קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תביעה בגין רשלנות בשחרור מאשפוז: 1. תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת 1, ילידת 1995, בעקבות טיפול רפואי שקבלה בבית החולים הלל יפה בחדרה (להלן "בית החולים"). הדיון בתביעה מתמקד בשאלת אחריות צוות בית החולים לנזקים שנגרמו לתובעת לאחר אירוע של דום לב והחייאה בחדר המיון של בית החולים ביום 22/1/96 (להלן "האירוע"). טענות התובעים לאחריות הנתבעת מופנות בעיקר לנסיבות שחרור התובעת מאשפוז ביום 26/11/95 ולעיכוב בביצוע ההחייאה. על מנת להבין את הטענות הנוגעות לטיפול הרפואי בתובעת שבעקבותיו הוגשה התביעה עלינו לחזור ולפרט את הרקע, הטיפולים והאירועים שקדמו ליום האירוע ובכך אפתח. הרקע 2. הוריה של התובעת 1 (להלן "התובעת")- התובעים 2, 3- הינם ילידי ברית המועצות. בשנת 1992 נולדה לבני הזוג, עוד בהיותם בברית המועצות, ילדה פגה, אשר נפטרה כעבור מספר חודשים. נסיבות המוות לא הובררו. בשנת 1993 הרתה האם בשנית, אולם הריון זה הסתיים בהפלה יזומה מחשש למחלת העובר. בחודש נובמבר 1994 עלו בני הזוג לישראל. כאן הרתה האם שוב והיתה במעקב רפואי שוטף. ביום 13/8/95 אושפזה האם בבית החולים עקב חשש ל- IUGER (מצב בו העובר נמצא מתחת לאחוזון 10 של משקל ביחס לגיל ההריון), אולם מאחר שלא נמצאה אבחנה ברורה, שוחררה האם לאחר 5 ימים (נספח א' עמ' 86 למוצגי הנתבעת). ביום 24/8/95 אושפזה האם בשנית בשל חשש למצוקה עוברית וכעבור מספר ימים, ביום 29/8/95 נולדה התובעת. 3. התובעת נולדה, כאמור, ביום 29/8/95 בבית החולים. על פי הרישום נולדה התובעת פגה בשבוע ה- 34 להריון ובמשקל 1,750 גרם, בציון אפגר 9 בדקה הראשונה ואפגר 10 בדקה החמישית, ואושפזה בפגייה בבית החולים. במהלך אשפוזה, בגיל 23 יום, "נשמעה אוושה סיסטולית ללא סימפטומים או סימנים לבעיה לבבית". האוושה פורשה כ- VSD (פגם במחיצה הבין חדרית) קטן. כעבור 24 ימים, ביום 22/9/95, שוחררה התובעת לביתה עם המלצות שונות. בין היתר הופנתה לביקורת אקו-קרדיולוגית וכן ביקורת במרפאת פגים (נספח א' עמ' 68 למוצגי הנתבעת). 4. ביום 3/11/95, בהיותה בת חודשיים, אושפזה התובעת בבית החולים עקב חום גבוה (להלן: "האשפוז הראשון""). במהלך האשפוז עברה התובעת בירור מקיף, הכולל בדיקות מעבדה, צילומי רנטגן, דיקור מותני, בדיקת מח עצם ותרבית מח עצם, מיפוי עצמות, US בטן ו- CT מוח, אך לא נמצאה הסיבה לחום. בגיליון חדר המיון צוין כי "בשל ה- VSD נמצאת במעקב ד"ר ויזר, לא מטופלת". במהלך אשפוזה נבדקה התובעת על ידי ד"ר ויזר - קרדיולוג ילדים, אשר מצא אצלה אוושה סיסטולית, ובדיקת אקו-דופלר העלתה כי הינה סובלת מ- Moderate PM - VSD עם דלף משמאל לימין, Moderate PDA עם דלף משמאל לימין והרחבה ניכרת של חדר ועליה שמאלית (להלן נתייחס לממצאים אלו כ"מום לבבי"). הקרדיולוג סיכם כי מצבה הקליני של התובעת יציב, "קיים דלף משמעותי משמאל לימין ללא סימני אי ספיקת לב" (נספח ב' עמ' 156 למוצגי הנתבעת). בתחילת אשפוזה קיבלה התובעת טיפול אנטיביוטי, אשר לא השפיע והופסק בהמשך. בהמשך קיבלה התובעת Naproxen, ללא כל השפעה. ביום 23/11/95 החלה התובעת לקבל סטרואידים "למשך שבוע ימים". ביום 26/11/95 צוין כי "זה היום השלישי ללא חום". בתחילה הוחלט על הפחתת מינון הסטרואידים, אך לאור דברי אמה של התובעת לפיהם היא מקיאה את התרופה, הוחלט להפסיקה. לבסוף צוין על ידי רופא בית החולים ד"ר הראל עמיר, כי "מזה יומיים חום גוף תקין, ולדברי האם לא מקבלת את הטיפול ולכן, לאחר יומיים שבהם התינוקת היתה אמורה לקבל טיפול עם מטיקורטן, ההורים החליטו לחתום ולשחרר את התינוקת על אחריותם הביתה, בניגוד להמלצת הרופאים המטפלים" (עמ' 121 לנספח ב' למוצגי הנתבעת). בתעודת השחרור מבית החולים צוין, כי "יומיים לאחר הפסקת הטיפול החום ירד לתקין ונשאר תקין במשך יומיים, בשלב זה ההורים חתמו ושחררו את התינוקת על אחריותם בניגוד להמלצת הרופאים, דווח לעובדת סוציאלית מקומית יש לעקוב אחר המשפחה והתינוקת במסגרת טיפת חלב, קפ"ח ושרות סוציאלי מקומי" (עמ' 165 לנספח ב' למוצגי הנתבעת). בהתאם לאמור, ועל דעת ההורים, שוחררה התובעת מבית החולים, מבלי שהרופאים הגיעו לאבחנה ברורה לגבי מצבה הרפואי. בטופס האנמנזה הסיעודית נרשם כי שפת הדיבור במשפחת התובעת היא רוסית, כי המידע נתקבל מהאם, וכי "האם מבינה ומשתפת פעולה, מהאב נודף ריח של אלכוהול". כן סומן בטופס כי המשפחה זקוקה לתמיכה/ הדרכה, אך ללא פירוט נוסף בעניין (עמ' 90 לנספח ב' במוצגי הנתבעת). 5. ביום 11/1/96, בגיל 4.5 חודשים, אושפזה התובעת פעם נוספת בבית החולים בשל חום וקושי נשימתי, ועלה חשד ל- Acute Bronchiolitis (להלן: "האשפוז השני"). לאשפוז זה הגיעה על פי הפניית רופא קופת החולים (ראה גיליון חדר מיון, נספח ג' עמ' 200 למוצגי הנתבעת). התובעת טופלה על ידי אינהלציות וסטרואידים ומצבה השתפר. במהלך אשפוזה הופנתה התובעת לייעוץ קרדיולוגי, שם נמצא כי "[...] אין קליניקה של אי ספיקת לב [...] לסיכום קיים דלף משמעותי משמאל לימין. אין אי ספיקת לב. לא נראה בשלב זה שיש צורך בטיפול קרדיאלי תומך. תוזמן להמשך ביקורת במכון הלב. במידה ותהיה החמרה במצב ביקורת חוזרת" (עמ' 188 לנספח ג' למוצגי הנתבעת). במהלך האשפוז, ביום 17/1/96, נבדקה התובעת על ידי ד"ר פוזי, ולאחר שנמצא שיפור במצבה הוחלט כי "...נפסיק אנהלציות ונשקול שחרור בצהריים". בסיכום האשפוז נרשם "...הטיפול הרפואי טרם הסתיים וההורים החליטו לקחת את הילדה הביתה בניגוד לדעת הרופאים ועל אחריותם" (סיכום המחלה עמ' 202 לנספח ג' למוצגי הנתבעת). שוב התובעת שוחררה לביתה באותו יום בניגוד להמלצת הרופאים ועל דעת הוריה, עם המלצות להמשך מעקב רופא מטפל, המשך מעקב קרדיולוגי וירידה בטיפול בסטרואידים לפי הוראות רופא מטפל. בטופס האנמנזה הסיעודית של אשפוז זה צוין, כי שפת הדיבור במשפחת התובעת היא עברית. כן צוין שם כי במיון היתה התובעת במצב קשה, מתנשמת מאוד עם שימוש בשרירי עזר וכנפי אף ונראית מעט כחולה בשפתיים (עמ' 177 לנספח ג' למוצגי הנתבעת). 6. חמישה ימים לאחר שחרורה מהאשפוז, ביום 22/1/96, שהתה התובעת בביתה יחד עם אמה בעוד האב יוצא לעבודתו. בשעת הצהריים החלה התובעת לנשום בכבדות, ואף הקיאה (ת/8 סעיף 12, ת/1 סעיף 13). עם שובו של האב מהעבודה נסעו השלושה לבית החולים. אין חולק כי בהגיעם לחדר המיון בבית החולים לא היה במקום רופא. כעבור מספר דקות הוזעק רופא ממחלקת הילדים הסמוכה (לגבי נסיבות אזעקת הרופא אתייחס בהמשך). ד"ר ארגמן הגיע לחדר המיון ומצא את התובעת במצב קשה, וכך נרשם על ידו: "בקבלתה במיון - ללא דופק וללא נשימה - בצבע כחלחל. אישונים מעט מורחבים. מיד הוחל בהחייאת לב-ריאות - בהצלחה. בהמשך הוכנסה להנשמה" (נספח ד' עמ' 216 בתיק מוצגי הנתבעת). לאחר ההחייאה ולאחר שמצבה של התובעת התייצב, ובשל העדר מקום ביחידה לטיפול נמרץ בבית החולים, הוחלט להעבירה לבית החולים שניידר בפתח תקווה. לאחר תיאום בין בתי החולים הועברה התובעת להמשך טיפול בבית חולים שניידר (ת/19 סעיף 4). 7. התובעת אושפזה בבית החולים שניידר (קמפוס ביילינסון) מיום 22/1/96 ועד ליום 13/3/96, בתחילה ביחידה לטיפול נמרץ ילדים (עד 31/1/96), שם הונשמה במשך 5 ימים, ובהמשך במחלקת ילדים. במהלך האשפוז עברה התובעת בירור מקיף, הועלה חשד כי היא חולה במחלה מטבולית, יתכן גנטית, אך האבחנה המדויקת לא היתה ברורה. עם שחרורה לביתה הומלץ המשך מעקב רופא מטפל, ביקור במחלקת הילדים בבית החולים כעבור שבועיים, המשך טיפול תרופתי, קבלת פיזיותרפיה התפתחותית, איסור על מתן חיסונים ומעקב במכון הלב ובהתפתחות הילד (נספח י"א בתיק מוצגי הנתבעת). במהלך האשפוז בבית החולים שניידר הופנתה התובעת לייעוץ קרדיולוגי בו נמצא, כי "לא נראה שהבעיה הנוכחית נובעת מסיבה קרדיאלית. אין סימנים לאס"ק לב. קיימים סימנים ליתר לחץ בצד ימין יתכן משנית לבעיה ריאתית..." (נ/4). 8. לאחר האירוע, בו סבלה התובעת מדום לב ונשימה, נמצא כי התובעת סובלת מפגיעה נוירולוגית מקיפה. אין חולק כי התובעת סובלת מפיגור שכלי ברמה בינונית, מבעיות מוטוריות בידיים ובעיות קשות בגפיים התחתונות וזאת בנוסף למום הלבבי. נכותה של התובעת הינה ללא כל ספק בשיעור של 100%, והיא תלויה היום, ותמשיך להיות תלויה לכל צרכיה בעזרת הזולת. עיקר הטענות בעניין האחריות 9. הצדדים חלוקים ביניהם הן בשאלת אחריות הנתבעת לנזקי התובעת והן בעניין שעור הנזק, ואולם אפתח את הדיון בסוגית האחריות. טיעוני התובעת בסוגיית האחריות עברו גלגולים שונים במהלך ניהול התיק. בכתב התביעה טענו התובעים כי הגורם לדום הלב ודום הנשימה שאירעו ביום 22/1/96 היה המום הלבבי ממנו סבלה. בהתאם טענו כי הנתבעת התרשלה במהלך האשפוזים הראשון והשני, בטיפול במום הלבבי, ובמיוחד טענו כי הנתבעת התרשלה בכך שלא בוצע בתובעת ניתוח לתיקון הדלף. להוכחת טענותיהם בעניין זה צירפו התובעים את חוות דעתו של ד"ר משאלי. עם זאת לא טרחו התובעים לצרף חוות דעת בדבר הקשר הסיבתי בין המום הלבבי לאירועי דום הנשימה והלב. בשלב מאוחר יותר של ההליך ולאחר הגשת חוות דעת מטעם הנתבעת, חזרו בהם התובעים מהטענה בדבר רשלנות בטיפול במום הלבבי ואף ביקשו להוציא את חוות דעתו של ד"ר משאלי (ראה פרוטוקול מיום 30/5/06 ופרוטוקול מיום 7/9/08 עמ' 3). התובעים הגישו חוות דעת חדשה של ד"ר צנגן, מומחה באנדוקרינולוגיה של ילדים, אשר הביע דעה ברורה כי המום הלבבי לא גרם בעצמו לקריסת מערכותיה של התובעת, אולם הוסיף כי "יתכן והיתה לה (לבעיה הלבבית - ר', ס'), תרומה מסוימת (וקלה) בחוסר העמידות למצב המשברי" (חוות הדעת ת/6 עמ' 5). הרופא אף קיבל את ההנחה כי מצבה של התובעת נובע בין היתר ממחלה מטבולית, או ממחלה ויראלית. עם זאת סבר, כי לאירוע ההחייאה היתה תרומה משמעותית לנזק שנגרם. ד"ר צנגן מיקד את טענת האחריות בכך שצוות בית החולים לא הזהיר כראוי את הוריה של התובעת כאשר החליטו על דעתם לשחררה מהאשפוז. 10. בתחילת דיוני ההוכחות העלו התובעים טענה נוספת, שזכרה לא בא קודם לכן, ולפיה התעכבו פעולות ההחייאה בתובעת בעת הגעתה לבית החולים ביום 22/1/96. עיכוב זה נבע, על פי הנטען, בשל העדרו של רופא בחדר המיון ובשל המרחק שבין חדר המיון למחלקת הילדים ממנה הוזעק הרופא. 11. ניתן לסכם את האמור ולהבהיר, כי התובעים טוענים שהנתבעת אחראית לנזקים שנגרמו לתובעת בשל מחדלי הרופא בשני אירועים נפרדים; האחד- שחרור התובעת בתום האשפוז השני מבלי לתת להורים הנחיות מספיקות ומבלי להעמידם בפני הסכנות הטמונות בשחרור בניגוד להמלצת הרופאים; השני- העיכוב בביצוע ההחייאה. התובעים מדגישים גם כי מצבה הרפואי של התובעת והנזקים שנגרמו לה נובעים כולם מאירועי דום הנשימה והלב (עמ' 4 פסקה ג' לסיכומי התובעים). 12. הנתבעת כופרת בטענות התובעים. הנתבעת מדגישה כי מצבה הרפואי של התובעת והפגיעה הנוירולוגית הנוכחית נעוצים במחלה מטבולית ממנה הינה סובלת (סעיף 2 לפרק א' בסיכומי הנתבעת). הנתבעת מדגישה כי בית החולים פעל באופן סביר וההורים הם אלו שעמדו על שחרור התובעת. לתובעים ניתן הסבר מקיף וניתנו הנחיות ברורות למי לפנות. הנתבעת מדגישה כי התובעים פעלו על דעת עצמם ובניגוד להמלצת הרופאים לא רק בעת השחרור מבית החולים בתום האשפוז הראשון והשני, אלא גם בהזדמנויות נוספת. כן טוענת הנתבעת כי לא ארע כל מחדל בפעולות ההחייאה בתובעת. הצוות הרפואי פעל מייד ברגע שנודע על מצב התובעת וכי לא נפל כל פגם בכך שהרופא היה מצוי במחלקת הילדים. דיון והכרעה 13. הצדדים חלוקים כאמור האם הצוות הרפואי התרשל בשתי נקודות זמן; שחרור התובעת מהאשפוז השני והעיכוב בתחילת ההחייאה. מחלוקות נוספות מתייחסות לגורמים שהביאו לדום הנשימה ודום הלב ביום האירוע, ולשאלה האם הפגיעה הנוירולוגית הנרחבת בתובעת נגרמה בשל אותו אירוע, או שמא בשל המחלה או המחלות מהן סבלה. אף כי יתכן והסדר ההגיוני של הדיון מחייב לבחון תחילה את הטענות בדבר התרשלות הרופאים מצאתי לנכון להתחיל בדיון בדבר הסיבות שהביאו להידרדרות במצבה של התובעת עובר לאירוע. הטעם לכך הינו כפול; כאשר בוחנים את התנהגות הצוות הרפואי במועד שחרור התובעת מאשפוז, יש לברר מה הם הסיכונים אותם ניתן היה לצפות ועל כן ישנה חשיבות לברר האם האירוע היה בגדר אותם סיכונים. שנית, אם יתברר כי המצב הנוירולוגי של התובעת נגרם על ידי המחלה שהביאה לאירוע המשברי ביום 22/1/96, הרי שאין חשיבות, או שיש חשיבות מועטה, לטענת הרשלנות בביצוע ההחייאה. רק אם נגיע למסקנה כי הנזק הנוירולוגי נובע מהעיכוב בהחייאה, תהא חשיבות לבחינת השאלה האם ההחייאה התעכבה בשל רשלנות הנתבעת. 14. כאמור, במהלך האשפוז הראשון התגלה כי התובעת סובלת ממום לבבי. מדובר בפגם שמשמעו פתח קטן בין חדרי הלב שגרם לדלף בין החדר השמאלי לימני (נ/15). התובעת הופנתה לקרדיולוג ד"ר ויזר ולבדיקה במכון הלב. הקרדיולוג והרופאים המטפלים לא סברו כי יש צורך בטיפול כלשהו במום הלבבי והסתפקו בהפניה למעקב קרדיולוגי (עמ' 68 לנספח ב'). מחוות דעתו של פרופ' רוגין (נ/15) עולה, כי הפתח נסגר לבדו במשך השנה ונותר "דוקטוס" (צינור עורקני) קטן מאוד שנסגר בהליך של צינתור בהיותה של התובעת בת 6. מחוות דעתו של פרופ' רוגין עולה, כי התובעת לא סבלה, קודם לאירוע, מאי ספיקת לב (עמ' 79 לפרוטוקול וכן ראה סיכום המחלה מיום 26/11/95 נספח ב' עמ' 166, וחוות דעת היועץ מיום 14/11/95, עמ' 156 לתיק מוצגי הנתבעת). 15. באשפוז השני אליו הגיעה התובעת ביום 11/1/96 נמצא כי התובעת סובלת מברונכיוליטיס. לא נמצאו סימנים לאי ספיקת לב (ראה סיכום מחלה עמ' 201 לנספח ג'). אמנם במהלך האשפוז ניתנה לתובעת תרופת פוסיד, אולם מדובר במנה אחת שהופסקה, וגם במתן תרופה זו אין ללמד כי התובעת סבלה מאי ספיקת לב (עדות פרופ' רוגין עמ' 74-75 וכן ראה גם עדות פרופ' פרידמן עמ' 106). כך גם סברו רופאי בית החולים שניידר אליה הובלה התובעת לאחר האירוע (נ/4). 16. לדעת הנתבעת ניתן לקבוע שהאירוע המשברי מיום 22/1/96 לא נבע מהמום הלבבי וכי הסיבה לאותו אירוע לא היתה אי ספיקת לב. לעומתה מבקשים התובעים לקשור בין האירוע לבין המצב הלבבי. ד"ר צנגן, המומחה מטעם התובעת אינו סבור כי התובעת סבלה, במהלך האשפוזים הראשון והשני מאי ספיקת לב (ת/6, עמ' 5). הוא אף אינו סבור כי המום הלבבי גרם למשבר. עם זאת הוא מציין כי "בעיות הלב הראשונות נראות לא מספיק משמעותיות כדי לגרום לקריסת המערכת באשפוז של ההחייאה אך כן היתה לה תרומה מסוימת (קלה) בחוסר העמידות במצב המשברי" (שם). כך גם בחקירתו הנגדית (עמ' 32) הוא מציין: "התשובה היא כזו - מום לב היה לילדה. התרומה שלו עד 5 ימים לפני האירוע או עד האשפוז הקודם, למצב הכללי של הילדה, לא היה מאוד מרשים, אבל צריך לזכור שכאשר קיים מום לב ויש מצב משברי, יכול להחמיר מאוד כל מצב משברי". 17. מוסכם על כן על כל המומחים כי האירוע המשברי מיום 22/1/96 לא התפתח על רקע המום הלבבי. ד"ר צנגן אינו יודע להגדיר במדויק מה היה הגורם לאותו אירוע. בתשובותיו בבית המשפט הדגיש "יכול להיות וירוס, יכול להיות הרבה דברים" (עמ' 32), ובהמשך "אין לנו כרגע עדות למה היתה, אנחנו לא מבינים לפחות לפי הנתונים שקבלתי; מה היתה המחלה שגרמה להידרדרות הקשה הזו" (שם). אף כי אינו יודע מהו הגורם המדויק להידרדרות במצבה הרפואי של התובעת עד כדי דום נשימה ולב הוא אינו שולל כי מחלה מטבולית היא הגורם. בחוות דעתו (ת/6) הוא מציין: "אין ספק כי מצב לא ברור של חוסר עליה טובה במשקל, 2-3 אשפוזים ומשבר עם ערכי אמוניה ותפקודי כבד גבוהים ביותר בהחייאה תומכים בקיום סיבה מטבולית או תסמונת REYE במצב זה [...] ברור שבמחלות מטבוליות יתכן טריגר משברי שמפיל אדם שאיך שהוא בקושי שורד למצב החייאה קשה. יתכן כי זו היתה התמונה כאן רק שלא הוכח עדיין דבר". מנגד מציין הוא כי ההתאוששות המהירה של האמוניה ותפקודי הכבד, כמו גם העובדה שלא זוהתה המוטציה הגורמת לפגם המטבולי, מקשים לקבוע שזו אכן האבחנה. 18. לעומתו פרופ' פרידמן המומחה מטעם הנתבעת, שהתמחותו רפואת ילדים ומחלות גנטיות, סבור כי התובעת סבלה ממחלה מטבולית (פגיעה במערכת חילוף החומרים) או מזיהום פעיל בנגיף C.M.V. או שניהם יחדיו. פרופ' פרידמן מציין בחוות דעתו (נ/11) ובחוות דעתו המשלימה (נ/12), כי כבר בעת האשפוז בבית החולים שניידר עלה חשד שמא התובעת סובלת ממחלה מטבולית. החשד התבסס על עליה בערכי האמוניה ואנזימי הכבד ללא עדות לצהבת. בהתאם לתוצאות בדיקות המעבדה מעלה פרופ' פרידמן את האפשרות, כי מחלת התובעת התבטאה בחוסר באנזים O.T.C.. "אנזים זה נמצא כרכיב במעי והוא בעל תפקיד מפתח בסילוק עודפי חנקן על ידי הפיכתם לאוראה המופרשת בשתן" (שם עמ' 8). המומחה מבהיר כי המחלה, חוסר באנזים O.T.C., פוגעת בעיקר בזכרים, שכן האנזים מצוי על כרומוזום X. ללא טיפול גורמת המחלה להרעלת אמוניה ולמוות. לעומת הזכרים, אשר הינם בעלי כרומוזום X אחד, הרי נקבות שהן בעלות שני כרומוזומי X עשויות לשאת גן O.T.C. אחד תקין ואחד פגום ובמצב זה לא תחלנה. עם זאת, בשל מחלה זיהומית או אכילת מזון עשיר בחלבונים, עשויות גם נקבות שכאלו לסבול מהמחלה. המומחה מבהיר כי גם אם בבדיקה לא נמצאה מוטציה בגן הנושא את האנזים O.T.C., אין בכך לשלול את האפשרות שהתובעת נשאה את המחלה. לטענתו ניתן לבסס את האבחנה על מבחן האלופורינול. במבחן זה ניתנת לחולה יחידה של חומר דרך הפה ולאחר מכן נבחנה הפרשה של חומצה אורוטית בשתן. מבחן כזה נערך לתובעת בגיל 13 חודשים ומתוצאותיו ניתן להסיק כי התובעת סובלת מחוסר באנזים O.T.C.. המומחה מסביר כי המבחן אינו מדייק בשלילת המחלה, אולם כאשר התוצאה חיובית, דהיינו קיימת סטיית תקן בהפרשה במידה גבוהה, יש במבחן זה די כדי לאבחן את המחלה. בנוסף, מצא פרופ' פרידמן סימנים למחלה זיהומית בנגיף CMV. נגיף זה עלול לגרום לפגיעה רב מערכתית בחולה (עמ' 9 לחוות דעת). 19. כאן חשוב לציין כי גם ד"ר צנגן מאשר שחוסר באנזים O.T.C יכול להביא להידרדרות חדה במצבו של חולה (עמ' 57). עוד חשוב לציין, כי ד"ר צנגן מאשר כי סימנים מקדימים למחלה המטבולית הינם בין היתר חוסר שגשוג של הילד, הקאה, ובעיות בדרכי נשימה (עמ' 57). כל אלו תסמינים שנמצאו גם אצל התובעת עובר לאירוע. עם זאת סבור ד"ר צנגן כי האפשרות שהתובעת חלתה בחוסר באנזים O.T.C. אינה גבוהה, שכן לא סביר ששני כרומוזומי X שלה יהיו פגועים ולא יאובחנו (עמ' 63). ד"ר צנגן אינו מתייחס לאפשרות שהעלה פרופ' פרידמן, כי די בכך שרק כרומוזום אחד מהשניים יהיה פגום. 20. פרופ' פרידמן הינו מומחה לגנטיקה ולרפואת ילדים (עמ' 101), ועל כן הינו בעל ידע נרחב יותר מאשר הידע של ד"ר צנגן בנוגע למחלות גנטיות. במחלוקת שבין הצדדים דומני כי סביר יותר לקבל את הערכותיו של פרופ' פרידמן, לפיהם הידרדרות התובעת היתה על רקע המחלה המטבולית המתבטאת בחוסר באנזים O.T.C, ביחד עם מחלה נגיפית. אלו גרמו להידרדרות המהירה שהביאה לדום הנשימה ודום הלב. למעשה ד"ר צנגן אינו שולל אפשרות זו, אלא מבסס את חוות דעתו בעיקר על כך שלא הובאו ראיות להמצאות המוטציה בגן, אולם אין בפיו הסבר לדבריו של פרופ' פרידמן בנוגע לקשיים באבחון המוטציה ולאפשרות אבחון המחלה באמצעות מבחני התוצאה- דהיינו, מבחן האלופורינול. לכל אלו יש לצרף גם את הערכותיהם של הרופאים בבית החולים שניידר, שאף הם חשדו בקיומה של מחלה מטבולית. 21. משקבענו כי סביר יותר להניח כי מחלה מטבולית, על רקע זיהומי, היא שגרמה להידרדרות במצבה של התובעת עד כדי דום נשימה ודום לב, יש לבחון האם גם הנזקים שמהם סובלת כיום התובעת נובעים ממחלות אלו, או שמא מאירוע דום הנשימה והלב. הגורמים למצב הרפואי של התובעת 22. פרופ' פרידמן בחוות דעתו המשלימה מבהיר, כי הינו סבור ש"נזקי התובעת קשורים במחלה המטבולית[...] נראה לי שדווקא המשבר המטבולי ולא דום הלב והנשימה - הוא הגורם העיקרי בהתפתחות הנזק המוחי" (עמ' 4 ל-נ/12). פרופ' פרידמן מבקש להפנות למספר נתונים שמחזקים את חוות דעתו זו. כך, למשל, הוא מגיע למסקנה שהפגיעה בכבד אינה אופיינית לפגיעה במהלך החייאה (עמ' 108). כמו כן הוא מפנה לדו"ח הביקור בטיפת חלב, יום לפני האירוע, שבו נרשם כי התובעת סובלת מירידה בטונוס של השרירים. מכך הוא מסיק שהבעיות הנוירולוגיות החלו לפני האירוע (עמ' 103-104). 23. גם ד"ר לנגר, המומחה השיקומי שחוות דעתו הוגשה מטעם הנתבעת, מציין כי להערכתו הליקויים מהם סובלת התובעת, ובהם הפגיעות בגפיים והפיגור השכלי, נובעים ככל הנראה ממחלה מולדת ולא כתוצאה מאירוע כלשהו (ת/17 עמ' 3). 24. ד"ר צנגן המומחה מטעם התובעים מציין בחוות דעתו (ת/6) כי: "ניתן לומר כי דום הלב והנשימה תרמו באופן משמעותי וקריטי ביותר לנזק הנוירולוגי [...], עם זאת חייבים לזכור שלמחלות מטבוליות שונות יש אופי דגנרטיבי כלומר שהן מחמירות עם השנים עקב החשיפה הנמשכת לחוסר או עודף של חומר מסוים. לכן הגם שאין ספק שמצב ההחייאה תרם באופן מג'ורי לנזק הנוירולוגי הרי יתכן שהמרכיב של מחלה מטבולית הוסיף גם הוא לנזק התוצאתי" (עמ' 6). המומחה לא ציין מהו החלק שנגרם עקב המחלה המטבולית ומה נגרם עקב אירוע ההחייאה. בחוות דעתו המשלימה (ת/9) ציין,, כי עיכוב בביצוע ההחייאה יכול לגרום לנזק מוחי, אולם הוא לא יכול לקבוע בוודאות כי הנזק שנגרם לתובעת נובע מהעיכוב בהחייאה שכן חסרים נתונים (שם). 25. בעדותו (עמ' 56) אישר כי מחלה מטבולית יכולה לגרום לנזק מוחי, אולם הסביר כי בדרך כלל מדובר בהליך הדרגתי. במקרה הנוכחי לא נמצאו סימנים מקדימים לנזק נוירולוגי. לפיכך הינו סבור כי "לא זה הסיפור" (עמ' 56). עם זאת מסכים ד"ר צנגן כי העדר באנזים O.T.C יכול לגרום להידרדרות חדה (עמ' 52). כמו כן הסכים, כי המחלה המטבולית עשויה להתבטא בפיגור שכלי, בפגיעה עצבית ומוחית (עמ' 57-58). אציין גם כי ד"ר זייליג, המומחה השיקומי שהגיש חוות דעת מטעם התובעים, שלל את האפשרות שמחלה מטבולית גנטית היא שגרמה למצבה של התובעת, אולם הבהיר כי הוא סומך על חוות הדעת של ד"ר צנגן בלבד (עמ' 118). המומחה לא עיין בחומר הרפואי או בחוות הדעת האחרות, ועל כן ברי שלחוות דעתו בעניין זה אין ערך עצמאי, והיא נסמכת כולה על הערכותיו של ד"ר צנגן. 26. דומני כי כל אדם חש ומבין כי אירוע של דום נשימה ודום לב ממושכים עשוי לגרום לפגיעה עצבית נרחבת ולהותיר נזקים רבים. עם זאת אין בהנחה זו כדי למלא את הדרישה להצגת ראיות בדבר הקשר הסיבתי בין האירוע לנזקים. צריך לזכור שעסקינן במקרה מיוחד של דום נשימה ודום לב שנבעו ממחלה מטבולית קשה. לדעת הכל, המחלה המטבולית עשויה לגרום לפגיעה נוירולוגית נרחבת לחולה, גם ללא קשר לאירוע משברי של דום נשימה ולב. יתירה מזו, התובעת הגיעה למצב המשברי לאחר הידרדרות קשה במצבה שנבעה מאותה מחלה, והידרדרות זו לבדה יכלה לגרום לנזק הנוירולוגי. נוסיף על כך את העובדה כי לאחר ההחייאה נותרה התובעת בחיים, האישונים חזרו למצב נורמלי ורק לאחר זמן, בבית החולים שניידר חלה הידרדרות נוספת (ראה חוות דעתו של פרופ' פרידמן עמ' 4). מן האמור ניתן לקבוע בבירור כי הנזקים שנגרמו לתובעת ברובם, אם לא כולם, נובעים מהמחלה המטבולית ולא מאירוע ההחייאה. גם אם נניח שחלק מהנזק נגרם בהחייאה או הוחמר במהלך ההחייאה, הרי שצפוי היה כי התובעים יציגו חוות דעת שתבהיר מהו החלק שתרמה המחלה ומהו החלק שתרמו אירועי ההחייאה. 27. כידוע בתביעת רשלנות על התובע להוכיח את כל רכיבי העוולה ובהם הפרת חובת זהירות, קשר סיבתי בין הפרת החובה לנזק וקיומו של נזק, אולם במצבים רבים ישנו קושי בהוכחת כל רכיבי העוולה שכן החיים מזמנים מצבים מורכבים. קשיי ההוכחה בולטים במיוחד כאשר מספר גורמים עשויים לתרום להתפתחות נזק ורק חלקם גורמים עוולתיים. במקרים כאלו על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי שבין התרשלותו של הגורם המעוול לנזק שנגרם. קושי מיוחד מקום שבו הגורם המעוול "רק" החמיר מצב קודם, שאז על התובע להוכיח גם איזה חלק מהנזק הוחמר בשל העוולה. מצבים שונים אלו יוצרים עמימות עובדתית. בע"א 8279/02 גולן נ' עזבון אלברט, (ניתן ביום 14/12/2006) אומר השופט ברק: מצבי העמימות העובדתית עימם מתמודדים דיני הנזיקין הם שונים ומגוונים. כך גם ההסדרה המשפטית שלהם. כל סוג והכללים הראייתיים המתאימים לו. אין להתייחס אל כולם כאל מיקשה אחת. אחת ההבחנות המהותיות בין סוגי המקרים, שהינה חשובה לעניינו, היא ההבחנה בין עמימות בקשר לעצם גרימת הנזק לבין עמימות שעניינה גודל הנזק שנגרם. הבחנה זו מביאה לחלוקה גסה של מצבי העמימות לשלוש קבוצות של מקרים. הקבוצה האחת - עמימות שעניינה עצם גרימת נזק לתובע. הקבוצה השניה - היא קבוצת ביניים - היא מצב שבו ידוע כי עצם גרימת הנזק היא תולדה של התנהגות עוולתית של אחד מן הנתבעים, כאשר כל הנתבעים התרשלו כלפי התובע ולא ידוע מי מהם גרם לנזק. הקבוצה השלישית - אליה משתייך המקרה שלפנינו - היא עמימות שעניינה גודל הנזק שנגרם. קיימות כמובן חלוקות נוספות ותתי-קבוצות נוספות. למען הפשטות, לאור אי הרלוונטיות שלהן לענייננו, לא נעמוד עליהן. מצבי העמימות העובדתית העסיקו את בתי משפט אשר מצאו דרכים שונות להתמודד עם הקשיים הנובעים מהעמימות העובדתית (ראה ע"א 8279/02 הנ"ל וכן ע"א 6643/95 כהן נ' קופת חולים כללית, פ"ד נג(2) 680 (1999) והדיון בשאלות אלו). פתרונות נמצאו בשינויים בנטלי ההוכחה, בהטלת אחריות בשל "נזק ראייתי", בגיבוש ראש נזק של "אובדן סיכויים" ועוד (ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב(3) 312 (1988); ע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ' כהן (ניתן ביום 17/4/05); ע"א 5049/91, 2939/92 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ' רחמן, פ"ד מט(2) 369, 378 (1995); ע"א 44/08 שירותי בריאות כללית נ' קסלר (ניתן ביום 19/05/09)). מצבי העמימות העובדתית בולטים במורכבותם בסוגיית הוכחת הקשר הסיבתי שבין מעשה העוולה לנזק. בע"א 8279/02 הנ"ל מציין השופט ברק "שאלה המתעוררת במצבים אלה היא האם כאשר התרשלות הנתבע היא גורם הידוע כמסוגל, תיאורטית, לגרום לנזק אשר אך לא ניתן להוכיח מה היה תהליך הגרימה בפועל, ניתן להסתפק בקיומו של קשר סיבתי הסתברותי לנזק, שייקבע על פי מידע סטטיסטי או בדרך של אומדנא. שהרי ברגיל, צריך התובע להוכיח, על פי מאזן הסתברויות, את יסוד הגרימה. הטלת אחריות יחסית, על פי הסתברות בלבד כי לתובע נגרם נזק עקב התנהלות עוולתית של הנתבע, מעוררת שאלות נכבדות [...]. יש בהטלת אחריות על פי הסתברות משום סטייה מן הכללים המסורתיים החלים בדיני הסיבתיות. היא מטילה חובת פיצוי על אדם שכלל אין ביטחון כי גרם נזק. על רקע זה, יש הסבורים כי קביעת אחריות על פי הסתברות אינה ראויה, בכך שהיא מעבירה את בסיס האחריות לנזק מבסיס של גרימה (שהיא מטבעה בינארית) לבסיס של יצירת סיכון". 28. על אף הערות אלו של השופט ברק נקבע בע"א 7375/02 בית חולים כרמל חיפה נ' מלול (ניתן ביום 31/3/05), כי לעיתים ניתן לבסס אחריות גם במצבים של עמימות עובדתית ביחס לקשר הסיבתי בין מעשה העוולה לנזק- "סיבתיות עמומה"- ולהטיל אחריות על נתבע אף אם לא הוכח הקשר הסיבתי בין מעשיו לנזק ובלבד שהוכחה הסתברות כי גרם את הנזק. עם זאת מדגיש בית המשפט: למען הסר ספק, אני מבקשת לרשום מילות הסתייגות והבהרה: אין אני מציעה לזנוח את הכלל הרגיל לפיו על התובע בנזיקין להוכיח את הקשר הסיבתי העובדתי בין ההתרשלות והנזק על פי מאזן ההסתברות. אין אני מציעה גם לקבוע כלל שכוחו יפה בכל מקרה של טענה בעניין רשלנות רפואית. אין בכך צורך, ובמקרים רבים ניתן וגם צריך להוכיח (או לשלול), בתביעה בעניין רשלנות רפואית, את מלוא שרשרת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק על-פי מאזן ההסתברות. ראוי עם זאת, לדעתי, לרכך את הכלל הדורש הוכחת קשר סיבתי בין התרשלות ונזק על פי מאזן ההסתברות רק באותם מקרים בהם גישת "הכל או לא כלום" גורמת לאי צדק. אי צדק זה יכול להתעורר, למשל, בהקשרים בהם מוכח שקיימת אי ודאות מובנית בשאלה מי מבין גורמי סיכון מוכרים לנזק, שחלקם עוולתיים, גרם בפועל לנזקו של התובע. במקרים אלה, נוכל לתת לכל גורם אפשרי, הן אלה שיש עמם והן אלה שאין עמם אשם, את המשקל המתאים בנסיבות העניין. ועוד: אני מציעה להביא בחשבון רק גורמים משמעותיים ולהתעלם מסיכונים זניחים ומזעריים (ראו והשוו: פרשת דעקה, ע' 605-604 דברי חברי השופט מצא ב-דנ"א 6714/02 שצוטטו לעיל; לעקרון ה-de minimis ככלל ראו ע"א 1338/97 תנובה מרכז שיתופי לשווק תוצרת חקלאית נ' תופיק (טרם פורסם, פסקה 11 לפסק-דיני). כידוע על פסק דין זה הוגשה בקשה לדיון נוסף (דנ"א 4693/05) שטרם הוכרעה ועל כן לא אביע עמדה לגבי ההלכה האמורה. עם זאת אציין כי גם הדוגלים בהלכת עדן מלול מסכימים שעל התובע הנטל להביא נתונים לקיומו של הקשר הסיבתי ההסתברותי. "הנה כי כן, בהקשרים שונים בדיני הנזיקין, שגם לדעתי קרובים הם, נשללה גישה של "הכל או לא כלום". אני מבקשת לצרף דעתי לדעותיהם של השופטים הסוברים שבקביעת קשר סיבתי עובדתי בין התרשלות (מוכחת) ונזק (מוכח), במצבים שבהם מדובר בגורם הידוע כמסוגל, תיאורטית, לגרום לנזק אשר היה על הנתבע לצפותו, אך לא ניתן להוכיח מה היה תהליך הגרימה בפועל, נוכל להסתפק בקיומו של קשר סיבתי הסתברותי לנזק שייקבע על פי ראיות סטטיסטיות או בדרך של אומדנא. בדרך זו צעדה הערכאה הראשונה, ועל דרך העיקרון הדברים מקובלים אף עליי. אדגיש כי גם באותם מקרים בהם נוכל, לדעתי, לנקוט בדרך זו, אין המדובר בזניחה מוחלטת של נטל השכנוע על פי מאזן ההסתברות. עדיין מוטל על התובע להוכיח על פי מאזן ההסתברות שהנתבע התרשל כלפיו, שהתרשלות זו יצרה גורם המסוגל לגרום לנזק המסוים שנגרם לו, שניתן וצריך היה לצפות נזק זה, וכי קיימים סיכויים ממשיים - אף אם לא ניתן להוכיח ששיעורים עולה על 50% - שהגורם האפשרי גרם בפועל לנזק. כמו כן עליו להוכיח, על פי מאזן ההסתברות, כי בעניינו קיים קושי מובנה של סיבתיות עמומה, דהיינו כי בנסיבות העניין לא ניתן לדרוש ממנו להוכיח קשר סיבתי עובדתי כמקובל על-פי "מבחן האלמלא" (שם, פסקה 25). במקרה הנוכחי לא הובאה כל ראיה לגבי האפשרות של חלוקת הנזק בין הגורמים שתרמו להתרחשות הנזק; לא הובאה כל ראיה כי עסקינן ב"סיבתיות עמומה" וכי לא ניתן להביא ראיות ברורות לעניין תרומתו של כל גורם לנזק; לא הובאו כל נתונים סטטיסטיים לגבי הנזקים שעשויים להיגרם עקב איחור בהחייאה או לגבי היקף ההחמרה הצפוי בשל עיכוב שכזה. די בכך, וללא קשר לתחולת ההלכה, כדי לקבוע שהתובעים לא הוכיחו את הקשר הסיבתי בין האירוע של דום הנשימה ודום הלב לבין נזקיה של התובעת. זאת ועוד, כדי לשכנע בקיומה של אחריות לנזק, על התובע לשכנע כי לפחות אחד הגורמים הינו עוולתי, וכי קיימת התרשלות מצידו של הנתבע. לעניין זה אפנה כעת, וכפי שאפרט להלן, לא הוכח אשם של הרופאים. טענת הרשלנות 29. התובעת טוענת כאמור, כי התרשלות הנתבעת וצוות הרופאים נוגעת לשני עניינים; שחרור התובעת מהאשפוז השני, והעיכוב בהחייאה. נדון בטענות אלו כסדרן. השחרור מהאשפוז 30. אין חולק כי התובעת אושפזה בבית החולים ביום 3/11/95 ושוחררה ביום 26/11/95 בניגוד להמלצת הרופאים. התובעים טוענים כי בטרם ביקשו לשחרר את התובעת לביתם לא הוסברו להם כראוי וכנדרש הסיכונים הצפויים מכך. טענה זו איני מוכן לקבל. מנהל המחלקה ד"ר הלדנברג, והרופאים ד"ר עמיר הראל-הרי, ד"ר מואסי פוזי וד"ר איתן ארגמן, העידו, כי הנוהל במקרים בהם מבקשים הוריו של ילד לשחררו מן האשפוז בניגוד להמלצת הרופאים המטפלים, כולל שיחה של הרופא המטפל עם ההורים, ויידוע של הרופא המשחרר את ההורים בדבר מצבו הרפואי של הילד, הסבר מדוע הצוות אינו רואה לנכון לשחרר את הילד וההשלכות הרפואיות האפשריות, העתידות להתרחש במידה והילד ישוחרר בטרם עת. כן העידו הרופאים כי במידה וההורים לא מדברים את השפה העברית, הרי שעל פי הנוהג, ההסברים במהלך הטיפול ובהליך השחרור מתבצעים בשפה המובנת להם. עוד העידו, כי במועד בו שוחררה התובעת היו רופאים ואחיות דוברי רוסית בבית החולים שיכלו לעזור בתרגום להורים. אמנם אף אחד מהרופאים לא זכר בוודאות האם כך נעשה במקרה הנדון (לאור הזמן הרב שחלף מאז), אך הוריה של התובעת אישרו זאת בעדותם ומסרו, כי בבית החולים הם קיבלו הסברים על ידי אחות או עובדת אחרת שדיברה רוסית, ואשר תרגמה את הסברי והוראות הרופאים (סעיף 9 לתצהיר האב ת/1 וסעיף 10 לתצהיר האם ת/8). לא זו אף זו. האם העידה במפורש, שיכול להיות שלפני ששחררו את התובעת שחרור מוקדם דיבר איתה רופא אשר ניסה לשכנע אותה להישאר (עמ' 72), ושנכון הדבר שהסבירו לה שהשחרור המוקדם הוא מסוכן (עמ' 73). 31. אף את הטענה כי לא הוסבר להורים הצורך במעקב רפואי צמוד ודחיפות במתן טיפול רפואי עם כל שינוי במצבה של התובעת אינני מוכן לקבל. מקובלת עלי עדותו של ד"ר הלדנברג, לפיה אם מצבה של התובעת דרש מעקב וטיפול צמוד לשם מניעת סכנת חיים, מקומה היה בבית חולים, ולו בית החולים היה סבור כך הוא היה מתנגד לשחרורה המוקדם אף באמצעות פניה לבית משפט. התובעים עצמם בסיכומיהם מסכימים כי מצבה של התובעת לא דרש אכיפת אשפוז באמצעות צו של בית משפט. 32. אוסיף, כי גם בעניין זה אינני מוצא מקום להטיל ספק בעדותם של הרופאים, לפיה כחלק מתהליך השחרור המוקדם של התובעת מבית החולים הם הסבירו להוריה כי עליהם להביא את תעודת השחרור לידי הרופא המטפל בהקדם, וכי אם מתרחש כל שינוי או החמרה במצב הילדה יש להביאה מיידית לרופא קופת חולים או לחדר מיון. טוענת האם בסעיף 11 לתצהירה (ת/8) כי "לו היו אומרים לי שאירנה לא החלימה והיו נמסרות לנו הוראות או הנחיות לטיפול או מעקב רפואי הייתי ממלאת אותן כלשונן, אפילו אם היה נדרש ביקור במרפאות חוץ בבית החולים מדי יום, או ביקור כל יום בקופ"ח... אם היתה סכנה בשחרור שלה היה על הרופאים לומר לנו זאת אז ולא היום", אך בעדותה היא סתרה דברים אלו, כאשר הודתה שהסבירו לה שאם קורה משהו היא צריכה לחזור לבית החולים (עמ' 72), שעליה לקחת את סיכום המחלה לד"ר נגלר הרופאה המטפלת בקופת חולים (עמ' 72), ושהשחרור המוקדם של התובעת מבית החולים הינו מסוכן (עמ' 73). 33. טענת האם האמורה נסתרת גם לאור הראיות, המצביעות על כך כי ההורים לא הקפידו במהלך השנים על טיפול ומעקב רפואי סדיר לתובעת. כך בתחום הקרדיולוגי, בטופס הזמנות למכון הלב בבית החולים הלל יפה (נספח ה' למוצגי הנתבעת) מצוין ביחס למרבית ההזמנות כי התובעת לא באה, ובמכתבה של רבקה טאובר, המזכירה הרפואית במכון לקרדיולוגית ילדים בבית החולים רמב"ם, מיום 3/3/04 (נספח ח' למוצגי הנתבעת) בו מצוין כי "הנ"ל צונתרה ביחידתנו... לא הגיעה למעקב למרות הזמנות חוזרות ונשנות". כך אף בתחום הריאות, כאשר בהתאם לרישום הרופאה המטפלת ד"ר נגלר מיום 8/1/01 בו ציינה "התקפים תכופים של קוצר נשימה. לדעתי אינה מקבלת טיפול מונע. כמו כן מזמן לא ביקרו לביקורת אצל רופא ריאות ד"ר שוורץ. הבירור המקיף שהתבקש עדיין לא בוצע עברו שנתיים. הזכרתי לאם מספר פעמים לסיים את הבירור!!!". 34. חיזוק נוסף למסקנה כי ההורים לא דאגו למלא את הוראות הרופאים ולא הקפידו על טיפול ראוי בתובעת נמצא בדברים דומים, אשר צוינו בתיק האשפוז של התובעת בבית החולים שניידר מיום 4/1/99, דהיינו שלוש שנים לאחר האירוע; "15.1.99... האם מבקשת להשתחרר לביתה..." (נספח ו' למוצגי הנתבעת). אין ספק כי באותה תקופה היו ההורים מודעים היטב לסיכון הכרוך בשחרור מוקדם של התובעת מאשפוז, ולמרות זאת שוב ביקשו מיוזמתם לעשות כן. 35. ועוד, אמנם תיק קופת חולים מהתקופה הרלבנטית לאירועים נשוא התביעה אינו בפני, ולא ניתן לדעת מהות המעקב והטיפול אשר התובעת קיבלה במסגרת קופת החולים, אך ניתן למצוא אישור כי הגורמים בקהילה היו מודעים למצבה של התובעת ואף עקבו אחרי הטיפול, ככל שיכלו. ברישומים מתיק טיפת חלב (נ/8), עולה כי האחיות ביררו עם המחלקה בבית החולים פרטים לגבי סיבת האשפוז ומצבה של התובעת, והתובעת אף נבדקה אצלם לאחר כל אחד מהאשפוזים. גם ביום 21/1/96 נבדקה התובעת בטיפת חלב. 36. נוסיף על כל אלו ונבהיר, כי במועד שחרורה של התובעת מאשפוז לא עלה כל חשד בדבר כינונה של מחלה מטבולית (ואין טענה כי הנתבעת התרשלה בכך שלא אבחנה את המחלה). ההידרדרות המהירה במצבה של התובעת, בשל מחלה מטבולית, לא היתה בגדר הסיכונים הצפויים במועד השחרור. כל שיכלו הרופאים לצפות הינו כי התסמינים, שמקורם לא הוברר עד תום, יחמירו, ועל כן הורו להורים לפנות לרופא המטפל או לשוב לבית החולים. למעשה אין טענה כי הרופאים יכלו לצפות את הסיכון שבהידרדרות מצבה של התובעת כפי שהתרחש בפועל. כל שנטען על ידי התובעת, כי אלמלא היא שוחררה, היה "האירוע המשברי" - הידרדרות המצב הרפואי- מתרחש בבית החולים ובכך היו גדלים הסיכויים להחייאה מהירה יותר. הואיל והסיכון לא היה צפוי, הרי אפילו אם ראוי היה שהתובעת תישאר בבית החולים, בשל סיכונים אחרים, אין בכך כדי להצביע על התרשלות הצוות הרפואי. ונזכיר, מצבה של התובעת לאחר השחרור לא הידרדר מיד בשל אותם גורמים שבגינם אושפזה (מחלת הברונכוליטיס). יום לפני האירוע היתה התובעת בבדיקה בטיפת חלב ולא נמצאו סימנים חריגים המצדיקים אשפוז מיידי. גם אם היתה מגיעה לבית החולים ביום שלפני האירוע לא היתה עילה ברורה לאשפזה . משמע, אפילו לא היתה התובעת משוחררת ביום 26/11/95 אין כל ראיה כי היתה צפויה להימצא באשפוז ביום האירוע עצמו. 37. אין ספק כי מקום שבו מבקש חולה או מבקשים הוריו של קטין, לשחררו מאשפוז שלא על פי המלצות רופאיו, חלה על הצוות הרפואי חובה להבטיח את שלום החולה. לעיתים יש צורך לנקוט בהליך משפטי לכפיית האשפוז, אולם לעיתים די בכך שיימסר לחולה או לאפוטרופסיו כל המידע הנדרש לקבלת החלטה מושכלת. במקרים כאלו יש להעמיד את החולה בפני הסיכונים הצפויים אם ישוחרר, להסביר לו מה הם התסמינים שמחייבים המשך טיפול, חזרה לבית החולים וכו'. בסופו של יום, למעט במקרים של סכנת חיים המצדיקים כפיית האשפוז, שיקול הדעת להישאר באשפוז או להשתחרר, הינו של החולה. במקרה הנוכחי לא שוכנעתי שהצוות הרפואי לא פעל כנדרש ולא העמיד את ההורים על חשיבות המשך האשפוז והמעקב, ועל כן דין טענת ההתרשלות בשחרור התובעת להדחות. אירוע ההחייאה 38. הטענה בדבר העיכוב בהחייאה מחייבת התייחסות לשני עניינים: אחריות בית החולים להעדר רופא בחדר מיון; והאם נגרם איחור בהחייאה. הטענה כי לא היה רופא בחדר המיון נוגעת ל"אחריות המוסדית". רשלנות מוסדית של בית חולים נוגעת לקביעת נהלי עבודה, לתחזוקת הציוד הרפואי, לטיבו של הציוד העומד לרשות הרופאים, למספר אנשי הצוות הרפואי המופקד על כל טיפול, לאיוש הצוות הרפואי ברופאים בעלי הכשרה מתאימה, לחלוקת התפקידים בין אנשי הצוות השונים וכדומה (ראה למשל ע"א 6023/97 טייג נ' ד"ר גלזר, פ"ד נג(2) 840 (1999); ע"א 5461/91 עזבון פלוני נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (ניתן ביום 22/5/96)). 39. אין חולק כי על פי נהלי בית החולים היה הרופא התורן בחדר המיון רשאי לעזוב את המקום ולעבור למחלקת הילדים הסמוכה (עדותו של מנהל המחלקה ד"ר הלדנברג, עמ' 78). ד"ר הלדנברג מסביר, כי קיימת מצוקת כח-אדם אשר אף הביאה להגמשת התנאים לאישור של מתמחה כרופא חדר מיון (עמ' 79). לדבריו, היו מצבים בהם היו במחלקה חולים כה רבים, עד שברור כי הרופא התורן במחלקה אינו יכול לטפל בהם לבדו ויש צורך לקרוא לעזרה גם לתורן חדר המיון (עמ' 78). 40. אמה של התובעת העידה כי ביום האירוע נשארה בבית עם התובעת. בעלה יצא לעבודה (ת/8). בשעת הצהריים חשה שהתובעת אינה מרגישה טוב ואף הקיאה. לפיכך, החליטה לקחת אותה לבית החולים. האם המתינה לבעלה שישוב מהעבודה (קיימת מחלוקת האם התקשרה אליו- כאמור בתשובותיה לשאלון, או שהמתינה לשובו בשעה הרגילה- כפי שהעידה בבית המשפט). מכל מקום כאשר הגיע האב ביקשו משכן שיסיעם לחדר המיון בבית החולים (סעיף 13). כאשר הגיעו לחדר המיון לא מצאו שם איש. האם העידה כי התובעת נשמה בכבדות ולא היתה במצב של דום נשימה. באותה עת החל בעלה לחפש רופא במחלקת הילדים. בשלב כלשהו ראתה האם שהתובעת חדלה לנשום והחלה לצעוק (סעיף 13 לת/8). "לאחר זמן קצר" הופיע הבעל עם הרופא, ד"ר ארגמן, שהחל לבצע בה החייאה. האב העיד גם הוא על אירועי אותו יום. לגרסתו, כאשר הגיעו לחדר המיון ולא מצאו איש, פנה לחפש רופא במחלקה (ת/1 עמ' 14). במחלקה מצא רופא וביקש ממנו לבדוק את הילדה. הרופא ביקש שימתין. כעבור זמן, כאשר שמע את צעקותיה של אשתו, משך את הרופא אחריו. הרופא הגיע באיטיות וטיפל בילדה (עמ' 15). האב אף הגיש שרטוט של מבנה חדר המיון ומחלקת הילדים (ת/5) וסימן את המקום בו בוצע הטיפול ואת מקום הימצאו של הרופא. מהתרשים (ת/5) עולה, כי מדובר במבנה בצורת האות "ח", כאשר בחלק אחד מצויה הכניסה לחדר המיון ובהמשך ישנו מסדרון שבו חדרו של הרופא התורן. בקצה המסדרון מצויה הכניסה למחלקת הילדים. לגרסתו של האב, הטיפול בתובעת נעשה בחדר הטיפול במחלקה. 41. ד"ר ארגמן, הרופא שביצע את ההחייאה, העיד כי ביום האירוע שימש כתורן בחדר מיון (נ/19), אולם על פי נהלי בית החולים, סייע גם לרופא המחלקה (עמ' 104). הרופא מאשר כי האב הגיע אליו למחלקה וקרא לו לבדוק את הילדה, אולם לדבריו הוא לא שידר כל מצוקה. לעדותו, לא היו צעקות ולכן כאשר הגיע וראה את מצבה של הילדה התפלא (נ/19 סע' 4 ועמ' 104). הרופא הבהיר כי המרחק בין חדרי המחלקה לחדר המיון הינו קצר והזמן שאורך לעבור את המרחק הינו כ - 10 שניות (עמ' 104 שורה 4). הרופא הבהיר כי לא יתכן שמדובר ב - 10 דקות (עמ' 108), וציין כי הורים בשעת לחץ, עשויים לחוות שניות כנצח (שם). 13. אין ספק כי בבתי חולים אוטופיים צריכים להימצא די רופאים למלא את כל המשימות השוטפות ולהותיר מספיק רופאים כוננים לקבל כל חולה שיגיע לחדר המיון. אלא שהמציאות הקיימת בבתי חולים בארץ אינה כזאת ועל כן עלינו לבחון האם התנהגות הרופאים ובתי החולים היתה סבירה, בשים לב לאפשרויות ולסיכונים הצפויים. חדר מיון ילדים בבית החולים צמוד לחדרי מחלקת הילדים ומפריד ביניהם רק מסדרון. חדר הרופא התורן של חדר המיון מצוי באותו מסדרון, כך שלמעשה המרחק בין חדר הרופא לבין חדרי האשפוז הינו קטן ביותר. אין ספק כי המעבר בין חדרי האשפוז לחדר המיון אורך זמן, אולם מדובר במרחק קצר וסביר וברי כי לא נדרש זמן רב לעבור במסדרון. צריך לזכור כי גם בתוך חדר המיון ישנם אזורים שונים, וגם ביניהם יש לעבור, והזמן הנוסף הנדרש לעבור לאורך המסדרון אינו רב. 42. איני סבור גם שניתן לייחס רשלנות לבית החולים בשל הימצאותו של הרופא התורן במחלקה המצויה בסמוך. ד"ר ארגמן הבהיר כי בעת הצורך האחות מזעיקה את הרופא והוא מגיע תוך זמן קצר. איני מוצא כי יש בנהלי עבודה אלו של בית החולים כדי להקים רשלנות. נזכור כי מצבים דחופים עשויים להתרחש גם בחדרי המחלקה, ואם הרופא התורן לא יגיע לעזור ורק יישב וימתין לחולים שיגיעו לחדר המיון, עלולים הילדים המאושפזים להיפגע. קביעת תורנות בין מחלקות סמוכות כך שכל אחד מהתורנים יכול לעזור לחברו, אינה בלתי סבירה. 43. זאת ועוד, מעדותם של האב והאם ברור כי בעת שהגיעו לחדר המיון, לא היתה התובעת במצב קריטי. התובעת נשמה אמנם בכבדות אולם לא סבלה מדום נשימה, ולמעשה הנשימה בכבדות החלה עוד בביתה. רק לאחר שהאב הלך לקרוא לרופא, הידרדר מצבה. משמע, כי הזמן שארך מרגע ההידרדרות ועד לתחילת ההחייאה, היה קצר בהרבה מהזמן שחלף מהרגע שהגיעו לחדר המיון ועד להגעת הרופא וספק אם המצאותו של רופא בחדר המיון קודם לכן היה משנה את המצב. לא נעלמה מעיני הטענה כי על פי נהלי משרד הבריאות לא רשאי רופא תורן לעזוב את חדר המיון, אלא שהוראה זו אינה רלבנטית לענייננו. סיוע למחלקה הצמודה לחדר המיון אינו מהווה להבנתי עזיבה של חדר המיון, שהרי הרופא ממשיך להיות זמין בזמן קצר. אשר על כן איני סבור כי ניתן לייחס לרופאים או לבית החולים התרשלות בביצוע ההחייאה ואין מקום לקבוע כי פעולות ההחייאה התעכבו בעטיה של רשלנות שכזו. סיכום: 44. ניתן לסכם ולקבוע כי לא הוכחה התרשלות של הרופאים בשחרורה של התובעת מהאשפוז השני או בביצוע ההחייאה. עוד ניתן לקבוע כי ההידרדרות במצבה של התובעת נבע מהמחלה המטבולית ממנה סבלה ומחלה זו היא שגרמה לנזקיה ולא אירוע ההחייאה. בשים לב לאמור, אין מנוס אלא להורות על דחיית התביעה בשל העדר אחריות. לא מצאתי מקום לדון ולפרט את נזקי התובעת, אף שנשמעו ראיות בעניין זה, שכן לאור הקביעה כי אין אחריות של הנתבעת, עשוי חישוב הנזק שנגרם להביא להכבדה מיותרת על הצדדים. אשר על כן התביעה נדחית. בנסיבות העניין, ובשים לב למצבה הקשה של התובעת, לגילה הצעיר ולמצבם הכלכלי של הוריה, אין צו להוצאות. רפואהרשלנות