נטען כי הרופא התרשל בכך שלא מסר להורים מידע חיוני לגבי הבדיקה המשלימה של סקירת מערכות העובר בהיקף הרחב. ##להלן פסק דין בנושא אי אבחון מום בבדיקות אולטרסאונד:## 1. זוהי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת עקב כך שנולדה עם מום - חסר של ארבע אצבעות בכף היד.   טענותיה מופנות כלפי הנתבעות שלא אבחנו את המום בבדיקות אולטרסאונד בשלב שאמה היתה בהריון.   2. התובעת נולדה ביום 19.8.97. אמה, אז כבת 27 היתה במעקב הריון סדיר אצל הנתבעת מס' 2. במסגרת השירותים הניתנים לחברי קופת החולים היא עברה 6 פעמים בדיקות אולטרסאונד.   ענייננו בהתנהלותה של קופת חולים במהלך המעקב הרפואי אחר ההריון, אם כי הטענה העיקרית מועלית נגד בית החולים "הדסה" שבמסגרתו בוצעה באופן פרטי בדיקה מורחבת לסקירת מערכות העובר בסוף השליש הראשון של ההריון.   3. הבדיקה בוצעה ביום 18.2.97 בשבוע ה-14 להריון על ידי פרופ' שמחה יגל, לאחר שאם התובעת חתמה בפניו על הצהרה הכוללת פרטים לגבי מהות הבדיקה והיכולת לגלות מומים.   בטופס ההצהרה צויין, בין היתר, כי נתוני העובר שייבדקו הם אלה שיודגמו ויסומנו בטופס הבדיקה; קיימת אפשרות לבדוק נתונים נוספים אשר אינם מהווים חלק מהבדיקה במכון; מדובר בבדיקה מוגבלת אשר איננה יכולה ואינה מתיימרת לאתר מומים או פגמים בעובר בכל מקרה ובכל הריון; ישנם מומים שלא ניתן לגלותם בבדיקת אולטרסאונד וכן שידוע לה כי מידת הדיוק ויכולת האיתור של מומים או פגמים תלויות במיקום העובר, בתנוחתו, בתנועותיו ובמידת העבירות של גלי הקול. בסעיפים 7-6 לטופס ההצהרה נאמר: "ידוע לי כי תוצאות הבדיקה של העובר באולטרסאונד משקפות, במגבלות הקיימות, את המצב בזמן הבדיקה וכי יש מומים העלולים להתפתח או להתגלות רק בשלבים מתקדמים יותר של ההריון. לאחר שהבנתי את כל האמור לעיל, אני מעוניינת ומסכימה לביצוע הבדיקה במכון במגבלות האמורות לעיל".   4. בדו"ח הסקירה נרשם שבמהלך הבדיקה נצפו על ידי הבודק (פרופ' יגל) ראשו של העובר לרבות חדרי המוח, פניו לרבות ארובות עיניים, גשר אף, שפתיים, לשון ושיניים, עמוד שידרה לכל אורכו, בית החזה לרבות ריאות, לב, מערכת העיכול על כל איבריה הפנימיים, דופן הבטן ומערכת השתן. בהתייחס למערכת השלד צויין שנצפו "גפיים, 12 עצמות ארוכות, כפות ידיים וכפות רגליים". כן צויין שלפי ממצאי הבדיקה אמנם נשללו מומים אנטומיים בסבירות גבוהה, אם כי אין בכך כדי לשלול כל מום אפשרי. לתנוחת העובר בעת הבדיקה יש חשיבות מהותית לעניין אפשרות הצפייה והאבחון של פגמים באיברים שונים. לפיכך, איברים מסויימים עלולים להידמות כתקינים בעת הסקירה אף אם בפועל אינם כאלה. בנוסף לכך, יש איברים או מערכות שאינם נסרקים כלל בסקירת הריון שגרתית כגון: פני העובר, אבחון תפקודי מבני של לב העובר "וספירת כל האצבעות - אלא אם צויין במפורש אחרת".   דו"ח הסקירה נמסר להורי התובעת. באותו מעמד הם גם קיבלו את קלטת הוידאו שתיעדה את הבדיקה שנמשכה בערך 25 דקות.   5. באשר לבדיקות אולטרסאונד שבוצעו במסגרת מעקב ההריון בקופת החולים אמה של התובעת עברה 3 בדיקות: ביום 7.12.96, ביום 2.1.97 (שבוע 6 להריון) וביום 30.1.97 (שבוע 12 להריון). מדובר בבדיקות מקדמיות המיועדות בעיקר לוודא קיומו של הריון ומכל מקום, לא לצורך סקירת איברים, כפי שגם צויין בטופס הבדיקה מיום 30.1.97.   הבדיקה הרביעית בוצעה ביום 27.3.97, חודש לאחר הבדיקה בבית החולים "הדסה", בשלב שאמה של התובעת היתה בשבוע ה-20 להריון. בדיקה זו לסקירת מערכות העובר במתכונת בסיסית נמצאה תקינה וכללה איברים שונים בהתאם להנחיות שהיו בתוקף באותה עת, כמפורט בחוזה מנכ"ל משרד הבריאות שפורסם ביום 24.5.95. אין חולק שלפי הוראות אלה לא נדרש לסקור גפיים, דבר שגם קיבל ביטוי מפורש בטופס הבדיקה. שתי בדיקות נוספות בוצעו בשבוע ה-30 להריון ובשבוע ה-39 ונועדו רק למעקב אחר צמיחת העובר.   6. כאן זה המקום לציין, כי בבדיקה הפתולוגית של השליה שבוצעה לאחר הלידה נתגלתה שירכה (Amniotic Band) באורך של 38 ס"מ. תסמונת זו היתה כמעט באופן וודאי הגורם להיווצרות מומה של התובעת. מדובר במעין חוט הנקרע מתוך קרומי שק מי השפיר. בהתרחשות התופעה, השירכה עלולה להיכרך סביב איברים שונים בגופו של העובר, לחסום את אספקת הדם ובכך לגרום לקשת רחבה של מומים מולדים. במקרה של כליאת גפיים, הנזק יכול להתבטא רק בצלקות ולעיתים נגרם מצב של התדבקות של אצבעות. במקרים חמורים יותר, נוכחות של שירכה בחלל הרחם טומנת בחובה סיכון ממשי לקטיעת אצבעות באופן מלא או חלקי.   התביעה נגד בית החולים הדסה   7. לאחר מיפוי הטענות, שרובן היו כלליות, נמצאנו למדים שנגד בית החולים "הדסה" מופנית אצבע מאשימה לגבי בדיקתו של פרופ' יגל שלא הבחין בכך שקיימת פגיעה בגפה העליונה למרות שמדובר בממצא גס שניתן היה לגלותו בקלות. גם נטען נגדו, שלא הודיע להורי התובעת כי לנוכח בדיקתו בשלב המוקדם של ההריון יש צורך לבצע מאוחר יותר סקירת מערכות נוספת באותה רמת פירוט.   לכתב התביעה צורפה חוות דעת מיום 26.1.06 של פרופ' אלכס שנפלד, מומחה למחלות נשים ולידה ואולטרסונוגרפיה. חוות הדעת (ת/2) כוללת דברי הסבר על תסמונת השירכה ונטען שנזק מסוג של קטיעת אצבעות נגרם עד השבוע ה-12 להריון. בהתייחס למקרה הנדון, פרופ' שנפלד לא העלה טענה שצפה בקלטת הבדיקה וראה שירכה בחלל הרחם. גם לא נטען שהיתה שירכה שצריך היה לגלותה במהלך הבדיקה.   בדברי הביקורת על התנהלותו של פרופ' יגל נאמר, שבמסגרת סקירת מערכת השלד חייב היה להתעורר אצלו "חשד ראשוני שכף יד ימין אינה תקינה" ושבעקבות כך היתה מוטלת עליו חובה להזמין את אמה של התובעת לבדיקה חוזרת, לאימות החשד או לצורך שלילתו. פרופ' שנפלד גם ציין, שמכל מקום סקירת מערכות בשבוע ה-14 להריון מלווה באופן רוטיני בהמלצה לבצע סקירה נוספת כעבור 8-6 שבועות. לדעתו "אם גישה זו היתה ננקטת... המום, היה מתגלה במלוא עוצמתו על כל המשתמע מכך".   8. בית החולים "הדסה" הכחיש כל טענה המייחסת דופי לבדיקה שבוצעה על ידי פרופ' יגל. כך בקשר לאי-גילוי קיומה של פגיעה בגפה העליונה וכך לגבי כל עניין אחר. בכתב הגנתה נטען, בין היתר, שהורי התובעת ידעו מבעוד מועד שהבדיקה איננה כוללת ספירת אצבעות, וכן שלא ניתן לגלות את כל המומים האפשריים. "הדסה" גם הדגישה את העובדה, שהורי התובעת קיבלו מידע לפיו יש מומים העלולים להתפתח או להתגלות רק במועד מאוחר יותר של ההריון.   ביום 29.4.07 הוגשה מטעם "הדסה" חוות דעת שנערכה על ידי פרופ' אריאל יפו, מומחה במיילדות וגניקולוגיה המשמש כיום כמנהל יחידת האולטרסאונד בבית החולים איכילוב. גם חוות דעתו (נ/1) כוללת דברי הסבר לגבי תסמונת השירכה והנזק שעלול להיגרם לעובר כתוצאה מקרע של קרום האמניון שנוצר בערך עד השבוע ה-16 להריון.   פרופ' יפו שהסתמך על דו"ח הבדיקה, מציין בחוות דעתו שבמסגרת סקירת מערכות אשר בוצעה באופן כל כך קפדני ניתן היה לגלות Band גדול שעבר מן הקצה האחד של השליה לקצה השני. לנוכח האמור, פרופ' יפו חיווה דעתו שהקרע נוצר לאחר השבוע ה-14 להריון. הוא גם ציין, שקלטת הוידאו שתיעדה את כל הסקירה היתה יכולה לשמש הוכחה "ניצחת" לעניין השנוי במחלוקת וכי מאוד תמוה בעיניו כיצד קרה שהיא "נעלמה".   פרופ' יפו הוסיף, שבתקופה הרלוונטית עמד בתוקף חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות משנת 1995 ולפיו, לא היתה הוראה לבדוק אצבעות בגפיים. תשומת הלב הופנתה לנייר עמדה מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל שפורסם בחודש מרץ 2006, שגם על פיו נקבע במפורש שבמסגרת סקירת מערכות אין חובה להדגים אצבעות.   9. אין צורך להסביר את החשיבות שיש לייחס לקלטת שתיעדה את הבדיקה. דבריו של פרופ' יפו בעניין זה נאמרו, על רקע התנהלות בעייתית ויוצאת דופן מצד מישהו הקשור לתובעת שנמנע במשך זמן רב להעביר את הקלטת לעיונם של באי כוח הנתבעת. הדרישה לקבל את הקלטת הופנתה לב"כ התובעת כבר ביום 5.6.06, חודשיים לאחר הגשת התביעה ועל כך באה תגובה שטרם חלף המועד לגילוי מסמכים (בש"א 9599/06). לפנייה נוספת שבאה בגדר בקשה למחיקת התביעה על הסף הוגשה תגובה לפיה הקלטת אבדה, כנראה בעת שנשלחה בדואר והניסיונות לאתרה טרם צלחו.   בהחלטתי מיום 19.9.06 בבש"א 11784/06 נאמר, שאם הקלטת אמנם אבדה לא ניתן לחייב את התובעת להמציאה לנתבעת במסגרת הליך של גילוי ועיון במסמכים. על כך הוספתי, שבכל זאת ראוי לתת את הדעת להשלכות האפשריות בעקבות האובדן, כך שמוטב לעשות כל מאמץ לאתר את הקלטת.   10. בסופו של דבר הקלטת אותרה, ולאחר שהועברה לפרופ' יפו הוגשה ביום 18.10.07 חוות דעת משלימה (נ/2), שבה נאמר כי במהלך הצפייה בקלטת נצפו באופן ברור "כפות ידיים שמאל וימין שלמות כולל כל האצבעות והגלילים בשתי כפות הידיים". פרופ' יפו הוסיף, שנתונים אלה תואמים את מסקנתו שהממצא הפתלוגי התרחש לאחר ביצוע סקירת המערכות בבית החולים "הדסה".   11. תגובתו של פרופ' שנפלד באה בגדר חוות דעת משלימה מיום 17.3.08 (ת/3). המומחה מטעם התובעת מציין, שצפה בקלטת ונוכח לראות שמתוך רקמת השליה יוצאות 8 שירכות הניתנות לזיהוי בזמנים שונים שנקב לפי שעון מכשיר הוידאו. פרופ' שנפלד הוסיף, שהוא חולק על דעתו של פרופ' יפו לפיה ניתן לראות את כפות הידיים של העובר, זאת מהטעם שתנועתיות הגפיים לא מאפשרת לראות את כל אורך הידיים בשום מקטע של הצילום.   12. בחוות דעת נוספת מיום 30.4.08 (נ/3) מציין פרופ' יפו שצפה שוב בקלטת בעיון רב ולא הבחין באף שירכה, לא במקומות שאליהם היפנה פרופ' שנפלד ולא בשום מקום אחר. פרופ' יפו חזר על כך שהקלטת תיעדה באופן ברור שתי כפות ידיים וציין, שראה איברים אלה לפחות 9 פעמים בזמנים מוגדרים שנקב לפי שעון מכשיר הוידאו.   13. שני המומחים נחקרו ארוכות על חוות הדעת שהגישו. במסגרת זו הם נדרשו להסביר את עמדתם לגבי מועד גרימת הנזק. מטבע הדברים, תוך כדי צפייה בקלטת גם עלתה השאלה אם הבדיקה תיעדה שירכה, כטענת פרופ' שנפלד וכן אם נצפו כפות הידיים של העובר ואצבעותיו, כטענת פרופ' יפו. כל אחד מהם עמד על דעתו. יצויין שד"ר מלינגר, המומחה מטעם קופת חולים שצפה בקלטת במהלך עדותו, טען שהבדיקה תיעדה כפות ידיים ואצבעות.   14. התביעה נגד "הדסה" הוגשה על בסיס התזה שסוג הפגיעה מהווה הוכחה חד משמעית לעניין מועד גרימת הנזק. פרופ' שנפלד משליך את יהבו על הנאמר בספרוKeeling בנושא פתולוגיה עוברית. תשומת הלב הופנתה לעמוד 147 שהוגש במהלך חקירתו (ת/4) הכולל טבלה המתייחסת למועדי התרחשותן של פגיעות באיברים שונים, כתוצאה מקרע אמניוטי. מן הכתוב עולה, לכאורה, שנזק של קטיעת אצבעות או קטיעה חלקית של גפה נגרם עד השבוע ה-12 להריון. פרופ' שנפלד החזיק בעמדה זו כבר בעת שערך את חוות דעתו. מנקודת מבטו, יש לשאול כיצד קרה שהוא הסתפק באמירה המייחסת לפרופ' יגל הפרה של חובת הזהירות, בכך שחייב היה להתעורר אצלו "חשד ראשוני" שכף היד הימנית של העוברית אינה תקינה? נאמן להשקפתו, עד כדי שאפילו הסביר שלא ראה לנכון לבקש לצפות בקלטת, הדעת נותנת כי הדברים שכתב על מבצע הבדיקה לא היו נאמרים בלשון כה רפה וללא נימוק לגבי מהותו של החשד.   עוד יש לציין, כי במהלך חקירתו הנגדית התברר שבעניין התזה שעל יסודה הוגשה התביעה, פרופ' שנפלד בעצמו איננו בדעה שמום מולד של חסר אצבעות מעיד, מניה וביה, שהנזק נגרם לפני השבוע ה-12 להריון. מעדותו גם לא עולה שקיימת וודאות שהקרע האמניוטי כבר נוצר באותו שלב. הדברים באו לידי ביטוי בתשובתו, בעמ' 48 לפרוטוקול, ששירכה יכולה להיווצר גם בשבוע ה-18 או בשבוע ה-19, כפי שהנזק יכול להיגרם בשבועות מאוחרים יותר של ההריון.   15. פרופ' יפו בהתייחסו לתסמונת השירכות הסביר שהתופעה נוצרת החל מהשבוע השישי להריון ועד השבוע ה-16, שאז קרום האמניון נדבק לקרום השליה. מכאן, ועל יסוד צפייה בקלטת הוא הגיע למסקנה שהקרע התהווה בחלון הזמן שבין מועד הבדיקה בשבוע ה-14 ועד לשבוע ה-16 להריון.   במהלך חקירתו הנגדית, נדרש פרופ' יפו להביע דעתו לגבי הנאמר בספרו של Keeling והסביר, שאיננו מתכחש לנתונים המופיעים בטבלה. לפי עמדתו שעליה חזר מספר פעמים, הוא רק יצא חוצץ נגד הקביעה הקטגורית שבכל המקרים ללא יוצא מן הכלל מדובר בתופעה הנגרמת לפני השבוע ה-12:   "מה שכתוב זה נכון. הסיכוי לקטיעת איברים קטנים הוא יותר גדול כשההריון יותר קטן... אתה נותן לי טבלה שמציינת סוגי פגיעות. אני לא מתכחש לטבלה..." (עמ' 234).   "אני לא אומר דברים שונים. אני אומר הלוא אם התהליך יכול לקרות בין שבוע 6 עד שבוע 16, אז בכל שלב של התקופה הזאת זה יכול לקרות והסברתי" (עמ' 237).   "אתה הראית לי טבלה שמראה נתונים. אני לא מתכחש. אני גם אומר מעבר לזה. אלה הן עובדות שלקחת עוברים נפלים (מקרים של הפלות) ובדקת כך וכך אחוזים והטבלה מראה את זה..." (עמ' 230).   "אתה מעוות את התשובה שלי. אני אמרתי שאם התהליך הזה מתרחש עד שבוע 12? התשובה היא לא. האם יכולים להיות קטיעות איברים עד שבוע 12? כן. האם מה שקילינג אמר זה נכון? זה נכון. אז אל תפרשן אותי בצורה אחרת..." (עמ' 240).   הסברים אלה נתפסים בתודעתי כאמינים ובעל כוח שכנוע רב. הטבלה של Keeling אמנם משרטטת לוחות זמנים לגבי פגיעות באיברים כתוצאה מהתסמונת של קרע האמניון. יחד עם זאת, כפי שעולה מעדותו של פרופ' יפו הטבלה נערכה על יסוד נתונים סטטיסטיים שמטבע הדברים אינם בגדר הנחה מדעית חלוטה, מה גם שלא ידוע מהו המקור שעליו הסתמך המחבר. 16. האפשרות להשתית את התביעה נגד בית החולים "הדסה" על בסיס אסמכתא רפואית, לא צלחה. לדעתי, התביעה גם לא הוכחה בדרך אחרת. במשך דקות ארוכות צפינו בקלטת שתיעדה את הבדיקה. אין לי שום יכולת לפענח את התמונות שראינו. כך גם ניתן לומר לגבי ב"כ הצדדים, למרות שהיה מי שהתיימר להפגין ידענות בתחום זה. מטבע הדברים, יש להפנות את הזרקור לכיוונם של המומחים מטעם בעלי הדין ולבחון את מה שאמרו בעניין.   17. כפי שכבר צויין, חוות דעתו של פרופ' שנפלד נראית על פניה תמוהה ובלתי משכנעת. קיים פער בלתי הגיוני בין מה שחשב לכאורה על העניין, לבין הצגת הדברים שכתובים בלשון רפה ומוזרה שאיננה מעידה שהיתה לו דעה מגובשת. כאמור, במהלך החקירה הנגדית התברר שבעצם, התזה לגבי מועד גרימת הנזק איננה בגדר ראיה ניצחת. מכל מקום, קשה לתת אמון בחוות דעת שאפשר היה לבססה על תיעוד אותנטי והדבר לא נעשה. אם אתה מייחס לאחר התנהלת החורגת מהסטנדרט המקובל, עליך לוודא, כפי שיכולת, שאכן בזמן הבדיקה העוברית כבר סבלה ממום של חסר אצבעות או למיצער, שנשקפת סכנה למערכת השלד בגלל שירכה המשוטטת בחלל הרחם.   18. ראיתי גם להתייחס לדבריו של פרופ' שנפלד (בעמ' 40 לפרוטוקול) לפיהם "כל בר דעת יודע מה זה כפות ידיים. אנחנו לעולם באולטראסאונד לא חילקנו איבר מסויים לתת איברים. לא לקחנו כבד ואמרנו, אונה ימנית, אונה שמאלית".   הניסיון לעשות גזירה שווה בין בדיקת אולטראסאונד של הכבד לבין בדיקת כף יד, הועלה בקשר לטופס הבדיקה שנערכה בבית החולים "הדסה" שבו צויין, שלא הודגמו אצבעות. כפי שאני מבין, היתה כוונה להגיד או לרמוז שהבדיקה לא בוצעה בהתאם לנדרש אלא שאין לדברים כל יסוד. לפי הפרקטיקה הרפואית המקובלת גם כיום, 12 שנים לאחר המועד הרלוונטי לתביעה, סקירת כפות ידיים היא דבר אחד העומד בפני עצמו במנותק להדגמת אצבעות. פרופ' שנפלד היה מודע היטב לאבחנה זו, החלה גם על בדיקה המתבצעת באופן פרטי. הוא אישר שכך נקבע בהנחיות האיגוד ולא טען שקיים סטנדרט המחייב לכרוך את האצבעות לכף היד. ניסיון זה להציג את הדברים, מעיד על להיטות יתר בלתי מבוקרת לסבך את היריב. יש בכך גם כדי להטעות.   19. עניין נוסף המזדקר לעין נוגע לדברים שנאמרו בחוות הדעת המשלימה (ת/3) לגבי 8 שירכות היוצאות מרקמת השליה שאותן ראה כשצפה בקלטת. דומני שבלתי סביר להניח שאפשר לזקוף לחובתו של פרופ' יגל רמת בדיקה כל כך ירודה עד שאפילו לא הבחין בשירכה בודדת. לא זו אף זו: במהלך חקירתו הנגדית של פרופ' שנפלד, אגב צפייה בקלטת הוא טען שגילה שירכה נוספת והסביר, כי בעת שערך את חוות הדעת הוא צפה במעתק של הקלטת שהועבר לתקליטור. לדבריו, בעמ' 73-72 לפרוטוקול: "היות ולא ראיתי צבע בדיסקט אז עכשיו (בפעם הראשונה שצפה בקלטת - א.ר.) כשזה בצבע זה יותר בולט, כנראה מתגלות שירכות נוספות דבר שמצביע שמספר השירכות בפנים היה רב יותר מאשר אני ציינתי".   גם הדברים האלה לא מובנים. עקרון האולטרסאונד מושתת על שליחת גלי קול וקליטתם חזרה שאז מתקבלת תמונה בצבע לבן או שחור, בין היתר, בהתאם לדרגת הספיגה של גלי הקול ברקמות. פרופ' שנפלד התייחס לכך בעדותו כשהסביר כי היכולת לזהות שירכה תלויה במיקומה ובשינויים בגוון הצבע, כתוצאה "מהטבילה במי השפיר" (עמ' 80-79). על רקע זה, האמירה "שלא ראיתי צבע" מעוררת תמיהה על איזה יסוד ניתן היה להגיש את חוות הדעת, שהרי תקליטור חסר צבע כלל לא מאפשר לפענח את התמונות.   20. כל הדברים שעליהם הצבעתי, לא כל שכן בהצטברותם הובילו אותי למסקנה שגם בעניין פענוח התמונות בקלטת, אינני יכול לסמוך על עדותו של המומחה שהתייצב לימינה של התובעת. לעומת זאת עדותו של פרופ' יפו בזיקה לקלטת הותירה עליי רושם מהימן. גישתו היתה עניינית ללא שניכרו בה סימנים של מגמתיות. כך, למשל, פרופ' יפו לא ניסה להרחיק את התרחשות האירועים הרלוונטיים לפרשה, הרבה מעבר למועד ביצוע הבדיקה בבית החולים "הדסה".   21. גם נתתי דעתי לעובדה שפרופ' יפו לא ניסה לטעון שבכל הפעמים שצפה בקלטת תמונת האצבעות שנפרשה בפניו היתה חדה וברורה.   במהלך חקירתו הנגדית, שמענו מפיו הסברים לגבי האופן שבו הוא פענח את המימצאים שתועדו בקלטת. הדברים שאמר בעניין זה היו משכנעים ולדעתי, הם משקפים נאמנה את המצב העובדתי בכל הנוגע לשאלה המרכזית העומדת על הפרק. פרופ' יפו עמד על הקושי להדגים את האצבעות, מהטעם שבדרך כלל כפות ידיו של העובר מאוגרפות. הוא חזר והסביר שלנוכח הקושי האובייקטיבי שבגינו אין חובה להדגים אצבעות, בדיקתו התבצעה מכל מיני זוויות של הסתכלות שמהן הצליח לקבל תמונה כוללת:   "במהלך כל הבדיקה אתה תראה שיש רגעים שאתה רואה את זה לשניה ואחר כך עוד פעם לשניה וחצי ואחר כך בזוית א' ואחר כך בזוית ב'. בסך הכל כשאתה מסתכל על כל התמונות ביחד ואתה מצרף אותן... אתה מקבל תמונה של כף יד..." (עמ' 262).   תוך כדי צפייה בקלטת, פעם אחת נאמר על ידו שרואה את הזרת (עמ' 261). במקומות אחרים טען, שמזהה את האצבע שמימין לאגודל (עמ' 270). היתה גם נקודת זמן בשעון הוידאו שפרופ' יפו טען שרואה אגודל ואצבעות, מבלי שהיה מסוגל למנות את מספרן (עמ' 274). בעמ' 283 לפרוטוקול הוא התייחס לכף יד מלאה, אם כי בשל זווית הצילום לא ניתן היה לעמוד על מספרן (עמ' 283). במקום אחר ציין, שיש קטע שרואים את כל כף היד הימנית ביחד עם 5 אצבעות (עמ' 285). בנקודת זמן שאליה היפנה בעמ' 288 לפרוטוקול נטען שהצליח לראות בכף היד 2 או 3 אצבעות.   פרופ' יפו שלל את הטענה שהקלטת מעידה על קיומה של תסמונת השירכות. בעניין זה שעליו נשאל, הוא הביע דעה נחרצת שבזמן הבדיקה קרום האמניון היה תקין לחלוטין לכל אורכו ללא שום קרע. פרופ' יפו התייחס לפסים הלבנים שתוארו על ידי פרופ' שנפלד בתור שירכה וטען, שמדובר בקרום אמניון שלם - פס דק המקיף את העובר מסביבו ושבכלל לא נמצא קרוב לשליה.   אינני מקבל את הטענות שהועלו כלפי עדותו של פרופ' יפו כגון, שהוא ניסה לשווא להצביע על אותם רגעים בודדים שבהם, כביכול, הודגמה כף ידה הימנית של התובעת, או שחבל היה על המאמצים שהשקיע בעניין זה. לדעתי, גרסתו של פרופ' יפו לא נסתרה. עיון מדוקדק בטענותיו של ב"כ התובעת מעיד, שלפחות בחצי פה הוא זנח את הטענה הגורפת של פרופ' שנפלד שבמהלך בדיקת האולטרסאונד לא היתה התמקדות גם בכף היד השמאלית.   לסיכומה של נקודה זו, סבורני שלא הוכח כי בשבוע ה-14 להריון היתה קיימת שירכה ששוטטה בחלל מי השפיר. גם לא הוכח שכבר באותו שלב התובעת סבלה ממום של חסר אצבעות.   22. במידה מסויימת, מעבר לדרוש, אציין שבמהלך חקירתו של ד"ר מלינגר, המומחה מטעם קופת החולים, הוא צפה בקלטת ואישר כי לפי מראה עיניו, הבודק התמקד בכפות הידיים. הוא גם אישר שרואה את כל כף היד הימנית והאצבעות (עמ' 566-549).   בהקשר לעדותו העלה ב"כ התובעת טענה מרומזת, שהדברים באו על רקע הצעת בא כוח קופת חולים ל"הדסה" לשתף ביניהן פעולה לקראת בואו של פרופ' יגל להיחקר על תצהירו, במובן זה שיימנע לגלגל את האחריות לפתחה של קופת החולים. העתק המכתב (ת/12) נשלח בטעות לב"כ התובעת ונאמר בו, בין היתר, שהמומחים מטעם קופת החולים סבורים "שלא ניתן לצפות בכל היד הימנית בשלמותה, להבדיל מכף היד השמאלית" (ההדגשה אינה במקור).   המכתב כשלעצמו, בחלקים האחרים, אמנם נראה בעייתי אלא שמכאן לא הייתי נחפז להטיל דופי במהימנות דבריו של ד"ר מלינגר, לגופן של העובדות עליהן העיד. ד"ר מלינגר לא ניסה להכחיש את האמירה המיוחסת לו במכתב, וליתר דיוק הסביר שבזמנו היה בדעה שרואים את כף יד ימין פחות טוב מרעותה. הוא טען, שבכל מקרה בזמנו לא הבחין שקיימת שירכה וכן, שבדיעבד גילה ששגה בפענוח התמונות (עמ' 569). ד"ר מלינגר גם טען, שלא קיבל מאף אחד הנחיות כיצד להעיד בסוגיית הקלטת ככל שיידרש להביע דעתו בקשר לכך. ב"כ התובעת לא ביקש שאתעלם מעדותו של מלינגר. בכל זאת, נתתי דעתי לעניין וראיתי לציין, שד"ר מלינגר העיד 4 חודשים לאחר שב"כ התובעת הציג את המכתב (ת/12). כמצוות השכל הישר אין כל סיבה הגיונית להניח, שבמהלך עדותו של מלינגר הוא העמיד פנים שכביכול רואה כף יד ימין ואצבעות, רק כדי לסייע לבית חולים "הדסה" להדוף את התביעה. פרט לכך שלא היה לד"ר מלינגר אינטרס לעשות כן, קשה להלום שהדבר נעשה מכוח מה שאולי נחזה להעיד לפי לשון המכתב. בנסיבות שבהן המכתב כבר היה גלוי, הדעת נותנת שד"ר מלינגר היה נוקט בזהירות כפולה ומכופלת כדי למנוע פתחון פה שמא הוא מעיד על עובדות שאינן אמת.   23. סוגיית האחריות מצריכה ליבון במישור נוסף.   פרופ' שנפלד ציין בחוות דעתו שהיה על אמה של התובעת לחזור על הפרוצדורה שעברה בבית החולים "הדסה", ושבסביבות השבוע ה-22 להריון לבצע שוב בדיקה מורחבת של איברים במתכונת זהה. כל המומחים שהעידו אישרו את דבריו והבהירו, שבדיקה זו היתה בגדר נורמה מקובלת גם בתקופה הרלוונטית.   מטעם התובעת נטען, שפרופ' יגל התרשל בכך שלא מסר להוריה את המידע החיוני לגבי הבדיקה המשלימה של סקירת מערכות העובר בהיקף הרחב. טענה זו צצה לראשונה במהלך חקירתו הנגדית של פרופ' יגל והוכחשה על ידו. את המעמד עצמו הוא לא היה מסוגל לזכור, אך שמענו מפיו כי בדרך קבע ("כמו תקליט") הוא נוהג להפנות את תשומת לבה של כל אישה שצריך לחזור על הבדיקה פעם נוספת. לדבריו, כך היה נוהג לעשות גם בשנת 97' אם כי המידע בעניין זה קיבל ביטוי בכתובים רק מחודש אוגוסט 2000, כשהאיגוד פרסם לראשונה את ההנחיות לביצוע בדיקות על-קול. פרופ' יגל שלל את הטענה, שמבלי הנפקת הזמנה הוא נתן לנבדקת רק שירות חלקי.   חובתם של רופאים לערוך רישומים ידועה. מחדל באי-רישום עשוי במקרים מסויימים להביא להיפוך נטל השכנוע. המצב בנדוננו שונה, מה גם שלא מדובר בכלל הרמטי.   בתצהירים של הורי התובעת אין כל ביטוי נקודתי המייחס לפרופ' יגל מחדל בכך שלא הביא לידיעתם את המידע הדרוש לגבי הבדיקה המשלימה. הטענות נגדו הועלו בלשון כללית בקשר להתנהלותו עובר לבדיקה ובתכוף לאחריה. לפי גרסתם, הם לא קיבלו שום הסברים לגופה של הבדיקה, כגון, שהיכולת לגלות מומים כפופה להסתייגויות או למגבלות כאלה ואחרות. במהלך חקירתם הנגדית, הושמעו נגדו טענות שערך את הבדיקה בחפזון וכלאחר יד. אמה של התובעת העידה, שפרופ' יגל לא היה מרוכז, ענה לטלפונים ושהיו לו עוד אלף ואחד עיסוקים. לטענתה, היא יצאה מהבדיקה בהרגשה לא טובה ואמרה לבעלה כי מה שנעשה לא היה רציני.   נתתי דעתי לכך שאמירות אלה באו מתוך כאב. אמנם אין תופסים אדם בצערו, אלא שלא ניתן להתעלם לחלוטין מהאופן שבו הועלו הטענות נגד פרופ' יגל. ראשית, מדובר בגרסה כבושה שאין לה כל הסבר. שנית, נקיטת עמדה כה קיצונית ובלשון גורפת מעוררת מטבע הדברים סימני שאלה לגבי אמיתות העדות וקשה לקבוע על פיה ממצאים לחובת הצד השני. שלישית, אין לשכוח שהורי התובעת חתמו על טופס הצהרה שבו נרשם, בין היתר, שמדובר בבדיקה מוגבלת התלויה בגורמים שונים, שהבדיקה אשר בוצעה משקפת מצב נתון וכי יש מומים העלולים להתפתח רק בשלבים מאוחרים יותר של ההריון. אני מוכן להניח, שהורי התובעת חתמו על טופס ההצהרה, מבלי שבאותו מעמד התעמקו במלל. מאידך, דו"ח הסקירה הכולל את עיקרי הדברים שפורטו בהצהרה נמסר להם וקשה לקבל שבהיותו באמתחתם הם לא קראו את המסמך או לא הבינו את תוכנו.   כעולה מן האמור, גם טענה זו דינה להידחות.   התביעה נגד קופת חולים   24. אמה של התובעת היתה במהלך תקופת ההריון במעקב רפואי סדיר במסגרת חברותה בקופת החולים. המעקב התנהל תחת שרביטו של ד"ר בוקר. ענייננו בהפניית אמה של התובעת לבדיקת אולטרסאונד לסקירת איברים שבוצעה ביום 27.3.97 בשבוע ה-20 להריון. בדיקה זו בוצעה על ידי ד"ר תדמור אף הוא רופא שעבד בשירותה של קופת החולים. אין חולק, שמדובר בסקירה בסיסית המתייחסת רק לאותם איברים המפורטים בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות שהיה בתוקף בתקופה הרלוונטית. הבדיקה איננה כוללת את סקירת הגפיים של העובר ובנסיבות אלה, קשה לומר שהיתה מצד קופת החולים התרשלות בכך שבמסגרת הבדיקה במתכונת המצומצמת לא נתגלה ממצא פתולוגי.   יחד עם זאת, בעניין אחריותה של קופת חולים לאירוע המצער, מתעוררות שאלות נוספות.   ראשית, האם בנסיבות המקרה חלה על ד"ר בוקר חובה לספר לאמה של התובעת על מגבלותיה של הסקירה הבסיסית שהרפואה הציבורית מספקת למבוטחיה ובתוך כך גם להביא לידיעתה שקיימת אפשרות לערוך בדיקה יותר מקיפה במגזר הפרטי. כפי שכבר צויין, כל המומחים שהעידו אישרו שלפי הפרקטיקה המקובלת, גם כאשר אישה עוברת בדיקה מורחבת בשבוע ה-14, עליה לחזור על הבדיקה לאחר 8-6 שבועות באותה מתכונת של רמת פירוט. מובן שהאחריות לגלות את המידע מוטלת על הרופא, אם כי אין להעמיד את הרופא המבצע את הבדיקה המוקדמת באופן פרטי בשורה אחת עם הרופא המטפל האמון על מעקב ההריון. הראשון ייצא ידי חובה בהפניית תשומת הלב שמומלץ או צריך במהלך השליש השני של ההריון לחזור על הבדיקה שבוצעה על ידו (פרופ' יפו בעמ' 226; פרופ' יגל בעמ' 440; ד"ר מלינגר בעמ' 530-529).   לעומת זאת, הרופא המטפל לא ייצא ידי חובתו רק באמירה. עליו להסביר למטופלת את מגבלותיה של הסקירה הבסיסית שאין בה ירידה לפרטי פרטים של האיברים הנבדקים, לא כל שכן שאיננה מכוונת לגלות מומים בחלקי גוף שונים כגון פנים וגפיים. עליו להביא לידיעתה שבעת ביצוע הסקירה המוקדמת איברי העובר עדיין נמצאים בשלב התפתחות. לבדיקה מקיפה בסביבות השבוע ה-21 נודעת גם חשיבות מסויימת לעניין שיקולי הוועדה להפסקת הריון. אין להבין מהדברים שמצופה מהרופא להטיל אימים על המטופלת או לשדלה לבצע את הבדיקה המורחבת הכרוכה בתשלום. מה שמוטל עליו, כאמור, מהווה ביטוי לזכותו של המטופל לקבלת המידע הנחוץ לו כדי שיוכל לקבל החלטה מושכלת אם לבצע את הבדיקה אם לאו (ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס'(3), 590).   25. בכתב התביעה הועלתה טענה מפורשת שהרופא שהיה מעורב במעקב אחר ההריון לא סיפק להורי התובעת את המידע שהבדיקה נערכת במתכונת מצומצמת. באותו אופן הוצגו הדברים בתצהיר העדות של אם התובעת. בסעיף 5 לתצהיר נאמר על ידה שהיא שיתפה פעולה עם השירות הרפואי בקופת החולים, הקפידה לקיים את כל ההנחיות ושהפנייה לפרופ' יגל בשבוע ה-14 נעשתה רק לצורך שלוות הנפש וללא שהיתה הוריה רפואית שעליה לעבור את הבדיקה.   בתצהירו של ד"ר בוקר אין כל מענה לטענות אלה וכשהעניין הועלה בחקירתו הנגדית התברר שהוא כלל לא חשב שצריך לשוחח עם אמה של התובעת לגבי האופציה לחזור על הבדיקה המקדימה. כך, למשל, נאמר על ידו "שדברים קטנים" כמו מספר האצבעות שראו בסקירה המוקדמת ממילא לא צפויים להשתנות (עמ' 474). לדבריו, גם כיום הוא נוהג להסביר למטופלות שהסיכוי למצוא משהו שהיה תקין בסקירה המוקדמת אינו גדול (עמ' 478). ד"ר בוקר הוסיף שהיפנה את אמה של התובעת לסקירה בסיסית "כי זה מה שהיה מקובל אז" (עמ' 476) וכן, "כשהאישה עושה את האולטרסאונד היא חותמת על מה בודקים... היא יודעת מה הולכים לבדוק, איזה איברים".   ברור שאין לצפות מד"ר בוקר שיזכור את תוכן שיחתו עם אמה של התובעת בשלב שהיפנה אותה לבצע את הבדיקה הבסיסית. במקרה זה גם לא צריך לטעון, שבהיעדר רישום הוא גרם לה נזק ראייתי. לנוכח הדברים שד"ר בוקר אמר בעדותו, אין כל קושי לקבוע שהוא הפר את חובת הגילוי שהיתה מוטלת עליו. יצויין, שאין לקבל את טענת הנתבעת שבעניין התנהלותה של קופת החולים היתה מצד התובעת הרחבה של חזית המחלוקת. באת כוח הנתבעת בעצמה העלתה את הנושא במהלך חקירתם הנגדית של הורי התובעת, כשנשאלו האם התייעצו עם ד"ר בוקר לגבי הבדיקה.   26. אי מסירת המידע לאמה של התובעת היה מחדל העולה כדי התרשלות מצידו של ד"ר בוקר, אלא שמכאן בלבד לא ניתן להטיל עליו או על מעסיקתו את האחריות לגרימת הנזק.   לפי הפסיקה יש להוסיף ולשאול אם במקרה הקונקרטי מתקיים התנאי בדבר קיומו של קשר סיבתי. השופט ריבלין עמד על כך בפרשת סידי, וציין שהשאלה צריכה להיבחן על יסוד שלוש שאלות משנה: האחת, אילו נמסר המידע להורי התובעת, האם הם היו פונים לשירותי הרפואה הפרטית ומבצעים סקירת מערכות מורחבת? שנית, בהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא בחיוב - האם בדיקה זו היתה מגלה את הפגם? ושלישית, בהנחה שגם התשובה לשאלה השניה היא בחיוב - האם גילוי הפגם היה מביא לסיום ההריון?   27. סבורני שלגבי השאלה הראשונה צריך להשיב בחיוב. בהקשר זה יש לתת את הדעת לעובדה שפניית אמה של התובעת לבצע את הבדיקה המקדימה נעשתה ללא הורייה רפואית, וכדבריה רק למען "שלוות הנפש". אמה של התובעת גם ציינה שהקפידה לקיים את כל ההנחיות שקיבלה מד"ר בוקר, כך שאילו היה מסביר לה את ההבדלים בין 2 סוגי הבדיקות סביר להניח שהיתה מבינה עד כמה חיוני לבצע את הבדיקה המורחבת, הן בשל היקף הירידה לפרטים והן לאור העובדה שהבדיקה השגרתית בקופת החולים איננה כוללת את סקירת כל האיברים של העובר.   28. באשר לשאלה השניה, פרופ' יפו חיווה דעתו שתסמונת הקרע האמניוטי נוצרת עד השבוע ה-16 להריון, אם כי הנזק לאיבר הכלוא יכול להיגרם בשלב מאוחר יותר. בהתייחס ליכולת לגלות את השירכה נאמר על ידו, שלעיתים יש קושי אובייקטיבי לאבחן את הרצועה, אלא שבמקרה הספציפי לנוכח מימדיה ניתן וצריך היה לראותה בוודאות מכל זווית שבה מסתכלים על העובר (נ/1, עמ' 3, וכן עמ' 246-245 לפרוטוקול).   ד"ר מלינגר, המומחה מטעם קופת חולים, טען בחוות דעתו, שמבלי להידרש לאופן שבו נוצר מום של קטיעת אצבעות, המצב הפתולוגי יכול להתרחש בכל שלב של ההריון ושלרוב קיים קשר בין חומרת הפגיעה לבין מועד ההתרחשות. בהקשר זה, כך ציין המומחה, פגיעות חמורות נגרמות מוקדם בהריון ופגיעות קלות יותר מאוחר. ד"ר מלינגר היפנה לספרו של Callen (בעמ' 385) וטען שהיכולת לגלות את המום תלויה בחומרת הפגיעה וכן "שמומים קטנים" מאובחנים בדרך כלל רק לאחר הלידה.   ד"ר מלינגר גם התייחס לבדיקה שאמה של התובעת עברה בקופת חולים בשבוע ה-20 וחיווה דעתו, כי סביר ביותר להניח שהרצועה האמניוטית לא הודגמה בבדיקה זו מהטעם, שהפגם עדיין לא נוצר באותו שלב של ההריון. כן צויין על ידו, שבמקרים רבים הרצועה כלל לא ניתנת לאיתור כגון, בנסיבות "שהשרוך" היה צמוד לשליה או לרחם, שעוביו ופיתוליו לא איפשרו את ההדמייה בקו ישר או בסיטואציה שבה העובר שכב על הרצועה.   ד"ר מלינגר חזר על עמדתו במהלך חקירתו הנגדית. בין היתר, הוא גם היפנה לפרסום לפיו התסמונת האמניוטית מתרחשת באמצע ההריון. על יסוד פרסום אחר נטען, שהיה מקרה הנוגע לתאומים והנזק לגפה נגרם בשבוע ה-24 להריון.   29. שמענו גם דברים מפיו של פרופ' יגל. צריך לומר, שבמהלך חקירתו ב"כ התובעת ניסה לחלץ באמצעותו אימרות כאלה ואחרות שיש בהן כדי לבסס תשתית ראייתית להטלת אחריות על קופת חולים בגין אי גילוי הפגם במועד ביצוע הבדיקה הבסיסית. פרופ' יגל מצא עצמו במצב לא נוכח. הוא גם הלין על כך ועיקרי הדברים שמסר בעדותו הם אלה: הקרע האמניוטי יכול להיווצר לאורך כל ציר הזמן של ההריון; היו לו פרסומים שבהם התייחס לשירכות פתולוגיות שנוצרו בשלבים מאוחרים יותר של ההריון; במקרה הקונקרטי האירוע מחולל הנזק התרחש במועד כלשהו בלתי ידוע לאחר השבוע ה-14 להריונה של אם התובעת. לפי ממצאי הבדיקה ההיסטולוגית מדובר בשירכה מאוד גדולה; מעולם הוא לא שמע על שירכה שיכולה להתפתח למימדים כאלה, אם כי אין בכך כדי להעיד על היכולת לאבחנה, למשל, כמו במקרה זה כשהשירכה היתה צמודה לשליה.   30. ראיתי גם להציג את עמדתם של פרופ' גל ואחרים במאמר שכתבו על סריקת על שמע ומגבלותיה לאבחן מומים. המאמר (ת/11) פורסם בכתב העת "הרפואה", כרך 142 - אפריל 2003 ובפרק המתייחס לתסמונת הקרע האמניוטי נרשם בין היתר: "על סמך עבודות שבוצעו בבעלי חיים, מניחים כי המועד בו מתרחש הקרע קובע את מהות המום הנוצר וחומרתו. ככל שההפרעה מתרחשת מוקדם יותר, הנזק לעובר קשה יותר. חסרים בגפיים ובדופן הגוף, מומים של הצינור העצבי... ושסעים בגולגולת ובפנים נוצרים כשהקרעים מתרחשים בשבועות המוקדמים של ההריון, בעוד שקטיעות חלקי גפיים הנוצרות עקב bands או נמק הן תוצאה של קרעים בשליש השני להריון...".   בסיכום הדברים נאמר:   "מומים רבים מתפתחים באופן הדרגתי במהלך התקופה העוברית ואף לאחר הלידה, והם נבדלים זה מזה בסיבתם, במועדם, במשך התפתחותם ובמנגנון המעורב בהיווצרותם. ההפרעה הראשונית הגורמת להיווצרות מום עשויה להתבטא בשלבים מוקדמים של ההריון ולהיות מאובחנת בסריקת על-שמע המתבצעת בראשית השליש השני...".   31. לאחר שמפזרים את הניסיון לערפל את התמונה, דומני שבעניין זה שלכאורה שנוי במחלוקת אפשר להעמיד את שלושת הדעות תחת אותה קורת גג.   לפי עמדתו של פרופ' יפו, התסמונת נוצרת בערך עד 3 שבועות מתחילת השליש השני של ההריון. פרופ' יגל אמנם חיווה דעתו שהשירכה יכולה להיווצר בכל שלב, אלא שמתוך הדברים שכתב במאמרו עולה שבמצב האופייני קטיעות חלקי גפיים מאובחנות בתחילת השליש השני של ההריון. דומני, שהסברו של פרופ' יגל ניתן להבנה גם על ידי מי שאינו רופא: גוף האדם מתפתח בראשיתו מהמרכז ואחר כך לצדדים. לכן, ככל שהקרע מתרחש מוקדם יותר הנזק לעובר (דופן הגוף ושסעים בגולגולת ובפנים) קשה יותר. מאידך, קטיעות של חלקי גפיים כגון, באצבעות בהיותן מרוחקות ממרכז הגוף נוצרות בשלב מאוחר יותר ומאובחנות, כאמור, בתחילת השליש השני של ההריון או בעיצומו, בסביבות השבוע ה-20.   גם ד"ר מלינגר שחיווה דעתו לגבי מועד היווצרות הרצועה האמניוטית לאורך כל זמן ההריון, התייחס בעדותו לפרסומים לפיהם הקרע עשוי להיווצר באמצע ההריון (שבוע 20). ד"ר מלינגר גם הדגיש וזו בעצם טענתו העיקרית שצריך להבחין בין פגיעות חמורות לקלות. דא עקא שהוא נמנע להסביר מה נחשב בעיניו בגדר "מומים קטנים" שבדרך כלל, מאובחנים רק לאחר הלידה כפי שלא פירש מה הוא רואה בתור פגיעה קלה.   לאור התרשמותי מעדותו של ד"ר מלינגר סבורני, כי לאמיתו של דבר אין הוא חולק על כך שלפי הדעה הרווחת מועד היווצרותה של התסמונת הינו על פי רוב בתחילת השליש השני של ההריון.   בבואי להעריך את מאזן ההסתברות לגילוי הפגם במסגרת הבדיקה המורחבת, גם ראיתי לייחס משקל למימדי הרצועה האמניוטית. כאמור, פרופ' יפו עמד על כך שבנסיבות המקרה ניתן וצריך היה לגלותה מכל זווית. לעמדה זו יש תימוכין בחומר הראיות ואין בידי לקבל את הטענה, שהועלתה בהערת אגב לפיה הגילוי היה בלתי אפשרי בגלל שהשירכה היתה צמודה לשליה. הדעת נותנת שפרופ' יפו עיין בדו"ח הבדיקה הפתולוגית ואם הממצאים היו מעידים על בעייתיות הנובעת ממיקום השירכה הדבר היה מקבל ביטוי.   32. הרכיב השלישי בסוגיית הקשר הסיבתי עניינו בשאלה האם גילוי המום היה מביא לסיום ההריון?   הנושא הועלה בתצהיר אמה של התובעת. לטענתה, אילו ידעה בזמן אמת על כך שנושאת ברחמה ילד נכה היתה עומדת על זכותה להפסיק את ההריון באמצעות פנייה לוועדה המוסמכת לפי החוק לאשר הפסקת הריון ועושה כל דבר למניעת לידתו של ילד בעל מום. אין לי יסוד לפקפק בכנות הדברים, מה גם שהיא הדגישה שבאותם ימים היתה אישה צעירה מאוד, בריאה בגופה וללא שהיתה לה בעיה להרות פעם נוספת.   לטענת קופת חולים, התובעת לא הצליחה להוכיח שהוריה היו מצליחים להשיג את מבוקשם במיוחד כשאמה היתה בשליש השלישי להריון.   המסגרת הנורמטיבית בנוגע להפסקת הריון קבועה בחוק העונשין. אציין בקיצור, שוועדה סטטוטורית מוסמכת לאשר הפסקת הריון בהתקיים אחד מבין המקרים המפורטים בסעיף 316 לחוק. בזיקה לענייננו, מדובר בחלופה המתייחסת "לוולד שעלול להיות בעל מום גופני או נפשי". בהנחיות של משרד הבריאות שנכנסו לתוקף ביום 1.1.95, נקבע שהוועדות הרגילות להפסקת הריון שפעלו עד אז תהיינה רשאיות לדון רק בבקשות של נשים שגיל הריונן אינו עולה על 23 שבועות. בהנחיות גם נקבע שיקימו שש וועדות על אזוריות שתהיינה מוסמכות לדון בבקשות להפסקת הריון בשלבים מאוחרים יותר. הנחיות אלה ראו אור בעקבות המלצות המועצה הלאומית למיילדות, גנטיקה ונאונטולוגיה (פגים ויילודים). בהתאם להמלצות נקבע שוועדת העל תכלול פורום בכיר של 5 חברים בראשות מנהל בית החולים או ממלא מקומו. להחלטות וועדות העל דרוש רוב, כפי שגם מתקבלת החלטה בדיון הנערך בפורום של וועדה רגילה המונה 3 חברים.   הרציונאל שביסוד החלטת משרד הבריאות להקים את וועדות העל, נעוץ בעובדה שכושר החיות של העובר מחוץ לרחם מתחיל בתום השבוע ה-23 להריון. טעם זה מצריך הפעלת שיקול דעת שונה לעומת השיקולים בדיון המתקיים בבקשה לאשר הפסקת הריון בענייננו של עובר צעיר יותר (רפאל כהן - אלמגור ויהודה שניר "גורמים המשפיעים על קבלת ההחלטות של וועדות העל להפסקת הריון - "הרפואה", כרך 138 חוברת יב', יוני 2000).   מאמרם של כהן ושניר מבוסס על ממצאי מחקר שנערך כדי לבדוק את השיקולים המנחים את חברי וועדות העל בבואם להחליט אם לאשר הפסקת הריון. המחקר לא איפשר לערוך ניתוח בר-תוקף מבחינה סטטיסטית, אם כי לדעת המחברים ניתן ללמוד ממנו על מספר מגמות באשר לאופן הפעלת שיקול הדעת. מבלי לדקדק באינדיקציות יצויין, כי מרבית חברי הוועדות שנטלו חלק במחקר דגלו באוטונומיה של האישה או של ההורים על ההחלטה לגורל העובר.   ראיתי גם להפנות למאמרו של אוריאל שפירר "הפלות מלאכותיות מנקודת מבטו של הרופא" - "הרפואה", כרך 141, חוברת ט' - ספטמבר 2002.   במאמר המבוסס על מחקרים, מציין המחבר כי פרט לשיקולים רפואיים מובאת בחשבון גם השקפת עולמו של הרופא. שפירר עומד על כך, שאם רופא ימצא לנכון לאשר הפלה הוא יוכל לעשות כן תוך שימוש במושגי "שסתום" כגון, שהעובר עלול להיות בעל מום גופני או שהמשך ההריון עלול לגרום לאישה נזק נפשי. המחבר הגיע למסקנה, שכיום רופאים רבים תומכים בהפלות ולפי הנחתו "הדבר קשור להשתנות ערכי החברה וכיוון שחברות ליברליות מתייחסות בחיוב לנושא ההפלות, הרי הרופאים שבתוך עמם הם יושבים, יתייחסו לנושא באותו אופן וגישה". עוד ראיתי להפנות לעדותו של ד"ר מלינגר, שציין שבמידה רבה מוסכם עליו כי מה שקובע בוועדות הוא פחות או יותר מה שהאישה רוצה (עמ' 541).   33. למעשה, כל הדברים הללו נאמרו כדי להפיס את דעתה של קופת החולים. מספיק היה להפנות לנתונים הסטטיסטיים בעניין הפסקות הריון בארץ בשנים 2006-1990 שפורסמו על ידי משרד הבריאות כמפורט בדו"ח ת/9. כעולה מהדו"ח, בשנת 1997 הנוגעת לענייננו, שיעור האישורים (19,348 מתוך 20,472 פניות) עמד על 97%. שיעור כמעט זהה נרשם בכל יתר השנים הכלולות בדו"ח. לתקופה המתייחסת לשנת 97' אין בדו"ח פרטים לגבי השלב ההריוני שבו ניתנו האישורים. הדיווחים על כך נמסרו למשרד הבריאות רק משנת 2000 ועיון בדו"ח מלמד שהשיעור הגבוה של מתן אישורים (98%) משקף גם את המצב ששרר לגבי פניות להפסקת הריון במהלך השליש השלישי, מהשבוע ה-13 עד סוף ההריון. כעולה מהדו"ח, בשנת 2006 היו 2,196 פניות מהן אושרו 2,144 (שם, בעמ' 17).   בניגוד לעמדת קופת חולים, אני יוצא מהנחה שהמום היה מתגלה במהלך הבדיקה המורחבת בסביבות השבוע ה-21 להריון ושבתכוף לכך הורי התובעת היו נוקטים בצעדים הנדרשים כדי למנוע את המשך ההריון. במועד זה בודאי שלא היה קושי לקבל את האישור. כעולה מהנתונים הסטטיסטיים שפורסמו על ידי משרד הבריאות, המצב לא היה שונה גם בשלב מאוחר יותר.     הנכות הרפואית   34. מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר קלצ'קו, שהעריך את הנכות האורתופדית בשיעור של 55% בהתאם לתקנה 40(15) של תקנות המוסד לביטוח לאומי בדבר קביעת דרגת נכות. תקנה זו מגדירה מצב של אובדן כף יד בהישמר פרק שורש כף היד.   פרופ' שטהל המומחה מטעם קופת החולים העריך את נכותה של התובעת בגין 4 סעיפי ליקוי: פגיעה באצבע השניה (10%); פגיעה באצבע השלישית (10%); אצבע רביעית (8%) ואצבע חמישית (8%); מדובר בנכות משוקללת בשיעור של 31.44% בהתאם לתקנה 43. בחוות דעתו צויין, שהאגודל תקין וכן שהתחושה באצבע זו נשארה שמורה. עוד צויין, שידה השמאלית של התובעת מפותחת היטב ותקינה וכי יש לראותה בתור היד הדומיננטית. פרופ' שטהל, בהתייחסו לחוות הדעת של ד"ר קלצ'קו, ציין כי מצבה של התובעת אינו תואם מקרה שיכול לבוא בגדרה של תקנה 40(15), באשר כל עצמות המסרק נותרו ללא פגע ושהאגודל בהיותו תקין ומתפקד מהווה 40% מהתפקוד הכולל של כף היד.   שני המומחים נחקרו על חוות הדעת. ד"ר קלצ'קו לא הצליח להגן על עמדתו התמוהה. למעשה, הוא גם לא השתדל לעשות כן ואישר שאמנם קיימת משמעות רבה לקיומו של האגודל שנשאר תקין. הוא גם לא ניסה לחלוק על המשמעות שיש לייחס לקיומן של כף יד ועצמות המסרק.   מתוך שהדברים ברורים, אני מעדיף את חוות דעתו של פרופ' שטהל, כך שנכות התובעת עומדת במעוגל על 31.5%.   נכות תפקודית   35. למום ממנו סובלת התובעת אין השלכות בתחום הקוגנטיבי או הנפשי וטוב שכך. כעולה מעדויות ההורים התובעת משתתפת בכל פעילויות בית הספר כולל בשיעורי ספורט. שמענו שהיא רוכבת על אופניים שהותאמו לנכותה ביד שאיננה דומיננטית. התובעת פעילה בתנועת בני עקיבא, נוטלת חלק בחוג ריקודי עם ומנגנת בחצוצרה קטנה. גב' נגה זיו, מרפאה בעיסוק, ציינה בחוות דעתה שלתובעת מוטיבציה להיראות כילדה רגילה, ומשתדלת מאוד לבצע פעולות שונות באמצעות טכניקות יצירתיות שסיגלה לעצמה. על פני הדברים, הדעת נותנת שהתובעת תוכל לרכוש השכלה ההולמת את כישוריה האינטלקטואליים ולהשתלב במגוון עבודות בתחום עיוני כלשהו, שלא מצריך שימוש בשתי ידיים בריאות. בבואי להעריך את השלכות הנכות על יכולת התפקוד התעסוקתי יש לתת ביטוי לאופציות תעסוקה שתהיינה חסומות בפניה ובמידה מסויימת שצפויים לה קשיים בהתמודדות עם אחרים בקבלת עבודה. הנתבעת, מודעת לכך, אבל צריך גם לזכור שמדובר בילדה כבת 13 שטרם גיבשה את דרכה בעתיד. בעניין אחר, שאמנם לא נוגע ישירות למקרה שבפנינו, בית המשפט העליון הביע דעתו באשר לקטינים וקבע שסיפור חייהם "בשום אופן" לא "כתוב מראש". השופט ריבלין חזר והדגיש, כי בהיעדר היסטוריה תעסוקתית קשה להישען על נתונים אישיים כאלה ואחרים שאדם מגלה בילדותו ואין לדעת באיזה מסלול יבחר ללכת בהגיע המועד להחליט על כך (ע"א 9980/06 עזבון המנוח מיכאל אטינגר ואח' נ' עיריית ירושלים, ).   על יסוד האמור, נראה לי להעמיד את נכותה התפקודית של התובעת בשיעור של 25%.   אובדן כושר השתכרות והפסד זכויות סוציאליות   36. השכר הממוצע במשק כפי שפורסם לאחרונה על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עומד על 7,836 ש"ח. הנזק בפריט זה יחושב לפי שיעור הנכות התפקודית. מדובר בהפסד של 1,959 ₪ לחודש החל מגיל 21 ועד 67. לאחר היוון כפול מתקבל סכום של 462,685 ₪.   באותו אופן יחושב ההפסד (13.3%) בגין זכויות סוציאליות. הסכום הינו - 61,408 ₪.   סיעוד ועזרת הזולת   37. מאז שהתובעת נולדה היא נזקקה לקבל עזרה מבני משפחה. בא כוחה העריך את הפיצוי בגין עזרה בעבר בסכום של 200,000 ₪ וציין, שהוא כולל גם את התקופה עד שתגיע לגיל 21. הנתבעת, בהגינותה, קיבלה את האומדן המוצע ואני נותן תוקף להסכמה זו.   מטבע הדברים, התובעת תידרש לעזרה בביצוע חלק מעבודות משק הבית. כך גם כשיהיה עליה לטפל בתינוקות ובילדים קטנים. המומחים מכל צד תמימי דעים לגבי היקף העזרה - 6 שעות שבועיות. משמעות הדבר הוצאה חודשית בסכום של 900 ₪ החל מגיל 21. החישוב המהוון לפי תוחלת החיים מגיע במעוגל לכדי 240,000 ₪.   כפפה/פרוטזה   38. ד"ר ראובן לנגר, מומחה ברפואה פיזיקאלית ושיקום, שהגיש חוות דעת מטעם הנתבעים התייחס לצרכי התובעת וציין, בין היתר, שניתן להקל על תפקודה בהתאמת כפפה בעלת "חלון" עם חומר מילוי במקום האצבעות הקטועות - ד"ר לנגר הסביר, שתנוחת "האצבע השניה" תאפשר תפיסה בינה לבין האגודל ותושג יכולת לאחוז מספר דפים, ספל קפה, חפצים קלי משקל וכיו"ב. לכפפה המוצעת יש גם אפקט אסתטי בכך שתסתיר במידה מסויימת את המום של חסר האצבעות. כעולה מחוות הדעת, מדובר באביזר שמחמת בלאי יש להחליפו פעם בשנה.   סוגיית הכפפה הועלתה על ידי ב"כ התובעת רק מאוחר יותר. בהסתמך על חוות דעתו של דב ויטמן, טכנאי בעל עסק בתחום הפרותטיקה, מבקשת התובעת לפצותה עבור רכישת פרוטזה המיועדת בעיקר לצרכים אסתטיים. כמפורט בחוות דעתו (ת/7), כוונתו לתותבת המותאמת לכף יד שלמה, הן בצורה והן בגוון לרבות ציפורניים אקריליות המיוצרות על ידי טכנאי צרפתי שהוא אומן. עלות התותבת - 70,000 ₪ + מע"מ ויש להחליפה בכל שנתיים.   על יסוד העדויות שנשמעו מדובר באביזר ייחודי, אקסטרבנגנטי. התובעת לא הוכיחה שהפסיקה הכירה באפשרות לחייב את המזיק לשאת בהוצאה רפואית בהיקף כספי החורג למעלה מעשרת מונים מגדר הסביר.   מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעת שנערכה על ידי גדעון האס, עובד סוציאלי המתמחה שנים רבות במתן שירותים לנכים. בהתייחס לכפפה שעליה המליץ ד"ר לנגר, צויין שמחירה 3,200 ₪. במהלך הדיון הוסבר, שהרכישה מתבצעת באמצעות המכון הלאומי לשיקום על שם לואיס שהינו הגוף שהוסמך על ידי משרד הבריאות לטפל בכל הקשור לאספקת אביזרים לנכים, לרבות אלה שזכאותם באה ממשרד הביטחון. עוד צויין, וגם על כך אין מחלוקת, ששיעור ההשתתפות העצמית של נכה ברכישת אביזרים אינו עולה על 25%.   על בסיס המחירונים שהוצגו, ומתוך שאינני בטוח עד כמה הם מעודכנים, נראה לי לערוך את החישוב בפריט זה על סכום של 1,000 ₪ לשנה (סכום חודשי של 84 ₪).   שאלה נוספת נוגעת למועד שבו התובעת צפוייה להתחיל לעשות שימוש בכפפה. גב' זיו ציינה בחוות דעתה, כי בשלב הזה של חיי התובעת היא איננה מוכנה להשתמש באביזרים מיוחדים המיועדים לנכים. אמה של התובעת ציינה בעדותה שעל סמך התייעצויות שקיימו עם מומחים, נכון להיום כל אביזר שהתובעת תשתמש בו יפחית את יכולת התפקוד. אמה של התובעת גם הטילה ספק, אם בכלל, גם בעתיד, השימוש בתותבת יועיל לתובעת.   העולה מן האמור מוביל למסקנה שיש לחשב את הפיצוי מעת שהתובעת תגיע לגיל 18 ועד תום תוחלת חייה, בשים לב לנתונים הסטטיסטיים המתייחסים לילדה רגילה.   לאחר היוון כפול מתקבל סכום של 25,000 ₪.   ציוד ייעודי והתאמת מקום מגורים ורכב   39. תחת כותרת זו באה דרישה לפיצוי עבור רכישת מערכת כלי אוכל המותאמת לנכים המוגבלים בשימוש בו זמנית בידיהם כגון, סכ"ום בעל ידיות מעובות וארוכות, צלחות עמוקות הנצמדות לשולחן בעזרת וואקום וכן פותחנים מסוגים שונים. עלותם הוערכה על ידי גב' זיו בסכום של 600 ₪ שיהיה צורך להחליפם אחת לחמש שנים. גב' זיו גם מתייחסת בחוות דעתה לסט אביזרים לאמבטיה מותאמים למגבלות של התובעת כגון, מתקן לסבון נוזלי, מברשות עם ידית ארוכה, וכיוב'. עלותם הוערכה בסכום של 250 ₪ להחלפה אחת לשנה.   בנוסף צויין הצורך, להתאים מכונית למגבלותיה של התובעת (תיבת הילוכים אוטומטיים) או הוצאות לנסיעה במונית.   ב"כ התובעת מציע לפסוק בעד כל המפורט לעיל, פיצוי שהוערך על דרך האומדן בסכום כולל של 150,000 ₪.   הצורך לרכוש אביזרים על מנת להקל על תפקודה של התובעת איננו שנוי במחלוקת. ד"ר לנגר ומר האס התייחסו לכך בחוות הדעת שהגישו ומסתבר, שגם בעניין העלויות כמעט ואין ביניהם ויכוח. בנוגע לניידות, אני מסכים שלא נדרש יותר מהתקנת "תפוח" להגה במכונית אוטומטית. באשר להתאמת דיור נטען, בצדק, שלא הובאה כל ראייה שקיים צורך לעשות כן. גם הנתבעת סבורה שיש לאמוד את הפיצוי בראש נזק זה באופן גלובאלי. הסכום שהוצע ביד נדיבה - 50,000 ₪ מקובל עליי.   נזק לא ממוני   40. בתביעות לפי פקודת הנזיקין, יש להעריך את הנזק הלא ממוני על פי נסיבותיו המיוחדות של המקרה. בעניינה של התובעת מובא בחשבון המום שממנו היא סובלת מאז ילדותה ושנגזר עליה להמשיך לחיות בצילו. הפגיעה היא באיכות החיים ומתלווה לכך עגמת נפש, דבר שבפני עצמו כלל אינו פשוט.   בהינתן הדעת לכל האמור, נראה לי להעמיד את הפיצוי בסכום של 300,000 ₪ הכולל גם ריבית עד היום.    הולדה בעוולה   41. עניינה של התובעת מצריך לתת את הדעת לקיומה של עילת תביעה בגין הולדה בעוולה. סוגייה זו נדונה בע"א 518/82 ד"ר זייצוב ואח' נ' כץ ואח', פ"ד מ(2), 85 (להלן: "פרשת זיצוב"). בית המשפט העליון הכיר עקרונית בקיומה של עילת תביעה של ילד שנולד עם מום, במצבים שבהם אלמלא רשלנות המטפלים, לא היה נולד כלל. אזכיר בקיצור, כי השופטים בן פורת ודב לוין הביעו דעתם שעילת תביעה תקום רק במקרים נדירים שבהם ניתן לומר שטוב היה לולא נולד. לעומתם, השופטים ברק ושלמה לוין הציגו עמדה לפיה בכל מקרה בו תוכח התרשלות רפואית, תקום לקטין עילת תביעה וזאת, ללא קשר לחומרת המום.   בעמ' 117 נאמר מפי השופט ברק, שהנזק בגין מעשה ההתרשלות "אינו בעצם מתן החיים (שכן אין לו לקטין זכות לאי-חיים), אלא במתן חיים פגומים. מכאן, שבמהותו נתפס הנזק לא על פי השוואת החיים במום לאי החיים, אלא בהשוואה בין חיים במום לבין חיים ללא מום". לפי עמדה זו, אם כתוצאה מכך שהרופא התרשל נולד קטין במצב של מום, הוא זכאי לפיצויים באופן שאבות הנזק והערכתם ייקבעו על פי אמות המידה הרגילות (שם, בעמ' 122). עמדה שלישית הוצגה על ידי השופט גולדברג שהיה בדעת מיעוט. לפי גישתו, אין כלל מקום להכיר בעילת תביעה של הקטין בעל המום, בגין כך שנולד בעוולה. 42. חלפו 25 שנים מבלי שהמחלוקת בין שופטי ההרכב המכובד הגיעה לכלל הכרעה. במקרה אחד שבו נדחתה על הסף תביעתו של קטין נפסק מפי השופט מלץ, שבהיעדר הלכה מחייבת כל שופט מחוזי יכול לאמץ את אחת מבין שתי העמדות מבלי שיחטא נגד סעיף 20(ב) לחוק יסוד השפיטה (ע"א 913/91 שרית אזולאי נ' מדינת ישראל - ).   השופט מלץ, מבלי שנדרש לדון לגופה של הבעיה, ראה להפנות לפסק הדין בע"א 4960/04 (סידי) וציין שאולי יש בדברי השופט ריבלין התייחסות עקיפה לסוגייה, שממנה ניתן להבין אם כי לא בלשון מפורשת, שהוא מצדד בגישה לפיה מום בכף יד שלא אובחן במהלך הריון יכול להקים לניזוק עילת התביעה.   43. הנושא המשיך להעסיק את בתי המשפט המחוזיים ומטבע הדברים נשמעו דעות לכאן ולכאן. כשלעצמי, אני תומך בגישתם של השופטים ברק וש' לוין כך שאלך בדרכה של הנשיאה ב' גילאור בת.א. 259/02 פלוני נ' מדינת ישראל והבאים אחריה, ס. הנשיא השופט י' עדיאל בת.א. 8208/06 נועם סבגיאן נ' מכבי שירותי בריאות, כמו גם ס. הנשיא י' גריל בפסק דינו בת.א. 564/96 בעניין פלוני נ' מדינת ישראל.   44. מטעמי זהירות הגישה הנתבעת חוות דעת אקטוארית למקרה שעל פני הדברים ייראה שהתובעת זכאית לקבל קצבת נכות כללית. כך גם נעשה לגבי קצבת שירותים מיוחדים וגמלת ילד נכה.   הנתבעת בעצמה נתנה מענה לשאלות הללו.   על מנת שהתובעת תהיה זכאית לקצבת נכות כללית צריך שתיקבע לה בהתאם לסעיפים 209-208 לחוק הביטוח הלאומי, נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות, ודרגת אי-כושר להשתכר בשיעור של 60%. התובעת איננה עומדת באף אחד מתנאים אלה.   הוא הדין באשר לקצבת שירותים מיוחדים, שהתנאים לקבלתה מפורטים בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים) תשל"ט-1978. מצבה של התובעת אינו נכנס לקטגוריה של נכה התלוי בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום, לפי ההגדרה שבסעיף 1 לתקנות. התובעת גם לא נזקקת להשגחה ופיקוח למניעת סכנה לעצמה ולאחרים.   לתובעת אין זכאות לקבל גמלת ילד נכה ודומני, שהטענה בעניין זה נזנחה.   לנוכח האמור, אין מקום לנכות גמלאות משומת נזקיה של התובעת. גם לא נדרש להורות על איזו שהיא הקפאה כספית עד למיצוי זכויותיה של התובעת במוסד לביטוח לאומי.   45. הסכום הכולל של הפיצויים הינו כמפורט להלן:   א. הפסד השתכרות - 462,685 ₪ ב. הפסד זכויות סוציאליות - 61,408 ₪ ג. סיעוד ועזרת הזולת בעבר ובעתיד - 440,000 ₪ ד. כפפה - 25,000 ₪ ה. אביזרים מיוחדים - 50,000 ₪ ו. נזק לא ממוני - 300,000 ₪   סה"כ - 1,339,093 ₪           46. סוף דבר   א. התביעה נגד הנתבעת מס' 1 (בית החולים "הדסה") - נדחית ללא צו להוצאות.   ב. אני מחייב את הנתבעת מס' 2 (שירותי בריאות כללית) לשלם לתובעת סכום של 1,339,093 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור 20% + מע"מ. הנתבעת מס' 2 גם תישא בהוצאות משפט וביתרת תשלום האגרה לפי דרישה שתומצא לעו"ד אבימור על ידי המזכירות.   ג. עו"ד קין יגיש בתוך 21 יום תוכנית להשקעת כספי הפיצויים המגיעים לתובעת, בחשבון חיסכון עד שתגיע לבגרות. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בהריון)