התחייבות למימון טיפולים רפואיים

קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התחייבות למימון טיפולים רפואיים:

1. עניינה העיקרי של החלטה זו בבקשה למתן צו המורה לנתבעת ליתן התחייבות למימון טיפולים רפואיים. בשולי ההחלטה תבוא גם הוראת המשך להחלטה קודמת בעניין אחר.

2. הצו המבוקש הוא למימון המשך טיפולים של התובע 2 במכון פוירשטיין, שהוא מכון לשיקום קוגניטיבי, הנותן שירותים שונים בקשר לכך. הבקשה הוגשה לאחר שקופת החולים שבה התובע 2 חבר מסרה לו כי לא כל הטיפולים הניתנים באותו מכון נכללים בסל הבריאות, וכי היא מכל מקום לא תממן הטיפולים שהוא מקבל שם, שכן אין לה הסדר עם מכון זה.

3. הנתבעת מתנגדת למתן ההתחייבות. היא טוענת כי מיום 1.1.10, שבו נכנס לתוקפו חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), תשס"ט-2009 (להלן: חוק ההתייעלות), אשר בעקבותיו חלו גם שינויים בחוק פלת"ד, בתי המשפט אינם מוסמכים עוד לתת צווים דוגמת הצו המבוקש. הנתבעת טוענת, בין היתר, כי "ממועד שינוי החקיקה אין עוד יריבות בין המבקשים למשיבה בכל הקשור לטיפולים הרפואיים ו/או הפרא רפואיים להם נזקק המשיב (צ"ל: המבקש – ר.י.) 2 ו/או מי מהמשיבים (צ"ל: מהמבקשים – ר.י.) וכל פניה ו/או בקשה שיש למבקשים ו/או למי מהם בגין הטיפולים הרפואיים צריכה להידון ולהתברר בין המבקשים אל מול קופת החולים בה הם חברים" (סעיף 6 לתגובה). היא טוענת גם כי "ככל שלמרות הוראות התיקון קופת חולים אינה מוכנה למלא אחר חובותיה הרי שעל המבקשים לפנות לממונה על פניות הציבור בקופה בה הם חברים ו/או הגשת תלונה לנציב פניות הציבור ו/או הגשת תביעה לביה"ד לעבודה שהינו המוסמך לדון בתביעות כנגד קופת החולים" (סעיף 5 לתגובה).

4. לאחר שקילת מכלול הטענות הגעתי לכלל מסקנה כי יש להיעתר לרוב רובה של הבקשה, בהתאם למה שייאמר ושיוסבר להלן.
אסביר כיצד הגעתי לתוצאה זו.

5. בסעיף 2(ב1)(1) לחוק פלת"ד, שהתווסף בעקבות חוק ההתייעלות, נקבע לאמור:
"על אף הוראות סעיפים קטנים (א), (א1) ו-(ב), חובתו של הנוהג, וכן של מי שהתיר את השימוש ברכב כאמור בסעיף קטן (ב), לפצות את הנפגע, לא תחול לגבי נפגע שהוא תושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות ממלכתי), בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור, ובלבד שהנפגע זכאי להם לפי אותו חוק".
כבר מנוסחו של סעיף חדש זה עולה כי אין בו לשלול לחלוטין חיובם של נתבעים בקשר להוצאות רפואיות, שהרי ברור כי בקשר לשירותי בריאות שאינם "כלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעיף 8(ז)" לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: סל הבריאות), או כלפי נפגעים שאינם זכאים כלל לשירותים שבסל הבריאות, תמשכנה לחול חבויות מתאימות. בהמשך לכך ובכלל מוצאים אנו בפסקי דין מהעת האחרונה שלא אחת, גם במקרים שבהם בית המשפט היה ער לתיקון החקיקתי הנ"ל ואף הזכיר אותו במפורש, הוא לא נמנע מלפסוק פיצויים עבור הוצאות רפואיות. כך למשל בת.א. (שלום, ת"א) 73653/04 חנש נ' אדרי (מיום 14.3.10) נאמר: "סביר ומקובל עליי כי התובע נדרש בעבר ועלול להדרש בעתיד להוצאות רפואיות מסוימות, לרבות תשלום דמי השתתפות לצורך קבלת טיפול רפואי, על כן ראיתי לפסוק פיצוי גלובלי, בסך של 7,500 ₪, בגין הוצאות רפואיות, בעבר ובעתיד" (וראו גם ת.א. (שלום, ת"א) 69961/07 י.ב. נ' כלל (מיום 29.4.10) ות.א. (שלום, ת"א) 20589/08 אזולאי נ' מנורה – פסק דין מיום 12.5.10).
מכל האמור לעיל עולה כי בעקבות התיקון החקיקתי הנ"ל צפוי צמצום משמעותי של הטלת חיובים הקשורים להוצאות רפואיות על חברות הביטוח, אך לא שלילה מוחלטת של חיובים אפשריים מסוג זה.
6. כשבוחנים את העקרונות דלעיל אל מול נתוני המקרה דנן ברור כי לגבי טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות (ובמקרה דנן יש כאלה, כעולה ממכתב קופ"ח שצורף לבקשה), יש מקום שהנתבעת תתן לתובע 2 התחייבות מתאימה. בנסיבות המקרה הספציפי שלנו אני סבור שאין מקום לצמצם את הצו שיינתן, באופן שיוגבל לכך בלבד. גם אין להרחיבו באופן שיתייחס מראש לכל טיפול העשוי להינתן במכון פוירשטיין. יש להגדירו כך שיורה לנתבעת ליתן התחייבות לכל הטיפולים שיינתנו לתובע 2 במכון פוירשטיין הנ"ל בכל התחומים שבהם טופל שם עד עתה. לגבי טיפולים אלה מדובר בצירוף של שני נתונים: האחד – שהתובע 2 פנה לאותו מכון וטופל בו בשלב שלפני התיקון החקיקתי, והשני – שניכר כי מדובר בטיפול משולב ומרוכז הניתן תחת קורת גג אחת ופיקוח מקיף אחד. במצב עניינים זה לא יהיה מתאים וראוי שלגבי הטיפולים שלאחר התיקון החקיקתי יחול פיצול, באופן שהתובע 2 יוכל להמשיך במקצתם בלבד במכון פוירשטיין, בעוד שלגבי האחרים יהיה עליו לפנות לטיפול במסגרת(ות) חדשה(ות), ובכך גם יאבדו היתרונות המשמעותיים הנובעים מהשילוב ומהריכוז. לנוכח כל האמור אני סבור שיש לתת צו באופן שצוין לעיל.

7. בשולי הדברים אני מוצא לנכון להעיר את ההערות הבאות:
א. בתחום הרחב שאליו משתייכת השאלה שבה עסקנו כאן נראה שככל שניכנס לעומק התקופה שלאחר חוק ההתייעלות יצטמצמו מקרי מחלוקת דוגמת זו שהוכרעה עתה. זאת בשל כך שיפחתו המקרים שבהם נפגעים החלו בטיפולים לפני התיקון החקיקתי והם זקוקים להמשיכם גם בעתיד.
ב. לגבי מצבי ביניים או מצבים בלתי ברורים – ככל שבעקבות התיקון החקיקתי לא נוצרו או ייווצרו הסדרים כלליים מתאימים בין קופות החולים לבין חברות הביטוח, אין זה מתאים להפנות את הנפגעים למהלכים שעלולים להיות סבוכים וכרוכים בבירוקרטיה קשה (כהצעת הנתבעת בסעיף 5 לתגובתה, כמצוטט לעיל בסעיף 3), אלא יש מקום שחברות הביטוח הן שתטפלנה במה שיהיה נחוץ.
ג. נראה שהתמודדות מסוג זו שגרמה הנתבעת במקרה דנן לא רק שאינה ראויה מבחינת היחס לתובע 2 ולשכמותו, אלא שלא פעם יש בה לפגוע ביוזם ההתמודדות עצמו. זאת בשל כך שפעמים רבות גישה שאינה וכחנית (ואפילו נדיבות מסוימת) ביחס למימון הטיפולים השוטפים עשויה לתרום לכך שהמצב לצמיתות יהיה משופר, באופן שהסכום הכולל שבו ישא יוזם ההתמודדות יפחת במידה משמעותית. כך הוא לפעמים לגבי השאלה אם לממן טיפול "פרטי" או להילחם על טיפול "ציבורי" דווקא, וכך אפשרי גם בעניינים דוגמת זה שעסקנו בו עתה.
ד. ייתכן שתוקף החלטה זו הוא זמני בלבד, בשל כך שלאחר מינוי מומחים רפואיים נוספים וקבלת חוות הדעת שלהם צפוי שייבחנו מחדש עניינים הקשורים בטיפולים הרפואיים השוטפים. עם זאת בשלב הנוכחי (שבו טרם מונו המומחים הרלבנטיים לבקשה דנן, בעקבות עמדת הנתבעת שאין מקום לכך במצב שבו התובע 2 מצוי עדיין בעיצומם של טיפולים) יש לתת משקל רב לעמדת הגופים המטפלים.


8. השורה התחתונה של החלטה זו היא שעד לא יאוחר מ-7.6.10 על הנתבעת לתת לתובע 2 התחייבות למכון פוירשטיין, בהתאם למה שנקבע לעיל בסעיף 6. אם בעתיד יחול שינוי בעניין זה (בעקבות ההערה שבסעיף 7(ד) או מסיבה אחרת), יינתן לו ביטוי מתאים בהמשך הדרך.

9. על אף שבהחלטה זו נתקבלה עמדת התובע 2 בעיקרה, וחרף דברים שנאמרו במסגרת ההחלטה כלפי גישת הנתבעת, איני מוצא מקום לחייב את הנתבעת בשלב זה בהוצאות בקשר לבקשה דנן. שאלת ההוצאות בקשר אליה תישקל בהמשך, לכשתתרחב הפרספקטיבה לגבי כל שיהיה נחוץ בקשר לכך ובכלל.



10. לעניין בקשת התובעים למתן ארכה לגבי מה שנקבע בהחלטה מיום 4.5.10 – נראה שאין מקום להתנגד לכך. אשר על כן (ובכפוף לכך שאם תוגש בכל זאת התנגדות עד 31.5.10 הרי שהיא תישקל) ניתנת לתובעים ארכה עד 10.6.10.
לוח הזמנים לאחר מכן יהיה כדלקמן: עד 22.6.10 תשלים הנתבעת טיעוניה בעקבות מה שיגישו התובעים, והתובעים יהיו רשאים להשיב להשלמת הטיעון הנ"ל עד 29.6.10.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין רפואי

  2. תגמול טיפול רפואי

  3. קבלת רשומות רפואיות

  4. סירוב לעבור בדיקת MRI

  5. עורך דין אתיקה רפואית

  6. עורך דין זכויות רפואיות

  7. חובת מעקב רפואי אחר חולה

  8. גרסה סותרת ברישום הרפואי

  9. העדר רישום רפואי במהלך הלידה

  10. ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

  11. סירוב עובד לעבור בדיקה רפואית

  12. כמה עולה בדיקת mri באופן פרטי

  13. תעודה רפואית נוספת לנפגע בעבודה

  14. התחייבות למימון טיפולים רפואיים

  15. רשלנות רפואית באבחנה של צילום רנטגן

  16. התייחסות הוועדה לכל המגבלות והליקויים

  17. השפעת הנכות הרפואית על כושר ההשתכרות

  18. אי החזרת עובד לעבודה עקב בעיה רפואית

  19. חובה להציג בפני החולה אסכולות רפואיות

  20. סירוב לעבודה בלשכה בגלל בעיות רפואיות

  21. הוצאות בדיקות רפואיות תקופתיות לעובדים

  22. נדחתה בקשה לקבלת טופס ויתור על סודיות רפואית כולל

  23. שינוי במצב הרפואי של התובע במהלך תביעה בבית המשפט

  24. האם מותר לחברות למימוש זכויות רפואיות לייצג בערר ?

  25. נכות רפואית משוכללת בשיעור 61% בגין ליקוי ראיה - פגיעה בשדה הראיה

  26. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון