התובע טען, כי הנכות שנותרה בו, שיתוק כף הרגל השמאלית, נגרמה בשל התרשלותה של קופת חולים ורופאיה. לדעתו, די היה באותם סימנים שנצפו בחדר המיון, בעת ביקורו הראשון שם כדי להוביל למסקנה שיש לגשת לניתוח מיידי. ##להלן פסק דין בנושא עיכוב בביצוע ניתוח דחוף:## 1. מחלתו של התובע התפתחה באופן הדרגתי על רקע פגם במבנה עמוד השדרה המותני. מלבד הפגם הזה פיתח התובע נטייה לשינויים ניווניים גם בעמוד השדרה הצווארי. כבר בשנת 1969 התלונן על כאבים בגב התחתון. אולם בחודשים אפריל-מאי 1986 חלה החרפה מהירה במצבו. רופא המשפחה הפנה אותו למרפאה האורטופדית של קופת-חולים, אולם משנתברר, כי תקופת ההמתנה באותה מרפאה היא ארוכה, נשלח התובע על ידי רופא המשפחה, ביום 9.6.86, לחדר המיון של בית החולים בעפולה. בבית החולים נערך לתובע צילום רנטגן רגיל שלא הצביע על ממצא מיוחד. הרופא הבודק לא מצא לנכון לאשפזו, והתובע שוחרר לביתו עם המלצה להמשיך בטיפול שמרני של מנוחה, תרופות ופיזיותרפיה. לאחר ימים מספר גברו כאביו של התובע, וביום 19.6.86 הוא הופנה בשנית לחדר המיון של בית החולים. לדברי התובע, כשנערכה לו בדיקה בחדר מיון, ביצע הרופא מניפולציה פתאומית, והתובע חש כבר אז, לדבריו, שיתוק ברגל שמאל. באותו שלב הוא אושפז בבית החולים, קיבל טיפול שמרני, חלה הטבה מסוימת במצבו והוחלט לדחות את ביצועה של ההתערבות הניתוחית. זמן קצר לאחר מכן חלה שוב הרעה במצבו. בוצע צילום עם חומר ניגודי (מיאלוגרפיה) ואז אובחנה פריצת דיסק בין החוליות הרביעית והחמישית. ביום 22.6.86 הוחלט לנתחו. התובע נותח לכריתת הדיסק. לאחר הניתוח חל שיפור ניכר במצבו: כאבי הגב חלפו, התחושה וכוח השרירים חזרו לרגלו השמאלית, אך נותר שיתוק של כף הרגל. 2. התובע טוען, כי הנכות שנותרה בו, שיתוק כף הרגל השמאלית, נגרמה בשל התרשלותם של הנתבעת ורופאיה. לדעתו, די היה באותם סימנים שנצפו בחדר המיון, בעת ביקורו הראשון שם, ביום 9.6.86, כדי להוביל למסקנה שיש לגשת לניתוח מיידי. גם לאחר שהתובע פנה שנית לבית החולים, ביום 19.6.86, חלפו ארבעה ימים עד למועד שבו נותח התובע, ולדעתו לא היתה סיבה לדחייה נוספת זו. אילו נותח בזמן, כך סבור התובע, ניתן היה למנוע את הנזק לכף רגלו. 3. בכתב התביעה טען התובע: "כי הוא איננו יודע ואף לא יכול היה לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו לתאונה וכי ארוע התאונה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת ו/או עובדיה לא נקטו זהירות סבירה. משום כך על הנתבעת הראיה, שלא היתה בקשר לתאונה התרשלות שתחוב עליה". בסיכומיו לא חזר התובע על טענתו בדבר תחולת הכלל "הדבר מעיד על עצמו" ואכן נראה, בפועל, כי בנסיבות המקרה לא קמה תחולה לכלל. כלל זה נועד לנסיבות, בהן המעשה הרשלני המסוים לא הוכח במישרין, אלא שניתן להסיקו מנסיבות התאונה. אין הוא חל במקרה שבו ידועות כל נסיבות התאונה אלא שעדיין יש להחליט אם הן עולות לכלל התרשלות (י' אנגלרד בספרו, הכלל מדבר בעד עצמו (1965) עמ' 12, 14). במקרה שלפנינו ידועות כל נסיבות המקרה, אלא שעדיין עלינו להחליט אם הן מהוות מעשה רשלנות. מכל מקום, אפילו הועבר נטל הראיה אל הנתבעת, נראה לי, כי בנסיבות העניין היא עמדה בכך. 4. אין מחלוקת בין הצדדים בדבר קיומה של חובת זהירות, בין מושגית ובין קונקרטית, החלה על הנתבעת כלפי התובע. המחלוקת היא בשאלה, אם הפרו רופאי הנתבעת את חובת הזהירות שחבו בה כלפי התובע. התשובה לשאלה זו כרוכה בבירור שתי שאלות-משנה: א) שאלת הנזק הרפואי וסיבותיו. ב) השיקולים שהנחו את הרופאים בהחלטתם לערוך את הניתוח בתאריך שבו בוצע בפועל, ולא קודם לכן. הנזק הרפואי וסיבותיו: 5. במהלך הדיון בתיק הודיעו הצדדים לבית המשפט, כי הגיעו לכלל הסכמה, שעל פיה ימונה ד"ר שאול לוין מבית החולים "שערי צדק" "לשמש כמומחה רפואי מטעם בית המשפט". הצדדים הורו למומחה הרפואי "להתייחס לכל השאלות השנויות במחלוקת ואשר מצויות בתחום הרפואי". ד"ר לוין, בחוות-דעתו הכתובה, קובע כי התובע "סובל ממצב לאחר בקע של דיסק בין חולייתי מותני. מצבו השתפר אחרי טיפול ניתוחי אך נשאר עם חולשה בעמוד השדרה המותני ושיתוק של כף הרגל השמאלית". ועל תולדות המחלה הוא אומר: "מחלתו של מר נאור דן התפתחה באופן הדרגתי על רקע פגם במבנה עמוד השדרה המותני ... באפריל-יוני 1986 היתה החרפה מהירה של הנזק בדיסק עם פריצה ולחץ על השורשים העצביים עד לשיתוק של רגל שמאל. הניתוח שבוצע ב- 22.6.86 סילק את הדיסק הלוחץ, אך השיתוק של כף הרגל היה בלתי הפיך". עד כאן באשר להשתלשלות הנזק הרפואי. הבחירה לבצע את הניתוח במועד שבו בוצע 6. כאמור, טענתו העיקרית של התובע היא, כי היה מקום לנתחו כבר בעת שהתייצב בראשונה בחדר המיון של בית החולים, או ימים מספר לאחר מכן, ומכל מקום בטרם נותח בפועל. הבחירה לערוך את הניתוח ביום 22.6.86 מקיימת, לטענתו, מעשה של רשלנות מצד רופאי הנתבעת. התרשלותם בבחירת מועד הניתוח היא אשר הסבה, לדעתו, את הנזק. המומחה, ד"ר לוין, קובע, כי ניתן אכן היה להגיע לאבחנה משוערת של פריצת דיסק על פי תלונותיו של התובע, שכללו תלונה בדבר הרגשת נימול, תחושת תרדמה ברגל והקרנה של מכאובים מאזור השדרה המותני אל עבר הרגליים. הרופא אף מוכן לאשר כי סביר להניח שאילו בוצע הניתוח מוקדם יותר "היו הסיכויים טובים למנוע שיתוק כף הרגל ואז נכותו הצמיתה היה רק %10". אלא שעל פי הערכתו ניתן היה להגיע למסקנה זו רק בדיעבד. לדעתו, רופא סביר אינו מחליט בנסיבות כאלה על ניתוח בטרם נקלע החולה למצב של חירום. הד"ר לוין מסביר, כי הבחירה להימנע מהתערבות ניתוחית בטרם כורח נעוצה באיזון שבין הסיכוי להקטין נזק אפשרי בדרך של הקדמת הניתוח לבין הסיכון של שיתוק כולל, הכרוך בעצם הניתוח עצמו. אחד הסיבוכים הידועים של ניתוח מן הסוג הזה הוא הסיכון של גרימת שיתוק מוחלט לחולה, זאת, מלבד סיבוכים אפשריים אחרים הנלווים לכל ניתוח, כמו למשל, הסיכון שבהרדמה. כיוון שחומרת הסיכון עולה על רמת הסיכוי, מסתברת הבחירה להימנע ככל האפשר מהתערבות ניתוחית, בתקווה שהמצב לא יירע, ובלשונו של הד"ר לוין: "לעשות ניתוח שיש בו סיכון לשיתוק אצל אדם שאין לו שיתוק בכלל זהו 'ריסק' שלא כל אחד לוקח. יש רופאים שכן דוגלים בטיפול מונע אך הם מיעוט". המומחה גם מבהיר, כי תקווה לשיפור ספונטאני אינה חסרת תוחלת, שכן "יש הרבה מקרים של פריצת דיסק וקבלת טיפול שמרני שבעקבותיו חוזר האדם לתיפקוד רגיל בלי ניתוח, אם המצב לא קשה ומתקדם". ולבסוף: ד"ר לוין, שהוא מומחה בתחום האורטופדיה, מעיד על עצמו, כי "ללא ספק הייתי מטפל בו באופן שמרני". בחירה זו של הרופאים היא, לא אחת, גם בחירת החולים: "רוב החולים שסבלו מפריצת דיסק ממשיכים לחיות בטיפול שמרני, חלק גדול מהם בגלל הפחד מהניתוח" (דברי הד"ר לוין בעדותו). 7. המועדים שסבירותם מוטלת בספק בעיני התובע הם שניים: המועד שחלף בין יום הביקור הראשון בבית החולים לבין יום הביקור השני - עשרה ימים: והמועד מיום אשפוזו של התובע, ביום 19.6.86, ועד ליום ביצוע הניתוח - ארבעה ימים. המומחה, ד"ר לוין, סבור, כי שני מועדים אלה הם סבירים. לגבי המועד הראשון, כך הוא מעיד: "אין לי מספיק נתונים לומר אם הייתי מאשפז אותו או לא, אבל ללא ספק הייתי מטפל בו באופן שמרני. טיפול כזה יכול להמשך במשך 10 ימים תוך אזהרה לחולה שאם הוא חש איזה שינוי שיבוא מיד. במידה ויש שינוי של שיתוק קל, זה לוח זמנים סביר בעיני שהוא אושפז פעם שניה לאחר 10 ימים". ובאשר למועד שחלף מיום האשפוז: "לפי הרישומים היתה הטבה מידית עם התחלת הטיפול השמרני ולכן נדחה הניתוח לזמן קצר. לפי אותו רישום כששוב היתה הרעה הוחלט לנתח מיד, וזה לפי הרישום מהלך סביר לדעתי, כך אני הייתי נוהג ... כל זמן שההטבה היתה קיימת הייתי יכול לקוות שאין צורך בניתוח". 8. השקפתו זו של המומחה, שמונה לבקשת הצדדים, ראויה לאימוץ. המועדים שנבחרו על ידי הרופאים לביצוע הניתוח ולמתן הטיפול שקדם לו ותקופת ההמתנה שנוצרה, מקיימים את האיזון הנדרש שעל הרופאים היה לנקוט בהתחשב, כאמור, בסיכון ובסיכוי. איזון זה אינו נבחן בראייה מאוחרת. "הכלל הרחב הוא, שלשם פתרון השאלה, אם רופא הפר את חובת הזהירות שהוא חב לחולה, יש לבחון את סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה. אין לבחון את סטנדרט הטיפול הסביר בראייה מאוחרת או 'בחוכמה שלאחר מעשה'." (ע"א 323/89). כך גם לעניין ההחלטה לבצע ניתוח. גם החלטה זו אין לבחון בבחינה של חוכמה לאחר מעשה. די בכך שהאפשרות לבצע ניתוח נשקלה והבחירה היתה תוצאה של איזון ראוי (השווה: ע"א 2694/90, בעמ' 635). 9. מתוך חוות הדעת של הד"ר לוין עולה האפשרות כי בוצעה "מניפולציה" כדרך טיפולית באחד השלבים. התובע אף מסר לרופא, כי חש שיתוק לאחר מכן; אלא שהתובע אינו טוען בדבר התרשלות הכרוכה בטיפול זה. הנתבעים לא הסכימו לשינוי חזית ומכל מקום, גם על פי עדותו של המומחה ד"ר לוין אין להגדיר את הפעולה כרשלנות. טיפול שמרני: בסיכומיו טוען בא-כוח התובע, כי לפני ביצוע הניתוח לא קיבל התובע, בפועל, את הטיפול השמרני הראוי. הד"ר לוין כרך בטיפול כזה גם מתן קורטיזון וביצוע פיזיותרפיה, ואילו התובע, כך נטען, לא קיבל אלא תרופה הידועה בשם "וולטרן". מן התיעוד שבא במשפט לא ניתן היה להגיע למסקנה ברורה בשאלה, מהו הטיפול שניתן לתובע לאחר פנייתו הראשונה לבית החולים. ד"ר לוין, שבחן את כרטיסו של התובע בקופת-חולים, העיד: "אני לא רואה שהוא קיבל קורטיזון, הוא קיבל וולטרן, את השאר קשה לזהות". בית המשפט העליון הדגיש, לא אחת, את חשיבותו של הרישום הרפואי ואת נפקותו הראייתית (ע"א 612/78 מפי כבוד המשנה לנשיא (אז השופט) ש' לוין; ע"א 58/82, מפי כבוד השופט ד' לוין). מקום שהיה צורך ברישום רפואי והרישום לא נערך, יועבר נטל ההוכחה בדבר אותן עובדות שניתן היה לברר מתוך הרישום, אל כתפי מי שחב ברישום. ראוי, לפיכך, במקרה זה, לצאת מן ההנחה שהטיפול השמרני שניתן לתובע כלל את תרופת ה"וולטרן" ולא כלל את תרופת הקורטיזון, אלא שבכך אין כדי לשנות מן התוצאה. לא הובאה ראיה מטעם התובע - ובעניין זה חוזר הנטל אל כתפיו - כי טיפול שמרני שונה יכול היה למנוע את התוצאות שבגינן הוא תובע פיצויים. נהפוך הוא. באה במשפט ראיה, מפי המומחה הרפואי, שממנה ניתן להסיק דווקא את ההיפך - בעקבות הטיפול השמרני חוזר האדם לתיפקוד רגיל שכן הטיפול מקל את מכאוביו ועשוי להביא להקלה או להיעלמות הסימפטומים שהם פועל יוצא של המחלה, אך לא מעבר לכך, ובלשונו: "נכון שדיסק פרוץ לא ניתן לרפא באמצעות תרופות או מנוחה. ניתן בדרך זו רק להרגיע את הסימפטומים" (עמ' 6 לפרוטוקול). והתוצאה היא, כי אין בראיות שבאו במשפט כדי ללמד, במידה הדרושה, כי התנהגות הנתבעת היתה נגועה ברשלנות. לפיכך, תידחה התובענה, אולם בנסיבות המקרה ובהתחשב בנסיבותיו האישיות של התובע, איני עושה צו להוצאות. ניתוחרפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בית החולים)רשלנות