מימון הוצאות רפואיות בחו''ל - ביטוח לאומי

האם ביטוח לאומי משלם על טיפול רפואי בחו"ל עקב תאונת עבודה ?

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ביטוח לאומי - מימון הוצאות רפואיות בחו''ל:

סגן הנשיא [קובובי):ב
.1ערעור על פסק-דין של ביח-הדין האזורי בירושלים (השופט הראשי נויגבורן; תב"ע מז/55-0) שדחה את עתירת המערער להחזר הוצאות רפואיות שהוציא בארה"ב
- 375.19,29$.
.2העובדות הצריכות לעניין, נקבעו על-ידי בית-הדין קמא כלהלן:ו
"א) התובע נפגע בתאונת דרכים ביום 27.12.1981אשר הוכרה על-ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה; ב) עקב אותה תאונה אושפז בבית-החולים "הדסה", נותח מספר פעמים, ושוחרר ביום 16.2.1982; ג) בחודש אפריל 1983אושפז התובע שוב מחמת זיהום חוזר ושוחרר כעבור שבוע, כפי שעולה מהחומר הרפואי. התובע אושפז פעם נוספת ביוני 1983, ושוב בחודשים פברואר ומרץ 1984; ד) בסוף שנת 1984נסע התובע לארה"ב ללימודים. הוא אושפז שם בבית-חולים ונותח. כפי שעולה מהחומר הרפואי, אישפוזו היה מיום 16.1.1985ועד 15.2.1985".
.3סעיף 45(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח- 1968, קובע את הדרכים לקבלת טיפול רפואי. הוראות הביצוע מצויות בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח- 1968, ורלבנטיות לענייננו התקנות 4ו-.5

תקנה 4שעניינה "טיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי" קובעת כי -
"היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחוסה כתוצאה מתאונת עבודה ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי וקיבל את הטיפול הרפואי שלא באמצעות שירות רפואי, יהיה הנפגע זכאי לקבל בחזרה מאת המוסד... את ההוצאות שהוציא למעשה... ובלבד שהשירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור".
תקנה 5עוסקת ב"טיפול רפואי בחוץ לארץ":נ
"קיבל נפגע טיפול רפואי בחוץ לארץ בשל פגיעה בעבודה שאירעה בישראל, יהיה הוא זכאי להחזרת ההוצאות על-ידי המוסד... אם השירות הרפואי אושר בכתב ומראש, ולאחר התייעצות במוסד, שאין אפשרות לקבל בישראל טיפול רפואי כפי שהנפגע זקוק לו ואת הצורך במתן טיפול רפואי כאמור במקום ובתנאים כפי שנקבעו באישור" (ההדגשות נוספו).
.4עמדת המוסד היתה כי לא נתמלאו במקרה דנן התנאים הנקובים בתקנות 4ו-5, ובפרט התנאי של "עזרה ראשונה" ושל חוסר אפשרות לקבל את הטיפול ב"שירות רפואי".
.5בית-הדין קמא ראה צורך להזדקק לחוות דעת רפואית שתעזור לו להשיב על השאלה אם נתמלאו התנאי שבתקנות. הרופא שמונה, פרופ' יואל אנגל, כירורג ואורטופד, היה בדעה כי -
"על פי המסמכים הרפואיים שהיו בתיק של הנפגע לא היתה דחיפות עליונה לטיפול שקיבל בארה"ב".

וכי -
"במידה והנפגע היה דוחה אח אישפוזו במספר שבועות וחוזר ארצה לטיפול לא היה בכך משום הרעה במצבו".
.6מדברים אלה למד השופט המלומד שלא נתמלאו בערעור התנאים של "עזרה דחופה" במשמעות של "טיפול חיוני להצלת נפשות או למניעת נזק ניכר מהנפגע", ושל "נבצר ממנו", מפני שלא היתה "מניעה סבירה לחזרה ארצה כדי לקבל טיפול בארץ".
וכן שהמערער לא קיבל מראש את אישור השירות הרפואי המוסמך כנדרש בתקנה 5, וכי לא הוכח שהטיפול שניתן לו בחו"ל היה שונה במהותו מהטיפול שהיה מקבל בארץ.
העובדה שתופעת הזיהומים החוזרים נעלמה אחרי האישפוז בחו"ל, אף אינה מעידה על כך שהמדובר בטיפול שלא היתה אפשרות לקבלו בארץ.
.7עיקר השגותיו של בא-כוח המערער בערעור היו על כך שנדחתה בקשתו להפנות למומחה היועץ הרפואי שאלת הבהרה, ומה עוד שחלק מהשאלות התייחסו לסילוק הזיהום החוזר, עניין שבית-הדין קמא נקט לגביו עמדה, בלא שנתאפשר למערער לחקור את
המומחה הרפואי בנדון; כמו כן טען שלא הוכח כי המערער ידע שהטיפול בזיהום שפקד אותו יכול היה להידחות מספר שבועות, אלא נהפוך הוא, המערער קיבל כמובן מאליו שהוא זקוק לאישפוז ולטיפול ללא דיחוי.
ועוד:ב פרופ' אנגל סבר "שלא היתה דחיפות עליונה לטיפול שקיבל בארה"ב" (ההדגשה נוספה). בתקנות אין המדובר בדחיפות עליונה ולא היה מקום להוסיף תניה זו על אלה הסטטוטוריות. טענה נוספת היתה שאין מדובר במקרה דנן בנסיעה לחו"ל לשם קבלת טיפול (שניתן לקבל בארץ), או בעניין של מה בכך שיכול היה, בעליל, לסבול דחיה. על כן יש לברר בכובד ראש אם היה זה סביר לדרוש מהמערער שישוב ארצה לקבלת הטיפול, דבר הדומה לאיסור שהיו גוזרים עליו שלא לצאת לחו"ל ולהישאר כאן, מוכן בכל עת ושעה להקדים פני כל פורענות כי תקרה.
בדב"ע לא/69- 0(פד"ע ג', 197) עליו סומך בית-הדין האזורי, צויין שהתקנות מאפשרות להחזיר הוצאות שהוצאו במזומנים לשם ריפוי בשני מקרים בלבד, ובית-הדין גילה שם את דעתו כי התקנות לוקות באי-סבירות עד כדי חריגה מסמכות.
.8באת-כוח המוסד חזרה והטעימה שהתקנות מאפשרות החזר הוצאות לריפוי בשני מקרים:ו מקרה דחוף ופתאומי בחו"ל הדורש טיפול מיידי, וכן מצב שאין בו אפשרות לקבל טיפול בארץ. שתי אפשרויות אלה לא נתקיימו בענייננו.
מהמסמכים הקשורים בטיפול ובאישפוז בארה"ב למדים כי ב- 10באוקטובר 1984
נבדק המערער על-ידי רופא (ד"ר ווזילבסקי) המציין בדו"ח שלו, בין השאר, נפיחות לא משמעותית של הברך. ב- 26באוקטובר דיווח הרופא הנ"ל על שיחה טלפונית ממושכת עם המערער, שבמהלכה נאמר שהאישפוז יימשך ששה שבועות, וכי אין וודאות שהריפוי יהיה מוחלט.
האישפוז החל ב- .16.1.1985היכן הדחיפות, הקשתה הפרקליטה המלומדת, והוסיפה כי ד"ר אנגל קבע שלא היתה דחיפות עליונה וכי הטיפול יכול היה להינתן בארץ.
.9מאחר שבא-כוח המערער תקע את יתדותיו בפסק-הדין המנחה (בעניינו של פרידריך ראוטשטיין דב"ע לא/69- 0[1]), וביקש ללמוד ולהקיש הימנו על העניין דידן, טוב לעיין בו, שמא ניתן להסתייע במלאכת הפרשנות הגלומה בו, במשענת להשעין עליה את תביעת המערער להחזר הוצאותיו. אחרת דין הערעור להידחות על אתר, נוכח לשונן הברורה והחד-משמעית של התקנות 4ו-5, שאין צורך לחזור עליהן.
.10המקרה שנדון במשפט ראוטשטיין אירע ב-1967, בטרם הותקנו התקנות בדבר מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה (1968). זכות של נפגע לקבל טיפול רפואי או החזר הוצאות ריפוי היתה קיימת לפני התקנת התקנות, מכוח החוק עצמו. והתקנות לא באו איפוא להקנות זכות אלא להסדיר את מימוש הזכות.
ראוטשטיין נפגע בתאונת עבודה ב- 1964ונקבעה לו נכות צמיתה של % 30בגין "נזק במניסקוס של הברך השמאלית עם נטיה לתפישה של הברך". ב- 1967בעת ביקור ברומניה, עת עלה במדרגות "נתפשה" הברך השמאלית, הוא נפל והתגלגל במדרגות, נפגע, אושפז ונותח מספר פעמים. בשובו ארצה תבע מהמוסד החזר הוצאותיו הרפואיות ונדחה.

בית-הדין קבל את עתירתו, לא רק מפני שהתקנות (משנת 1968) לא תפשו, "אלא גם משום כך שבנסיבות מסויימות אין הן סבירות, היינו בנסיבות שבהן אין כל אפשרות לבקש מראש את הסכמת ה'שירות הרפואי' ומקרהו (של ראוטשטיין) הוא מאלה" (שם [1], בע' 202; סעיף 14).
.11האם בענייננו היו הוראות תקנה 5"בלתי סבירות"? עיון בנסיבות המקרה מביא לתשובה שלילית:נ -
א) ב- 10.10.1984נבדק המערער בדיקה יסודית על-ידי ד"ר ווזילבסקי, האישפוז לשם ניתוח היה כעבור למעלה מ- 3חודשים ב- .15.1.1985לא ייאמר, איפוא, שלא היתה שהות לפנות למוסד בארץ כדי לבקש "אישור מראש בכתב"; ב) האם ניתן היה לקבל בארץ טיפול "כפי שהנפגע היה זקוק לו"? המערער אושפז חמש פעמים בארץ, עבר ניתוחים מניתוחים שונים ושהה כל פעם בבית החולים פרק זמן כפי שדרוש היה להחלמתו. ה"מה נשתנה", טוען בא-כוח המערער, הוא בכך שהאשפוז והטיפול בארה"ב הוכתרו בהצלחה שלה לא זכו הטיפולים בארץ, שכן תופעת הזיהומים החוזרים נעלמה. דא עקא שזו חוכמה שלאחר מעשה. לא מפני שהובטחו טיפול רדיקלי וריפוי מוחלט, החליט המערער להתאשפז בארה"ב. נהפוך הוא. ראינו (בסעיף 8דלעיל) שד"ר ווזילבסקי הזהיר אותו כבר ב- 26.10.1984לבל ישלה את עצמו, שהרי אין ערובה לכך שהריפוי יהיה מוחלט; ג) עוד טען הפרקליט המלומד שמרשו לא יכול היה להפסיק את לימודיו, שזה עתה החל בהם, ולשוב ארצה. הטיפול בארה"ב השתרע למעשה על פרק זמן ארוך, וספק רב אם נתאפשרה לו שנת לימודים תקינה. לטענה זו אין ממילא אלא משקל שולי, אם בכלל, לענין מחוייבותו של המוסד לביטוח לאומי לספק טיפול רפואי הולם לנפגעי עבודה.
.12מאחר שהמערער לא ביקש מהמוסד אישור (בכתב ומראש) לקבלת טיפול רפואי בארה"ב, אין לדעת כיצד היה מגיב המוסד, לו הופנתה אליו בקשה. יתכן שהיה מסכים להחזיר חלק מההוצאות, כשהן מחושבות על-פי אמת מידה הנהוגה בארץ (ושמא לא חלפה שעת רצון והמוסד עדיין נכון לתשלום חסד?); יתכן שהיה דורש את שובו של המערער ארצה לקבלת הטיפול הדרוש, והיתה נמצאת אפשרות להשתתף גם בהוצאות הדרך (על סמך פירוש רחב של תקנה 7שעניינה "הוצאות נסיעה").
כל אלה הן בבחינת השערות בעלמא. דבר אחד ברור, והוא שלא היתה הצדקה להעמיד את המוסד לפני עובדה מוגמרת, שהשובר שבצדה הוא סכום של כ-000,30$.

.13הערעור נדחה.
אין צו להוצאות.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח לאומי טפסים

  2. הגדרת תאונת עבודה

  3. ביטוח לאומי תאונות עבודה

  4. pdd ביטוח לאומי

  5. תאונת דרכים ביטוח לאומי

  6. rsd ביטוח לאומי

  7. מטרת חוק הביטוח הלאומי

  8. הרניה ביטוח לאומי

  9. תקנה 15 ביטוח לאומי

  10. חתך ביד ביטוח לאומי

  11. על מי חל חוק הביטוח הלאומי

  12. ביטוח לאומי - טופס בל 250

  13. בית הדין לביטוח לאומי

  14. תקנות הביטוח הלאומי מתנדבים

  15. "חוק לרון" ביטוח לאומי

  16. דמי תאונה ביטוח לאומי

  17. תאונה בבית ביטוח לאומי

  18. מענק פטירה ביטוח לאומי

  19. פיגור שכלי ביטוח לאומי

  20. קוצר נשימה ביטוח לאומי

  21. בקע מפשעתי ביטוח לאומי

  22. ביטוח לאומי פגיעה בבית

  23. רישום עובד ביטוח לאומי

  24. הכנסה מנכס ביטוח לאומי

  25. פסילת מכרז ביטוח לאומי

  26. פגיעה מוחית ביטוח לאומי

  27. ביטול שביתה בביטוח לאומי

  28. סטייה מקביעת ביטוח לאומי

  29. מחלה klippel ביטוח לאומי

  30. פיגור בתשלום ביטוח לאומי

  31. צירוף נכויות ביטוח לאומי

  32. שינוי סיווג ביטוח לאומי

  33. תביעת שיבוב ביטוח לאומי

  34. תקנה 17 לתקנות הביטוח הלאומי

  35. יובש בעיניים ביטוח לאומי

  36. זכויות נפגעי עבודה בביטוח לאומי

  37. מימון לימודים ביטוח לאומי

  38. הכרה באסטמה בביטוח לאומי

  39. תשלום ביטוח לאומי על בונוס

  40. זכויות העיוור בביטוח לאומי

  41. פגם טכני בטופס ביטוח לאומי

  42. הגדרת "תושב ישראל" בביטוח לאומי

  43. ילד עם אסטמה - ביטוח לאומי

  44. סירוב להזדהות בביטוח לאומי

  45. שבר בכף הרגל - ביטוח לאומי

  46. בקע אפיגסטרי - ביטוח לאומי

  47. הגדרת ''תושב'' ביטוח לאומי

  48. סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי

  49. הצטרפות ביטוח לאומי לתביעה

  50. ערעור - תאונות עבודה ביטוח לאומי

  51. גרסאות סותרות בביטוח לאומי

  52. משק בית משותף - ביטוח לאומי

  53. הענקה מטעמי צדק ביטוח לאומי

  54. בורסיטיס בכתף - ביטוח לאומי

  55. טעות בגובה החוב לביטוח לאומי

  56. סעיף 84א לחוק הביטוח הלאומי

  57. תאונה בדרך לעבודה או בחזרה מהעבודה

  58. רישום כ''שכיר'' בביטוח לאומי

  59. תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי

  60. הערכת תלות חדשה לביטוח לאומי

  61. מענק מביטוח לאומי לרכישת מזגן

  62. ניכוי תשלום יתר מביטוח לאומי

  63. הסרת גידול במוח - ביטוח לאומי

  64. ביזיון בית המשפט ביטוח לאומי

  65. אי שיתוף פעולה עם ביטוח לאומי

  66. עורכי דין מתמחים בביטוח לאומי

  67. שוהה בלתי חוקי - ביטוח לאומי

  68. תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי

  69. "הכנסת בני זוג" - ביטוח לאומי

  70. קטרקט כמחלת מקצוע בביטוח לאומי

  71. צרידות אצל מורים - ביטוח לאומי

  72. הכנסה מעסק משותף - ביטוח לאומי

  73. איחור בהגשת תביעה לביטוח לאומי

  74. השתתפות ביטוח לאומי בשכר לימוד

  75. מאמץ יתר בעבודה - ביטוח לאומי

  76. מחלת עור בידיים - ביטוח לאומי

  77. החזר ניכוי ביטוח לאומי ממשכורת

  78. איחור בתשלום מענק מביטוח לאומי

  79. סעיף 296(ב) לחוק הביטוח הלאומי

  80. תלות בעזרת הזולת - ביטוח לאומי

  81. ליקוי ראיה ילדים - ביטוח לאומי

  82. תרגיל עוקץ של עובד ביטוח לאומי

  83. פגיעת ירי בעבודה - ביטוח לאומי

  84. נפיחות קבועה בשוק (ביטוח לאומי)

  85. שיתוף פעולה עם חוקר ביטוח לאומי

  86. פיצויים על טעות של ביטוח לאומי

  87. בעיות עור בידיים - ביטוח לאומי

  88. תאונת עבודה בחו''ל ביטוח לאומי

  89. רופא משפחה מול רופא ביטוח לאומי

  90. זכויות הורים שכולים ביטוח לאומי

  91. הסתמכות על עצת פקיד ביטוח לאומי

  92. הכשלת תביעת ביטוח לאומי במתכוון

  93. תקנה 18(א) לתקנות הביטוח הלאומי

  94. תביעה לביטוח לאומי אחרי 6 חודשים

  95. מחלת קינבוק KIENBOCK ביטוח לאומי

  96. דרמטו פיברו סרקומה - ביטוח לאומי

  97. טופס תביעה לביטוח לאומי ללא חתימה

  98. פציעה באימון כדורסל - ביטוח לאומי

  99. ניכוי תגמולי ביטוח לאומי מפיצויים

  100. בעיות גב בגלל עבודה - ביטוח לאומי

  101. הכרה בבן של אדם שנפטר בביטוח לאומי

  102. הכרה כ''תושב ישראל'' בביטוח לאומי

  103. תוספת סוציאלית לילדים בביטוח לאומי

  104. תלוש משכורת פיקטיבי - ביטוח לאומי

  105. כסף מביטוח לאומי על כאבי גב בעבודה

  106. ביטוח לאומי - זכויות משפחה הרוג תאונת דרכים

  107. ילד שעבר תאונת דרכים - ביטוח לאומי

  108. פיגור שכלי קל אצל ילדים ביטוח לאומי

  109. הפרעות פסיכונוירוטיות - ביטוח לאומי

  110. איך מקבלים עזרה בבית מביטוח לאומי ?

  111. דמי מחיה מביטוח לאומי לנערות נשואות

  112. בקשה להביא ראיות לסתור את קביעת ביטוח לאומי

  113. ערעור על תביעה שהתקבלה בביטוח לאומי

  114. מעקב סמוי אחרי מבוטחים בביטוח לאומי

  115. הפרעה טורדנית כפייתית - ביטוח לאומי

  116. הפסקת עזרה בבית מביטוח לאומי - ערעור

  117. תביעה נגד חברת הביטוח הלאומית בע''מ

  118. ערעור לפי סעיף 10 לחוק הביטוח הלאומי

  119. הכרה במחלת פיברומיאלגיה בביטוח לאומי

  120. בעיות נשימה עקב העבודה - ביטוח לאומי

  121. החלפת גלגל - תאונת עבודה ביטוח לאומי

  122. החזר הוצאות מביטוח לאומי על רופא פרטי

  123. פיצויים לפני תחולת חוק הביטוח הלאומי

  124. שימור זכויות תאונת עבודה בביטוח לאומי

  125. חישוב מענק מביטוח לאומי על מחלת מקצוע

  126. רישום אישה עובדת אצל הבעל בביטוח לאומי

  127. תביעה נגד ביטוח לאומי - סמכות עניינית

  128. אנמיה כרונית - אחוזי נכות (ביטוח לאומי)

  129. זכות הזקיפה - ויתור על גמלת ביטוח לאומי

  130. כריתת גנגליון - אחוזי נכות -ביטוח לאומי

  131. עזרה בבית מביטוח לאומי לאישה בכסא גלגלים

  132. פגיעה בכף היד בתאונת עבודה – ביטוח לאומי

  133. bmi עודף משקל – אחוזי נכות - ביטוח לאומי

  134. אי קבלת תשלום מביטוח לאומי מכוח פסק דין

  135. עבודה פיקטיבית – הבטחת בכנסה מביטוח לאומי

  136. תנאי עבודה של עורכי דין מטעם ביטוח לאומי

  137. מימון הוצאות רפואיות בחו''ל - ביטוח לאומי

  138. הכרה בפגיעות גב כתאונת עבודה בביטוח לאומי

  139. פגיעה בידיים - מלטש יהלומים - ביטוח לאומי

  140. תוך כמה זמן אפשר להגיש תביעה לביטוח לאומי

  141. פציעה במהלך הפגנה כתאונת עבודה בביטוח לאומי

  142. פגיעה בעבודה או מחלה ''טבעית''- ביטוח לאומי

  143. זכויות שוהים בלתי חוקיים לתגמולי ביטוח לאומי

  144. עלייה בתדירות התקפים אפילפטיים - ביטוח לאומי

  145. ביטוח לאומי: שלפוחית שתן נוירוגנית צנתור עצמי

  146. ביטוח לאומי: אחוזי נכות לגננת בגלל הרמת ילדים

  147. קדחת ים תיכונית FMF - אחוזי נכות בביטוח לאומי

  148. נשמת בינונית לאחר מאמץ: אחוזי נכות בביטוח לאומי

  149. תביעה למוסד לביטוח לאומי לתשלום גמלת הכנסה כנפרדת

  150. קבלת קלטת וידאו לא ערוכה שצילמה על ידי ביטוח לאומי

  151. מועד הגשת תביעה לבית דין לעבודה בנושא ביטוח לאומי

  152. פיצויים מחברת הביטוח וגם מביטוח לאומי על תאונת דרכים

  153. התיישנות תביעה לבית הדין לעבודה על החלטת ביטוח לאומי

  154. כתיבה בעבודה במשך שנים רבות - פגיעה ביד - ביטוח לאומי

  155. עליית מקטע st בדופן התחתונה של שריר הלב (ביטוח לאומי)

  156. נגעים בעור בעקבות חשיפה ממושכת לשמש בעבודה - ביטוח לאומי

  157. האם אדם שנורה מחוץ לעסק יוכר כנפגע עבודה בביטוח לאומי ?

  158. עזרה בבית מביטוח לאומי בגלל סחרחורות ואיבוד שיווי משקל ?

  159. האם ביטוח לאומי משלם עבור שירותי קבורה למי שאינו יהודי ?

  160. תביעה לפי חוק פלת"ד בתאונה שגם הוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי

  161. נכות 25% לפי פריט ליקוי 9(1)(ג) II לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי

  162. ביטוח לאומי: נכות על זיהומים בדרכי השתן, אבנים בדרכי השתן ובכליות

  163. בקשה להבאת ראיות לסתור את החלטות הביטוח הלאומי בתביעת תאונת דרכים

  164. נכות יציבה בשיעור 0% לפי פריט ליקוי 35(1)(א) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי

  165. נכות יציבה 5% בגין הפרעת הסתגלות לפי סעיף 34 מותאם שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי

  166. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון