך לטענתה, תקופת ההתיישנות היא בת שלוש שנים, בהתאם להוראות סעיף 31 בחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 ולהוראה בעניין זה בפוליסת הביטוח.

לעומתה טענה התובעת, שהתביעה מכוחו של סעיף 22 בחוק זה, היא תביעה עצמאית ונפרדת של קופת החולים. כך שתקופת ההתיישנות נמנית מיום התשלום, והיא בת שבע שנים, בהתאם להוראת סעיף 5 בחוק ההתיישנות, התשי"ח-1958, שבה נקבעה התקופה שבה מתיישנת תביעה בשאינו מקרקעין.

לאור פסק-דינו של בית המשפט העליון ברע"א 8306/07 מכבי שירותי בריאות נ' עיריית תל-אביב וכלל חברה לביטוח (4.8.2010), ומהטעמים שפורטו בו, שעל עיקריהם נעמוד, קודם שתינתן החלטה בבקשת הנתבעת לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנותה, יודיע היועץ המשפטי לממשלה אם הוא מעוניין להתייצב בהליך זה בהתאם לסמכותו לפי סעיף 1 בפקודת סדרי הדין (התייצבות היועץ המשפטי לממשלה) [נוסח חדש].

עיקר העובדות

2. צעיר שבוטח על-ידי הנתבעת בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל (להלן – הפוליסה), נפגע באורח קשה בתאונת דרכים שאירעה ביום 6.3.2001 בניו-זילנד (להלן – הניזוק). לאחר שאושפז במשך מספר שבועות בבית חולים בניו-זילנד, הוא הועבר לארץ ואושפז במשך מספר חודשים בבתי-חולים בארץ. במשך שנים לאחר מכן, המשיך הניזוק לקבל טיפולים רפואיים, פרא-רפואיים ותרופתיים שלהם נזקק בשל פגיעתו בתאונה, ואלו מומנו על-ידי קופת החולים התובעת, שהניזוק חבר בה.

סעיף 3 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע את זכותו של כל תושב המדינה לקבל שירותי בריאות, וסעיף 21 בחוק זה, מחייב את קופות חולים ליתן את שירותי הבריאות לזכאים, בין בעצמן ובין באמצעות נותני שירותים. בהתאם להוראות חוק אלו, נשאה התובעת בכל הוצאות שירותי הבריאות שהניזוק היה זכאי להם על-פי החוק ושנזקק להם בשל פגיעתו בתאונת הדרכים, שעלותן הסתכמה בסך של 194,919 ₪.

3. ביום 5.3.2008 – בחלוף שבע שנים חסר יום לאחר התאונה – הוגשה התביעה הנדונה, שבה תבעה התובעת בהתאם לסעיף 22 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי את החזר הוצאותיה מהנתבעת. התביעה נסמכת הן על הוראה זו שבחוק, הן על הסכם שנחתם בין התובעת לבין הנתבעת ביום 28.9.1997, שהיה בתוקף במועד הרלוונטי, המסדיר את חלוקת הנטל בין הצדדים במקרים כמו זה הנדון. על-פי הנטען בכתב התביעה, ביום 21.3.2002 שלחה התובעת אל הנתבעת מכתב דרישה לתשלום חלקה על-פי ההסכם, אך דרישתה לא זכתה למענה מצד הנתבעת.

4. ביום 4.9.2008 הגישה הנתבעת את כתב ההגנה וכן הגישה בקשה לדחייתה של התביעה על הסף מחמת התיישנותה. תגובת התובעת הוגשה (לאחר ארבע בקשות ארכה), רק ביום 1.3.2009 ותשובתה של התובעת הוגשה ביום 25.5.2009.

לאחרונה, לאחר פטירתו של כבוד השופט מוריס בן-עטר ז"ל בחודש פברואר 2011, שתיק זה נדון לפניו, הועבר התיק אליי למתן החלטה.

הגדרת המחלוקת

5. סעיף 22 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שעניינו "הטבת נזק", קובע כך:

"קופת חולים או נותן שירותים, שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע את הטבת הנזק מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל למתן שירותי הבריאות למי שנפגע או שחלה כאמור. לעניין סעיף זה ולעניין חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים, הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964, 'מזיק' – למעט קופת חולים או נותן שירותים".

המחלוקת בין הצדדים היא כאמור, בשאלה, האם תביעת קופת החולים היא תביעת תחלוף (תביעה סוברוגטיבית), שבה קופת חולים נכנסת לנעליו של הניזוק, וזכותה נגזרת מזכותו, כטענת הנתבעת (חברת הביטוח), או שמא תביעתה היא תביעה עצמאית, כטענת התובעת (קופת החולים).

השאלה הנגזרת מכך היא, כיצד יש למנות את תקופת ההתיישנות. האם כטענת הנתבעת, בהתאם להוראות סעיף 31 בחוק חוזה הביטוח ובהתאם להוראה בעניין זה בפוליסת הביטוח, שאז התביעה מתיישנת בחלוף שלוש שנים, או שמא כטענת התובעת, שאז על-פי חוק ההתיישנות התביעה מתיישנת כעבור שבע שנים. כך גם הצדדים חלוקים בשאלה אם מניין תקופת ההתיישנות מתחיל ממועד התאונה, כטענת הנתבעת, או שמא ממועד התשלומים, כטענת התובעת.

6. הטענה של הנתבעת, שלפיה התביעה של קופת החולים היא תביעת תחלוף, משווה את הוראת סעיף 22 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי להוראת סעיף 2 בחוק תיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזק גוף), התשכ"ד-1964 ולהוראת סעיף 328 בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995. לגבי שתי הוראות אלו נקבע, כי התביעה להיפרע את הטבת הנזק מן המזיק היא תביעת תחלוף (בעניין סעיף 2 בחוק הטבת נזק גוף ראו למשל: ע"א 3622/96 אברהם חכם נ' קופת חולים מכבי, פ"ד נב(2) 638 (1998) בפסקה 12 בפסק-דינו של כבוד השופט י' אנגלרד; ד"נ 24/81 יעקב חונוביץ נ' אאידה כהן, פ"ד לח(1) 413 (1984), פסק-דינו של כבוד השופט (כתוארו אז) א' ברק. בעניין סעיף 328 בחוק הביטוח הלאומי, ראו למשל, ע"א 1577/97 המוסד לביטוח לאומי נ' יצחק עמית, פ"ד נז(4) 433 (2001), פסק-דינו של כבוד השופט א' ריבלין).

מנגד, הטענה של הנתבעת, שלפיה תביעת קופת החולים היא תביעה עצמאית, מבקשת להשוות בין הוראת סעיף 22 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לבין זכות השיפוי של המדינה לפי סעיף 21(א) בחוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום), תש"י-1950 ולפי סעיף 36(א) בחוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב], תשי"ט-1959. על-פי הפסיקה, ראו את בזכות השיפוי של המדינה מכוח חוקי התגמולים משום זכות עצמאית, ולא זכות תחלוף, ולפיכך נקבע שאת תקופת ההתיישנות מונים רק מיום התשלום (ראו בין השאר, ע"א 166/59 אפריאט נ' היועץ המשפטי לממשלה, פ"ד טו 1134 (1961), בעמ' 1147. כן ראו: ע"א 340/86 מדינת ישראל נ' כדורי, פ"ד מג(4) 195 (1989); ע"א 75/87 סעיד אלחמד נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(4) 277 (1991); רע"א 1193/90 מדינת ישראל נ' הפול, חברת הביטוח הישראליות בע"מ, פ"ד מה(4) 230 (1991)). כך הגם שמאפיינה של תביעת השיפוי העצמאית של המדינה מכוח חוקי התגמולים צומצמו מעט בע"א 1162/96 וייס נ' מאק, פ"ד נג(2) 79 (1999).

7. בפסק הדין שניתן ברע"א 7817/99 אבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ נ' קופת חולים מכבי (2003), שבה ועתה השאלה הנדונה. כבוד השופטת ט' שטרסברג-כהן קבעה כי זכותה של קופת החולים היא זכות תחלוף (שם, בעיקר בפסקאות 14-12). מנגד קבע כבוד הנשיא א' ברק, כי מאחר שאין צורך בהכרעה בשאלה הנדונה באותו מקרה, ראוי להותירה ככזו המצריכה עיון נוסף בה. כך מטעמים אלו:

"מדובר בסיווג שהשלכותיו מרחיקות לכת לאור העובדה שפריט ההוצאות בטיפולים רפואיים הוא 'פריט נזק שאליו נזקק בית-המשפט כמעט בכל תביעת נזיקין על נזקי גוף' (ע"א 5557/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' אלחדד, פ"ד נא(2) 724, 736). הקביעה כי זכותה של קופת חולים להיפרע מהמזיק מכוחו של סעיף 22 לחוק היא זכות תחלוף אינה נקייה מספיקות. זאת לאור המאטריה של ביטוח הבריאות הממלכתי השונה מדיני הביטוח הכלליים … להכרעה בשאלה האם לפנינו זכות תחלוף או זכות שיפוי בעלת סממנים עצמאיים יכולה להיות השלכה על שורה של שאלות הנוגעות למערכת היחסים שבין המזיק, הניזוק והמיטיב. בין אלה ניתן למנות את שאלת נפקותו של מעשה בית דין בין הצדדים, שאלת ההתיישנות ועוד … השלכות אלה הן בעלות תחולה כללית החורגת מתחומי המקרה הנדון. לכן, נוכל להותיר את ההכרעה בהן לעת מצוא" (שם פסקה 3).

כבוד השופט י' טירקל סבר אף הוא, כי ראוי שלא להכריע בשאלה ולהותירה ככזו המצריכה עיון נוסף בה (שם).

8. השאלה עלתה פעם נוספת לדיון בבית-משפט השלום בתל-אביב בבש"א 163750/05, ת"א 25458/04 עיריית תל-אביב וכלל חברה לביטוח נ' מכבי שירותי בריאות. בהחלטה מיום 11.12.2005 קבעה כבוד השופטת בלהה טולקובסקי, שזכות התביעה המוקנית לקופות החולים או לנותני שירותים אחרים מכוח סעיף 22 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, היא "זכות סורוגטיבית, בעלת מאפיינים מיוחדים". לאור מסקנה זו, ומהטעמים שפורטו שם בהרחבה, הגיעה כבוד השופטת לכלל מסקנה שהתביעה התיישנה.

ערעור שהוגש על החלטה זו אל בית המשפט המחוזי בתל-אביב, נדחה בפסק-דינם של כבוד השופטים ה' גרסטל, ע' פוגלמן וא' שילה (ע"א 1226/06 מכבי שירותי בריאות נ' עיריית תל-אביב וכלל חברה לביטוח בע"מ, מיום 22.7.2007). בפסק-דינו קבע בית המשפט המחוזי, כי אינו נדרש להכריע בשאלת מהותה של זכות התביעה מכוחו של סעיף 22, מאחר שבכל מקרה, התביעה מתיישנת ולפיכך יש לדחותה על הסף. עוד הוסיף בית המשפט, כי גם תביעה לסעד הצהרתי מכוחו של סעיף 22 התיישנה בנסיבות העניין.

(במאמר מוסגר יוער, שבבקשה לדחיית התביעה הנדונה על הסף, כמו גם בתגובה לבקשה, הוזכרה החלטת בית-משפט השלום. הגם שהבקשה הוגשה לאחר שכבר ניתן פסק הדין של בית המשפט המחוזי, הוא לא הוזכר על-ידי מי מבין הצדדים).

9. על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי הנזכר הוגשה בקשת רשות ערעור אל בית המשפט העליון, וביום 4.8.2010 ניתן פסק הדין (רע"א 8306/07 מכבי שירותי בריאות נ' עיריית תל-אביב וכלל חברה לביטוח). בית המשפט החליט שנסיבות המקרה שנדון לפניו לא היו מתאימות לשם הכרעה בשאלה הנדונה. יחד עם זאת, אגב דחיית הבקשה למתן רשות ערעור, העירו שלושת השופטים הערות באשר לשאלה הטעונה הכרעה, ולקשיים המעשיים העומדים בבסיס כל אחת מן האפשרויות. כך גם הביעו עמדתם כי יכול שבטרם תתקבל הכרעה בשאלה הנדונה, יביע היועץ המשפטי לממשלה את עמדו בעניין, ואולי אף ראוי שכך גם יעשו קופות החולים האחרות.

