האם ביטוח לאומי משלם על טיפול רפואי בחו"ל עקב תאונת עבודה ? קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ביטוח לאומי - מימון הוצאות רפואיות בחו''ל: סגן הנשיא [קובובי): 1. ערעור על פסק-דין של ביח-הדין האזורי בירושלים (השופט הראשי נויגבורן; תב"ע מז/55-0) שדחה את עתירת המערער להחזר הוצאות רפואיות שהוציא בארה"ב - 375.19,29$. 2. העובדות הצריכות לעניין, נקבעו על-ידי בית-הדין קמא כלהלן: "א) התובע נפגע בתאונת דרכים ביום 27.12.1981אשר הוכרה על-ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה; ב) עקב אותה תאונה אושפז בבית-החולים "הדסה", נותח מספר פעמים, ושוחרר ביום 16.2.1982; ג) בחודש אפריל 1983 אושפז התובע שוב מחמת זיהום חוזר ושוחרר כעבור שבוע, כפי שעולה מהחומר הרפואי. התובע אושפז פעם נוספת ביוני 1983, ושוב בחודשים פברואר ומרץ 1984; ד) בסוף שנת 1984נסע התובע לארה"ב ללימודים. הוא אושפז שם בבית-חולים ונותח. כפי שעולה מהחומר הרפואי, אישפוזו היה מיום 16.1.1985 ועד 15.2.1985". 4. סעיף 45(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח- 1968, קובע את הדרכים לקבלת טיפול רפואי. הוראות הביצוע מצויות בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח- 1968, ורלבנטיות לענייננו התקנות 4 ו-.5 תקנה 4 שעניינה "טיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי" קובעת כי - "היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחוסה כתוצאה מתאונת עבודה ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי וקיבל את הטיפול הרפואי שלא באמצעות שירות רפואי, יהיה הנפגע זכאי לקבל בחזרה מאת המוסד... את ההוצאות שהוציא למעשה... ובלבד שהשירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור". תקנה 5 עוסקת ב"טיפול רפואי בחוץ לארץ": "קיבל נפגע טיפול רפואי בחוץ לארץ בשל פגיעה בעבודה שאירעה בישראל, יהיה הוא זכאי להחזרת ההוצאות על-ידי המוסד... אם השירות הרפואי אושר בכתב ומראש, ולאחר התייעצות במוסד, שאין אפשרות לקבל בישראל טיפול רפואי כפי שהנפגע זקוק לו ואת הצורך במתן טיפול רפואי כאמור במקום ובתנאים כפי שנקבעו באישור" (ההדגשות נוספו). 4. עמדת המוסד היתה כי לא נתמלאו במקרה דנן התנאים הנקובים בתקנות 4ו-5, ובפרט התנאי של "עזרה ראשונה" ושל חוסר אפשרות לקבל את הטיפול ב"שירות רפואי". 5. בית-הדין קמא ראה צורך להזדקק לחוות דעת רפואית שתעזור לו להשיב על השאלה אם נתמלאו התנאי שבתקנות. הרופא שמונה, פרופ' יואל אנגל, כירורג ואורטופד, היה בדעה כי - "על פי המסמכים הרפואיים שהיו בתיק של הנפגע לא היתה דחיפות עליונה לטיפול שקיבל בארה"ב". וכי - "במידה והנפגע היה דוחה אח אישפוזו במספר שבועות וחוזר ארצה לטיפול לא היה בכך משום הרעה במצבו". 6. מדברים אלה למד השופט המלומד שלא נתמלאו בערעור התנאים של "עזרה דחופה" במשמעות של "טיפול חיוני להצלת נפשות או למניעת נזק ניכר מהנפגע", ושל "נבצר ממנו", מפני שלא היתה "מניעה סבירה לחזרה ארצה כדי לקבל טיפול בארץ". וכן שהמערער לא קיבל מראש את אישור השירות הרפואי המוסמך כנדרש בתקנה 5, וכי לא הוכח שהטיפול שניתן לו בחו"ל היה שונה במהותו מהטיפול שהיה מקבל בארץ. העובדה שתופעת הזיהומים החוזרים נעלמה אחרי האישפוז בחו"ל, אף אינה מעידה על כך שהמדובר בטיפול שלא היתה אפשרות לקבלו בארץ. 7. עיקר השגותיו של בא-כוח המערער בערעור היו על כך שנדחתה בקשתו להפנות למומחה היועץ הרפואי שאלת הבהרה, ומה עוד שחלק מהשאלות התייחסו לסילוק הזיהום החוזר, עניין שבית-הדין קמא נקט לגביו עמדה, בלא שנתאפשר למערער לחקור את המומחה הרפואי בנדון; כמו כן טען שלא הוכח כי המערער ידע שהטיפול בזיהום שפקד אותו יכול היה להידחות מספר שבועות, אלא נהפוך הוא, המערער קיבל כמובן מאליו שהוא זקוק לאישפוז ולטיפול ללא דיחוי. ועוד: פרופ' אנגל סבר "שלא היתה דחיפות עליונה לטיפול שקיבל בארה"ב" (ההדגשה נוספה). בתקנות אין המדובר בדחיפות עליונה ולא היה מקום להוסיף תניה זו על אלה הסטטוטוריות. טענה נוספת היתה שאין מדובר במקרה דנן בנסיעה לחו"ל לשם קבלת טיפול (שניתן לקבל בארץ), או בעניין של מה בכך שיכול היה, בעליל, לסבול דחיה. על כן יש לברר בכובד ראש אם היה זה סביר לדרוש מהמערער שישוב ארצה לקבלת הטיפול, דבר הדומה לאיסור שהיו גוזרים עליו שלא לצאת לחו"ל ולהישאר כאן, מוכן בכל עת ושעה להקדים פני כל פורענות כי תקרה. בדב"ע לא/69- 0(פד"ע ג', 197) עליו סומך בית-הדין האזורי, צויין שהתקנות מאפשרות להחזיר הוצאות שהוצאו במזומנים לשם ריפוי בשני מקרים בלבד, ובית-הדין גילה שם את דעתו כי התקנות לוקות באי-סבירות עד כדי חריגה מסמכות. 8. באת-כוח המוסד חזרה והטעימה שהתקנות מאפשרות החזר הוצאות לריפוי בשני מקרים: מקרה דחוף ופתאומי בחו"ל הדורש טיפול מיידי, וכן מצב שאין בו אפשרות לקבל טיפול בארץ. שתי אפשרויות אלה לא נתקיימו בענייננו. מהמסמכים הקשורים בטיפול ובאישפוז בארה"ב למדים כי ב- 10באוקטובר 1984 נבדק המערער על-ידי רופא (ד"ר ווזילבסקי) המציין בדו"ח שלו, בין השאר, נפיחות לא משמעותית של הברך. ב- 26באוקטובר דיווח הרופא הנ"ל על שיחה טלפונית ממושכת עם המערער, שבמהלכה נאמר שהאישפוז יימשך ששה שבועות, וכי אין וודאות שהריפוי יהיה מוחלט. האישפוז החל ב- .16.1.1985היכן הדחיפות, הקשתה הפרקליטה המלומדת, והוסיפה כי ד"ר אנגל קבע שלא היתה דחיפות עליונה וכי הטיפול יכול היה להינתן בארץ. 9. מאחר שבא-כוח המערער תקע את יתדותיו בפסק-הדין המנחה (בעניינו של פרידריך ראוטשטיין דב"ע לא/69- 0), וביקש ללמוד ולהקיש הימנו על העניין דידן, טוב לעיין בו, שמא ניתן להסתייע במלאכת הפרשנות הגלומה בו, במשענת להשעין עליה את תביעת המערער להחזר הוצאותיו. אחרת דין הערעור להידחות על אתר, נוכח לשונן הברורה והחד-משמעית של התקנות 4ו-5, שאין צורך לחזור עליהן. 10. המקרה שנדון במשפט ראוטשטיין אירע ב-1967, בטרם הותקנו התקנות בדבר מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה (1968). זכות של נפגע לקבל טיפול רפואי או החזר הוצאות ריפוי היתה קיימת לפני התקנת התקנות, מכוח החוק עצמו. והתקנות לא באו איפוא להקנות זכות אלא להסדיר את מימוש הזכות. ראוטשטיין נפגע בתאונת עבודה ב- 1964 ונקבעה לו נכות צמיתה של % 30 בגין "נזק במניסקוס של הברך השמאלית עם נטיה לתפישה של הברך". ב- 1967 בעת ביקור ברומניה, עת עלה במדרגות "נתפשה" הברך השמאלית, הוא נפל והתגלגל במדרגות, נפגע, אושפז ונותח מספר פעמים. בשובו ארצה תבע מהמוסד החזר הוצאותיו הרפואיות ונדחה. בית-הדין קבל את עתירתו, לא רק מפני שהתקנות (משנת 1968) לא תפשו, "אלא גם משום כך שבנסיבות מסויימות אין הן סבירות, היינו בנסיבות שבהן אין כל אפשרות לבקש מראש את הסכמת ה'שירות הרפואי' ומקרהו (של ראוטשטיין) הוא מאלה" (שם, בע' 202; סעיף 14). 11. האם בענייננו היו הוראות תקנה 5"בלתי סבירות"? עיון בנסיבות המקרה מביא לתשובה שלילית: - א) ב- 10.10.1984 נבדק המערער בדיקה יסודית על-ידי ד"ר ווזילבסקי, האישפוז לשם ניתוח היה כעבור למעלה מ- 3חודשים ב- .15.1.1985 לא ייאמר, איפוא, שלא היתה שהות לפנות למוסד בארץ כדי לבקש "אישור מראש בכתב"; ב) האם ניתן היה לקבל בארץ טיפול "כפי שהנפגע היה זקוק לו"? המערער אושפז חמש פעמים בארץ, עבר ניתוחים מניתוחים שונים ושהה כל פעם בבית החולים פרק זמן כפי שדרוש היה להחלמתו. ה"מה נשתנה", טוען בא-כוח המערער, הוא בכך שהאשפוז והטיפול בארה"ב הוכתרו בהצלחה שלה לא זכו הטיפולים בארץ, שכן תופעת הזיהומים החוזרים נעלמה. דא עקא שזו חוכמה שלאחר מעשה. לא מפני שהובטחו טיפול רדיקלי וריפוי מוחלט, החליט המערער להתאשפז בארה"ב. נהפוך הוא. ראינו (בסעיף 8 דלעיל) שד"ר ווזילבסקי הזהיר אותו כבר ב- 26.10.1984 לבל ישלה את עצמו, שהרי אין ערובה לכך שהריפוי יהיה מוחלט; ג) עוד טען הפרקליט המלומד שמרשו לא יכול היה להפסיק את לימודיו, שזה עתה החל בהם, ולשוב ארצה. הטיפול בארה"ב השתרע למעשה על פרק זמן ארוך, וספק רב אם נתאפשרה לו שנת לימודים תקינה. לטענה זו אין ממילא אלא משקל שולי, אם בכלל, לענין מחוייבותו של המוסד לביטוח לאומי לספק טיפול רפואי הולם לנפגעי עבודה. 12. מאחר שהמערער לא ביקש מהמוסד אישור (בכתב ומראש) לקבלת טיפול רפואי בארה"ב, אין לדעת כיצד היה מגיב המוסד, לו הופנתה אליו בקשה. יתכן שהיה מסכים להחזיר חלק מההוצאות, כשהן מחושבות על-פי אמת מידה הנהוגה בארץ (ושמא לא חלפה שעת רצון והמוסד עדיין נכון לתשלום חסד?); יתכן שהיה דורש את שובו של המערער ארצה לקבלת הטיפול הדרוש, והיתה נמצאת אפשרות להשתתף גם בהוצאות הדרך (על סמך פירוש רחב של תקנה 7שעניינה "הוצאות נסיעה"). כל אלה הן בבחינת השערות בעלמא. דבר אחד ברור, והוא שלא היתה הצדקה להעמיד את המוסד לפני עובדה מוגמרת, שהשובר שבצדה הוא סכום של כ-30,000 $ 13. הערעור נדחה. אין צו להוצאות.הוצאות רפואיותרפואהמימוןביטוח לאומי