קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא דלקת בזמן הלידה: 1. התובע 1 (להלן "התובע") יליד 1990, סובל משיתוק חלקי בפלג גופו הימני. בכתב התביעה בתיק זה טוענים התובע ואימו כי רשלנות הצוות הרפואי בבית החולים הקריה בתל-אביב בטיפול שניתן לאימו בסמוך ובמהלך לידתו, הם שגרמו לנזקיו. לגרסת התובעים, הגיעה אימו של התובע לבית החולים כשהיא סובלת מזיהום שמקורו בדלקת קרומי השיליה ומי השפיר (כוריואמניוניטיס) (להלן גם "הדלקת"), אשר חייבה טיפול רפואי מתאים וזירוז הלידה. בשל מחדלי הצוות הרפואי לא ניתן לאם טיפול מתאים, הלידה התעכבה ונגרם לתובע אוטם מוחי שהביא לשיתוק בפלג גופו הימני. שיתוק זה אובחן בעת שהיה התובע כבן 7 חודשים. 2. כדי להוכיח את אחריות הנתבעת, שהייתה בעלת בית החולים, על התובעים לשכנע כי האם הגיעה לבית החולים כשהיא סובלת מהדלקת או כי זו התפתחה במהלך אשפוזה, כי הטיפול הרפואי שניתן לאם היה רשלני וכי האוטם המוחי שהביא לשיתוק חלקי של התובע נגרם בשל אותה התרשלות. התובעים טוענים כי בשל הנכות ממנה סובל התובע נגרמו וייגרמו לו נזקים והפסדים כספיים ועל כן עתרו לחייב את הנתבעת לפצותו בגין נזקיו. הנתבעת כופרת בכל רכיבי התביעה וטוענת כי לא הוכחה הדלקת, לא הוכחה הרשלנות, ולא הוכח קשר סיבתי בין האוטם המוחי לדלקת הנטענת. הנתבעת גם כופרת בהיקף הנזקים הנטענים. רקע 3. בטרם אבחן את הטענות לגופן, אקדים ואפרט את הרקע העובדתי הרלבנטי. התובע נולד ביום 4/4/90 בבית החולים הקריה בתל-אביב (להלן: "בית החולים"), בשבוע ה- 28 להיריון. מספר אירועים במהלך ההיריון עימו ראויים לציון. בשבוע ה- 19 להיריון פנתה אימו של התובע לבית החולים עקב דמם לדני. האם טופלה בריטודרין (תרופה נגד צירים מוקדמים) וצפורל (אנטיביוטיקה) בחשד לדלקת בדרכי השתן, שהתעורר עקב ממצא של לויקוציטים ואריתרוציטים בשתן (נספח 1 לתצהיר האם ת/15). בהתאם למעקב ההיריון בתיק טיפת חלב (נספח 2 ל- ת/15) פנתה האם פעם נוספת לבית החולים ביום 28/3/90, עקב דימום. האם הושארה להשגחה בבית החולים למשך מספר שעות, ולאחר מכן שוחררה לביתה עם הוראות לטיפול אנטיביוטי (צפורל) בגין דלקת בשתן, וכן לכדורים נגד צירים. ביום 1/4/90 פנתה האם בשלישית לבית החולים, עקב צירים מוקדמים. היא אושפזה וטופלה בפניברין וריטודרין, וכן בקורס אחד של צלסטון (תכשיר המאיץ את בשלות ריאות העובר ומפחית דימומים תוך מוחיים) (נספח 1 ל- ת/15). שלושה ימים לאחר מכן נולד התובע. 4. התובע נולד, כאמור, בשבוע ה- 28 להיריון, במשקל 1,300 גרם ובציון אפגר 10 (בעניין זה קיימת מחלוקת בין הצדדים אשר תידון בהמשך). בבדיקת התובע לאחר הלידה נצפתה טכיפנאה (תכיפות יתר של נשימה) עם רטרקציות בין צלעיות וכן המנגיומה באזור רקה ימנית. 5. לאחר הלידה אושפז התובע במחלקת פגים במשך כחודש וחצי, עד ליום 20/5/90 (נספח 4 ל- ת/15). במהלך אשפוזו טופל התובע בגין הטכיפנאה בתמיכה נשימתית - Nasal CPAP , למשך כשעתיים. לתובע נערך צילום חזה, ללא ממצא פתולוגי כלשהו. בנוסף נצפתה, כאמור, אצל התובע המנגיומה באזור רקה ימנית. עקב אנמיה קיבל התובע עירוי דם לאחר הלידה. בשל צהבת הוא טופל באור ובהמשך בוצעו בו שני עירויי החלפת דם. התובע קיבל טיפול אנטיביוטי, אשר הופסק עם קבלת תשובת המעבדה כי התרביות שנלקחו ממנו עקרות. במהלך האשפוז נצפו מספר מאורעות של ברדיקרדיות (דופק איטי של לב הילוד), והתובע טופל באמינופילין. כמו כן נבדק התובע במהלך אשפוזו על ידי רופא עיניים, ונמצא אצלו בעין ימין - Avascular zone 3 ובעין שמאל - כלי דם עד לפריפריה. 6. במקביל נשלחה השלייה שהוצאה בתום הלידה לבדיקה היסטולוגית. בבדיקה זו נמצא, כי "חוט הטבור באורך כ 40 ס"מ בצקתי מאד", וכן נמצאו סימנים לכוריואמניוניטיס ( בדיקה מיום 5/4/90, נספח 3 ל- ת/15). 7. עם שחרורו מהפגייה הוזמן התובע לביקורת במרפאת עיניים וכן במרפאת ילודים בבית החולים, אך לטענת הוריו לא הובהר להם כי קיימת אצלו בעיה רפואית כלשהי. כפי שנלמד ממסמכים מאוחרים יותר, בגיל שלושה חודשים החל התובע לסבול מאירועים חוזרים (6 במספר) של הכחלה, הפסקות נשימה והופעת גוון אפרפר לבן של העור, ולעתים אף מתיחות ונוקשות של הגפיים. האירועים נמשכו כדקה עד שתי דקות (נספח 7 ל- ת/15). בגיל 6.5 חודשים אושפז התובע בבית חולים תל השומר עקב "ארוע של כחלון והופעת תנועות קלוניות מלווה הפסקת נשימה לפני כשעה". כלומר, הפעם נלוו לאירוע של כחלון והפסקת הנשימה גם פרכוסים. במהלך האשפוז לא הופיעו אירועים דומים, הבדיקה הנוירולוגית שנערכה לתובע היתה תקינה והוא שוחרר והוזמן לביקורת במרפאה הנוירולוגית של בית החולים (נספח 7 ל- ת/15). 8. בביקורת במרפאה הנוירולוגית של בית חולים תל השומר בהיות התובע בן 7 חודשים נמצאה "נוקשות ספסטית קלה ע"פ פלג גוף ימני", בעקבותיה הופנה התובע לבדיקת CT (נספח 9 ל- ת/15). בצילום CT מוח שנערך לתובע בסמוך לאחר מכן נמצא כי הוא סובל מאוטם בעורק הראשי MCA משמאל. יצוין כי פענוח צילומי ה- CT, שהיה כנראה בתיק המעקב בבית חולים תל השומר, לא נמצא עקב שריפה שהיתה בארכיון בית החולים (נספח 12 ל- לת/15). עם זאת ממצאי הבדיקה מוזכרים במסמכים רפואיים אחרים (לדוגמא בנספח 9/א ל- ת/15), ואין עליהם מחלוקת בין הצדדים. 9. מוסכם על הצדדים כי בשל האוטם המוחי סובל התובע משיתוק חלקי בפלג גופו הימני (המיפלגיה חלקית). נכותו, שאינה שנויה במחלוקת, הינה בשעור של 70% בהתאם לסעיף 29(1)(א)III לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956. 10. המחלוקות בין הצדדים משתרעות הן על שאלת האחריות והן על היקף הנזקים מהם סובל התובע בעקבות השיתוק החלקי בפלג גופו הימני. מאחר ודחיית טענת האחריות תייתר את הדיון בנזק אתחיל את הדיון בעניין האחריות. עיקר הטענות בעניין האחריות 11. התובעים טוענים כי הדלקת היא שהביאה לאוטם המוחי אצל התובע ולשיתוק החלקי ממנו הינו סובל. על מנת לבסס את טענתם בדבר הזיהום והדלקת מהם סבלה האם בעת שהגיעה לבית החולים מפנים התובעים לעדויותיה וכן לרישומים רפואיים חלקיים. התובעים מדגישים כי תיק היולדת לא אותר בבית החולים ואף תוצאות בדיקות המעבדה שנערכו לאם לא אותרו. על כן מבקשים הם לקבוע כי הנתבעת גרמה להם "נזק ראייתי" המעביר את נטל ההוכחה לכתפיה. מעדות האם וכן מממצאי הבדיקה ההיסטולוגית, לפיה נמצאו בשלייה סימנים לכוריואמניוניטיס, מבקשים הם לקבוע כי כבר בעת הגעתה לבית החולים ביום 1/4/90, סבלה האם מדלקת כוריואמניוניטיס קלינית, ולא טופלה כראוי באנטיביוטיקה מתאימה. כמו כן טוענים הם כי דלקת כוריואמניוניטיס אצל יולדת מחייבת זירוז הלידה והוצאת העובר, כדי למנוע זיהום אצל העובר ולמנוע נזקים ליילוד. התובעים מפנים את תשומת הלב כי האם הוחזקה באשפוז עד יום 4/4/90 ורק לאחר פקיעת שק מי השפיר החלה לידה עצמית. כל התקופה האמורה שהה העובר, לטענתם, בסביבה "מזוהמת". התובעים מפנים לחוות הדעת של פרופ' נרי, המומחה בתחום המיילדות, אשר מדגיש כי היה על הצוות הרפואי לברר את מקור הזיהום ממנו סבלה האם, לטפל באנטיביוטיקה ולסיים את ההיריון. התובעים סומכים גם על חוות הדעת של פרופ' שטינברג - מומחה בנוירולוגיה של הילד - אשר ציין בחוות דעתו כי סביר להניח שהאוטם המוחי שאירע לתובע, נובע מהדלקת ממנה סבלה האם סמוך ללידתו. 12. הנתבעת טוענת מנגד, כי לא הוכח שהאם סבלה מזיהום ומדלקת. הנתבעת מבהירה כי יש להבחין בין זיהום קליני - המתבטא בתסמינים אצל היולדת, לבין זיהום היסטולוגי - המתבטא בחיידקים הנמצאים בבדיקה היסטולוגית של השלייה לאחר הלידה ואשר אין בו ללמד על דלקת קודם ללידה. לטענת הנתבעת, כל שהוכח הינו קיומה של דלקת היסטולוגית. הנתבעת טוענת כי גם בהעדר תיק היולדת יש די והותר מסמכים רפואיים מהם ניתן להסיק כי האם לא סבלה מדלקת כוריואמניוניטיס. עוד טוענת הנתבעת, כי לא הוכח הקשר הסיבתי בין הדלקת, אם אכן סבלה ממנה האם, לבין האוטם המוחי שהתגלה אצל התובע כ-7 חודשים לאחר הלידה. הנתבעת מדגישה, כי המנגנון להתפתחות אוטם כתוצאה מהדלקת לא הובהר בחוות הדעת של פרופ' שטינברג ואין לו כל סימוכין בספרות הרפואית. לטענת הנתבעת הוכח, כי התובע עצמו לא סבל מכל זיהום ובהעדר זיהום אצל הילוד אין בדלקת אצל היולדת כדי להביא לאוטם מוחי. הנתבעת מבהירה, כי במהלך התקופה שמיום לידתו ועד לגילוי השיתוק אירעו לתובע אירועים שונים, שכל אחד מהם יכול היה לגרום בסבירות גבוהה לאוטם. הנתבעת מדגישה, כי התובע נולד פג, ונזקק להחלפת דם ולשימוש בקטטר טבורי. שני אלו עשויים היו לגרום לאוטם בסבירות גבוהה יותר מאשר הדלקת. עוד טוענת הנתבעת, כי התובע סבל מפרכוסים וכחלון בהיותו בן 3 חודשים ולאחר מכן, וגם אלו עשויים היו לגרום לאוטם. דיון והכרעה 13. כפי שציינתי לעיל, כדי להצליח בתביעתם על התובעים לשכנע כי האם סבלה מדלקת כוריואמניוניטיס בעת שהגיעה לבית החולים או נדבקה בדלקת במהלך האשפוז, כי הצוות הרפואי התרשל בטיפול וכי קיים קשר סיבתי בין אותה התרשלות לנזק. כדי להוכיח קיומו של קשר סיבתי יש לשכנע כי האוטם המוחי שהתגלה בעת שהיה התובע בן 7 חודשים נגרם בשל אירועי הלידה וכי אלו קשורים לכוריואמניוניטיס ממנו סבלה האם. הואיל והגעתי למסקנה, כפי שאפרט להלן, כי לא הוכח הקשר הסיבתי, אתחיל בדיון בסוגיה זו, שכן די בניתוק חוליה אחת בשרשרת המרכיבים שעל התובעים להוכיח, כדי להביא לדחיית תביעתם. הקשר הסיבתי 14. לצורך הדיון בסוגית הקשר הסיבתי נניח כי האם אכן סבלה מדלקת כוריואמניוניטיס קלינית (אף כי כפי שאפרט בפרק הבא, גם הנחה זו אינה נקייה מספקות). השאלה הראשונה בה יש להכריע במסגרת הדיון בפרק זה הינה מועד התרחשות האוטם המוחי אצל התובע, שכן מועד ההתרחשות עשוי לסייע בקביעת הגורם לאוטם. מועד התרחשות האוטם 15. האוטם המוחי בתובע אובחן על ידי הרופאים רק בהיותו בן 7 חודשים, לאחר ביצוע צילום CT מוח בבית חולים תל השומר (נספח 9/א ל- ת/15). עם זאת, מועד התרחשות האוטם אינו תואם, בהכרח, את מועד אבחונו. הצדדים טענו לשלושה מועדים עיקריים אפשריים לאירוע האוטם; הראשון, סמוך ללידה; השני, במהלך שלושת החודשים בהם סבל התובע מאירועים חוזרים ונשנים של כחלון, נוקשות בגפיים והפסקות נשימה, מגיל 3 חודשים ואילך; והשלישי, בסמוך למועד האבחון. כבר כאן אעיר בהערת אגב, כי גם אם האוטם אירע סמוך ללידה, אין הדבר מחייב את ההנחה כי הגורם לאוטם הינו הדלקת אצל האם, כנטען על ידי התובעים. הנתבעת העלתה אפשרויות נוספות בדבר אירועים שאירעו סמוך ללידה, כגון החדרת הקטטר הטבורי לתובע בבית החולים והחלפת הדם הכפולה שבוצעה לו. 16. דיון במועד התרחשות האוטם מחייב התייחסות גם לטענת התובעים בדבר הנזק הראייתי שנגרם להם בשל מחדלם של הרופאים לערוך לתובע בדיקת הדמייה מוחית לאחר לידתו. אין מחלוקת כי לאחר הלידה התובע לא עבר בדיקות הדמיה כלשהן של המוח. התובעים טוענים כי בכך התרשלה הנתבעת, שכן הפגות הקיצונית של התובע חייבה עריכת בירורים שונים, לרבות שלילת דימומים או אוטם מוחי. לטענת התובעים התרשלות זו גרמה להם לנזק ראייתי, שכן במידה ולתובע היתה נערכת בדיקת הדמיה כאמור, היה ביכולתם להוכיח את טענתם כי האוטם המוחי נגרם בסמוך ללידה, כתוצאה מהכוריואמיניוניטיס. פרופ' נרי מציין, כי במקרים של לידות מוקדמות, היה מקובל ב- 1990 - כשם שמקובל היום, לבצע לפחות בדיקת US של מוח העובר לשלילת דימומים מוחיים, דבר שלא בוצע פה. גם לדברי פרופ' שטינברג, הפרקטיקה הרפואית המקובלת היא לבצע בדיקות US מוחיות, ובדיקות CT או MRI של הראש בכל יילוד שהוא פג, קל וחומר כאשר מדובר בפגות מוקדמת במיוחד, וזאת על מנת לאתר בעיות מוחיות הצפויות בגין הפגות, ולשקול התערבות מוקדמת במידת הצורך. עם זאת פרופ' שטינברג מאשר, כי לא מקובל לערוך בדיקת MRI מוח ליילוד כדבר שבשגרה, ורק אם נמצא בבדיקת ה- US דימום או חשד לדימום, מקובל להמשיך את הבירור באמצעות בדיקות CT או MRI. 17. לעומתם טוענים מומחי הנתבעת, כי בדיקת US מוח לא היתה מקובלת כבדיקת שגרה לפגים בשנת 1990 (ד"ר קוינט בעדותו ציין, כי רק משנה מסוימת, בה לא נקב, נכנסה בדיקה זו כבדיקת שגרה לפגים אשר נולדו בשבוע 32 ומטה או לפגים שמחלתם קשה - ראה עמ' 51), במיוחד כאשר לא היו סימנים קליניים מחשידים לתסמונת נוירולוגית כלשהי. כמו כן נטען על ידם, כי בדיקת CT כרוכה בפני עצמה בסיכוני קרינה, בעיקר לפגים, ולשם עריכתה צריך היה להעביר את התובע לבית חולים אחר, עניין שכשלעצמו היה כרוך בסיכונים. כן נטען, כי בדיקת MRI מוח בפגים לא נעשתה באותה עת באף מחלקה, ואף כיום לא מקובל לערוך בדיקה זו כשגרה לילוד בהעדר סימנים קליניים המצדיקים בדיקה זו (חוות דעת ד"ר וייץ וד"ר קוינט). מומחי הנתבעת לא ידעו לציין מתי לראשונה הגיע מכשיר US ראש לפגיה בבית החולים. ד"ר קוינט העיד, כי כאשר החל לעבוד בפגיה בבית חולים תל השומר בשנת 1983, כבר היו בה מכשירי US ראש (עמ' 51). עם זאת הוסיף ד"ר קוינט וציין, כי "בשנים הראשונות היו מחלקות בודדות שהיה להם מכשיר משלהם במחלקה. בהדרגה, הוכנסו יותר ויותר מכשירים. בחלק מהפגיות, המכשיר היה במכון הרנטגן ולצורך הבדיקה היה צריך להביא אותו. במקרים דחופים צריך היה להסיע את הפג למקום הרנטגן ולכן היה שיקול עד כמה ההעברה הזו חיונית, כי זה היה מסוכן כאשר מוצאים את הפג מהמחלקה" (עמ' 51). אף פרופ' לסינג, אשר במועד הלידה שימש כרופא בכיר במחלקת נשים ויולדות בבית החולים וכיום משמש כמנהל המחלקה, לא זכר מתי הוכנס מכשיר US ראש לפגיה (עמ' 117), וכך אף פרופ' דולברג - מנהל מחלקת פגים בבית החולים (עמ' 121). 18. כל המומחים תמימי דעים אפוא, כי בשנת 1990 ואף כיום לא מקובל לבצע בדיקות CT מוח או MRI מוח לפגים כדבר שבשגרה, במיוחד בהעדר סימנים קליניים מחשידים. עם זאת, לגבי ביצוע US מוח לפגים נחלקו המומחים בדעותיהם, ולמעשה בעניין זה יש בפנינו עמדות סותרות. אין בפני עדות מפורשת בדבר קיומו של מכשיר US ראש בפגיית בית החולים בעת שהתובע נולד. מאחר ובהתאם לעדויות, ככל שלא היה מכשיר כזה בפגיה, העברת הפג ליחידה בה מבוצע ה- US היתה כרוכה בסיכון עבורו, ומאחר ובתקופת אשפוזו של התובע בפגיה לא היו לו סימנים קליניים מחשידים, איני סבור כי אי עריכת בדיקת US ראש לתובע לאחר היוולדו מהווה התרשלות שגרמה לתובעים נזק ראייתי. בעניין זה אוסיף, כי יש טעם גם בטענת הנתבעת, כי בדיקת US יכולה לזהות דימומים מוחיים, בעוד שכאן נטען לאוטם מוחי כתוצאה מחסימה של כלי דם במוח ולא כתוצאה מדימום. לא הובהר בפניי האם בבדיקת US ניתן לזהות גם חסימה ולא רק דימום, וגם מטעם זה אינני מקבל את טענת הרשלנות בגין אי ביצוע בדיקת ה- US. 19. את טענת התובעים, לפיה האוטם אירע בסמוך ללידתו של התובע, לא ניתן, אפוא, להוכיח באמצעות בדיקת הדמיה. האם עדויות וראיות אחרות, לרבות ראיות נסיבתיות תומכות בטענה? התובע נולד בשבוע ה- 28 להיריון, במצב שהוגדר כ"פגות קיצונית". בעת אשפוזו בפגייה סבל התובע ממספר בעיות, לרבות קשיי נשימה, אנמיה, צהבת ומספר מאורעות של דופק איטי, וכן בעיות בעיניים. כל המומחים, פרט לפרופ' נרי, העידו כי בעיות אלו אינן בגדר בעיות קשות של פגות, וכי על אף הפגות הקיצונית, מצבו של התובע היה שפיר יחסית. כך קובע גם פרופ' שטינברג, המומחה מטעם התובעים, בחוות דעתו, ומציין כי במקרה הנדון לא היתה לתובע סימפטומטולוגיה חריגה בגיל היילוד. פרופ' שטינברג אף מוסיף, כי אין עדות שהתובע סבל מתשניק סב לידתי. המומחה מטעם הנתבעת ד"ר וייץ מדגיש, כי לתובע ניתן ציון אפגר 10 לאחר הלידה וכי היה צורך בתמיכה נשימתית קלה למשך שעתיים בלבד, בלא צורך באינטובציה ובלא עדות לאנצפלופתיה בכל מהלך האשפוז. לדבריו "מצבו של התובע יחסית לפגות הקיצונית היה מצויין וברוב ימי האשפוז נאמר ברשומה הרפואית כי הוא "ערני וחיוני" " (עמ' 3 לחוות הדעת). פרופ' דולברג העיד, כי "מהלך האשפוז כמתואר לעיל נחשב מהלך קל יחסית לדרגת הפגות הקיצונית, למעט הצורך בשתי החלפות הדם" (נ/19 סעיף 9), ואילו ד"ר קוינט סיכם, כי "...למרות הפגות הלא קלה של שבוע 28 להיריון עבר איתי מהלך חלק, למעט הצורך בשתי החלפות דם" (נ/7 עמ' 2). מומחי הנתבעת הסבירו, כי זיהום במערכת העצבים בפג גורם בדרך כלל לסימנים חולניים קשים, כגון פרכוסים, ערפול הכרה, יתר לחץ תוך גולגולתי או ספסיס, אשר לא אובחנו ולא תועדו במקרה זה, ועל כן לא סביר כי תהליך זיהומי הוא שגרם לאוטם ולנזק שבעקבותיו (עמ' 3 לחוות דעת ד"ר וייץ נ/12, עמ' 8 לחוות דעת פרופ' שיף נ/9, עמ' 5 לחוות דעת ד"ר קוינט נ/7). 20. מומחי הצדדים דנו ארוכות גם בסוגיית ציון האפגר שניתן לתובע עם היוולדו. לטענת פרופ' נרי, הרישום אשר נערך בעניין זה על ידי הנתבעת הינו לקוי, באשר לא צוין כמקובל, ציון האפגר בגילאי חמש ועשר דקות. פרופ' שטינברג הצטרף לדעתו זו של פרופ' נרי, ואף שלל כבלתי סביר לחלוטין את ציון האפגר שנרשם (10), מאחר וחלק מניקוד האפגר מתייחס לטונוס שרירים תקין, וכל הפגים בגילאים כאלו הם היפוטוניים (חוות הדעת השלישית שלו מיום 12/8/07 - ת/11). מומחי הנתבעת, לעומת זאת, סבורים כי אין כל ליקוי ברישומי ציון האפגר של התובע. ד"ר וייץ בחוות דעתו מסביר, כי בגיליון הילוד נרשמה בשתי עמודות הספרה 10, וסביר כי העמודה השניה מציינת את הניקוד בדקה החמישית. ד"ר וייץ מוסיף, כי אמנם נהוג לציין ניקוד אפגר בדקה הראשונה ובדקה החמישית, אך לא ניתן לומר כי "מקובל" לציין את הציון גם בדקה העשירית. גם לגבי הדקה החמישית, הנוהג אינו נחלת הכלל, ו"יש הנוהגים "לדלג" על הניקוד בדקה החמישית כאשר הניקוד בדקה הראשונה הוא מיטבי, מאחר ובדרך כלל הניקוד בדקה החמישית הוא זהה או גבוה יותר מהניקוד בדקה הראשונה, ורק לעתים נדירות הוא נמוך יותר" (חוות דעת ד"ר וייץ). ד"ר וייץ סבור, בניגוד לדעתו של פרופ' שטינברג, כי בפג הנולד בשבוע 28-29 להיריון בהחלט אפשרי שניקוד האפגר יהיה 10 בדקה הראשונה, ומקרים כאלה אף תועדו (חוות דעתו המשלימה מיום 16/4/07 - נ/12א). ד"ר קוינט אישר את דברי ד"ר וייץ לגבי רישום האפגר בדקה החמישית, והוסיף כי הרישום בדקה העשירית נעשה רק במקרים של החייאה (עמ' 56-57) ואילו פרופ' דולברג העיד, שפגות קיצונית לא מעניקה בהכרח אפגר נמוך יותר (עמ' 122). 21. עיון בגיליון שחרור הילוד (נספח 4 ל- ת/15) מעלה, כי בטבלת ציון האפגר נרשמה הספרה 10 פעמיים, באחת מהן כסיכום הציונים אשר ניתנו בגין הסעיפים השונים. סביר בעיני כי מדובר ברישום ציון האפגר בדקה הראשונה ובדקה החמישית, ועל כן לא נפל כל פגם ברישום ציון האפגר. כך או כך, ציון האפגר בדקה הראשונה כשלעצמו אינו מהווה אינדיקציה מכרעת לעניין האוטם המוחי וגם אם הרישום מתייחס לדקה העשירית בלבד, אין בכך להצביע על קיומו של אוטם מוחי בסמוך ללידה, שהרי זה היה מתבטא גם כעבור מספר דקות. 22. במאמרם של קבוצת החוקרים בראשותה של LEE (נ/1), עליו נסמכו מומחי שני הצדדים, פרופ' שטינברג וד"ר וייץ (ראה מובאה 3 בחוות דעתו הראשונה של פרופ' שטינברג ת/9, וכן חוות דעת ד"ר וייץ נ/12א) יש לתמוך בהנחה, כי אילו אירע האוטם המוחי בסמוך ללידה הוא היה מאובחן בשלב מוקדם. בסיכום המאמר שהובא על ידי ד"ר וייץ הוא אומר: "...כוריואמיוניטיס היתה קשורה רק באוטם מוחי שאובחן בתקופת הילוד, ולא באוטם מוחי שאובחן בגיל מאוחר יותר של תקופת הינקות. עובדה זו מעידה, לדעת המחברים, שהפתוגנזה של אוטם מוחי עשויה להיות שונה בילודים עם מופע מוקדם של האוטם, לעומת אלה שבהם סימני האוטם נראים בגיל מאוחר יותר. לחלופין הם משערים שכוריואמניוניטיס עלולה להגביר את סבירותה של היראות התסמינים בתקופת הילוד, ובכך לסייע לאיבחון מוקדם של אוטם מוחי" (נ/12א סעיף 1). 23. התובעים מבקשים לשכנע כי האוטם אירע בסמוך ללידה גם מהעדויות בדבר התנהגותו של התובע לאחר הלידה. במיוחד מפנים הם לעדותה של השכנה, הגב' רבקה כהן, אשר העידה על עצמה כי הינה "היסטרית" ולכן חשה דאגה מיוחדת לתובע. לעדותה היא שמה לב כי התובע אינו פותח את את ידו הימנית ושומר עליה קפוצה (ת/1). עוד טענה, כי נהגה להגיד כי מי שמחזיק את אגרופו קפוץ יישאר קמצן. השכנה אף צירפה תמונות של התובע, מהן מבקשים התובעים להסיק כי כבר בסמוך ללידתו היתה ידו הימנית מוחזקת בתנוחה מוזרה, המעידה כי סבל מהאוטם. 24. בתמונה 5 מבין התמונות שצורפו לתצהירה של הגב' רבקה כהן (ת/1), אשר בהתאם לעדותה צולמה בעת ברית המילה שנערכה לתובע, נראית לכאורה ידו הימנית פתוחה חלקית, כאשר אצבעו השלישית עקומה. פרופ' שטינברג בעדותו (עמ' 80) מציין ביחס לתמונה זו, כי "רואים הבדל בולט בצורת הפתיחה. היד השמאלית פתוחה בצורה תקינה, והיד הימנית פתוחה בצורה דיסטונית, שהיא לא תקינה". איני סבור כי בכך די כדי לקבוע שכבר בברית המילה סבל התובע מהאוטם המוחי וכי הדבר התבטא בתנוחת כף היד. מקובלת עלי עדותו של ד"ר וייץ בנדון, לפיה מדובר במצב ארעי. כך למשל מהשוואה עם תמונה 6, אשר צולמה בבר המצווה של התובע, ובה נראית האצבע השלישית ישרה לגמרי ואילו האצבע הרביעית היא זו שעקומה, עולה כי אין באותו כיפוף כדי להצביע על בעיה כלשהי (עמ' 82). יש גם לזכור, כי ברית המילה נערכה לתובע רק בגיל חודשיים לערך, בסמוך למועד הופעת האירועים של הכחלון והפסקות הנשימה, ועל כן אין בכך הוכחה כי האוטם אירע סביב הלידה דווקא. זאת ועוד, התובע היה במעקב רפואי בבית החולים ובמרפאת משרד הבריאות. קשה להניח כי החזקת האצבעות במצג חריג היתה נעלמת מעיני כל הגורמים שבדקו אותו. במיוחד נזכיר, כי התובע סבל מאירועי כחלון ופרכוסים, בגינם פונה לבית החולים, אולם גם בבדיקות שנערכו לו באותם מקרים לא אובחנה כל בעיה בתנוחת היד והאצבעות ולא אובחנה כל מגבלה בידו. מן האמור יש לקבוע, כי לא הוכח שהאוטם המוחי אירע בסמוך ללידה, אולם לא די בכך כדי לשלול קיומו של קשר סיבתי בין הדלקת לבין האוטם המוחי ועל כן אבחן את שאר הטענות בעניין הקשר הסיבתי. האם הוכח הקשר הסיבתי 25. התובעים סומכים תביעתם על חוות הדעת של פרופ' שטינברג - מומחה לנוירולוגית ילדים. הסברו של פרופ' שטינברג לגבי המנגנון שגרם לאוטם המוחי לא היה ברור מחוות הדעת שהגיש. בחוות הדעת הראשונה מיום 21/3/05 הוא מציין כי "המנגנון המשוער לנזק המוחי הוא שחרור גורמי דלקת שונים, כגון ציטוקינים, אשר אחראים הן ללידה המוקדמת והן למוח הבלתי בשל של הפג". בחוות דעתו המשלימה מיום 4/10/06 הוא מפנה למאמר של נלסון ולינץ' ומדגיש כי על בסיס המאמר "התשובה החד-משמעית היא שכוריואמניוניטיס היא סיבה ברורה לאוטם מוחי בילוד" (ת/10). בחוות דעתו מיום 12/8/07 הוא מבהיר, כי יתכן מצב שבו נגרם אוטם מוחי סמוך ללידה, אולם הוא מאובחן רק במועד מאוחר יותר (ת/11). בחוות דעתו הרביעית מיום 24/10/07 (ת/12) הוא חוזר ומציין, כי יתכן שהאוטם אירע כבר סמוך ללידה אף שאובחן חודשים מספר מאוחר יותר. לדבריו: "האבחנה של אוטם מוחי בגיל היילוד על סמך ממצאים נוירולוגים היא קשה מאוד". לפיכך בהחלט יתכן, להערכתו, כי לא אובחנו תסמינים לאוטם אף כי התרחש. פרופ' שטינברג מדגיש, כי לתובע לא בוצע בירור באמצעות CT או MRI סמוך ללידה, וכך הוא מסביר את הערכתו: "אין ספק שלתובע יש אוטם מוחי, אשר נתגלה לראשונה בסביבות גיל 7 חודשים. כמו כן אין ספק שבאחוז גבוה מהילדים שהאוטם המוחי שלהם התרחש סביב הלידה, התגלו לראשונה הממצאים הקליניים וההדמייתיים רק בגיל מאוחר יותר, ברובם בחודשים 4-8 לחייהם [1], בדיוק כמו במקרה שלפנינו. אין ספק שקיים קשר סיבתי בין כוריואמניוניטיס לבין אוטם מוחי בילוד, והוא קשר מוכח וידוע, וכפי שהוכחתי בחוות דעתי הקודמות. להערכתי אין מחלוקת בין מומחי הנתבעת לביני שבמקרה לפנינו אין כל הסבר אלטרנטיבי להתרחשות האוטם המוחי אצל היילוד. צירוף כל הנתונים הללו מעלה בסבירות גבוהה את הקשר הסיבתי שבין הכוריואמניוניטיס לבין האוטם המוחי, שאמנם סביר להניח שהתרחש סביב הלידה, אך בהיעדר סימפטומטולוגיה - דבר שאיננו נדיר במקרים כאלה - אובחן האוטם רק מאוחר יותר". 26. מחומר הראיות והספרות הרפואית אליה הפנו שני הצדדים, ניתן להסיק כי דלקת כוריואמניוניטיס הינה אחד מגורמי הסיכון המוכרים לפגיעה מוחית אצל הילוד (ראה גם נ/7 עמ' 4, נ/8 עמ' 2), אלא שלדעת מומחי הנתבעת המנגנון שגורם לנזק ואשר מוכר כגורם סיכון לאוטם הינו הדבקת היילוד בזיהום ממנו סובלת האם. דלקת זו גורמת לפגיעה ב"חומר הלבן" במוח הילוד, אשר עלולה להביא לשיתוק. עם זאת מדגישים מומחי הנתבעת, ד"ר וייץ וד"ר קוינט, כי המנגנון האמור אינו גורם לנזק ממוקד, כדוגמת אוטם מוחי, אלא לנזק מפוזר, אשר עשוי להביא לשיתוק מוחין (פרופ' וייץ נ/12 עמ' 3 וכן פרופ' דולברג נ/19 סעיף 13.3). זאת ועוד, לטענת מומחי הנתבעת זיהום בילוד וגרימת נזק מוחי מתבטא בתסמינים ברורים, שניתן לאבחן בסמוך ללידה (ראה עדותו של פרופ' שיף עמ' 71 בישיבה מיום 25/11/08). 27. פרופ' שטינברג הסביר, לראשונה, את מנגנון היווצרות האוטם המוחי אצל התובע במהלך עדותו בבית המשפט. בעדותו מיום 10/7/08 הוא מבהיר, כי בשל הזיהום אצל היולדת מופרשים אצל האם חומרים המוכרים כציטוקינים. תפקידם של אלו הינו לתקוף את הזיהום הפולש (עמ' 71). לחומרים אלו ישנה גם השפעה על תהליך הקרישה התקין של הדם. הציטוקינים גורמים לקרישת יתר של הדם ועל כן נוצרים בשלייה קרישי דם. כמו כן יתכן שהציטוקינים יגיעו לדמו של הילוד ויפגעו במנגנון הקרישה שלו (עמ' 72). המומחה סבור כי מה שאירע הינו, כי קריש דם בודד, שנגרם בשל הפרשת הציטוקינים, הגיע למוחו של התובע וגרם לאוטם (שם, עמ' 72-73). 28. פרופ' שטינברג הבהיר, כי אף שלא נמצאו קרישי דם נוספים בשלייה אין הדבר שולל את האפשרות לקריש דם חד פעמי. לדבריו, המחקרים המצביעים על הימצאותם של קרישי דם בשלייה במקרי אוטם אצל ילדים, מתייחסים אמנם רק למקרים קשים בהם הילוד נפטר, אבל אין בכך כדי לשלול פגיעות קלות יותר שלא יותירו קרישי דם בשלייה. 29. חשוב לציין, כי פרופ' שטינברג אינו טוען כי נמצאו ראיות תומכות להשערתו כי קריש דם שנגרם עקב הפרש הציטוקינים הוא שגרם לאוטם המוחי, אולם לדבריו "אני לא מכיר במקרה הזה שום דבר אלטרנטיבי שהוא בעל אותו הגיון" (עמ' 74). פרופ' שטינברג מבסס את מסקנתו בדבר מנגנון הפגיעה בתובע על ההנחה כי האם סבלה מכוריואמניוניטיס קליני ועל העדר מנגנון אחר שיכול להסביר את האוטם. פרופ' שטינברג שולל את האפשרות שהאוטם אירע בשל החדרת קטטר טבורי או החלפת דם. עם זאת, בהמשך עדותו הוא מבהיר כי גם המסקנה בדבר דלקת כוריואמניוניטיס קלינית כגורם לאוטם מבוססת על הנחה כי האם אכן סבלה מדלקת קלינית אף שלא הובאו לכך ראיות ברורות והוא מציין: "לעומת זאת כן מצאתי כוריואמניוניטיס לפחות היסטולוגית, ואוטם שהוא ממצא די נדיר, לכן אני מניח שהיו כוריואמניוניטיס קליני שגרם לאוטם" (עמ' 76). משמע, מקיומו של האוטם הוא מניח כי התרחש המנגנון המתואר על ידו, ומאותו אוטם בצירוף הממצאים ההיסטולוגיים, הוא מסיק גם כי האם סבלה מדלקת קלינית. 30. חוות דעתו של פרופ' שטינברג מעלה כמה וכמה סימני שאלה. ראשית, להנחתו בדבר תסחיף של קריש דם חד פעמי שגרם לאוטם, אין כל תימוכין נוספים. מדובר בהשערה בלבד, הנסמכת על העדר מנגנון אלטרנטיבי להיווצרות האוטם, אולם כפי שנראה להלן, הוצעו מנגנונים רבים נוספים להיווצרות האוטם אצל התובע, בין מנגנונים סב לידתיים ובין כאלו שהתרחשו ממועד הלידה ועד למועד האבחון. זאת ועוד, אף שפרופ' שטינברג מציין כי יתכן קריש כאמור גם מבלי שנמצאו קרישי דם נוספים בשלייה, הדבר נראה בלתי סביר, וסביר יותר להניח כי אילו נוצר קריש דם בשלייה שגרם לאוטם אצל התובע, היה ניתן למצוא גם קרישי דם נוספים. 31. המנגנון עליו מצביע פרופ' שטינברג אינו מנגנון מוכר בספרות הרפואית ולמעשה חוות הדעת נסמכת רק על מאמרם של נלסון ולינץ'. מדובר במאמר ששמו Stroke In Newborn Infants, הסוקר מקרים שונים של אוטם מוחי אצל ילודים. בין היתר מתוארים מקרים של אוטם בעקבות "הפרעות זיהומיות" (עמ' 153 למאמר). אלא שלמקרא הכתוב עולה, כי המחברים מתייחסים לזיהום בילוד כגורם לאוטם ולא לזיהום אימהי (ראה גם דברי פרופ' שטינברג בעמ' 71). 32. בא כוח התובעים מפנה לעמ' 152 לאותו מאמר, שם תוארו גורמי סיכון שונים ובהם "נגעים שלייתיים", אלא שהמחברים מציינים כי מדובר בנגעים חריפים וכרוניים .וכך נאמר: "The combination of acute and chronic lesions in the placenta seemed to be most strongly related to neurological outcome" (ההדגשה הוספה- ר' ס'). אין חולק כי במקרה הנוכחי לא נמצאו נגעים כרוניים וחריפים בשלייה. בשלייה לא נמצאו קרישים נוספים. זאת ועוד, ד"ר וייץ ציין, כי כפי שלא ניתן לומר שאוטם מוחי נגרם מקריש דם שיצא מהלב אם לא נמצאו קרישי דם נוספים בלב, כך אין לקבל את ההנחה שקריש דם בודד גרם לאוטם אצל הילוד (עמ' 84). בדו"ח הפתולוג שבדק את השלייה לאחר הלידה לא נמצאו כל סימנים לקרישי דם, כפי שניתן היה לצפות אילו אכן קריש דם הוא שגרם לאוטם (ראה גם עדות פרופ' שיף עמ' 71). 33. כאשר עוסקים אנו בקביעת הקשר הסיבתי העובדתי בין טיפול רפואי רשלני לבין נזק שנגרם לתובע, סומך בית המשפט על חוות דעת מדעיות שמוגשות בפניו. כדי לשכנע בקיומו של קשר סיבתי מוטל על התובע לשכנע, כי הנטען על ידיו הינו מקובל בעולם המדע (ראה ע"א 1639/01 קיבוץ מעין צבי נ' קרישוב, פ"ד נח(5) 215, 260 (2004)). עם זאת יש לזכור, כי בעולם המדע לא תמיד ניתן למצוא ראיה ישירה בדבר הגורם למחלה או לנזק שנגרם לאדם. לא כל גורם למחלה מותיר סימנים ברורים שמדע הרפואה יכול לאתרם ולהצביע על הקשר הישיר בין אותו גורם לנזק הגוף או למחלה. לפיכך אין מנוס ולעיתים הקביעה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין גורם כלשהו למחלה יקבע על פי ראיות נסיבתיות (ראה ע"א 101/81 דג נ' מדינת ישראל, פ"ד לח(1) 32 (1984); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539 (2001)). במקרים בהם גורם הנזק אינו ידוע עשוי בית המשפט להידרש לבחון את אותם גורמי סיכון אפשריים, כמפורט בחוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים, ולבחון האם הובאו די ראיות לקבוע, על פי מבחן ההסתברויות כנדרש בהליך האזרחי, מהו הגורם שסביר יותר כי גרם לנזק (ראה ע"א 1639/01 הנ"ל, עמ' 284-285). גורמי הסיכון האפשריים 34. במקרה הנוכחי הצביע פרופ' שטינברג, המומחה מטעם התובעים, על דלקת כוריואמניוניטיס אצל האם כגורם סיכון מוכר לאוטם אצל הילוד. על כך אין למעשה כל חולק, אולם השאלה העיקרית שבמחלוקת בין הצדדים הינה, האם הזיהום ביולדת עשוי להיות גורם לאוטם אצל הילוד, גם מקום שבו לא התפתח כל זיהום אצל הילוד עצמו, דהיינו האם יתכן שזיהום אצל היולדת גרם לקריש דם בשלייה וזה השתחרר וגרם לאוטם מוחי אצל הילוד (עמ' 73). ודוק, אין כל טענה כי התובע עצמו סבל מזיהום כלשהו. 35. אין כל טענה שנותרו סימנים מפורשים המעידים על הקשר, שהרי אין חולק כי לא נמצאו כל קרישי דם בשלייה (עמ' 74). פרופ' שטינברג מבהיר, כי קריש הדם הנובע מזיהום אצל היולדת עשוי להתרחש כאירוע חד פעמי ולא להותיר כל סימנים ישירים. פרופ' שטינברג מאשר, כי הגיע למסקנה בדבר הקשר בין הדלקת אצל היולדת לאוטם אצל התובע בדרך של אלימינציה, שכן לא מצא כל הסבר אחר להתרחשות האוטם (עמ' 76). וכך אמר: "אין לי הסבר אחר, אין פה הפרעת קרישה ולא זיהומים בילוד עצמו, כלומר כל הגורמים האחרים היותר שכיחים שגורמים לאוטם בילוד, לא מצאתי פה". זאת ועוד, בהמשך עדותו מבהיר פרופ' שטינברג כי יתכנו גורמים נוספים לאוטם אצל ילוד, כולל גורמים שהרפואה אינה יודעת להגדיר, אולם הוסיף: "מול סיבה עלומה כאשר יש לי סיבה ידועה ומוכרת ומוכחת שהיא אפשרית לתופעה, מצד אחד כוריואמניוניטיס, ומצד שני אפשרויות בלתי ברורות, אני סבור שניתן לייחס את האוטם (ל)כוריואמניוניטיס" (עמ' 79). 36. מנגד העלו מומחי הנתבעת אפשרויות נוספות לגרימת האוטם, הן בסמוך ללידה והן לאחר מכן בין הלידה לבין מועד האבחון. כך, למשל, הועלתה האפשרות כי החדרת קטטר טבורי לתובע, כמקובל בכל מקרי פגות, עשוי לגרום לתסחיף ולאוטם מוחי. כמו כן החלפת הדם אצל התובע עשויה היתה לגרום לאוטם (ד"ר קוינט נ/7 עמ' 5). ד"ר וייץ מאשר אף הוא שתסחיף בשל החדרת קטטר טבורי הינה תופעה מוכרת, אף כי נדירה (עמ' 87). גם פרופ' שטינברג מאשר, כי החדרת קטטר טבורי הינה גורם סיכון, אם כי נדיר (עמ' 68). כך גם לגבי החלפת הדם, מאשר פרופ' שטינברג כי זוהי תופעה מוכרת, אם כי נדירה (עמ' 78). גם הספרים הרפואיים מכירים בכך שהחדרת קטטר טבורי והחלפת דם הינם גורמי סיכון לתסחיף ולאוטם. כאן נפנה לעדותו של ד"ר וייץ, שהעיד כי קריש דם מהשלייה גם הוא גורם סיכון מוכר, אולם שכיחותו נמוכה ביותר, פחות מ-1% (עמ' 87). 37. גורם סיכון נוסף בעל שכיחות גבוהה יותר שאוזכר על ידי מומחי הנתבעת הינו תופעה של קרישיות יתר (ד"ר וייץ עמ' 86). ד"ר וייץ מבהיר, כי "כששואלים אותי מה הגורם הכי שכיח, הכי מתקבל על הדעת, גם לפי מאמרים אחרים, יש שאומרים שזה 40% ויש יותר, המאמר האחרון מדבר על 55%... " (עמ' 87). ד"ר וייץ מסביר, כי בתקופה שבה נולד התובע היו בדיקות מועטות יותר לאיתור תופעה של קרישיות יתר אצל ילודים וכי כיום האבחון נרחב יותר (עמ' 92). כאשר נשאל מדוע לא נמצאה קרישיות יתר הבהיר, כי ידוע שישנם גורמי קרישה שנמצאים אצל ילודים בסמוך ללידתם, אולם נעלמים לאחר מכן (עמ' 86 שורה 27). על כן, אף שבבדיקות שנערכו לתובע בגיל מבוגר יותר (17-18) לא נמצאו הפרעות קרישה, אין בכך לדעתו כדי לשלול את האפשרות שהגורם לאוטם נעוץ דווקא בתופעת קרישת יתר שחלפה (ראה גם חוות דעתו של פרופ' אשכנזי נ/15 עמ' 3). 38. זאת ועוד, ניתן לשאול מדוע לא נערכו בדיקות קרישיות מקיפות אצל התובע בסמוך ללידתו ועל כך משיב ד"ר וייץ, כי הואיל והאוטם המוחי לא אובחן בסמוך ללידה, לא היתה כל אינדיקציה לערוך בדיקות קרישיות (עמ' 87). אציין גם שפרופ' שטינברג מאשר, כי תופעה של קרישיות יתר עשויה לגרום לאוטם אצל ילודים וכי הינה גורם שכיח לאוטם (עמ' 68), אך שולל אותה כגורם מאחר ולא נמצאו סימנים לקרישיות יתר. פרופ' שטינברג לא מתייחס לאפשרות שתופעת הקרישיות נעלמה במשך השנים ועד שנערכה לתובע בדיקה. נזכיר, כי גם במאמרם של נלסון ולינץ', המתאר את גורמי הסיכון השונים לאוטם אצל ילודים, מוזכרת תופעת קרישיות היתר כגורם סיכון וכן מצוין כי תופעה זו עשויה להעלם במשך הזמן (עמ' 155). המחברים אף ממליצים לערוך בדיקת קרישיות יתר מקום שמתגלה אוטם אצל ילוד. המחברים מדגישים: "The few days before and after birth are time of special risk for stroke in both monter and infant, probably related to activation of coagulation in their critical period…". 39. משמע, גורמי הסיכון בסמוך ללידה הינם רבים ומגוונים והאפשרות כי דלקת אצל האם גרמה לקריש דם להגיע לראשו של הילוד ולגרום לו אוטם, אינה האפשרות השכיחה ביותר, אלא להיפך; זוהי אפשרות נדירה, שאין לה סימוכין ברורים במחקר הרפואי. 40. עד כה בחנו גורמי סיכון סב לידתיים, אולם כאמור לא הוכח שהאוטם המוחי אירע אצל התובע בסמוך ללידה. פרופ' שטינברג ביסס את כל חוות דעתו על ההנחה כי האוטם אכן אירע סמוך ללידה, אולם ברי כי אם האוטם אירע במועד מאוחר יותר, יתכנו גורמי סיכון רבים נוספים. כך ראינו, כי בהיותו של התובע בגיל של שלושה חודשים הופיע אצלו אירוע הכחלה, בכי, מתיחת גפיים והפסקת נשימה. ד"ר וייץ הבהיר, כי אירועים אלו עשויים להיות "ביטוי קליני לאירוע הווסקולארי שגרם לאירוע המוחי" (נ/12 עמ' 3). אירוע הכחלה נוסף אירע כאשר התובע היה בן 6.5 חודשים. התובע אושפז בבית חולים תל השומר ונמצא כי הינו סובל מפרכוסים. ד"ר וייץ הבהיר, כי פרכוסים הינם "סימן קלאסי" לאוטם מוחי (עמ' 86). בבדיקה שנערכה לתובע בהיותו בן 6.5 חודשים לא נמצאה כל פגיעה נוירולוגית ותרשים ה-EEG היה תקין, אולם יתכן שהיתה תקלה באבחון או שהאוטם המוחי התרחש רק לאחר מכן, שכן כעבור מספר שבועות האוטם אובחן (ראה נ/12, עדות עמ' 93)). משמע, העדר ממצא בבדיקה כשהתובע היה בן 6.5 חודשים עשוי להצביע כי ממצא כזה כלל לא היה או לחלופין, כי הממצא היה קיים ורק לא אובחן בין בשל טעות של הבודק ובין משום שמכשיר ה-EEG אינו אמין דיו. 41. ממכלול הדברים עולה, כי גורמי סיכון רבים יכלו לגרום לאוטם המוחי. גם פרופ' שטינברג מאשר אפשרות כי גורם סיכון אחר, פרט לדלקת אצל האם, יכול היה להביא לאוטם (עמ' 79). גורמי הסיכון שפורטו עשויים היו לגרום לאוטם בסבירות גבוהה אולי אף יותר מאשר גורם הסיכון עליו מצביע פרופ' שטינברג, על המנגנון הייחודי להיווצרותו. כאן נזכיר, כי הצגת נתונים בדבר שכיחות הופעת האוטם המוחי בשל גורמים סב לידתיים אינה מספקת כדי לקבוע שדווקא הדלקת אצל האם גרמה לאוטם, שהרי גם ד"ר וייץ מאשר כי שכיחותם של אוטמים סמוך ללידה גבוהה מאשר בחודשים שלאחריה, אלא שאלו נגרמים בשכיחות גבוהה בעיקר בשל הפרעות קרישה אצל הילוד ולא בשל זיהום שמקורו אצל האם. סיכום ביניים 42. ניתן על כן לסכם ולקבוע, כי התובעים לא השכילו לשכנע במאזן ההסתברויות כנדרש בהליך אזרחי כי הזיהום אצל האם הינו הגורם הסביר יותר להתפתחות האוטם. להיפך, בהעדר ראיה מספקת כי האוטם התרחש בסמוך ללידה, סביר יותר להניח כי גורמי הסיכון המאוחרים יותר הם שגרמו לאוטם ולא האירועים שבסמוך ללידה. קשר סיבתי על פי מאזן הסתברויות 43. אין גם מקום להחיל במקרה זה את מבחן "הקשר הסיבתי ההסתברותי" ולפסוק פיצוי על פי מאזן ההסתברויות. מבחן זה, שהוכר בפסק הדין בע"א 7375/02 בית חולים כרמל חיפה נ' מלול (ניתן ביום 31/3/05), נדחה לאחרונה בדעת רוב בבית המשפט העליון בדנ"א 4693/05 בי"ח כרמל - חיפה נ' מלול (ניתן ביום 29/8/10). המקרה הנוכחי אינו נופל גם לקבוצת המקרים בהם קיימת "הטיה נשנית", אשר מצדיקה לדעת חלק משופטי הרוב פסיקת פיצוי על פי מאזן הסתברויות. זאת ועוד, אין בפני ראיות מספיקות לקביעת שיעור הפוטנציאל לגרימת הנזק על ידי הזיהום בדלקת אצל האם, כך שאפילו ניתן היה להחיל את הכלל של פסיקה לפי מאזן הסתברויות, כדעת המיעוט בעניין מלול, הרי שבהעדר נתונים מספיקים לא היה מנוס אלא לדחות את תביעת התובע בתיק דנן. 44. ניתן היה לסכם את פסק הדין במקום זה, שהרי כפי שצויין לעיל, די בכך שאחת החוליות בשרשרת הנדרשת להוכחת האחריות נותקה, כדי להביא לדחיית התביעה. בדיון בנוגע לקשר הסיבתי הנחתי, כי האם סבלה מדלקת כוריואמניניוטיס, אולם גם הנחה זו צריכה הוכחה. על כן ואף שהדבר אינו דרוש לתוצאה אפנה לדון בטענות בעניין זה. האם סבלה האם מכוריואמניניוטיס קליני? 45. בהתאם לעדויות המומחים הרפואיים, כוריואמניניוטיס קליני מתאפיין בין היתר בחום, רגישות רחמית, כאבים, דימום, דופק מהיר לאם ולעובר ולעתים הפרשה בעלת ריח רע אחרי ירידת המים (עדות פרופ' נרי בעמ' 51, וכן ראה האמור בעניין זה בחוות דעת פרופ' שטינברג, בחוות דעתו המשלימה של פרופ' שיף מיום 20/3/07 - נ/10 ובחוות דעת ד"ר קוינט). כוריואמניניוטיס היסטולוגי הינו ממצא שכיח אצל אמהות שילדו פגים, ומתגלה במחצית מהשליות של אמהות אלו, אך כוריואמניניוטיס קליני מתגלה רק ב- 15% מאותם מקרים (עדות פרופ' נרי בעמ' 50, חוות דעת ד"ר קוינט). כל שידוע לנו אודות מצבה של התובעת בעת אשפוזה עובר ללידה הוא, שהיא סבלה מצירים מוקדמים, שהתעורר חשד לדלקת בדרכי השתן ושהיא טופלה תרופתית בפניברין, ריטודרין וצלסטון (סיכום המחלה נספח 1 ל- ת/15). כלומר, אין עדות לאף אחד מהסממנים שיש בהם כדי להצביע על קיומו של כוריואמניניוטיס קליני. מעברה של התובעת עולה, כי 9 שבועות קודם לכן היא סבלה מדמם לדני, מלויקוציטים ואריתרוציטים בשתן אשר העלו חשד לקיומה של דלקת בדרכי השתן, וככל הנראה גם מצירים מוקדמים, שכן היא טופלה בריטודרין. מהלך דומה נצפה אף שבוע ימים לפני הלידה , בעת פנייתה השניה של התובעת לבית החולים. 46. העדר מידע מפורט אודות מצבה של התובעת בעת קבלתה לאשפוז טרם הלידה ובמהלכה, לרבות תשובות לשאלות האם סבלה מחום, מדימום, מכאבים וכדומה נובע, כפי שצוין לעיל, מאובדן תיק היולדת שלה. בהתאם להלכה, אובדן מסמכים רפואיים המגיע כדי "נזק ראייתי" מעביר את נטל השכנוע לנתבע. כך נאמר בעניין זה בע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה(3) 117 (2001): 10.בפסיקה ענפה של בית-משפט זה נקבעה חובתם של רופאים לדאוג לתיעוד של מימצאים וטיפולים רפואיים מזמן אמת המתייחסים לטיפול בחולים, ולשמירתו. חשיבותה של עריכת רישומים ושמירתם אינה רק לצורך קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת החלטות נאותות, אלא גם על-מנת שישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שאירעו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר (ראו: ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב [4]; ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית [5]; ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' עטיה [6]; ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה [7]; ע"א 3263/96 קופת חולים הכללית נ' שבודי [8]; תקנות בריאות העם (שמירת רשומות), תשל"ז-1976 והשוו חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, שאינו חל על ענייננו). 11. להיעדרם של רישומים רפואיים - הן בשל רישום לקוי והן בשל אי-שמירה עליהם - יכול שתהיינה שתי השלכות: האחת, הקמת עילת תביעה עצמאית ברשלנות בשל "נזק ראייתי" כלפי הרופאים והמוסדות שהיו חייבים בעריכת הרישומים הרפואיים ובשמירה עליהם וכשלו בכך, כאשר עילה כזו, כשלעצמה, מקנה זכות לפיצויים לחולה הניזוק (ראו: א' פורת, א' שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים" [18]; ע"א 789/89 הנ"ל [5] בעקבות ע"א 285/86 נגר נ' וילנסקי [9]). השנייה, במישור הראייתי, העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע" (שם, בעמ' 125). (ראה גם ע"א 9622/07 הולין נ' קופ"ח כללית (ניתן ביום 30/5/10); ע"א 9328/02 מאיר נ' ד"ר לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004); ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג(4) 526 (1999); ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253 (1985); ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720 (1980); ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו (ניתן ביום 2/9/02)). יובהר, כי בתי המשפט הכירו רק בפן הדיוני של דוקטרינת הנזק הראייתי, שעניינו העברת נטל השכנוע, ולא בפן המהותי המקנה עילת תביעה עצמאית ברשלנות (ע"א 361/00 ד'אהר נ' סרן יואב, פ"ד נט(4) 310, 327-328 (2005); ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל (ניתן ביום 22/4/04); ע"א 754/05 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק (ניתן ביום 5/6/07)). על כן "אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע - לולא הנזק הראייתי שגרם - תיקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו" (ע"א 9328/02 הנ"ל בעמ' 64). 47. זאת ועוד, בהתאם להלכה, העדרם של רישומים רפואיים יעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבע רק כאשר הדבר נוגע ללב השאלה שבמחלוקת. כן נקבע, כי אין מדובר בהעברה כללית של נטל השכנוע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית (ע"א 9622/07 הנ"ל; ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית (ניתן ביום 12/8/10); ע"א 11485/05 פלוני (קטין) נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (ניתן ביום 2/12/07); ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 46 (2003)). 48. במקרה שלפנינו הסוגיה העובדתית הקונקרטית שבמחלוקת נוגעת למצבה של התובעת עת הגיעה לבית החולים לרבות בשאלות האם סבלה מחום, מכאבים, מדימום או מסממנים אחרים אשר היה בהם כדי להצביע על כוריואמניניוטיס. עובדות אלה ניתן היה להוכיח באמצעות תיק היולדת, לולא אבד. מבחינה זו נגרם לתובעים נזק ראייתי, ונטל השכנוע לגבי עובדות אלה עובר אל הנתבעת (הנתבעת אף לא חלקה על כך - סע' 36 לסיכומי הנתבעת). בהעברת הנטל אין די כדי לאמץ את גרסת התובעים שכן סבורני כי עלה בידי הנתבעת להרים את הנטל. במסמכים הקיימים, לרבות טופס סיכום המחלה של התובעת וגיליון השחרור של התובע מן הפגייה, יש די מידע על מנת "לתקן" את ה"נזק הראייתי". כפי שנראה יש די ראית ודי רישומים שיש בהם למלא את החסר. כמו בן לא נצפו כל גורמי סיכון להתפתחות הלדקת, עובדה המפחיתה את האפשרות שהתובעת הגיעה כשהיא סובללת מהדלקת. התפתחות המחלה במהלך האישפוז אף היא אינה מתיישבת עם האפשרות כי התובעת סבלה מהדלקת. 49. התובעת העידה, כי בעת פנייתה לבית החולים היא סבלה מדימום, מהתכווצויות של הרחם, מכאבים, מחולשה ומחום (ת/15 סע' 5). אשר לדימום, בסיכום המחלה מיום 1/4/90 (נספח 1 ל- ת/15) צוין כי בעבר, בשבוע 19 להיריון, התובעת פנתה לחדר לידה עקב דמם לדני. ככל שגם בעת הפנייה הנדונה התובעת סבלה מדמם לדני, אין כל היגיון בכך שבאותו טופס יירשם דמם לדני כגורם לפנייה לבית החולים בעבר, אך לא יירשם כגורם לפנייה הנדונה. גם ד"ר קוינט מציין בחוות דעתו המשלימה מיום 24/2/07 (נ/8), כי אמנם תיק חדר הלידה אינו בנמצא, אך רופאי הילדים שהיו שם בזמן אמת לא הזכירו סימנים קליניים של כוריואמניניוטיס, ואף אין כל אזכור לכך במכתב השחרור של האם. מאחר וכוריואמניניוטיס הינו ממצא חשוב מאוד עם השלכה לפגים הנולדים, הדבר לא היה נעלם ממכתב השחרור אילו היו לכך סימנים קליניים. אוסיף גם כי לא היתה באותה עת כל סיבה שלא לפרט את מלוא העובדות ואם קיים חשש שמא הרופאים ביקשו להעלים את מחדלם, הרי זה מופג מהטעם שבעת שחרור היילוד לא עלה כל חשש לפגיעה כלשהי בו או ביולדת. התכווצויות של הרחם צוינו בסיכום המחלה האמור, עת נרשם כי התובעת אושפזה עקב צירים מוקדמים. כאבים, חולשה וחום לא צוינו בסיכום המחלה. סביר להניח כי אילו סבלה התובעת מתסמינים אלה, היה הדבר נרשם בסיכום המחלה, ככל תסמין חריג אחר, כגון הדימום או ההתכווצויות של הרחם, שכן נרשמו. על כן יש לקבוע כי בעת פנייתה של התובעת לבית החולים בטרם הלידה היא לא סבלה מהתסמינים האמורים. 50. מהעדויות שהובאו מתברר כי דלקת כורמיואמינוינטיס עלולה להתפתח אצל יולדת בעיקר בשני מצבים; פקיעת קרומים ופעולה פולשנית תוך רחמית כגון דיקור מי שפיר. פרופ' שיף הבהיר כי "הנוזל האמיוניטי היא סטרילי באופן נורמלי" (ת/7 עמ' 7) ועל כן על מנת שתתפתח דלקת יש צורך כי מזהמים יחדרו לרחם. על כן קשורה הדלקת בדרך כלל בקיומם של גורמי סיכון לחדירת מזהמים (עמ' 71). אמנם קימים מצבים של זיהום סמוי שמקורו אינו ידוע, אולם בדרך כלל במצבים כאלו מדובר בזיהום ללא כל ביטוי קליני (עמ' 62). מהמידע שבפנינו עולה כי פקיעת הקרומים וירידת המים התרחשו רק בסמוך ללידת התובע. לא בוצעה לתובעת כל פעולה פולשנית תוך רחמית. על כן האפשרות כי נדבקה בדלקת הינה נמוכה ביותר. גם התפתחות המחלה אצל התובעת אינה מתיישבת עם הטענה כי סבלה מדלקת כוריואמיניוניטיס בעת אישפוזה. כפי שהובהר על ידי פרופ' שיף "כוריואמיניוניטיס היא מלה קשה בדרך כלל סוערת, הרוב המכריע של המקרים היא להתפתח לתמונה מהירה וללידה בתוך שעות. מאוד מאוד לא סבירה סיטואציה שנמשכת 3 ימים" (עמ' 62). מאחר ואין חולק כי התובעת שהתה בבית החולים 3 ימים עד ללידה יש בכך כדי לשלול את ההנחה כי הגיעה כשהיא סובלת מהדלקת. 51. גם מצבו של התובע בסמוך ללידה יכול להשליך על הקביעה האם האם סבלה מהדלקת. לדעת המומחים, ד"ר קוינט (נ/7 עמ' 4) ופרפ' דולברג (נ/ 19) היה צפוי כי דלקת אצל האם תתבטא גם בתסמינים אצל היילוד. הואיל והדלקת אצל האם, במיוחד אם סבלה ממנה במשך ימים רבים, תתבטא בזיהום אצל הילוד אלא שבכל הבדיקות שנערכו לתובע לאחר לידתו לא נמצאו כל סימנים לזיהום. אמנם האם קיבלה תרופות אנטיביוטיקות שעשויות היו להשפיע על תוצאות בדיקות המעבדה, אולם המומחים מבהירים כי אצל יילוד היוצא מתוך סביבה מזוהמת יימצאו בדרך כלל גם תסמינים קלינים וכאלו לא נמצאו אצל התובע (ראה גם דברי פרופ' שטינברג שמאשר כי לא נמצאו אצל התובע סימנים לזיהום- עמ' 78). משמע, העדרם של תסמינים לזיהום אצל התובע, בצירוף העדרם של ממצאים בבדיקות המעבדה, מחזקים את ההנחה כי התובע לא נולד מתוך סביבה מזוהמת, דהינו מחזקים את ההנחה כי האם לא סבלה מהדלקת. 52. לתוצאות הבדיקה ההסטולוגית אין חשיבות מכרעת שכן הובאו די ראיות, לרבות ספרות מקצועית, מהן ניתן ללמוד כי ממצאים היסטולוגיים שמתגלים בשיליה לאחר לידה הינם נפוצים ביותר (50% מלידות פגים ו- 20% מכלל הלידות) ואין בהם כדי להצביע על דלקת קלינית. פרופ' שיף הסביר בחקירתו כי ברוב המקרים הזיהום מתרחש בין הלידה למועד הבדיקה ועל כן לתוצאות הבדיקה חשיבות מועטה בקביעה האם היולדת סבלה מהדלקת (עמ' 67) מכל האמור מתחייבת המסקנה כי לא הוכח שהתובעת סבלה מדלקת כוריואמיניוניטיס בעת הגעתה לבית החולים או במהלך אישפוזה. מסקנה זו מייתרת כמובן את הדיון בטענות בדבר התרשלות הצוות הרפואי שהרי אם לא אובחנו כל סימנים לדלקת קלינית אין בפי התובעים כל טענה לגבי הטיפול שניתן לתובעת. למרות זאת אוסיף הערות ספורות. הערות ביחס לטענת ההתרשלות של הצוות הרפואי 53. התובעים טוענים כי הצוות הרפואי התרשל בטיפול ביולדת. לטענתם התרשל הצוות באבחון הדלקת במיוחד בכך שנמנע לערוך בדיקת מי שפיר אבחנתית. כמו כן נטען כי מתן טיפול בתרופת רטודרין מהווה רשלנות ולבסוף נטען כי לאור הסימנים לדלקת היה על הרופאים לזרז את לידת התובע. כאשר בוחנים את שאלת התרשלותם של הרופאים עלינו לבחון את התנהגותם לאור הממצאים שהיו בפניהם במועד הטיפול ולא בחכמה שלאחר מעשה. כפי שצוין לעיל לא הובאו ראיות כי התסמינים שנמצאו אצל התובעת היו כאלו שמעוררים חשד לדלקת כוריואמיניוניטיס ועל כן טפולה האם בטיפול תרופתי המבוסס על החשד לדלקת בדרכי השתן. האם הגיעה לבית החולים בשבוע ה- 28 להריון ומוסכם על הכל כי לידה בשלב כה מוקדם של ההיריון הינה בעלת סיכונים רבים ועל כן מקובל לשמר את ההיריון ככל האפשר (עמ' 69, חוות דעת פרופ' לסינג- נ/18). עוד נזכיר כי דיקור מי שפיר טומן בחובו סיכונים ליולדת ולעובר ולכך מסכימים גם מומחי התובעים. כך פרופ' נרי בעדותו אמר כי "כל דיקור יש לו סיכון מסוים" (עמ' 59). ועל כן לא היה מקום לדרוש מהרופאים לערוך את הבדיקה בהעדרם של תסמינים ברורים לדלקת. סוף דבר 54. ממכלול הראיות הגעתי לכלל מסקנה כי לא הוכח שהאם סבלה מדלקת כוריואמיניוניטיס ובכל מקרה לא הוכח כי קיים קשר סיבתי בין דלקת שכזו לאוטם המוחי שאובחן אצל התובע ושהביא לשיתוק חלקי בגופו. בשים לב לאמור, אין מנוס אלא להורות על דחיית התביעה בשל העדר אחריות. לא מצאתי מקום לדון ולפרט את נזקי התובע, אף שנשמעו ראיות בעניין זה, שכן לאור הקביעה כי אין אחריות של הנתבעת, עשוי חישוב הנזק שנגרם להביא להכבדה מיותרת על הצדדים. אשר על כן התביעה נדחית. בנסיבות העניין, ובשים לב לגילו של התובע ולמצבם הכלכלי של התובעים אין מקום לפסוק לנתבעת את מלוא הוצאותיה בניהול ההליך. על כן הנני מחייב את התובעים לשלם לנתבעת הוצאות משפט ושכר טרחה בסך של 10,000 ₪ בלבד (כולל מע"מ על שכר הטרחה)לידהדלקת