כבוד השופט נ' הנדל העיר (בפסקה 3), כי "השאלה העומדת בפנינו אכן שאלה משפטית היא, בעלת היבטים כלליים מעבר לגדרי המקרה הנדון. אולם, בכך לא סגי. גם אם מתעוררת שאלה משפטית, שאופייה מצריך הכרעה – עדיין יש לבחון אם המקרה הקונקרטי מתאים לבירור הכללי הנדרש ...". במקרה זה קבע, כי המקרה אינו מתאים למתן הכרעה בשאלה, אך הוסיף דברים אלו:

"אבהיר את דבריי: במבט ראשון, ניתן להגיע לתוצאות שונות בסוגיה הנדונה. כל עמדה מעוררת קושי משלה. כך, למשל, משמעות קבלת עמדתה של המבקשת היא כי אם ניזוק מטופל 30 שנה לאחר התאונה ובעטיה – מצב המצוי בגדר האפשר – תקופת ההתיישנות תסתיים בעוד 37 שנה. מנגד, קבלת עמדתן של המשיבות משמעה כי אם חלפו 7 שנים מהמועד בו נודע לקופת החולים לראשונה אודות התאונה – אין היא יכולה להגיש תביעה נוספת בנדון. בראיה זו, עמדת המבקשת עלולה להאריך באופן לא סביר את תקופת ההתיישנות ואילו עמדת המשיבות מקצרת את התקופה בשלב מוקדם יחסית. לשון אחרת – מאוחר מדיי מול מוקדם מדיי. כמובן, יש לסמן את נקודת ההתחלה. זוהי מהותה של התיישנות".

מסיבה זו קבע כי כדי "להכריע בשאלה נדמה כי יהא מקום ליתן דעתנו גם על שיקולי מדיניות, שכן ישנן טענות המצדיקות כל אחת מהאפשרויות ולא רק אותן. משכך, דיון בבקשה כזו ידרוש לשקול צירוף גורמים נוספים כגון קופות חולים אחרות ואף היועץ המשפטי לממשלה. גם אם נסתפק בצדדים להליך זה, יהיה נכון לקבל תמונה מעשית כדי להבין למשל מה הנטל הטכני המוטל על קופת חולים אם תחויב לפעול על פי עמדת המשיבות. יתר על כן, המשיבות מסרו כי בתקופה זו אמור להיכנס לתוקף הסדר חדש בכל הקשור לתביעות השבה לפי סעיף 22 לחוק ביחס לתאונות דרכים, בנבדל מתאונות אישיות. עולה כי גם מגמה זו עשויה להתפתח ולכל הפחות להשפיע על המצב בשטח".
   
כבוד השופט א' רובינשטיין, סבר אף הוא שהמקרה שנדון לפניו אינו מתאים כדי לדון בשאלה הטעונה הכרעה, "וזאת הגם שהסוגיה הכללית ש[התיק] מעורר אינה מבוטלת". כבוד השופט א' רובינשטיין פירט בקצרה את הקשיים המעשיים שעליהם עמד כל אחד מהצדדים, הנובעים מכל אחת מהאפשרויות שביניהן יש להכריע. מסיבה זו הוסיף כי "כאמור, כחברי סבורני כי משהמדובר בסוגיה כוללת, יפה לה רקע ראוי ומתאים, ובתיק המתאים יהא מקום לפנות ליועץ המשפטי לממשלה כדי שיחווה דעתו ולצרף קופות חולים אחרות; אך בנסיבות הספציפיות שתיאר חברי, ובמיוחד מספר השנים הגדול שחלף, לא ראינו לפתוח את העניין". עוד הוסיף כי "דווקא משום אופיו הכללי של הנושא ראוי לו, ראשית, כי קופות החולים יקבעו הסדר, שבטכנולוגיה המודרנית אינו בשמים, לדיווח מתאים עם קבלת טיפול, אולי בשיתוף עם בתי החולים; ושנית כי ככל שישנן שאלות פתוחות הכרוכות בהתיישנות, יובאו בפני הגורמים הממשלתיים הרלבנטיים למציאת פתרון הוגן ...".

10. כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין סבר כי לעת הזו, השאלה העקרונית אבדה מתוקפה. כך נאמר בהחלטתו:

"גם אני סבור, כחברַי, כי אין מקום ליתן רשות ערעור שכן השאלה העקרונית מאבדת מתוקפה עם היכנסו לתוקף של חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009".

כבוד המשנה לנשיאה לא הבהיר לאיזה פרק מתוך חוק זה כוונו דבריו, אך נראה שבדבריו כיוון להסדר שנקבע בפרק ט' (סעיפים 41-37) בחוק ההתייעלות הכלכלית (ס"ח 2203, ב' באב התשס"ט, 23.7.2009, בעמ' 157), שעניינו "העברת האחריות לטיפול רפואי בנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים", שעל-פי החוק נכנס לתוקף ביום 1.1.2010 (סעיף 41).

מבלי לנקוט כל עמדה באשר להסדר שנקבע בחוק ההתייעלות הכלכלית, ראוי לתת את הדעת לשניים: האחד, מועד כניסתו של ההסדר לתוקף הוא 1.1.2010, ונראה שהסדר זה נעדר תחולה למפרע. השני, במקום שבו התביעה איננה מתייחסת להוצאות שהוציאה קופת חולים לשם טיפול רפואי במי שניזוק בתאונת דרכים, כמשמעותה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, לא בהכרח יחול ההסדר האמור. כך למשל, במקרה הנדון, ספק אם ניתן לראות בניזוק כמי שקיבל טיפול רפואי בהיותו נפגע בתאונת דרכים, מאחר שהפוליסה מתייחסת לעצם הפגיעה של הניזוק מחוץ לישראל, ואינה קשרוה בהכרח קשורה בנסיבות הפציעה.

11. עמדת בית המשפט העליון היא כאמור, שראוי שבטרם תוכרע השאלה הנדונה, תינתן ליועץ המשפטי לממשלה אפשרות להביע את עמדתו בשאלה השנויה במחלוקת, ויכול שגם יש לאפשר לקופות החולים האחרות, שהכרעה בשאלה תשליך גם עליהן, להביע את עמדתן בעניין זה. לחלופין סבור בית המשפט העליון, כי ראוי שיימצא פתרון ראוי אחר באמצעות גורמי הממשלה המתאימים.


לפיכך, היועץ המשפטי לממשלה מתבקש להודיע אם הוא מעוניין להתייצב בתובענה הנדונה כדי להשמיע את עמדתו בעניין, בהתאם לסמכותו לעשות כן לפי סעיף 1 בפקודת סדרי הדין (התייצבות היועץ המשפטי לממשלה) [נוסח חדש], או לפעול לקידום העניין בכל דרך אחרת. לחלופין יודיע, אם גם לפי עמדתו, בדומה לעמדתו של כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין, השאלה העקרונית באה על פתרונה בחוק ההתייעלות הכלכלית.

הודעה כאמור תוגש עד יום 30.6.2011.

אם יודיע היועץ המשפטי לממשלה כי הוא מעוניין להתייצב בתובענה לשם נקיטת עמדה, כי אז ייקבעו מועדים להגשת עמדתו ולהגשת תגובות הצדדים. אם יודיע שאינו מעוניין להתייצב, כי אז התיק יובא אליי למתן החלטה לפי כתבי הטענות שכבר הוגשו מטעם הצדדים.



המזכירות תשלח החלטה זו אל היועץ המשפטי לממשלה, באמצעות פרקליטות מחוז ירושלים (אזרחי), וכן תשלח את ההחלטה אל באי-כוחם של הצדדים.





ניתנה היום, כ"ה באייר תשע"א, 29 במאי 2011, בהעדר הצדדים.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. תביעת שיבוב נגד הנהג

  2. זכות השיבוב של המל''ל

  3. תביעת שיבוב גניבת רכב

  4. תביעת שיבוב על נזקי פיח

  5. תביעת שיבוב על פריצה לעסק

  6. תביעת שיבוב בגין שריפת רכב

  7. תביעת שיבוב של קופת חולים

  8. תביעת שיבוב בגין קצבת תלויים

  9. תביעה שיבוב בגין תאונת דרכים

  10. תביעת שיבוב נגד חברת שירותי מוקד

  11. תביעה שיבוב של המל''ל נגד המעביד

  12. תביעת שיבוב של המל"ל בסדר דין מקוצר

  13. תביעת שיבוב תאונת דרכים בשירות הצבאי

  14. תביעת שיבוב בסדר דין מקוצר בגין נזקים לרכב

  15. תביעת שיבוב של המל''ל רק לגבי נכות הקשורה לתאונה

  16. תביעת שיבוב כספית שהגיש ביטוח לאומי כנגד חברה לביטוח

  17. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון