רשלנות רפואית בבית חולים הדסה

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא רשלנות רפואית בבית חולים הדסה:

.1התובע 1(להלן - התובע) הגיש תביעה זו בגין טיפול רפואי שקיבל בבית החולים של הנתבעת מס' 3(להלן - בית החולים) על ידי הנתבע 1(ד"ר סבירסקי) והנתבע 2(ד"ר קואנקה). לטענת התובע, בעקבות טיפול זה, ליתר דיוק, בעקבות העדר טיפול רפואי נאות, לא אובחן "שיזור" האשך (torsion) ממנו סבל אותה עת, ולא ניתן לו הטיפול הרפואי המתאים שהיה טיפול ניתוחי להתרת השיזור. כתוצאה מכך התנוון האשך ולא היה מנוס מכריתתו.
רקע עובדתי
.2בליל יום שישי ה - 2.4.93, פנה התובע למרפאת מר"מ בירושלים בשל כאב שסבל באשכיו. התובע נבדק על ידי ד"ר טרטקובסקי ששלח אותו לשם קבלת ייעוץ כירורגי לחדר המיון בבית החולים הדסה. כעולה מעדותו של ד"ר טרקובסקי ומטופס המר"מ (נ/2), נשלח התובע לבית החולים כדי לשלול את האפשרות שמדובר בשיזור האשכים.
.3כאן יש להסביר, כי שיזור האשך היא תופעה שבה מסתובב האשך על צירו בשק האשכים. השיזור גורם לחסימה של כלי דם ורידיים ובהמשך, עקב היווצרות בצקת, לחסימת אספקת הדם העורקי. עקב כך עלול להיגרם נמק של האשך.
.4על-פי הרשום בטופס השחרור ממרפאת המר"מ (נ/2), שוחרר התובע מהמרפאה בשעה 23:50, באבחנה הבאה:נ
"כאבי טסטיקולרית שמאלית מאתמול - אכמרה (שגיאת הכתיב שיש לה חשיבות במקרה זה, במקור - י.ע.), עד היום.
פירוט:ב בבדיקה בטסטיקולוס שמאלית נפיחות... וסימנים של דלקת חריפה. בפרק האבחנות נרשמו שתי אבחנות:ו הידרוציל (נפיחות בשק האשכים - י.ע.) ו- טורשון (שיזור האשך).
בפרק ההמלצות לטיפול נרשם:נ "לצורך יעוץ כירוגית מיידי".
מכאן, שד"ר טרטקובסקי - רופא המר"מ - היה מודע לאבחנה האפשרית של שיזור האשך.
ד"ר סבירסקי אף היה מודע לדחיפות שבקביעת האבחנה הנכונה, ועל כן שלח את התובע
מיידית לחדר המיון.
.5מיד לאחר מכן, נסעו התובע ואמו לבית החולים הדסה עין כרם שם התקבלו בשעה 00:35, היינו, כבר ב 3.4.93על-פי הלוח הקלנדרי (נ/1). ואלה קורותיו של התובע אותו לילה בבית החולים הדסה:ב התובע עבר בירור ראשוני אצל אחות חדר מיון, אך אמר לה שהוא רוצה לראות רופא לדבריו, מכיוון שלא נעים היה לו לדבר עם האחות. בגליון החולה, נרשם על ידי האחות:ו "תלונה עיקרית - בן 16כאבים באשכים" (נ/1).
בסמוך לאחר מכן, נבדק התובע על ידי ד"ר סבירסקי שערך לתובע בדיקה קלינית והזמין בדיקות שתן (כולל תרבית) ובדיקות דם. כן הורה ד"ר סבירסקי על ביצוע בדיקת על-שמע (אולטרסאונד) של האשכים. אין חולק על כך שהתובע שוחרר באותו לילה מחדר המיון בלא שבוצעה בדיקה זו. הן בגליון החולה (נ/1) והן בתעודת השחרור (נ//1א) אין כל איזכור לגבי בדיקה זו. באותם מסמכים אין גם הסבר לגבי הסיבה בשלה לא בוצעה הבדיקה. להסברים שניתנו לכך בעל פה, אתייחס בהמשך.
על-פי הרישום בגליון החולה מתאריך 3.4.93כתב ד"ר סבירסקי, בין השאר, כי
התובע "פנה בשל כאבים באשך השמאלי מאתמול". ד"ר סבירסקי לא נקב בשעה המדוייקת
של הופעת הכאב, שהוא מידע חשוב ביותר לענין זה. עוד נרשם בגליון החולה:נ "...
אשך שמאלי נפוח ורגיש גדול פי 2מהימני ...".
בתעודת השחרור מחדר המיון (נ//1א) כתב ד"ר סבירסקי בין היתר:ב "פנה בשל
כאבים באשכים יותר באשך השמאלי שהתחילו אתמול והתגברו היום....
אשך שמאלי מוגדל מהימני במקצת, רגיש בלחיצה. אין רושם לשיזור של האשכים...
הרושם שלא מדובר בשיזור של האשך השמאלי. יש תהליך דלקתי כנראה ויראלי
באשכים. ..".
בהנחיות בשחרור נרשם:ו "אם יופיע חום גבוה מעל 38.5לפנות למיון. אם יופיעו
כאבים בעוצמה רבה לחזור למיון. להורדת כאב אקמול... ביקורת מרפאה אורולוגית
בשבוע הקרוב".
התובע שוחרר, כעולה מנ//1א, מחדר המיון בשעה 01:34, היינו, שעה אחת לאחר
קבלתו.
.6כעבור ארבעה ימים, ביום 7.4.93, חזר התובע לחדר המיון ב"הדסה", שם
נבדק שנית. בבדיקה זו נמצא האשך השמאלי נפוח. התובע הופנה לביצוע בדיקת על-שמע, הוזמן למרפאה האורולוגית של הדסה כעבור שבוע, וקיבל הנחיה ליטול אופטלגין להרגעת הכאבים.
.7ביום 14.4.93ביצע התובע בדיקת על-שמע של האשכים במכון הרנטגן של
בית החולים "שערי צדק". בבדיקה זו נראה אשך ימין תקין ואילו האשך השמאלי נראה תפוס כולו על ידי תהליך היפואקוגני מעורב ואי-רגולרי, יתרת האשך מעובה ונוזל סביב אשך שמאל שמרקמו לא צלול. הומלץ על בירור אורולוגי והועלו האבחנות הבאות:נ תהליך תופס מקום, דימום ותהליך דלקתי. האפשרות של שיזור האשך לא הוזכרה באותו שלב, גם בבית החולים "שערי צדק".
.8ביום 22.4.93עבר התובע בדיקת על-שמע נוספת, שהראתה אזור לא הומוגני באשך שמאל, אשר יתכן שהוא שארית מן הטראומה. ביום 11.11.93בוצעה לתובע בבית החולים "שערי צדק" בדיקת מיפוי אשכים. בבדיקה זו נמצא חוסר קליטה באשך שמאל.
.9כשנה לאחר האירוע הראשון, ביום 10.3.94, נכרת האשך השמאלי של התובע ובמקומו הושתל תותב. האשך הימני קובע לדופן שק האשכים כדי למנוע את שיזורו. הרופא המנתח היה ד"ר פרט, שהגיש בתיק זה חוות דעת מטעם התובע.
טעות באבחנה
שתי הנחות יסוד, שעליהן אין הצדדים חלוקים, משמשות כנקודות מוצא בדיון זה. האחת, היא ההנחה כי בעת שטופל התובע אותו לילה בבית החולים הדסה הוא אכן סבל משיזור האשך. ההנחה השניה היא כי רופאי בית החולים הדסה טעו, כאשר לא אבחנו את השיזור.
כך קובע במפורש ד"ר לבנה המומחה הרפואי מטעם הנתבעים:ב
"...הרופאים שבדקו את דוד סלמן בחדר המיון בבית החולים "הדסה" בודאי טעו
באבחנתם, כפי שהיה מהלך המחלה בהמשך."
במאמר מוסגר אציין כי בחוות דעתו של ד"ר לבנה אמנם נזכרה גם האפשרות כי
עוד קודם להגעתו של התובע לבית החולים השתחרר האשך מעצמו בתהליך
הקרוי דה-טורשן (spontaneous detorsion). אולם, זו הועלתה על ידו כאפשרות
בלבד, ואין בה כדי לשלול את קביעתו החד משמעית, כי אכן נפלה טעות באבחנה כאשר
הרופאים המטפלים לא אבחנו את השיזור.
גם ב"כ הנתבעים הבהיר במהלך הדיון כי אין טענה מצד הנתבעים לגבי האפשרות
של דה-טורשן (ישיבה מיום 19.2.95, עמ' 55-56), וגם בסיכומיו הודה ב"כ הנתבעים
כי רופאי בית החולים הדסה טעו באבחנה כאשר לא אבחנו את שיזור האשך.
טענתם של הנתבעים, כפי שעוד יובהר בהמשך, הינה כי הטעות שנפלה באבחנה לא
היתה טעות רשלנית.
השאלות העומדות לדיון
.10על רקע העובדות דלעיל, עולות בדיון שבפנינו שתי שאלות:ו
א. האם הטעות באבחנה ואי ביצוע הניתוח היה בהם, בנסיבות הענין, משום התרשלות. לשון אחר, האם צריכים היו הנתבעים, אילו נהגו על-פי אמות המידה המקצועיות הראויות, לאבחן נכונה את מחלתו של התובע, ובעקבות כך לנתחו כדי להתיר את השיזור ולקבע את האשך?
ב. בהנחה שמחדלם של הנתבעים היה מחדל רשלני, האם קיים קשר סיבתי בין רשלנות זו לבין הנזק של ניוון האשך. לשון אחר, אילו אובחן שיזור האשך באותו הלילה, ואילו נותח התובע בעקבות כך, האם ניתן היה עוד להציל את האשך?
רשלנות באבחנה ובטיפול
.11לדעתו של ד"ר פרט, שהגיש כאמור, חוות דעת מטעם התובעים, התופעה של שיזור האשך הינה תופעה נפוצה בגיל זה. כ- 3/2מכלל מקרי שיזור האשך מתרחשים בגיל הבגרות של 18-12, כאשר שכיחות התופעה היא באחד ל - 000, 4גברים מתחת לגיל 25שנה. לעומת זאת, האבחנה שנעשתה על ידי הנתבע 1, היא האבחנה של דלקת ויראלית, לא זו בלבד שהיתה אבחנה שגויה, אלא שמדובר במחלה נדירה שכלל אינה מופיעה ברשימת האבחנות המבדלות בספרות המקצועית. בכל מקרה, לדעתו של ד"ר פרט, האבחנה של שיזור האשך הינה אבחנה קשה.
לאור כך, סבור ד"ר פרט, כי "בשל הקושי לאבחן את הגורם לכאב פתאומי באשך,
שכיחות התופעה בגיל הבגרות והתוצאה החמורה לאשך כשהשיזור לא מטופל מיידית,
מומלץ ניתוח דחוף, במידה ואבחנת השיזור עולה כלל על הפרק אצל מתבגר".
לדעתו של ד"ר פרט "מאחר ועלתה האפשרות לשיזור האשך היה מקום לבדיקות נוספות כגון בדיקת על שמע או מיפוי אשכים. שחרורו מהמיון ללא הבדיקות הנוספות וללא ניתוח לשלילת שיזור האשך היתה שגויה ולא סבירה והביאה לניוון האשך".
ד"ר לבנה, המומחה הרפואי מטעם הנתבעים, סבור לעומת זאת כי טעותם של הנתבעים
לא היתה טעות רשלנית. לדעתו, הבדיקה שנערכה לתובע היתה "בדיקה קפדנית ויסודית". עובדה היא, מוסיף ד"ר לבנה ומסביר, כי ד"ר סבירסקי "חשב על האפשרות של תסביב האשך. הרופא התרשם בבדיקתו כי 'שק האשכים מעט נפוח, אשך שמאל מוגדל מימין במקצת ורגיש בלחיצה'. לרוב, (מוסיף ד"ר לבנה ומסביר), הכאבים בעת תסביב האשך הם כאבים עזים ביותר ולא רק בלחיצה. הכירורג ששיחרר את החולה נהג, (לדעתו של ד"ר לבנה), בצורה מאד זהירה ולא רשלנית, כאשר הוא יודע שאם טעה באבחנה ובכל זאת מדובר בתסביב האשך הרי יש לצפות שיתגברו הכאבים ולכן הינחה את החולה כי אם כאביו יתגברו עליו לחזור למיון."
חוות דעתו של ד"ר לבנה איננה מקובלת עלי ואני מעדיף על פניה את חוות דעתו של
ד"ר פרט.
.12אפתח בקביעה הראשונה של ד"ר לבנה על-פיה "הכירורג שבדק את דוד סלמן בדק אותו בצורה קפדנית ויסודית". מסקנה זו, אכן אמורה היתה לשמש נדבך חשוב, אם לא הכרחי, בחוות הדעת, שכן, בהנחה האמורה כי נפלה טעות באבחנה, שומה היה על הנתבעים לפחות להצביע על כך שהרופאים עשו כל שניתן היה לעשות על מנת להגיע לאבחנה הנכונה.
דה-עקא, קביעתו של ד"ר לבנה כי מדובר בבדיקה יסודית ומעמיקה נעדרת תשתית עובדתית כלשהי. ראשית, ראוי לציין כי ד"ר לבנה לא שוחח עם הנתבעים. לאור כך, המידע היחיד שעמד לרשותו לגבי הבדיקה שנעשתה לתובע, ושעל יסודו יכול היה לחוות דעה בדבר יסודיות הבדיקה, היה המידע המופיע ברשומות הרפואיות. ואולם, הסימפטום הרלבנטי היחיד הנזכר באלה, ככל שמדובר בבדיקה הקלינית, (לבדיקות הדם והשתן אתייחס בהמשך), הוא הממצא בדבר הכאב והנפיחות, וגם זה נזכר ברשומות באופן חלקי בלבד. למעשה, מסקנתו של ד"ר לבנה לגבי סבירותה של הטעות באבחנה מבוססת רובה ככולה על כך שהכאבים מהם סבל התובע לא התאימו לתמונה האופיינית של תסביב האשך, תמונה המתאפיינת בכאבים עזים. ואולם, ד"ר לבנה איננו חולק על כך שקיימים סימנים נוספים, חשובים גם הם, היכולים לתמוך באבחנה או לשלול אותה, כמו גם, לתמוך או לשלול את האבחנה של דלקת ויראלית, שהיא האבחנה שנעשתה על ידי הנתבעים. סממנים כאלה הינם:נ כאבים בעבר, תלונות במתן שתן, מיקום האשך (נמוך או גבוה), מנח האשך (רוחבי או אנכי), צבע שק האשכים, קיומו של רפלקס קלמנסרי, זמן נטילת תרופות קודמות, המועד המדוייק של תחילת הכאבים, וגורם הכאב, כמו, למשל, קבלת מכה באשכים.
ד"ר סבירסקי טוען כי בדק את כל אותם סממנים והוא אף יודע כיום לומר מה היו ממצאיו לגבי כל אחד מאלה, על אף העובדה כי לא נרשם בענין זה דבר. לטענות אלה אתייחס בהמשך. אולם, ככל שמדובר בד"ר לבנה, זה לא יכול היה לדעת דבר על כל אותן בדיקות, שכן אלה אינן מופיעות ברשומות ועם ד"ר סבירסקי הוא לא שוחח. אף על-פי כן עמד ד"ר לבנה בחקירתו על דעתו כי "מתוך הרשומות הרפואיות אני הבנתי שהוא נבדק בצורה יסודית ורצינית".
מה שפוגם עוד יותר בחוות דעתו של ד"ר לבנה, היא העובדה שגם לאחר שהוסבה
שימת ליבו להעדר רישום לגבי נושאים רבים שצריך ורצוי היה להעלותם על הכתב גם אליבא דעתו וגם לאחר שהודה כי אין עדות ברשומות לאנמנזה מלאה ותקינה, הוסיף ד"ר לבנה לעמוד על דעתו כי הבדיקה היתה בדיקה יסודית ומעמיקה.
למרות כל אלה עמד ד"ר לבנה, להתרשמותי בשפה רפה, על דעתו כי "אני חושב שעל סמך מה שקיבלתי מבחינת מכתב השחרור זה מספיק מבחינתי להגיד שהבדיקה היתה יסודית". מסקנה שכאמור, איננה מקובלת עלי כלל ועיקר.
.13כפי שכבר הזכרתי, ד"ר סבירסקי ניסה להשלים את החסר ברישומים בעדות בעל פה. כך ידע ד"ר סבירסקי לספר כי התובע סיפר לו כי הכאבים התחילו יום קודם לכן, והפעם הוא הוסיף על הדברים הרשומים בכתובים (שם נרשם רק כי הכאבים התחילו אתמול) ופירט את המועד המדויק של תחילת הכאב, היינו ביום חמישי בבוקר, כמו גם את הסיבה לתחילת הכאב - קבלת מכה, כנראה עקב התגוששות עם חברים. ד"ר סבירסקי גם ידע לספר כי הכאבים החלו ביום חמישי בצורה קלה וביום שישי התגברו בהשוואה ליום חמישי. הכאב נמשך לדבריו בצורה אחידה במשך כל היום. עוד טען ד"ר סבירסקי כי מנח האשך היה תקין, חבל הזרע היה בעובי תקין ולא מקוצר כמו שקורה לפעמים בשיזור האשך, והיה אפקט קרמסטר, היינו, התכווצות של האשך כתוצאה מגירוי עורי בסביבה.
אשר לשאלה מדוע לא רשם את כל המימצאים הללו, טען ד"ר סבירסקי כי הוא רושם רק ממצאים חיוביים, אך הוא לא היה חד משמעי בתשובתו לשאלה האם צריך לרשום גם את הממצאים האחרים (השליליים). תחילה טען כי "יש רופאים שכותבים ויש כאלה שלא רושמים". בהמשך הסביר כי "במיון ... רושמים את כל הפרטים, לפעמים מסתפקים רק בממצאים החיוביים". ולבסוף טען כי "לא ראיתי צורך באותו רגע לרשום את כל התהליכים השליליים, כי אין מקום מספיק (בטופס-י.ע.)".
הסבריו של ד"ר סבירסקי אינם מקובלים עלי. רופא חייב לרשום את כל הממצאים, בין חיוביים ובין שליליים, הרלבנטיים לאבחנה ולטיפול.
" ..רישומים אלה חשיבותם בכך, שהם מציגים לרופא המטפל בחולה או לפני כל מי
שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. על-פי הרישומים ובהסתמך עליהם יוכל לקיים מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ולקבל את ההחלטות הנאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר אולם, כאשר רישום כה חשוב, המתחייב אף משגרת הנוהל הרפואי, לא נעשה ואינו קיים, וכאשר ענין לנו ברופא, אשר במרוצת הימים החודשים והשנים, שעברו מאז האירוע ועד למסירת העדות בבית המשפט, טיפל אל נכון בחולים ובעניינים לרוב, כיצד ניתן לקבל בביטחון וללא היסוס את גרסת המשיב בעדותו, כאילו בדק את המערער היטב ולא נתגלו לעיניו כל ממצאים מעוררי דאגה."
(ע"א 58/82קנטור נ' מוסייב פ"ד לט(3) 253).
מכאן, שאין כל מקום לאבחנה בין רישום ממצאים חיוביים לרישום ממצאים
שליליים, כאשר הממצאים האחרונים חשובים גם הם להצגת האבחנה הנכונה, וכך הדבר
גם במקרה שבפנינו.
יתר על כן, ד"ר סבירסקי נמנע מלרשום לא רק ממצאים שליליים, אלא גם נתונים חיוביים. כך למשל לא נרשם המועד המדוייק של הופעת הכאב, שהוא ממצא חיובי. הוא הדבר בסיבת הכאב, היינו, באפשרות שהתובע קיבל מכה אשר גרמה לכאב.
בהעדר רישומים, אני סבור כי לא יהא זה בטוח לסמוך על עדותו בעל פה של ד"ר סבירסקי. אינני קובע בכך שד"ר סבירסקי שיקר בעדותו, אך אני סבור כי כיום, כ- 3שנים לאחר המקרה, כאשר בינתיים עברו תחת ידו מאות ואולי אלפי חולים, קשה לייחס משקל רב לאותם זכרונות שלא הועלו על הכתב ברשומות הרפואיות, שהרי, ככלות הכל, למטרה זו בדיוק נועד הרישום. טול לדוגמא את נושא מועד תחילת הכאב. ד"ר סבירסקי רשם כי מדובר בכאבים שהתחילו "אתמול", אך לא ראה לנכון לרשום את
השעה המדוייקת של הופעת הכאב, רישום שעל חשיבותו אין חולק. כתוצאה מכך חלו מספר תקלות. ראשית, הואיל וד"ר סבירסקי רשם את הדברים לאחר חצות, היינו, כבר ביום 3.4.93, הרי שהמילה "אתמול" סובלת על-פי הפרשנות המילולית גם את האפשרות שהכאב החל, כטענת התובע, ביום שישי בערב (ראה בהמשך). שנית, ככל שמדובר בשעת תחילת הכאב, מסר ד"ר סבירסקי מספר גרסאות:ב תחילה (עמ' 98לפרוטוקול הדיון מיום 16.2.95) טען כי התובע מסר לו כי כאביו החלו ביום חמישי בשעות הבוקר. בהמשך (עמ' 166) טען כי הכאבים החלו כ - 30שעות לפני שהגיע למיון, משמע, ביום חמישי בשעות הערב (18:00). בהמשך, טען כי הכאבים החלו ביום חמישי בצהריים, ולבסוף טען כי "זה התחיל איכשהו בנסיבות של התגוששות אולי עם חברים, ... הוא קיבל מכה, .... זה התחיל איפשהוא בבוקר, צהריים אחר הצהריים". (עמ'
168). גרסאות סותרות אלה רק מלמדות עד כמה אין לסמוך על עדות בעל פה, ועד כמה
חשוב הוא רישום הדברים בזמן אמת.
יתר על כן, מעדותו של ד"ר סבירסקי ניתן לקבוע כי גם הוא אינו טוען כי כל מה שנאמר על ידו בדבר ממצאי הבדיקה הקלינית, מבוסס על זכרונו, ומסתבר כי לפחות חלק מדבריו ומהממצאים אותם תיאר, הינו בגדר מסקנה.
כך למשל, כאשר הקשה עליו ב"כ התובע, עורך הדין גבעון, האם הוא זוכר כיום מה
היה המנח של האשך, השיב ד"ר סבירסקי:ו "מאחר וברישומים שלי כתבתי באופן מפורש שלא מדובר בשיזור של האשך השמאלי, משמע, אין שינוי, מה שזה אומר בשבילי שאין שינוי במנח שלו שאין עיבוי של ... שיש אפקט, כל הנתונים חיובייים, כמו שציינתי". משמע, קיומם או העדרם של אותם סימנים וממצאים עליהם העיד ד"ר סבירסקי בחקירתו הראשית, ממנה ניתן היה להתרשם כי הוא מעיד על יסוד זכרונו, אינו אלא בגדר מסקנה, אותה הוא מסיק מעצם העובדה כי לא אבחן את שיזור האשך. אולם, הלך מחשבה כזה, אין בו להוסיף מאומה לענייננו. מטרתנו הינה לבחון האם בוססה מסקנתו של ד"ר סבירסקי על בחינת כל הממצאים. התשובה על שאלה זו חייבת להינתן בהתייחס לממצאים שעמדו (או נעדרו) בפניו, אך אין היא יכולה להנתן על יסוד ההנחה שהבדיקה היתה תקינה, שהיא השאלה העומדת לדיון.
לאור כך אני סבור כי לא היו בפני ד"ר לבנה נתונים מספקים לבסס עליהם את מסקנתו בדבר הבדיקה הסבירה והיסודית שנערכה לתובע על ידי ד"ר סבירסקי.
ואולם, המסקנה העולה מן האמור הינה מרחיקת לכת עוד יותר. בהעדר רישומים המתייחסים לכל הממצאים הרלבנטיים לאבחנה, ובהעדר הסבר סביר לכך, לא זו בלבד שלא ניתן לקבוע כי בדיקתו של ד"ר סבירסקי היתה בדיקה יסודית, אלא שבמצב דברים כזה "יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתבהר מתוך הרישום אל כתפי הרופא או המוסד, שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים"
(ע"א 58/82, שם, בעמ' 259-260).
משמעות הדבר הינה כי הנטל להוכיח את טיבה ויסודיותה של הבדיקה, כמו גם את הסימפטומים שנצפו או שלא נצפו בה, ושרק על יסוד כך ניתן לקבוע את סבירותה של האבחנה, עובר במקרה כזה אל שכם הנתבעים. לאור העובדה שאינני מוכן לקבל את עדותו בעל פה של ד"ר סבירסקי, משמעות הדבר הינה שהנתבעים לא עמדו בנטל זה.
המסקנה הינה, איפוא, שהבדיקה שערך ד"ר סבירסקי לתובע לא היתה בדיקה
יסודית, שכן היא לא התחשבה בכל אותם הסממנים החשובים לאבחון שנמנו לעיל, ועל
כן לא היה בה גם כדי לאשש את האבחנה השוללת את שיזור האשך, או הקובעת כי
מדובר בדלקת האשך.
.14ד"ר פרט ציין בחוות דעתו, כאמור, כי "בשל הקושי לאבחן את הגורם
לכאב הפתאומי באשך, שכיחות התופעה בגיל ההתבגרות והתוצאה המחמירה לאשך כששיזור האשך לא מטופל מיידית מומלץ ניתוח דחוף במידה ואבחנת השיזור עולה כלל על הפרק".
מסקנה זו, נתמכת בעקרון גם במובאות מהספרות המקצועית בהן תמך ד"ר פרט את חוות דעתו. כעולה ממוצג ת/7, יש להתייחס לכל צעיר בן פחות מ 20הסובל מכיס אשכים במצב חריף ונפיחות, כסובל משיזור האשך, אלא אם כן דיאגנוזה זו הוצאה מכלל אפשרות.
Years of age with 20acute scrotal swelling should be presumed to have torsion in general ,any male younger than
Of the testis untill that diagnosis has been".excluded
במצב כזה מוסיף המחבר וקובע:נ
If manual detorsion cannot be accomplished, or if there" is any doubt whatsoever, immediate scrotal
".exploration should be carried out
משמע, גם כאשר קיים ספק כלשהו, יש לבצע ניתוח מיידי.
ובאסמכתא נוספת (מוצג ת/5) אנו מוצאים:ב
"in case of any doubts, it is always safer to perform scrotal exploration
.promptly"
משמע, השאלה שפנינו איננה בסבירותה של האבחנה המבדלת, גם לא בשאלה האם האבחנה
שבוצעה על ידי הנתבעים היתה אבחנה אפשרית, או אפילו האבחנה היותר סבירה. המבחן הנכון הוא האם ניתן היה בנסיבות המקרה לשלול מעבר לכל ספק, והייתי מוסיף - סביר, את האבחנה של השיזור.
ד"ר לבנה, כפי שאראה בהמשך, כלל לא הציב לעצמו את השאלה האמורה, ועל כן גם מסקנתו איננה מבוססת על המבחן הרפואי האמור.
בחוות דעתו מתמקד ד"ר לבנה בטענה כי האבחנה של דלקת האשך, היתה אבחנה סבירה
שכן "היא בהחלט עומדת באבחנה המבדלת של תסביב האשך". אולם, השאלה כאמור,
איננה האם האבחנה המוטעית היתה אבחנה סבירה, אלא האם ניתן היה בנסיבות המקרה
לשלול לחלוטין את האבחנה של השיזור, וכזאת לא טען ד"ר לבנה בחוות דעתו.
גם בעדותו של ד"ר לבנה לא מצאתי שלילה חד משמעית של האבחנה של השיזור. ד"ר
לבנה אמנם קבע כי במצב זה בו היה שק האשכים רק מעט מוגדל ורגיש רק מעט בלחיצה, "זה לא סביר שמדובר פה בטורשן". אולם, גם בכך אין משום שלילה מוחלטת של האבחנה של השיזור, ומה גם שבהעדר נתונים מלאים אודות הסממנים שאובחנו או שלא אובחנו אצל התובע, וכאשר אין בפנינו אנמנזה תקינה, לא יכול היה ד"ר לבנה, בכל מקרה, לשלול לחלוטין אבחנה זו. מסקנה זו עולה גם מהמשך עדותו. כך מסביר ד"ר לבנה כי "מבחינתי ברגע שאובחן טורשן צריך לנתח". אולם המבחן, כאמור, איננו האם אובחן טורשן, אלא האם אבחנה זו לא נשללה מעבר לכל ספק. גם בקביעה שכאשר "... יש כאבים מועטים בשק האשכים, עם רגישות רק קלה בלחץ הנוכחות ספירה מבדלת שיכולה להתאים לספירה ויראלית, האבחנה של דלקת ויראלית היא יכולה להיות סבירה", אין די. השאלה, כאמור, איננה האם האבחנה של שיזור "יכולה להיות סבירה". השאלה הראויה הינה האם ניתן היה בנסיבות אלה לשלול את האפשרות לשיזור מעבר לכל ספק סביר. על שאלה זו לא מצאתי תשובה חיובית בחוות דעתו או בעדותו של ד"ר ליבנה.
להיפך, ד"ר לבנה קבע בחוות דעתו כי "הכירורג ששיחרר את החולה נהג בצורה מאד זהירה ולא רשלנית, כאשר הוא יודע שאם טעה באבחנה ובכל זאת מדובר בתסביב האשך הרי יש לצפות שיתגברו הכאבים ולכן הינחה את החולה כי אם כאביו יתגברו עליו לחזור למיון". משהתבקש ד"ר לבנה להסביר קטע זה בחוות דעתו, הוא ציין שהוא "מניח שהשיקול שאם הכאבים מתגברים אזי יתכן שיש כאן טעות באבחנה .... ועלול להיות כאן טורשן".
משמע, גם אליבא ד"ר לבנה, האבחנה האפשרית של טורשן לא נשללה מעבר לכל ספק. ואולם, במצב דברים זה בו לא נשללה אבחנה זו לחלוטין, וכאשר הרופא ששלח את התובע לביתו הביא בחשבון את האפשרות של טעות באבחנה, לא ברור לי על יסוד מה הפליג ד"ר לבנה בשבחו של הרופא המטפל. ד"ר לבנה עצמו מציין כי במצב של טורשן קיים צורך דחוף בניתוח, וכי לאחר 4- 6שעות הנזק הינו ברוב המקרים בלתי הפיך. בנסיבות אלה, שליחתו של התובע לביתו, כאשר קיים ספק לגבי קיומו של השיזור אינו נראה בעיני כמעשה זהיר, שכן כאשר יחזור החולה לחדר המיון בשל התגברות הכאבים, וכאשר יוברר כי האבחנה היתה מוטעית, כי אז, גם לשיטתו של ד"ר לבנה, לא ניתן יהיה עוד להציל את האשך.
מה הטעם איפוא בנסיבות אלה, אם החשש לשיזור לא נשלל לחלוטין ואם הרופא
הביא בחשבון טעות באבחנה, לשלוח את התובע לביתו?
במצב דברים זה, מקובלת עלי גם דעתו של ד"ר פרט כי לפחות ראוי היה לבצע
בדיקות נוספות, כמו בדיקת אולטרסאונד או בדיקת מיפוי של האשכים. מסתבר, כי זו היתה גם דעתו של ד"ר סבירסקי אשר הורה על ביצוע בדיקת האולטרסאונד, כלשונו, כדי "להוסיף וודאות בבדיקה", התבטאות המלמדת אף היא על כך שהחשש לשיזור האשך לא נשלל על ידו לחלוטין. גם לשונו של טופס השחרור על-פיה "הרושם שלא מדובר בשיזור של האשך השמאלי", אינה מעידה על בטחון בשלילת האבחנה של השיזור, אלא בהתרשמות בלבד, התרשמות שבנסיבות המקרה לא היה בה די.
גם בענין בדיקת האולטרסאונד, אני מעדיף את חוו"ד של ד"ר פרט.
ד"ר לבנה מציין בחוות דעתו כי בדיקת העל-שמע (דופלר) אינה מספקת תוצאות חד
משמעיות. עם זאת, ד"ר לבנה לא שלל את האפשרות כי בדיקה כזו יכולה לעיתים
לסייע. גם בעדותו ציין ד"ר לבנה כי "אולטרסאונד יכול לעזור, לא כמאבחן בלעדי,
אבל כנתון נוסף".
לאור כך, נשאלת כמובן השאלה מדוע לא בוצעה הבדיקה. האם עצם העובדה כי אין בתוצאותיה כדי לספק בהכרח תשובה חד משמעית, די בה כדי לשלול את הצורך בביצועה, כאשר אין חולק על כך שהיא עשויה בכל זאת לסייע באבחון הנכון? על כך השיב ד"ר לבנה:ו "אם אתה שואל לגבי המקרה הספציפי אצלי אני לא הייתי יכול לחייב את זה". אולם השאלה איננה האם ניתן "היה לחייב את זה", אלא האם היה מקום לבצע את הבדיקה ואם כן, מדוע לא בוצעה. במענה לשאלתי, האם היה מקום במקרה זה לבצע את הבדיקה השיב המומחה: "במקרה הזה באופן מיידי לא, אבל בהמשך כן". כאשר נדרש להסביר תשובה זו הוסיף ד"ר לבנה והסביר: "למחרת הייתי עושה אם עדיין ממשיכים הכאבים, אבל לא הייתי בוחר באולטרסאונד הייתי בוחר בבדיקה אחרת".
גם תשובה זו אינה מתקבלת על דעתי. כיצד ניתן בנסיבות אלה להמתין ליום המחרת?
האם יש לבצע את הבדיקה כאשר הנזק כבר יהיה בלתי הפיך?
לאור כך מקובלת עלי, גם בענין זה, חוות דעתו של ד"ר פרט כי לאחר שהועלתה האפשרות לשיזור האשך היה מקום לבדיקות נוספות כגון בדיקת על שמע או מיפוי אשכים.
.15נושא נוסף, שגם לגביו מעוררת עמדתם של הנתבעים תהייה, הוא הנושא של אי העדתו של ד"ר קואנקה. אין חולק על כך שד"ר קואנקה היה הכירורג הבכיר בחדר המיון באותו ערב. אין גם חולק על כך, שאסור היה לד"ר סבירסקי לשחרר את התובע בלא אישורו של ד"ר קואנקה, ולטענת ד"ר סבירסקי הוא אכן קיבל אישור כזה. לטענתו של ד"ר סבירסקי, ד"ר קואנקה אמר לו שהוא משוכנע כי אין לתובע טורשן וכי ניתן לשחררו. גם על-פי גרסת יפה סלמן, אימו של התובע, נבדק התובע על ידי ד"ר קואנקה אשר אמר לתובע כי אין לו כלום וכי הוא יכול ללכת לביתו.
הנתבעים, כאמור, לא העידו מטעמם את ד"ר קואנקה. לטענת ב"כ התובעים, מחדל זה
צריך שייזקף לרעתם, והוא מזכיר בהקשר זה פסיקה הקובעת כי אי הבאת ראיה הנמצאת ברשותו של מי מהצדדים, קל וחומר כאשר מדובר בנתבע עצמו, צריך שתתפרש לרעתו של מי שנמנע מהבאתה של אותה ראיה.
ב"כ הנתבעים טוען, לעומתו, כי אין מחלוקת בין הצדדים לגבי חלקו של ד"ר קרואנקה בפרשה, היינו, כי ד"ר קואנקה סמך ידו על אבחנתו של ד"ר סבירסקי ואף הורה לשחרר את התובע לביתו. לפיכך, לא היה צורך בהעדתו של ד"ר קואנקה.
אולם, לאור העובדה כי ד"ר קואנקה הוא שהיה הרופא הבכיר באותו לילה בבית
החולים, וכי שחרור התובע היה באחריותו ולא באחריותו של ד"ר סבירסקי, מתבקשת היתה במקרה זה עדות מטעמו של ד"ר קואנקה. בנסיבות אלה חשוב היה לדעת מה המידע שעמד בפני ד"ר קואנקה כאשר החליט כי אין מדובר בשיזור האשך ומה היו שיקוליו כאשר החליט לשחרר את התובע לביתו. יתר על כן, ד"ר סבירסקי, כאמור, סבר כי ראוי היה בכל זאת לבצע בדיקת על-שמע, כדבריו, "שנוסיף בטחון..... בשביל להוסיף ודאות בבדיקה ...". לדברי יפה סלמן בוטלה הבדיקה בעקבות התערבותו של ד"ר קואנקה, אשר הגיע לחדר לאחר שד"ר סבירסקי הורה על ביצוע הבדיקה וקבע כי אין לתובע דבר, "ואפילו לעג לו במידה מסויימת". בעקבות כך, לדבריה, "כמובן שזה (היינו- ביצוע הבדיקה - י.ע.) התבטל. בנסיבות אלה, היתי מצפה כי ד"ר קואנקה יסביר מדוע לא ראה לנכון, בניגוד לדעתו של ד"ר סבירסקי, לפחות לבצע את בדיקת האולטרסאונד, ולו מטעמי זהירות.
.16שאלה נוספת המתעוררת בענין זה היא האם היה על ד"ר סבירסקי לנתח את התובע אילו קבע את האבחנה הנכונה, זאת, גם בהנחה שהתובע הגיע לחדר המיון יממה לאחר תחילת השיזור, וגם בהנחה שכאביו באותה עת לא היו כאבים חזקים האופייניים לתופעת השיזור. יש לציין, כי אין לערב בין שאלה זו לבין שאלת הקשר הסיבתי שבין אי ביצוע הניתוח לנזק. לשון אחר, בנסיבות המקרה ואם אמנם היה מדובר בכאבים שהחלו עוד ביום האתמול, היינו יותר מ - 24שעות לפני שהתובע הגיע לחדר המיון, יכול שתתעורר השאלה האם הנזק באותו השלב היה עדיין הפיך. אולם שאלה זו רלבנטית, ככל שמדובר בנושא הקשר הסיבתי שבין אי ביצוע הניתוח לגרימת הנזק, מנקודת הראות שלאחר מעשה. בשעת המעשה עצמו, לא היה בשיקול זה, אילו אמנם חשדו הרופאים בשיזור האשך, בכל מקרה כדי להצדיק הימנעות מביצוע הניתוח.
גם בענין זה מקובלת עלי עדותו של ד"ר פרט על-פיה התמשכות הכאב, או שינוי בעוצמתו, אינו סימן חד משמעי שיש בו כדי לשלול את האבחנה של השיזור. הוא הדבר במקרים של הפסקת הכאב או עליות וירידות בכאב, במיוחד במצב שבו קיבל החולה אנלגטיקה לפני הגיעו לחדר המיון. הפסקת הכאב יכולה להיות מוסברת בהתרה עצמונית של השיזור (דה-טורשן), אך היא יכולה להיות מוסברת גם בגורמים אחרים, כמו נטילת התרופות או בשיזור הנפתח מעצמו באופן חלקי. התגובה לכאב, כפי שציין ד"ר פרט הינה אינדבידואלית.
לאור כך, כפי שציין ד"ר פרט:
"ש. ואז בנסיבות האלה, לא משנה מה המצב, עדיין אתה מנתח?
ת. בנוכחות בדיקה, הכאב זה רק אחד הדברים. יש את הסימפטום שזה הכאב ויש ממצאים שיש נפיחות ורגישות, זאת אומרת שיש תהליך חריף באשך. גם זה בלבד מחייב אצל נער מתבגר ניתוח במצב כמו זה, כאשר יש את הרגישות והנפיחות שמעידה על שיזור שמתרחש עכשיו, ובהעדר יכולת לשלול את השיזור חייבים לנתח מיידית".
דברים אלה נתמכים גם בספרות הרפואית שהוצגה על ידי ד"ר פרט. כך נקבע בענין עוצמת הכאב בת/7:
"symptom of testicular torsion is almost always pain. .... The severity
The first
Of testicular pains varies considerably and is not clearly related to the extent
.or dutation of the tortion"
ובאשר לצורך לנתח ללא קשר לשאלת מועד הופעת הכאב נקבע שם:
"since there is significant variation both in the degree of torsion and in
,however
Individual response the operation should be carried out in all patients with
.presumed torsion of the testis, regardless of the duration of symptoms"
גם ד"ר לבנה מציין בעדותו שצריך לנתח גם 48שעות לאחר תחילת הכאבים.
לעומת זאת, השקפתו של ד"ר סבירסקי היתה כי אין לבצע את הניתוח לאחר חלוף
תקופה ארוכה מאז הופעת הכאב, כלשונו:
"... אם הכאבים, הוא עושה אבחנה בין הכאבים שהתחילו בשעה האחרונה או בשעתיים האחרונות לבין כאבים שהתחילו יממה לפני כן או 30שעות לפני כן. כי אז הם אומרים, כאבים שהתחילו שעות רבות לפני כן, אז אין להם בכלל שום דבר מה לעשות או אפילו אין צורך מיידי, אין חשיבות כל כך להחזרת האשך באותו רגע. אם זה משהו שבאמת שווה להתאמץ, שקרה בשעה האחרונה, אז שווה להפעיל חדר עם ... ולהחזיר את זה".
השקפה זו, כאמור, הינה השקפה מוטעית. יתירה מזו, אינני בטוח שהגישה בה דוגל ד"ר סבירסקי על-פיה "באמת שווה להתאמץ" רק אם מדובר במשהו שקרה בשעה האחרונה, ועל כל פנים, אם מדובר באירוע שהתרחש אתמול, אין "זה משהו שבאמת שווה להתאמץ", אינה הסיבה האמיתית שהכתיבה את מהלכיו של ד"ר סבירסקי, ואשר בגינה היה סבור כי ממילא אין מה לעשות, ועל כן שחרר את התובע לביתו.
.17ענין אחרון זה מעלה את שאלת הצורך בהתייעצות עם אורולוג מומחה. כפי שקובע ד"ר פרט, וגם לענין זה מקובלת עלי דעתו, במקרה של ספק יש להתייעץ עם אורולוג מומחה. גם ד"ר לבנה העיד כי בבית החולים שלו (רמב"ם) יש הנחיה שבמצבים של כאבים בשק האשכים יש לבדוק את החולה על ידי אורולוג. בנסיבות המקרה, כפי שציינתי לעיל, לפחות היה מקום לספק, ועל כן היה על ד"ר סבירסקי או על ד"ר קואנקה להתייעץ עם אורולוג מומחה, ולא ליטול על עצמם את ההחלטה לשחרר את התובע, על הסיכון הכרוך בכך.
.18המסקנה העולה מהאמור הינה שבנסיבות המקרה, הטעות באבחנה היתה טעות רשלנית, שכן האבחנה נעשתה בלא שהובאו בחשבון כל הגורמים וכל הסממנים הנוגעים לענין, והיא ייחסה חשיבות מופרזת, כמעט בלעדית לסימפטום של הכאב. יתר על כן, אפילו היתה שלילת האבחנה של השיזור, כמו גם האבחנה של דלקת ויראלית, בגדר הסביר, זאת גם לאור תוצאות בדיקת הדם, הרי שגם אז, לא היה בכך כדי לשלול מעבר לכל ספק את האבחנה של השיזור, ובמצב זה, היתה אינדיקציה מספקת לביצוע הניתוח לשם התרת השיזור.
הקשר הסיבתי
.19שאלה נוספת בה חלוקים הצדדים היא שאלת הקשר הסיבתי שבין התרשלות
הנתבעים לבין כריתת האשך.
שאלה זו מחייבת הכרעה בשאלה העובדתית, מתי החלו כאביו של התובע.
חשיבותה של שאלה זו נעוצה בכך, שעל-פי חוות הדעת של המומחים הרפואיים מטעם
שני הצדדים, וכן על-פי הספרות המדעית אליה הופניתי על ידם, ככל שגדל פרק הזמן שבין תחילת השיזור לניתוח, כן גדל הנזק הבלתי הפיך ובמקביל, קטן הסיכוי להצלת האשך. מקובל לזהות את תחילת השיזור עם מועד תחילת הכאב. לענין זה, אין מחלוקת בין מומחי שני הצדדים כי הסיכוי המירבי להצלת האשך הוא כאשר הניתוח להתרת השיזור מתבצע כ - 4עד 6שעות לאחר הופעת הכאב. מעבר לפרק זמן זה הולך הסיכוי למניעת הנזק הבלתי הפיך וקטן. כאשר פרק הזמן שבין תחילת הכאב לבין הניתוח עולה על 24שעות, קטן הסיכוי להצלת האשך במידה כזו, המנתקת, לטענת הנתבעים, את הקשר הסיבתי שבין ההתרשלות לנזק. לשון אחר, במצב דברים זה, לטענת הנתבעים, אפילו היה מתבצע הניתוח, לא היה בכך כדי למנוע את הנזק, שהיה אותה עת כבר בלתי הפיך, ולא ניתן היה עוד להציל את האשך. ההכרעה בטענה זו מצריכה לקבוע, ראשית, מה היה המועד המדוייק בו החלו כאביו של התובע.
התובע טען, כזכור, כי כאביו החלו ביום שישי בערב, בסביבות השעה 20: 00בעת ארוחת הערב. מיד לאחר מכן פנה למרפאת המר"מ ובהמשך, לבית החולים הדסה. גרסה זו נתמכה גם בעדויות הוריו של התובע. דה-עקא היא איננה תואמת את הרישומים הרפואיים.
הנתבעים כופרים בגרסה זו. לטענתם, החלו כאביו של התובע יום קודם לכן,
היינו, עוד ביום חמישי. לפיכך, כאשר הגיע התובע לחדר המיון, היה זה כבר למעלה מ - 24שעות מאז תחילת השיזור, ובמצב זה, לטענת הנתבעים, לא היה עוד כל סיכוי להציל את האשך.
.20אני סבור שגם בסוגיה זו, מן הראוי לקבוע את הממצאים על-פי הרישומים הרפואיים שנעשו בזמן אמת, כאשר, לא היתה סיבה לאיש למסור או לרשום מידע לא נכון, על פני עדויות בעל פה הנמסרות על ידי הנוגעים בדבר לאחר מעשה, תוך שהם מודעים לנפקות הנודעת לשאלה זו על תוצאות המשפט.
המסמך המרכזי לענין זה הינו נ/ 2- טופס השחרור של מרפאת המר"מ החתום על ידי ד"ר טרטקובסקי. על-פי הרשום בטופס זה עולה כי כאביו של התובע החלו עוד יום קודם להופעתו במרפאת המר"מ:
" כאבי טסטוקלורית שמאלית מאתמול - אכמרה (כך, במקור) עד היום".
טופס זה אכן מציב בפני התובעים משוכה שקשה מאד להתגבר עליה.
ראשית, ד"ר טרטקובסקי איננו עד מעוניין, לא כיום, ובוודאי גם לא בעת שעשה את אותו רישום, ואין לכאורה כל סיבה לפקפק במהימנות גרסתו, כמו גם במהימנות הרישום שעשה.
ב"כ התובעים ניסה לתקוף את נ/ 2משני כיוונים. טענתו האחת של עו"ד גבעון היא
שיש לקרוא את המילה "מאתמול" - כ - "משמאל".
טענה זו אינה מקובלת עלי. היא אינה עולה בקנה אחד עם הרישום עצמו, והיא איננה
עולה בקנה אחד גם עם עדותו של ד"ר טרטקובסקי עצמו, המכיר את כתב ידו, ואשר קרא את הכתוב במהלך עדותו כ"מאתמול". ב"כ התובעים אף לא ניסה להציג בפני ד"ר טרטקובסקי את האפשרות שיש לקרוא מילה זו במובן שהוא מייחס לה עתה.
בנוסף, גם מבנה המשפט ותוכנו תואם את המילה "מאתמול" המשתלבת עם המשך המשפט:
"החמרה עד היום".
האפשרות היחידה שנותרה בפני ב"כ התובעים היא לטעון שד"ר טרטקובסקי טעה בעת שעשה את הרישום וכי לא הבין את שנאמר לו על ידי התובע. ב"כ התובעים תומך טענה זו בעברית הגרועה שבפיו של ד"ר טרטקובסקי, והוא מציין בהקשר זה את המילה "החמרה" אותה רשם ד"ר טרטקובסקי כ"אכמרה".
אכן, אין ספק בכך שהעברית אינה שגורה בפיו של ד"ר טרטקובסקי על בוריה. עם זאת, לא התרשמתי, כי ד"ר טרטקובסקי מתקשה בהבנת תוכן הדברים (גם אם השיב על אחת משאלותיו של עו"ד כגבעון כי לא הבין את השאלה) או כי איננו שומע טוב, ואין בפני ראיה כי הוא התקשה בכך בעת האירוע. גם התובע או אימו לא טענו כי ד"ר טרטקובסקי התקשה ליצור איתם קשר או להבין את דבריהם.
בכל מקרה, מבנה המשפט הוא כזה שהמילה "מאתמול" נמצאת במקומה הטבעי מבחינת מבנה המשפט ותוכנו, תוך שהיא יוצרת, כאמור, קשר הגיוני עם המשכו של המשפט: "החמרה עד היום". מדובר ברישום זה, לא רק בנקודת הזמן של אתמול, אלא על שתי נקודות זמן, כאשר הקשר הדברים מתפרש על ציר הזמן, מאתמול, שאז הופיעו הכאבים לראשונה, ועד החמרתם - היום.
מכאן, שטענה הטעות או אי ההבנה צריכה להתפרש לא רק על המילה "מאתמול", אלא על המשפט כולו. לשון אחר, הטענה היא כי ד"ר טרטקובסקי כלל לא הבין את הנאמר לו; הן לגבי מועד תחילת הכאבים, והן לגבי ההחמרה בכאבים בהמשך של ציר הזמן - עד היום. טענה זו אינה סבירה בעיני.
מסמך נוסף התומך בטענת הנתבעים הוא גליון החולה של חדר המיון (נ/1) בו
נרשם: "פנה בשל כאבים באשך השמאלי מאתמול".
טופס זה אמנם מולא על ידי ד"ר סבירסקי שהינו עד מעונין, אך הדברים נרשמו בזמן
אמת, כאשר לא היתה לד"ר סבירסקי כל סיבה לרשום מידע לא נכון. נכון הדבר כי פורמאלית, המילה "מאתמול", כאשר היא נרשמה זמן קצר לאחר חצות הלילה, יכולה לסבול כל אירוע שאירע קודם לחצות, היינו גם אירוע שהתרחש בשעות הערב, מספר שעות קודם לכן. אולם, לענין זה אני מקבל את גרסתו של ד"ר סבירסקי, הנראית בעיני הגיונית, כי אילו נאמר לו שתחילת הכאב היתה לפני מספר שעות, הוא לא היה משתמש במונח "מאתמול", רק משום שבינתיים חלף חצות הלילה.
רישום נוסף בענין זה נעשה במסמך נ//1א, שגם בו נרשם "כאבים באשכים יותר באשך
השמאלי שהתחילו אתמול והתגברו היום".
נכון הדבר שד"ר קואנקה, שגם לו סיפר התובע לטענתו על מועד תחילת כאביו, לא העיד, מה שמקים כנגד הנתבעים את ההנחה שלא היה בעדותו, אילו העיד, כדי לסייע בידם לסתור את טענתו של התובע. כן ידוע לנו (מעדותו של התובע בתיק סינקביץ ת.א. 318/93, מחוזי י-ם) כי ד"ר קואנקה טוען שכלל לא טיפל בתובע. אולם, בכך אין כדי למעט מהמשקל הראייתי שיש לייחס לעדותו של ד"ר טרטקובסקי אשר איננה קשורה עניינית לטיפולו של ד"ר קואנקה ולמסמכים שהזכרתי לעיל.
עם זאת, כפי שכבר ציינתי לעיל, אינני מוכן להתבסס גם בענין זה על עדותו שבעל-פה של ד"ר סבירסקי, כל שהיא מתייחסת למועד המדוייק (ביום האתמול) בו טען התובע לתחילת הכאבים.
ב"כ התובעים טוען כי אם אמנם הופיעו הכאבים עוד ביום חמישי, אין זה מתקבל על הדעת כי התובע לא היה פונה לעזרה רפואית קודם לכן, בשל הכאבים מהם סבל. אולם, לענין זה דומה שאין מנוס מהמסקנה כי כאביו של התובע אכן לא היו כאבים אופיניים, מבחינת עוצמתם, לתופעה של שיזור האשך. הדבר עולה גם מעדות אימו של התובע אשר העידה: "הוא לא אמר לי כאב חזק וגם לא התרשמתי שזה כאב חזק". עוד העידה האם כי לא התרשמה כי היה לתובע באותו השלב (בו היו בחדר המיון) קושי בהליכה או התפתלויות מכאבים, זאת, בניגוד לעדותו של התובע אשר טען כי התפתל מכאבים, שהיו בלתי נסבלים. גם העובדה שד"ר סבירסקי שלח את התובע לביתו, על אף הטעות באבחנה, מתיישבת בעיני יותר עם הטענה שכאביו של התובע לא היו אותה עת כה חזקים. אין זה סביר בעיני שד"ר סבירסקי היה שולח את התובע לביתו כאשר הוא מתפתל, כטענתו, מכאבים, או כאשר כאביו הם בלתי נסבלים. במצב כזה, סביר להניח כי ד"ר סבירסקי גם לא היה מוותר על בדיקת האולטרסאונד, ואף לא היה רושם את המשפט: "אם יופיע כאב בעוצמה רבה". מה הטעם לשחרר את התובע לביתו ולהורות לו לחזור לחדר המיון אם יופיע הכאב בעוצמה רבה, כאשר הוא סובל מכאבים כאלה כבר עתה?
לאור האמור אני קובע כי כאביו של התובע הופיעו יום קודם להופעתו במרפאת
המר"מ, היינו ביום .1.4.93ואולם, בהעדר רישום בדבר המועד המדוייק של הופעת הכאב, והואיל ומדובר במידע חשוב שהיה חייב ברישום, גם אליבא שיטתו של ד"ר לבנה (עמ' 48לעדותו בישיבה מיום 19.2.95), אצא מההנחה שמועד הופעת הכאב הינו המועד היותר נוח לתובע במסגרת זמן זו (של יום ה"אתמול"), היינו, בשלהי יום ה"אתמול", במועד "הנושק" את גבול 24השעות שקדמו להופעתו בחדר המיון.
.21מסקנה זו מעלה את שאלת המשמעות הרפואית של הופעת הכאב 24שעות לפני הגעתו של התובע לחדר המיון, והיא מחייבת ליתן את הדעת לשאלה מה היתה תוצאת הניתוח, אילו היה מתבצע בעת הגעתו של התובע לחדר המיון, ובהנחה שהיה זה כ 24שעות לאחר תחילת השיזור.
לענין זה מקובלת עלי טענתו של ב"כ התובע, כי העובדה שעל-פי הסטטיסטיקה שהוצגה, כאשר תחילת הכאב היא בין 25ל - 48שעות לפני הניתוח, הסיכוי להצלת האשך עומד על כ - % 5בלבד, אין משמעה כי שיעור זה של סיכוי תקף לגבי כל נקודת זמן שהיא במהלך אותה יממה. הדעת נותנת כי אין דומה דינו של אשך שנותח 25שעות לאחר תחילת הכאב, לאשך שנותח 48שעות לאחר תחילת הכאב. במקרה שבפנינו, לאור המסקנה דלעיל שהכאב החל כ - 24לפני הופעתו של התובע בחדר המיון, משמעות הדבר הינה ששיעור הסיכוי להצלת האשך תואם יותר את הקטגוריה שבין 19ל - 24שעות, שבה עומד שיעור ההצלה על כ - % .31ד"ר לבנה אמנם נקב בעדותו בשיעור הצלה של % 20(בין 18ל- 24שעות), אך דבריו נאמרו מהזכרון, ואני מעדיף לענין זה את האסמכתא הכתובה שהוצגה על ידי ד"ר פרט (ת/3).
לאור השיקולים דלעיל, אני סבור שיש להעריך את סיכויי ההחלמה של התובע, כלומר את הסיכוי להציל את האשך אילו נותח התובע בסמוך להופעתו בחדר המיון, בשיעור של %.30
.22המסקנה האחרונה מעלה את השאלה המשפטית בדבר זכאותו של התובע לפיצוי, במצב דברים זה, בו שיעור הסתברות להצלת האשך נופל מ - % .50ב"כ
הנתבעים טוען, בהסתמך על פסה"ד בע"א 591/80 חיו נגד ונטורה פ"ד לח(4) 393, כי כאשר מדובר בהוכחת טענה עובדתית המתייחסת למה שאירע בעבר, חייב הצד שעליו
רובץ נטל ההוכחה, להוכיח את הסתברות הקשר הסיבתי במידה העולה על %.50
טענה זו איננה מקובלת עלי. במקרה שבפנינו אין מדובר בהוכחת אירוע שאירע בעבר,
אלא בהוכחת סיכויי התרחשותו של אירוע שלא אירע, ובכגון זה, ההלכה היא כי
הניזוק זכאי לפיצוי בשיעור הסיכוי שאבד (ע"א 231/84 קופ"ח של ההסתדרות נ.
פאתח פ"ד מב(3) 312). ב"כ התובעים טוען, לעומתו, כי בהתחשב באפשרות שמאז
תחילת הכאבים אירעה התרה עצמית של השיזור (דה-טורשן), יש להביא בחשבון סיכויי
ההחלמה גבוהים יותר.
בענין פאתח הנ"ל אמנם נקבע כי הנתונים הסטטיסטיים אינם משמשים אלא כראיה לכאורה, וכי אם יכול הנפגע להראות כי בגלל תכונותיו המיוחדות אין להביא את עניינו בגדר הנתונים הסטטיסטיים, יפסוק בית המשפט על-פי המקרה הקונקרטי שבפניו (שם, בעמ' 319). אולם, במקרה שבפנינו לא הוכח כי סיכוייו של התובע להצלת האשך חרגו מהנתונים הסטטיסטיים שנזכרו לעיל. לא הוכח גם שהאפשרות לקיומו של דה-טורשן, מיוחדת דווקא למקרה זה, ואינה באה בחשבון באותה מידה גם לגבי מקרים אחרים הבאים בגדר אותה סטטיסטיקה המתייחסת למקרים בהם חלפה יממה מאז תחילת הכאב ועד לביצוע הניתוח. גם ד"ר פרט לא טען כי במקרה זה יש להעריך את הסיכוי להצלת האשך על-פי קנה מידה שונה מזה המקובל בספרות. להפך, הוא הזכיר את הנתונים הסטטיסטיים בלא לסייג את תחולתם על מקרה זה. גם האפשרות שהעלה ב"כ התובע על-פיה אין בתחילת הכאבים ביום חמישי כדי להעיד על תחילת תהליך של השיזור, וכי יש להניח כי התהליך האמור לא החל לפני יום שישי, שאז התגברו הכאבים, איננה נראית בעיני סבירה. האפשרות כי באופן מקרי, וללא כל קשר לתהליך השיזור, החל התובע לסבול יום קודם לכן מכאבים באשכים שאינם קשורים לשיזור, נראית בעיני כבחצי סבירה, ואני מעדיף על פניה את הגישה המקובלת המזהה את מועד תחילת הכאב עם תחילת תהליך השיזור.
לאור כך יהא התובע זכאי ל - 3/1מהנזק שנגרם לו עקב אובדן האשך. הנזק
.23השאלה הנותרת הינה מה שיעור הנזק שנגרם לתובע עקב כריתת האשך.
התובע טען לנכויות בתחום הנפשי ובתחום האורולוגי.
הנכות בתחום הפסיכיאטרי
.24בתחום הפסיכיאטרי הגישו התובעים חוות דעת רפואית של ד"ר ליטמן, אשר העריך את נכותו של התובע ב - % .20מנגד, הגישו הנתבעים, חוות דעת מטעמה של ד"ר מטרני, על-פיה הוערכה נכותו של התובע בתחום זה ב - % 10בלבד.
לאחר ששקלתי את חוות הדעת על רקע מכלול הראיות שבאו בפני בתיק זה, הגעתי
לכלל מסקנה שיש להעדיף את חוות דעתה של ד"ר מטרני על זו של ד"ר ליטמן.
מסקנה זו מבוססת על כך שחוות דעתו של ד"ר ליטמן בוססה על נתונים ועובדות אשר חלקם הוכחו כבלתי נכונים. כך למשל, הוכח שההנחה שעמדה ביסוד חוות דעתו של ד"ר ליטמן, על-פיה מוגבל התובע עקב נכותו בהרמת משאות כבדים, איננה נכונה, גם על-פי השקפתו של ד"ר פרט. לאור כך גם הופרכה גם הטענה כי התובע נאלץ להפסיק את עבודתו כצלם אירועים, או כי נאלץ לעסוק בעבודות משרדיות ומשעממות בגלל הנחיות הרופאים. כן הוכח כי התובע עסק בקיץ בעבודות גננות. גם הטענה כי התובע עסק בעבר בפעילויות ספורטיביות בעוד שכיום הוא נאלץ לשבות מפעילויות אלה, הוכחה כבלתי נכונה. מהראיות עולה כי התובע לא עסק בפעילות ספורטיבית מיוחדת לפני האירוע, ואין הוא נמנע מפעילות מזדמנת כזו גם כיום. גם הנחותיו של ד"ר ליטמן כי התובע אינו כשר לשרת ביחידה קרבית, אינו יכול לשחק כדורסל או לרקוד, וכי חלו אצלו שינויים ניכרים בתחום החברתי, הוכחו כבלתי נכונות. אין בנכות ממנה סובל התובע כדי למנוע בעדו מלעסוק בכל הפעילויות האמורות, ועל-פי הראיות גם לא חלו אצל התובע שינויים, ודאי לא ניכרים, בתחום החברתי (ראה, למשל, עדותו של גיא ספיר). גם הטענה כי מאז התאונה חלה ירידה בלימודיו של התובע הוכחה כבלתי נכונה. התובע אמנם נזקק לעזרה במתמטיקה, אך הוא נזקק לעזרה כזו עוד לפני האירוע וללא כל קשר אליו.
לאור כך, אינני מקבל את מסקנתו של ד"ר ליטמן כי התובע סובל מסימנים
אוביקטיביים וסוביקטיביים המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית והחברתית.
אני מעדיף לענין זה את הערכתה של ד"ר מטרני ואני מקבל את טענתו של ב"כ הנתבעים, עורך הדין עוזיאל, כי חוות דעתה של ד"ר מטרני תואמת את העובדות ואת מגבלותיו של התובע, יותר מזו של ד"ר ליטמן.
אני מאמץ לאור כך את התרשמותה של ד"ר מטרני ששללה את האפשרות כי התובע בודד,
או שאין לו מעורבות חברתית ושהוא נמנע מכל עיסוק חברתי או תעסוקתי. כן מקובלת
עלי עמדתה של ד"ר מטרני שהסבירה כי "... אם הייתי מתבקשת לתת אבחנה הייתי
נותנת אולי הבחנה של הפרעה חרדתית, הסתגלותית, ולא דיכאון ולבטח לא 'אבוידנט
פרסונליטי דיסאורדר' כפי שניתנה על ידי חברי ד"ר ליטמן".
לאור כך אני מעריך את נכותו הפסיכיאטרית של התובע בשיעור של % 10לצמיתות.
הנכות בתחום האורולוגי
.25ד"ר פרט העריך את נכותו של התובע בגין איבוד האשך בשיעור של %20
לצמיתות. שיעור נכות זה מוסכם גם על ידי ד"ר לבנה.
אינני מקבל את טענתו של ב"כ הנתבעים כי נכות זו משקפת נכות נפשית בלבד. עם זאת, נכון הדבר שמשמעותה התפקודית של הנכות הינה מעטה. כפי שהעיד ד"ר פרט, אין התובע מוגבל בגיוסו לצה"ל, גם לא בקבלה ליחידות קרביות, למעט יחידה מובחרת אחת או שתיים. גם בפעילות היום יומית, אין התובע סובל ממגבלה של ממש, למעט המגבלה של הימנעות מעיסוק בעבודות העלולות להביא לפגיעה באשך השני. עם זאת, התובע אינו מוגבל, ככלל, בעבודות פיזיות, גם לא בעבודות הדורשות הרמת חפצים כבדים, ולמעט עבודות עם חפצים מטלטלים, שטיבן לא הוגדר מעבר לכך. ד"ר פרט התקשה להצביע על עבודה ספציפית בה לא יוכל התובע לעסוק עקב נכותו. גם העובדה כי התובע נרשם לעתודה האקדמאית במקצועות המשפטים והמחשב, מלמדת על כך שעתידו התעסוקתי לא ייפגע פגיעה של ממש עקב התאונה.
נושא נוסף שהוזכר בהקשר זה הוא נושא הפוריות. ד"ר פרט טען כי קיים חשש לפגיעה בפוריות עקב אובדן האשך. אולם, מסתבר שבדיקת הזרע שעבר התובע הינה תקינה. כן הודה ד"ר פרט בחקירתו כי התיאוריה בדבר הסיכון לפגיעה בפוריות עקב אובדן האשך, שנויה במחלוקת בין החוקרים, וכי ישנם הרבה חוקרים השוללים פגיעה כזו. בהתחשב באלה אני סבור כי התובע לא הרים את נטל ההוכחה בענין זה.
סכומי הנזק
.26התובע לא טען לנזקים מיוחדים. לפיכך, ראשי הנזק העומדים לדיון הם
ראש הנזק הלא ממוני וראש הנזק של אובדן השתכרות בעתיד.
בראש הנזק הלא ממוני אני מעריך את נזקו של התובע בסכום כולל של
000, 80ש"ח. בראש הנזק של אובדן ההכנסה בעתיד אני פוסק לתובע סכום של
000, 220ש"ח.
ראשי הנזק האחרים הנזכרים בסיכומיו של ב"כ התובע לא הוכחו.
סכום הנזק הכולל יעמוד איפוא על 000, 300ש"ח. מסכום זה יהא התובע זכאי, כאמור, לפיצוי בשיעור של .3/1

לפיכך יעמוד סכום הפיצוי הכולל לו זכאי התובע על סכום של 000, 100ש"ח.
לסכום זה יווסף שכ"ט עו"ד בשיעור של % 20בצירוף מ.ע.מ. כן ישאו הנתבעים בהוצאות המשפט של התובע ובאגרת המשפט. אינני רואה בנסיבות הענין לשחרר את הנתבעים מאגרת המשפט או מחלקה, אם יש לי כלל סמכות לעשות כן.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. תביעה על רשלנות רפואית

  2. חוות דעת ברשלנות רפואית

  3. רשלנות רפואית התיישנות תביעה

  4. סוגים שונים של רשלנות רפואית

  5. רשלנות רפואית מתמשכת

  6. הארכת התיישנות ברשלנות רפואית

  7. רשלנות רפואית אובדן סיכויי החלמה

  8. נזק נדיר - רשלנות רפואית

  9. פיתול אשך - רשלנות רפואית

  10. רשלנות רפואית בטיפול בפציעה

  11. תביעת רשלנות רפואית של אחות

  12. אבחנה מבדלת - רשלנות רפואית

  13. רשלנות רפואית סקירת מערכות

  14. תביעת רשלנות רפואית נגד רופא

  15. רשלנות רפואית בבית חולים הדסה

  16. רשלנות רפואית לאחר תאונת דרכים

  17. רישום חסר בתביעת רשלנות רפואית

  18. תיקון כתב תביעה ברשלנות רפואית

  19. רשלנות רפואית בבית חולים שערי צדק

  20. אבחון אי ספיקת כליות רשלנות רפואית

  21. גובה הפיצויים בתביעת רשלנות רפואית

  22. תביעת רשלנות רפואית בגין אבחון חלקי

  23. תביעת רשלנות רפואית בגין שחרור ממיון

  24. אבחון לקוי בקופת חולים - רשלנות רפואית

  25. העברת נטל ההוכחה בתביעות רשלנות רפואית

  26. הוכחת תביעת רשלנות רפואית ללא חוות דעת

  27. רשלנות רפואית בדיקת מיפוי במחלקת רנטגן

  28. תאונת דרכים רשלנות רפואית - ייחוד עילה

  29. תביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים כללית

  30. הגשת חוות דעת משלימה בתביעת רשלנות רפואית

  31. גובה ההוצאות על דחיית תביעת רשלנות רפואית

  32. התיישנות תביעת רשלנות רפואית נגד בית חולים

  33. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון