קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי:

השופט י' שפירא:

האם זכאי המוסד לביטוח לאומי לחזור אל חברת הביטוח, על פי ההסכם ביניהם, להחזר תשלום שמשלם המוסד למבוטחת שנפגעה בתאונת דרכים בדרכה למעונה, הנמצאת במוסד סיעודי במצב וגטטיבי וצפויה להיוותר כך עד תום תוחלת חייה, וזאת בגין "קצבה מיוחדת"? זאת השאלה העולה בערעור שלפנינו.

הרקע העובדתי וטיעוני הצדדים בבית משפט קמא
1. המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל"), הגיש כנגד המערערות תביעה בסדר דין מקוצר וזאת בהתבסס על הסכם שנכרת ביניהם (להלן: "ההסכם").
כידוע, מכוח ההסכם התחייבו אף המערערות לפצות את המל"ל באותם מקרים בהם יש לפצות נפגעים מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975 (להלן:"חוק הפיצויים") והן מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה- 1995 (להלן:"חוק המל"ל").

2. ביום 18.6.00 נפגעה גב' פינטו חגית (להלן:"הנפגעת"), בתאונת דרכים בדרכה למעונה, עת נהגה ברכב שהיה מבוטח אצל הנתבעות (להלן: "התאונה" ,"הרכב", בהתאם).
המל"ל טען, כי בעקבות התאונה ובהמשך לתביעה שהגישה הנפגעת שולמו וישולמו לה על ידו גמלאות, ובהתאם להסכם יש להשיב לו 55% מאותן גמלאות. משלא שולמה הדרישה, הוגשה התביעה נשוא ערעור זה בסדר דין מקוצר ונתנה רשות להגן.

3. המערערות לא חלקו על עצם אירוע התאונה והיותן מבטחות אשר מהן זכאי הנפגע לפיצוי, ואף לא חלקו על תחולת ההסכם, מכוחו הוגשה התביעה, אלא טענו כי אין מקום לשפות את המל"ל בגין קצבה מיוחדת ששולמה, שכן הנפגעת אינה זכאית לה, שכן הנפגעת מאושפזת במוסד הסיעודי - "רעות", במצב וגטטיבי והיא צפויה להיוותר באותו מצב, עד תום תוחלת חייה. במסגרת האשפוז מסופקים לה כל שירותי הטיפול וההשגחה להם היא זקוקה, ומכאן נטען כי לא חלה בעניין הנפגעת הוראת סעיף 112 לחוק המל"ל, הקובעת כי קצבה מיוחדת ניתנת להחזקתו האישית או לשיקומו המקצועי של הנפגע.

4. כן הסתמכו המערערות על תקנה 10 לתקנות הביטוח הלאומי (מענק מיוחד וקצבה מיוחדת לנכים) תשכ"ה – 1965. (להלן: "התקנות בדבר קצבה מיוחדת") (ראו להלן).
לטענתן תשלום קצבה מיוחדת, לנכה המוגדר כצמח ומאושפז במוסד הדואג לכל צרכיו, הוא מהלך חריג ולא שגרתי.

5. המל"ל טען כי תשלום קצבה מיוחדת, מחויב מכוח החוק. באשר עסקינן במתן קצבת שירותים מיוחדים, במסגרת אגף נכות כללית (להבדיל מאגף נפגעי עבודה - סעיף 206 לחוק המל"ל), חלות תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות)(מתן שירותים מיוחדים) תשל"ט - 1978 (להלן:"תקנות שירותים מיוחדים") ורק בהן מצא המחוקק להורות מפורשות על העדר זכאות לקצבה מיוחדת, עת שהנפגע מוחזק במוסד בו ניתנים לו שירותי רפואה, סיעוד ושיקום.

6. תקנה 6 לתקנות השירותים המיוחדים, פוטרת מפורשות מתשלום קצבה מיוחדת, שעה שמדובר בנכות כללית ובנפגע המאושפז במוסד, ולכן בהעדר הוראה מפורשת מקבילה בתקנות בדבר קצבה מיוחדת - הנפגע בתאונת עבודה זכאי לקצבה המיוחדת, גם מקום בו הוא מאושפז במוסד המספק את כל צרכיו.
כן טען המל"ל כי ביסוד ההבדל עומדת העובדה שנכה עבודה למעשה ביטח את עצמו, ולפיכך אף אם בפועל צרכיו מסופקים ע"י המוסד, עדיין הוא זכאי לפירות הביטוח שרכש.

קביעות בית משפט קמא
7. בית המשפט ניתח את העדויות והראיות שלפניו וציין כי ד"ר לזרי, ממוסד רעות אישרה כי כל ההוצאות הכרוכות בטיפול בנפגעת ממומנת על ידי קופת החולים.
הגב' תניה ינאי, מנהלת תחום בכיר שיקום בסניף התובע בכפר סבא העידה כי המימון שניתן על ידי קופת החולים הינו מכח "הסכם גג" שבין הקופה למל"ל, ומעדותה עולה כי למעשה אין מחלוקת שהנפגעת זוכה להשגחה של 24 שעות במוסד זה וכי מסופקים לה שם כל צרכי הליווי, הלבשה וכיו"ב.
העדה הבהירה כי המל"ל פועל על פי סעיף 112 לחוק ותקנה 10 לתקנות הנ"ל. העדה אישרה כי בתחילה לא הוכרה זכאותה של הנפגעת אלא בשלב מאוחר יותר, זאת לאור אי בהירות לגבי זכאות אנשים מאושפזים, ואף שהוצג לה המכתב מיום 4.9.05 שם נאמר כי בעבר בדקו את הנושא ודחוהו.

8. לאחר שסקר את עמדות הצדדים בפרוטרוט, הגיע בית משפט קמא למסקנה כי יש לבחון את המחלוקת במישור דיני החוזים. הפסיקה דנה רבות בו, והודגש כי לנוכח הסכמת המל"ל לוותר על חלק מסכומי השיפוי, יש ליתן תוקף ממשי להסכמת הצדדים ובתמורה לכך תצומצם ההתדיינות בין המל"ל לחברות הביטוח בכל תביעה ותביעה.
בהינתן שהגמלה משתלמת בגין תאונת דרכים, ומתקיים קשר סיבתי בין תשלום הגמלה והתאונה, קיבל בית המשפט קמא את התביעה.
בית המשפט קמא מפנה ל"פרשת אררט" (ראו להלן), תוך שהוא דוחה את טענת המערערות בדבר חוסר תום לב במימוש ההסכם, הן משום שזו לא הועלתה בזמן אלא בסיכומי המערערות, ואף שם "בלשון רפה", כדבריו. כן מוסיף בית המשפט כי למשיב עצמו אין לכאורה אינטרס ליתן גמלה זו, שהרי הוא עצמו נושא ב-45% משוויה.

9. אשר לטענה בדבר חוסר סבירות קיצונית או בחריגה מסמכות המצדיקה את התערבות בית המשפט, קבע בית משפט קמא שאם אין מחלוקת שהנפגעת זקוקה לעזרה בפעולות היום יום המפורטות בתקנה 10 לתקנות בדבר קצבה מיוחדת, הרי שאין הוראה מפורשת השוללת את אותה הזכאות, וכאשר המחוקק רצה לשלול מתן גמלה, ידע ליתן לכך ביטוי (למשל הוראת סעיף 228 לחוק המל"ל – כאשר אין הוראה דומה ביחס לנכה עבודה).

10. כן דחה בית המשפט קמא את טענות המערערות בדבר שיקולי מדיניות כללית בשימוש בכספי ציבור באופן המעניק כפל פיצוי, וציין כי הגם שהטיפול ניתן על ידי ההורים. יש בכך לעודד אחרים להתגייס לשיקום וקידום נפגעים, והדבר מתיישב עם חובותיו של המל"ל, ומכל מקום עניין הוא למחוקק (ראו בל (ת"א) 6635/04 אזולאי שמעון נ' המוסד לביטוח לאומי (15.10.07)).

טיעוני המערערות
11. המסגרת הנורמטיבית ממנה נגזרת זכאות נפגע לקבלת קצבה מיוחדת הינה סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי ותקנה 10 לתקנות הביטוח הלאומי (מענק מיוחד וקצבה מיוחדת לנכים), תשכ"ה-1965 ולענייננו תקנות 10(ד)ו-(ו).

המערערות גורסות כי בשל היות הנפגעת מאושפזת ברעות – מוסד סיעודי – כאשר במסגרת זו מסופקים לה כל שירותי הטיפול וההשגחה להם הינה זקוקה – אין תחולה לסעיף 112 לחוק ובהתאמה אין תחולה לתקנה 10.

נוכח אשפוזה של הנפגעת במוסד "רעות" לא ניתן לראותה כמי שזקוקה ל"עזרה בפעולות יום יום" – שכן עזרה זו כפי שהיה מוגדרת בתקנות, מסופקת לנפגעת ע"י צוות מוסד רעות, וכך אף אינה זקוקה ל"השגחה" כפי המוגדר בתקנות, שכן הינה מצויה תחת השגחת סגל המוסד רעות.

בהתאם, ומשהוכח בפני בית המשפט קמא כי המוסד הרפואי מעניק לנפגעת בפועל עזרה בביצוע כל פעולות היום יום, כמו גם השגחה מתמדת, הרי שלא ניתן לראות את הנפגעת כמי ש"זקוקה" לעזרה זו.
התוצאה המעשית הינה, כי המשיב משלם פעמיים עבור אותה מטרה: פעם למוסד רעות ופעם לנפגעת ישירות תשלום עבור החזקתה האישית.

לטענתן, הדבר אינו עולה בקנה אחד עם לשון החוק והתקנות וחובות המשיב כגוף ציבורי, ובמקרה הטוב המשיב פעל כמתנדב.

12. דווקא הקביעה כי הרצון לסייע לבני משפחת הנפגעת העושים לילות כימים בטיפול בה חרף מצבה הקשה, היא שהדריכה את שיקוליו ומובילים לקביעה שהקצבה משולמת שלא על פי הוראות סעיף 112 לחוק ותקנה 10 לקנות, דהיינו אין בסיס חוקי לתשלום קצבה זו.
הנפגעת אינה עומדת בתנאי תקנה 10 נוכח העובדה כי כל צרכיה מסופקים לה ע"י רעות, ודי היה בכך כדי להביא לדחיית התביעה.
בית המשפט בחן אך ורק האם קיים איסור מפורש על המשיב לשאת בתשלום קצבה מיוחדת מקום בו הנפגעת מאושפזת במוסד רפואי, אך התעלם מבירור ענייני של שאלת הזכאות העקרונית אותה יש לבחון לאור הוראות סעיף 112 ותקנה 10.
אין מדובר בלקונה ומתן כל גמלה וגמלה מחייב הסמכה מפורשת בהוראות החוק ואין ללמוד משלילת גמלה מסוימת, על זכאות לקבלת גמלה אחרת כל עוד לא קיימת זכאות לקבלה מכוח הוראה מפורשת שבחוק.

13. כן טוענות המערערות, כי בית משפט קמא התעלם מכך שאף המשיב עצמו היה סבור במשך תקופה ארוכה שאין מקום ליתן קצבה מיוחדת מקום בו שוהה הנפגע במוסד רפואי, ובהתעלמו מכך, כפי שעולה מהראיות שהובאו, לא ניתן כל הסבר לשינוי המדיניות האמורה, שינוי מדיניות שלא מצא ביטוי בכתובים ו/או בהוראת חוק כלשהי.
כן טוענות הן, כי בית המשפט קמא טעה משקבע כי ההלכה בדנ"א 1014/03 אררט חברה לביטוח בע"מ נ. המ.ל.ל, מונעת מן המבטחות העלאת טענות הנוגעות לטעות בפירוש החוק ו/או אי סבירות באותו פירוש מצד המשיב, ותוך שהוא מתעלם מחובות המשיב כגוף ציבורי ומחובת תום הלב החלה עליו, כפי שנקבע הן בעניין אררט הנ"ל והן בע"א 9099/02 הפניקס נ. אבו חמדה רפעאת, .
על ההסכם חל עקרון תום הלב כמו גם כללים של הגינות, סבירות וכללי צדק טבעי וטעה בית המשפט קמא בכך שקבע כי שעה שהמערערות נתבעו מכוח חבות חוזית מנועות הן מלהעלות טענות אלה.

טיעוני המשיב
14. במסגרת זכותו לשיפוי על פי הסכם רב השנים הקיים בין המשיב למערער, דרש המשיב ואף קיבל מאת המערער שיפוי בשיעור 55% מן הגמלאות אשר שילם וישלם לנפגעת בכל ענפי הגמלאות למעט הגמלה המיוחדת.
אין בית המשפט שם את שיקוליו במקום שיקול דעתה של רשות מנהלית, או מתערב בהחלטתה, שעה שזו פועלת במסגרת הסמכויות שהוענקו לה על פי הדין ומפעילה את שיקול דעתה במתחם הסבירות.
(ראו עב"ל 540/05 עמוס דואני נ. המל"ל, , ע"ע 428/06 מדינת ישראל נ. מרלין כהן, , ב"ל (ת"א) 1791/08 בן יוסף נ. המל"ל, , עע"מ 4013/06 אקרשטיין נ. הועדה המקצועית, ).
מזיק אינו יכול להעלות טענה כנגד מבטח על כי האחרון שילם בהתנדבות את המגיע ממנו לנפגע, והמל"ל בכלל מבטח הוא.
כך לא ניתן לפתוח מחדש את שיקולי המל"ל בהחליטו על הענקת הגמלה המיוחדת לנפגעת, בהיות המערערות צד להסכם שתוכנו, אופיו, טיבו ומטרתו חוסמים אפשרות שכזאת. (ראו ד.נ.א 10114/03 המל"ל נ. אררט) (להלן: "הילכת אררט").
כן טוען המשיב, כי הענקת הגמלה המיוחדת לנפגעת נעשתה בהתאם להוראות החוק והפסיקה, ואין מדובר בכפל גמלה ואף לא מדובר בלקונה בתקנות המתייחסות לגמלה המיוחדת.
מטרת אשפוזה של הנפגעת ברעות, כך אף נאמר בסיכום האשפוז,הינו כ"טיפול שיקומי", אשר נכלל בגמלת ריפוי ועל פי סעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי מכונה "גמלאות בעין", ולפיכך הינה גמלה בפני עצמה, ועולה בקנה אחד עם סעיף 112 לחוק. המחוקק קבע כי נכה עבודה, בדרגת נכות של 75% ומעלה, יהנה גם מגמלה מיוחדת, וזאת בנוסף לכל גמלה אחרת לה הוא זכאי. זוהי הוראת חוק מיוחדת לנפגע בעבודה שכן להבדיל מגמלאות סוציאליות אחרות, נושא הוא בתשלום דמי הביטוח הלאומי דוגמת זה המבוטח בביטוח פרטי.
(ראו: ב"ל (ת"א) 6635/04 אזולאי שמעון נ' המל"ל, ; ב"ל, 10037/06 שייברג שרה נ' המל"ל).
בית המשפט קמא לא מצא דופי בהתנהגות המל"ל אשר נהג בתום לב. המל"ל כפוף ופועל לפי מדיניות שהיא לטובת המבוטח, וזאת אף בהתאם לפסקי הדין של בתי הדין לעבודה. (ראו: ב"ל (י-ם) 10130/05 פרנסה פנינה חיה נ' המל"ל, ).
אין להתערב בקביעה עובדתית של בית המשפט שניתנה על יסוד עדותה של נציגת המל"ל, לפיה במקרה זה לא היה שינוי במדיניות אלא אי בהירות אשר הוכרעה לבסוף לטובת הנפגעת.
כך גם לגבי קביעתו העובדתית לגבי הטענה שהורי הנפגעת אינם חוסכים מכספם, זמנם וכוחותיהם לטיפול בנפגעת (פיסקה 66), שכן משנמצאה דרך חוקית לסייע במימון אותו טיפול, אין מקום לייחס למשיב חוסר סבירות ובוודאי שלא חוסר תום לב.

דיון
15. עובדתית, נראה כי אין מחלוקת לגבי מצבה של הנפגעת וכי מדובר בנפגעת עבודה. כך גם לגבי אחוזי הנכות שלה והקביעה כי כך יהא מצבה עד סוף תוחלת חייה. נראה גם כי אין ערעור לגבי המצאה במוסד "רעות", וכי התשלום מכוסה על ידי המל"ל, וכן כי בני משפחתה אף הם מסייעים וסועדים אותה ומבקרים אותה פעמיים ביום, מוציאים אותה לפעילויות שונות, מאכילים אותה, לוקחים אותה למכון ספיבק לטיפול במים, לחוות חיות ואף לים. לצורך כך רכש אביה רכב עם מעלון, קנה כיסא גלגלים, משלם עבור פיסיותרפיה העוזרת לנפגעת ללמוד לכתוב, והוציא הסכום כפי שמובא בפסקה 28 לפסק דינו של בית משפט קמא.

מהות היחסים בין הצדדים
16. מקובלת עלינו קביעת בית משפט קמא כי המחלוקת בין הצדדים תוכרע מכוח דיני החוזים לאור ההסכם שנחתם ביניהם.

עמדה על כך כב' השופטת א' חיות בדנ"א 10114/03 - המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ , פ"ד ס(4), 132 (להלן: "פרשת אררט"), בזו הלשון:


"עילת התביעה לשיפוי, המוקנית למל"ל כלפי המבטחים על-פי ההסכמים שבנדון, איננה אלא עילה חוזית (ראו: פרשת מנורה, 154). היא צומחת מתוך ההסכמים וגדורה בגדר ההוראות הקבועות בהם, הגם ששורשיה נטועים בסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי. מאפייניה של עילה חוזית זו נובעים ממהותו של ההסדר החוזי כחוזה ארוך-טווח, המסדיר באופן כולל את מערכת היחסים השוטפת בין הצדדים, מבלי להביא בחשבון את נסיבותיו המשתנות של המקרה הבודד. במילים אחרות, מדובר בהסכם החולש על מערך הזכויות והחובות שבין המל"ל ובין המבטחים, במנותק מן ההליכים המתנהלים בין כל ניזוק ומזיק בנפרד. פרשנות זו, מבטאת את כוונת הצדדים בעת שהתקשרו בהסדר החוזי וקבעו בו מנגנונים מוסכמים החורגים מהסדר השיפוי הסטאטוטורי, מתוך שיקולים של יעילות כלכלית ובמטרה להימנע מהתדיינויות חוזרות ונשנות ביניהם". ( שם, 265).

הרציונאל העומד בבסיסו של ההסכם, בא לידי ביטוי במבוא להסכם כדלהלן:


"והואיל -  ומספר התביעות, בהן עשויה להתעורר שאלת אחריותה של החברה כלפי המוסד הוא גדול והתדיינות בכל תביעה שכזאת הינה ממושכת וכרוכה בהליכים משפטיים ממושכים ויקרים.

והואיל -   וברצון הצדדים לחסוך את ההתדיינות בכל תביעה בנפרד ולהימנע מניהול הליכים משפטיים ממושכים ויקרים ולהסדיר מראש את זכות התביעה של המוסד כלפי החברה."


ולאור זאת נקבע כי המשיב זכאי להשבה של 55% מהתגמולים המשולמים למבוטח. כך קובע סעיף 3 להסכם:

"שילם או משלם המוסד - על פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן: התביעה), והחברה אחראית - על פי הוראות הדין, לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכוח היותה המבטחת של השימוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים בגינה משתלמות הגמלאות לנפגע, בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה את המוסד כדלקמן:
(1)  כאשר הנפגע הוא הנוהג בכלי הרכב - 62.5% מסכום התביעה.
(2)  כאשר הנפגע אינו הנוהג בכלי הרכב - 8% מסכום התביעה"

השיעור של 62.5 %, שנקבע בסעיף-קטן (1), שונה מאוחר יותר ועומד כיום על 55%.

בע"א (תל-אביב-יפו) 1109/08 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה ישראלית לביטוח בע"מ, , שב בית המשפט וחזר על המסגרת הנורמטיבית הנוגעת לסוגיה זו, בציינו:


"סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (לשעבר סעיף 150) קובע כי במקרה בו קמה חבות של המוסד לשלם גמלה לנפגע, ובד בבד קמה חבות של צד ג' בגין אותו המקרה לשלם פיצויים לאותו הנפגע מכוח פקודת הנזיקין או חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 (להלן - חוק הפיצויים), קמה הזכות למוסד לשיפוי מאותו צד ג', על הגמלאות אשר שילם או שעתיד לשלם לנפגע. לשון אחר, סעיף זה מקים זכות שיבוב-תחלוף (סוברוגציה) למל"ל מהמזיק. סעיף זה דומה בעיקרו לחוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964 (להלן - חוק הטבת נזקי גוף), שעניינו זכות שיפוי למיטיב, אשר היטיב נזקי גוף שנגרמו לנפגע, מהמזיק.

חוקים אלו מסדירים את מערכת היחסים המשולשת הקיימת בין הצדדים: מזיק - ניזוק - מיטיב. בכדי לשמור על איזונה של מערכת היחסים, מחד גיסא יש לנכות מן הפיצויים המגיעים לניזוק מהמזיק את אותן ההטבות שנתקבלו אצלו מהמיטיב, כך הניזוק אינו זוכה בפיצוי יתר, והמזיק אינו משלם יתר על כדי נזקו. מאידך גיסא - יש לאפשר למיטיב לחזור על המזיק בגין אותן הטבות, ובכך לא יִמָצא חסר [ראו פסק דינו של כבוד השופט (כתוארו אז) א' ברק ע"א 370/79 פרפלוצ'יק נ' מוטס, פ"ד לד (3) 551]." (שם, פסקה 20).


כב' השופט (כתוארו אז) א' ריבלין, מתייחס לסעיף זה בהסכם שבין הצדדים בפרשת אררט, בקובעו:

"הנה כי כן, שניים הם התנאים שבהתקיימם חבה חברת הביטוח לפצות את המל"ל: האחד, כי המל"ל "שילם או משלם... גימלאות לנפגע בתאונת דרכים"; והאחר, כי "החברה אחראית... לפצות אותו נפגע מכוח היותה המבטחת של השימוש ברכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים... בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה". בהתמלא שני התנאים הללו, זכאי המל"ל לפיצוי בגין התגמולים ששילם. ואולם, כך קובע ההסכם, הזכאות אינה מתפרסת על התגמולים כולם, אלא על אחוז מסוים מהם. האחוז הקבוע מתוך הגמלאות - בענייננו מדובר על 55% - שלו זכאי המל"ל, בא תחת הזכאות המלאה לפי סעיף 328. זהו ויתור משמעותי שהסכים לו המל"ל, בתמורה ליעילות ולוודאות הצומחת מהסדרה מוסכמת כוללת, מראש, של כל התביעות העתידיות. אין מחלוקת כי ברגיל, בהתמלא שני תנאי-הזכאות, חבותה של חברת הביטוח כלפי המל"ל נקבעת על-פי חישוב פשוט וקבוע, הנסמך על סכום הגמלאות ששילם המל"ל לניזוק עד מועד הדרישה, לו מתווסף סכום הגמלאות המהוון אותו ישלם המל"ל לניזוק בעתיד, כאשר לעניין אחרון זה, היוון הגמלאות העתידיות נעשה על-פי תקנות הביטוח הלאומי (היוון) תשל"ח - 1978, המביאות בחשבון תוחלת חיים ממוצעת של ניזוקים שונים. מתוך הסך המתקבל נקבע השיפוי לפי האחוז המופחת הקבוע בהסכם." (שם, פסקה 11).



בשדה חורש זה הלכו ופסקו בתי המשפט השונים במאות פסקי דין, ובדרך זו יש לילך אף בערעור זה.

גדר המחלוקות בין הצדדים
17. כאמור, המערערות אינן טוענות לאי תחולת ההסכם בין המשיב לבין חברות הביטוח, והרי הן שילמו למשיב את חלקן בתשלומים המשולמים על ידי המשיב החלים עליהן מכוח חוק הפיצויים, אלא טוענות שבכוחן לחלוק על סכומים המשולמים בחריגה מכך, ובכלל זה המקרה שלפנינו שנושאו הגמלה המיוחדת, ומן הטעמים שהובאו על ידן לעיל.
לפיכך נדון בעיקרי הטענות הנוספות כסדרן.

תחילת עקרון תום הלב על ההסכם.
18. המערערות טוענות כי בהינתן שהתביעה מבוססת על ההסכם, הרי שיש להחיל עליו אף את עקרון תום הלב ועקרונות כלליים של הגינות וכללי צדק טבעי, ומפנות ל'פרשת אררט'.
המערערות מפנות לדברי כב' השופט מ' ברעם בת.א. (שלום י-ם) 2858/06, המל"ל נ' ביטוח ישיר חברה לביטוח בע"מ (אתר נבו) (16.7.07), שם נקבע כי זכותו של המוסד כפופה לעקרון תום הלב מכח סעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973, ולפיכך מקום שישנה טעות ברורה וגלויה על פני החלטתו, ניתן לבטלה.

אף שם דובר בתביעת המל"ל לשיפוי בגין קצבה מיוחדת, ובית המשפט קיבל את תביעתו. אכן בית המשפט מציין כי יתכנו מקרים בהם תוכל חברת הביטוח להעלות טענות כאמור, ואולם מוסיף בית המשפט כדלקמן:

"אמת, מטבע הדברים, מקרים אלו, לצד נסיבות חריגות אחרות, שאינן מעניננו (המלמדות בעליל על התנהגות שלא בתום לב וקבלת החלטה משיקולים זרים ופסולים), הינם נדירים, ובשים לב לחזקת הכשרות, ממנה נהנה המל"ל, כרשות ציבורית הפועלת על פי דין מוטל נטל כבד על הטוען לקיומן. נסיבות אלו לא התקיימו בעניננו, שכן החלטת המל"ל איננה בלתי סבירה על פניה ולמצער, לא הובאו ראיות משמעותיות ש"מכרסמות" בהחלטתו, עד כדי צורך בבחינה מחודשת ואין בדוחות החקירה, ובמיוחד, בהעדר חוות דעת מומחה, המבססת את תוכנם, כדי להוות תשתית ראייתית מספקת לעניין זה. (שם, פסקה 14).

(ראו לענין זה אף בפרשת אררט, שם פסקה 19).

כך אף בענייננו, בית המשפט קמא קבע כי אינו מקבל טענה זו אף אם היתה נטענת מפורשות ולא במסגרת הטענה כי עמדת המל"ל בטעות יסודה או שהינה בלתי סבירה, שכן עובדתית הוכח כי הנפגעת מקבלת סיוע בפועל מבני משפחתה בגדרו של סעיף 112 לחוק המל"ל, בהסתמך הן על עדויות הוריה וכן על מכתבה של בברלי וויגלט, סגנית מנהלת מחלקת שיקום בסניף הרצליה במל"ל (הכלול במוצג נ/3 המהווה את תיק השיקום של הנפגעת) (פסקאות 49, 50 לפסק הדין), ובקביעות עובדתיות אלה לא נוכל להתערב.

חובות המשיב כגוף ציבורי - מהות הקצבה המיוחדת
19. אכן, כבכל גוף העושה שימוש בכספי ציבור, ניתן לצפות כי יקבל הוא את החלטותיו לאור מכלול רחב של אינטרסים ציבוריים, ככל שהם רלוונטיים לעניין (ראו ע"א 9099/02 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אבו חמדה רפעאת (אתר נבו) (11.5.06), ואולם נראה בעיננו, כפי שאף קבע בית המשפט קמא, כי במקרה דנן קצבה מיוחדת משולמת באשר מדובר בתאונת עבודה, וניתנת מכוח תשלום דמי ביטוח שמשלם הנפגע מדי חודש וחודשו, דהיינו, ביטוח שהנפגע רכש בעצמו ומשלם עבורו.

סעיף 112 לחוק המל"ל, קובע:

"(א) נכה עבודה שנקבעה לו דרגה יציבה בשיעור של 75% לפחות, זכאי, בנוסף לכל גמלה-
(1) לקצבה מיוחדת להחזקתו האישית או לשיקומו המקצועי עקב נכותו, בסכומים ולפי כללים שנקבעו, אולם לא יותר מרבע הקצבה המרבית המשתלמת לפי סעיף 105 על בסיס דמי הפגיעה המרביים האמורים בסעיף 97(א);
(2) למענק לסידורים חד-פעמיים הנובעים מנכותו, בתנאים ובסכומים שנקבעו.
(ב)...
(ג) השר רשאי, בהתאם לתנאים מיוחדים שקבע, להחיל את הוראות סעיף קטן (א) לגבי נכה עבודה שדרגת נכותו פחותה מ- 75%, לענין תשלום קצבה מיוחדת או מענקים לסידורים חד- פעמיים, שניהם ביחד או כל אחד מהם בנפרד."


הוראה משלימה נמצאת בתקנה 10 לתקנות בדבר קצבה מיוחדת, הנ"ל, הקובעת:
 
"(א) נכה, שעקב נכותו זקוק לעזרה בביצוע פעולות יום יום, זכאי לקיצבה מיוחדת בסכום השווה ל-20% מהקיצבה המיוחדת המקסימלית.
 
(ב) נכה, שעקב נכותו תלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע רוב פעולות היום יום, או זקוק להשגחה או להסעות שלא בתחבורה ציבורית במידה רבה, זכאי לקיצבה מיוחדת בסכום השווה ל-40% מהקיצבה המיוחדת המקסימלית.
 
)ג) נכה, שעקב נכותו תלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע כל פעולות היום יום או הזקוק להשגחה מתמדת או הזקוק בקביעות להסעות שלא בתחבורה ציבורית, זכאי לקיצבה מיוחדת בסכום השווה ל-60% מהקיצבה המיוחדת המקסימלית.
 
)ד) נכה שעקב נכותו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היום יום זכאי לקיצבה מיוחדת בסכום השווה לקיצבה המיוחדת המקסימלית."
 

 כאמור אין מחלוקת שהנפגעת נמצאת במוסד "רעות" ומדובר באשפוז שיקומי אשר נכלל בגמלת ריפוי על פי סעיף 86(א) לחוק המל"ל ("גמלאות בעין"), ועולה בקנה אחד עם הוראת סעיף 112 הנ"ל. מקובלת עלינו טענת המשיב כי מדובר בהוראת חוק מיוחדת לנפגע בעבודה (ראו פרשת אזולאי דלעיל ופרשת שייברג לעיל).
כך גם העובדה שאין בחוק הוראה מפורשת השוללת את אותה הזכאות, התוצאה אינה כי קיים חסר (לקונה), שהרי כאשר המחוקק ביקש לשלול גמלה בנסיבות דומות, אמר זאת במפורש.

בהקשר זה, הפנה ב"כ המשיב, בבית המשפט קמא, להוראות הרלוונטיות כדלקמן:

"א. סעיף 227 לחוק המל"ל הקובע כי "מבוטח הנמצא במוסד סיעודי או שמתקיים בו האמור בסעיף 307(א) לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד".

ב. תקנה 6 לתקנות שירותים מיוחדים, העוסקת כאמור בנכה הכללי, להבדיל מנכה עבודה והקובעת כי: "נכה המוחזק בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סעוד או שירותי שיקום, לא יהיה זכאי להקצבה מיוחדת".

ג. תקנה 4)א(2) לתקנות הילד הנכה הקובעת כי: "גמלאות לפי תקנות אלה ישולמו כל עוד מתקיימים כל אלה: (1)... (2) הילד הנכה אינו מוחזק כלל בתנאי פנימיה במוסד שבו ניתנו שירותי הרפואה, שירותי הסיעוד שירותי השיקום ואינו מוחזק בידי משפחה אומנת". (פסקה 57 לפסק הדין).

והנה, במקרה של קצבה מיוחדת המגיעה לנפגע עבודה, לא נקבעה הוראה שוללת אף בנושא שלילת זכאות במקרה של אשפוז במוסד בהקשר לזכויות אחרות, ולא מצא המחוקק לקבוע הוראה דומה לקצבה מיוחדת לנכה עבודה. מקובלת עלינו אף מסקנת בית משפט קמא כי המחוקק נמנע מלקבוע הוראה דומה, כאמור, ביחס לנכה עבודה לאור השוני בין זכויות נכה זה שקנה לעצמו ביטוח בתשלום לבין נכה כללי, המקבל תגמולים על בסיס שונה.

סבירות תשלום הקצבה
20. המערערות טוענות כי עצם העובדה שהמשיב עצמו לא אישר בזמנו את הקצבה המיוחדת לנפגעת מלמדת על אי סבירות הכרתו המאוחרת בה. לא נוכל לקבל עמדה זו, הגם שפקידת השיקום העידה כי אין בידה מסמך בעניין זה או הוראות כתובות.
גוף ציבורי החוזר ובודק עצמו ומגיע למסקנה כי לאזרח מגיעה זכות בדין, חרף שתחילה סורב, יש לזקוף התנהגות זאת לזכותו, באשר נראה בעיננו כי על גוף ציבורי החובה ליידע את האזרח על זכויותיו (ראו פרשת אזולאי, שם, פסקה 8ז).

בתוך כך, יש לדחות את הטענה כי המשיב פעל כמתנדב. בע"א 668/71 מורגנשטרן נ' דימשטיין,פ"ד כו (2),841, מציין בהקשר זה כב' השופט צ' ברנזון, כדלקמן:

"ראשית, אפילו נכונה הטענה כי המקרה אינו תאונה בעבודה והמוסד לביטוח לאומי הוא בבחינת מתנדב הזכאי לתבוע מהמשיב השבת סכומי הגימלאות שקיבל, לא יצא המערער נשכר. במקרה כזה, במקום לפצות את המוסד לביטוח לאומי על תשלומי הגימלאות למשיב מתוך סכום דמי-הנזק, כלומר במקום חלוקת דמי-הנזק בין המוסד והמשיב, יצטרך המערער להיטיב למשיב את מלוא נזקו. מה הוא מועיל איפוא בטענתו?
שנית, היה ברור לנו, כי המערער אינו רשאי בכלל לעורר את השאלה אם המקרה היה תאונה בעבודה, כאשר פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי, שהכיר בתביעת המשיב כלפי המוסד בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, פעל בתום-לב וכאורח סביר". (שם, עמ' 843).

במקרה דנן ההחלטה לשלם את הקצבה סבירה היא ונעשתה בתום לב, ואין מקום לבטלה או לראות במשיב כמתנדב.
(כן ראו ע"א 7148/94 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' חברת השמירה בע"מ, פ"ד נ(4) 567(1997); ע"א 188/84 צור חברה לביטוח בע"מ נ' ברוך חדד, פ"ד מ(3)(1) (1986)).

21. מכל הטעמים הנ"ל, אציע לחבריי לדחות את הערעור ולחייב את המערערות בשכ"ט עו"ד המשיב בסך של 15,000 ₪ בצירוף מע"מ.



ש ו פ ט      


השופטת נ' בן-אור:

1. אני מסכימה לתוצאה אליה הגיע חברי, השופט י' שפירא, וברצוני להעיר את ההערות הבאות.

2. חגית פינטו נפגעה בשנת 2000 בתאונת דרכים קשה, שהוכרה גם כתאונת עבודה. היא מאושפזת מאז במצב סיעודי במרכז הרפואי "רעות", במימון המשיב.

המשיב תבע את המערערות בתביעת שיבוב, מכוח ההסכם שנכרת בינו לבינן, ואשר על פיו התחייבו לפצותו בשיעור 55% מגובה הגמלאות שיהיה עליו לשלם לנפגע כתוצאה מתאונת דרכים. בין היתר, תבע המשיב שיפוי בגובה 55% גם מן "הקצבה המיוחדת" שהוא משלם לנפגעת, לאחר שהגיע למסקנה כי חלה על עניינה הוראת סעיף 112(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: חוק המל"ל). על פי הוראה זו, נכה עבודה שדרגת נכותו היציבה היא 75% לפחות, זכאי "לקצבה מיוחדת להחזקתו האישית או לשיקומו המקצועי עקב נכותו", וזאת "בנוסף לכל גמלה אחרת".

3. המערערות לא חלקו על חבותן, אולם טענו כי מאחר והנפגעת מאושפזת במוסד סיעודי, הדואג לכל צרכיה, ונראה כי כך יהיה עד לתום תוחלת חייה, הרי שאין היא זכאית ל"קצבה מיוחדת" מכוח הוראת סעיף 112 לחוק המל"ל. זו עיקרה של המחלוקת שהייתה נושא לדיון בפני בית משפט קמא.

על פי הטענה, מאחר וכל צרכיה של הנפגעת ניתנים לה במסגרת האשפוז, אין היא נזקקת לאותה קצבה. המערערות טוענות, כי החלטתו של המשיב להכיר בזכותה של הנפגעת לקצבה המיוחדת לפי סעיף 112 הנ"ל, אינה סבירה על פניה, ואינה מתחשבת בקופה הציבורית שכן משמעותה שהמשיב משלם פעמיים עבור אותה מטרה: פעם אחת עבור החזקת הנפגעת במוסד הרפואי ופעם שנייה באמצעות הקצבה המיוחדת, שזו, למעשה, תכליתה. טענת המערערות היא כי בכל הכרוך בתשלום הקצבה המיוחדת, פעל המשיב כ"מתנדב", ואין הן חייבות, אפוא, בשיפויו, מכוח ההסכם.

4. עמדתי היא, כי פרשנותו של המשיב את הוראת סעיף 112 לחוק המל"ל היא פרשנות אפשרית שאינה חורגת ממתחם הסבירות, ודי בכך כדי לדחות את הערעור.

5. הוראת סעיף 112 לחוק המל"ל קובעת מפורשות כי נכה עבודה בשיעור 75% ומעלה יהיה זכאי לקצבה מיוחדת בנוסף לכל גמלה אחרת. הוראה זו עומדת בניגוד להוראות אחרות בחוק המל"ל או בתקנות שהותקנו על פיו. כך, למשל, בהוראת סעיף 227 לחוק נקבע מפורשות כי מבוטח המאושפז במוסד סיעודי לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד, ובתקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), תשל"ט-1978, נקבע כי נכה (כללי) המוחזק במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, סיעוד ושיקום, לא יהיה זכאי לקצבה מיוחדת. בהקשר זה יש להעיר, כי בג"צ 5129/92 קרמן נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח', עליו ביקש ב"כ העותרות להסתמך, אין בו כדי לתמוך בטיעוניו. פסק הדין האמור עוסק בקצבה מיוחדת הניתנת לנכה כללי, ואשר לגביה הוסמך השר, בהוראת סעיף 206 (סעיף 127כה(א)(3) לחוק כנוסחו אז), לקבוע כללים ושיעורים לתשלום קצבת שירותים מיוחדים. מכוח הסמכה זו נקבעה תקנה 6 הנ"ל. אלא שלהבדיל מנכה כללי, קובעת הוראת סעיף 112 לחוק המל"ל באופן מפורש, כי הקצבה המיוחדת המשולמת לנכה עבודה, תשולם בנוסף לכל גמלה אחרת. ואכן, בית המשפט מוסיף שם ואומר, כי "במקום שהמחוקק קובע הסדר ספציפי - יתפוש אותו הסדר, כלשונו וכרוחו" (שם, פסקה 24). יתכן, כפי שהעיר בית משפט קמא, כי ההסבר לאבחנה בין זכויותיו של נכה כללי לבין זכויותיו של נכה עבודה נעוץ בכך שנכה עבודה קנה לעצמו ביטוח על ידי תשלום, בעוד שנכה כללי מקבל את הגמלה על בסיס אחר. אולם בצדק הוסיף בית משפט קמא כי יהיה ההסבר אשר יהיה, די בכך שאין הוראה השוללת את זכותו של נפגע עבודה לקצבה מיוחדת גם אם הוא מאושפז במוסד סיעודי, כדי להוביל למסקנה שעמדתו הפרשנית של המשיב היא אפשרית וסבירה.

6. נראה בעיני, כי גם תקנה 10 לתקנות הביטוח הלאומי (מענק מיוחד וקיצבה מיוחדת לנכים), תשכ"ה-1965, אין בה כדי להוביל למסקנה לפיה לוקה פרשנות המשיב באי חוקיות או בחוסר סבירות קיצוני. תקנה זו קובעת את שיעור הקצבה המיוחדת לה יהיה זכאי נכה, ובכלל זאת גם נכה עבודה, על פי דרגת מוגבלותו. על פי תקנה 10(ד), נכה התלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היום יום, יהיה זכאי לקצבה המיוחדת המירבית. המונח "כל פעולות היום יום" מוגדר בתקנה 10(ו) כ"לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית והקשור בהן". אין חולק כי זה מצבה של הנפגעת. התקנה אינה עוסקת כלל ועיקר בשאלה מה דינו של נכה המאושפז במוסד סיעודי, הדואג לצרכיו המפורטים לעיל, והאם זכאי הוא לקצבה המיוחדת על אף היותו מאושפז במוסד כזה. סעיף 206 לחוק הסמיך את מחוקק המשנה לקבוע כללים בעניין זה, ולא הגביל את שיקול דעתו ביחס לשלילת הקצבה לחלוטין ממי שמאושפז במוסד סיעודי (בג"צ 5192/92 הנ"ל). לא כך הוא ביחס להוראת סעיף 112 לחוק, הקובעת קטיגורית כי נכה עבודה יהיה זכאי לקצבה המיוחדת, בנוסף לכל גמלה אחרת. מאחר שאשפוזה של הנפגעת במוסד הסיעודי נעשה מכוח זכאותה לגמלה אחרת, הרי שהקצבה המיוחדת תשתלם לה בנוסף.

7. אכן, קצבה מיוחדת ניתנת לנכה עבודה, כנוסח הוראת סעיף 112 לחוק, "להחזקתו האישית או לשיקומו המקצועי" של נכה, עקב נכותו, אולם נוסח דומה מופיע גם בהוראת סעיף 206 לחוק המל"ל ("שירותים מיוחדים... הם שירותים לטיפול אישי ב[נכה]"), ועל אף זאת נדרשה הוראה מפורשת (תקנה 6 הנ"ל), על מנת לשלול את זכותו של נכה המאושפז במוסד סיעודי לגמלת שירותים מיוחדים. רוצה לומר, אין ללמוד מן העובדה שהקצבה המיוחדת ניתנת לשם "החזקתו האישית" של נכה העבודה, את שלילתה מקום שהוא מאושפז במוסד סיעודי. לשם שלילת הזכות לקצבה מסוג זה, נדרשת הוראה מפורשת של המחוקק.

8. לא למותר להוסיף, כי כך פרש בית הדין לעבודה את הוראת סעיף 112 לחוק המל"ל (בל(ת"א) 6635/04 שמעון אזולאי נ' המוסד לבטוח לאומי, ), ואף מכאן ראיה לסבירות פרשנותו של המשיב את הוראת החוק הרלבנטית.

9. הנה כי כן, עמדתו הפרשנית של המשיב שלפיה הקצבה המיוחדת לנכה עבודה (להבדיל מנכים אחרים) ניתנת, מכוח הוראת החוק, בנוסף לכל גמלה אחרת, אינה נגועה באי חוקיות או בחוסר תום לב ואף אינה חורגת ממתחם הסבירות. אם כך הוא, אין המערערות רשאיות לטעון כנגד המשיב כי הוא בחזקת "מתנדב", ועליהן לקיים את המוטל עליהן על פי ההסכם ולשפות את המשיב גם בגין הקצבה המיוחדת שהוא משלם לנפגעת (ע"א 668/71 מורגנשטרן נ' דימשטיין ואח' (פ"ד כ"ו(2),841).




ש ו פ טת      



השופט י' ענבר:


אני מסכים.


ש ו פ ט      


הוחלט לדחות את הערעור ולחייב את המערערות לשלם למשיב שכ"ט עו"ד בסך 15,000 ₪ בצירוף מע"מ, כאמור בפסק דינו של השופט י' שפירא.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מבחני סיעוד

  2. בדיקת סיעוד

  3. מבחן תלות סיעוד

  4. הגדרת מצב סיעודי

  5. דייר מוגן סיעודי

  6. תנאים לגמלת סיעוד

  7. גמלת סיעוד החמרת מצב

  8. כאבי גב מטפלת סיעודית

  9. זכויות מטפל סיעודי זר

  10. נקודות סיעוד ביטוח לאומי

  11. גמלת סיעוד לחולי מחלת דם

  12. זכאות לסיעוד ביטוח לאומי

  13. תביעה לגמלת סיעוד שהתקבלה

  14. גירוש עובדת סיעודית מהארץ

  15. זכויות מטפל סיעודי זר מהודו

  16. יחסי עובד מעביד בענף הסיעוד

  17. סמכות עניינית שירותי סיעוד

  18. מבחן הערכת תלות לגמלת סיעוד

  19. הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

  20. סיעוד מביטוח לאומי לאישה עיוורת

  21. קצבת סיעוד לאישה מבוגרת שגרה לבד

  22. סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

  23. כיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע בתאונת דרכים

  24. זכויות עובדת סיעודית זרה לילד נכה

  25. שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

  26. הפחתת גמלת סיעוד ב 50% עקב הכנסות

  27. הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

  28. תביעה לגמלת סיעוד בבית הדין לעבודה

  29. שהייה לא חוקית של מטפלת סיעודית זרה

  30. תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

  31. החזר כספי על העסקת מטפלת סיעודית זרה

  32. בקשה לאשרת כניסה לארץ למטפלת סיעודית

  33. מה העונש על התעללות מטפלת סיעודי בקשישה

  34. תביעה נגד משפחה של אדם סיעודי בבית הדין לעבודה

  35. ערעור על מסקנות דו"ח הערכת תלות של אחות סיעודית

  36. פיצוי כספי על שעות סיעוד שלא ניתנו למרות זכאות ?

  37. קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

  38. השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

  39. זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי על פי מבחני תפקוד אחות סיעודית

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון