אוטם שריר הלב - ביטוח חיים

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא אוטם שריר הלב - ביטוח חיים של הראל:

המדובר בתביעה לתגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח חיים, לאחר שהתובע עבר אירוע של אוטם שריר הלב.

הצדדים הגיעו להסדר דיוני לפיו ביהמ"ש יפסוק במחלוקת בתיק זה על סמך סיכומים בכתב שיוגשו וכן על סמך מסמכים, לרבות דוחות החקירה שיוגשו במצורף לסיכומי הנתבעת.

אין מחלוקת כי הנתבעת שילמה לתובע תגמולים עפ"י הפוליסה למשך שנה רצופה מאז שעבר אירוע אוטם שריר הלב.

המחלוקת בתיק זה מתייחסת לשני היבטים: ההיבט הראשון מתייחס לפרשנות שיש לייחס לסעיף הרלבנטי בפוליסת הביטוח הנ"ל ואשר מזכה את התובע בתגמולים בגין אובדן כושר עבודה; ההיבט השני מתייחס לעמידת התובע בנטל ההוכחה בכל הקשור לאובדן 75% מכושרו לעסוק בעיסוקו קודם לאירוע של מקרה הביטוח, או לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים למגבלותיו.

התובע צירף בתמיכה לתביעתו חוו"ד קרדיולוגית שקשה לומר שהיא מבססת את טענותיו בתחום האורתופדי והתפקודי. יחד עם זאת, לאחר שהוגשו חוות דעת מטעם הנתבעת (הן בתחום האורתופדי, התחום הקרדיולוגי והתחום התעסוקתי), החלטתי למנות שלושה מומחים רפואיים מטעם ביהמ"ש בשלושת תחומי הרפואה הנ"ל.

בתחום הקרדיולוגי קבע פרופ' אהוד גולדהמר:

"מר דרוויש מסוגל לעבוד בעבודה שאיננה פיזית קשה, 4-6 שעות ביום. מסוגל לעבוד כפי שעבד במהלך 2002, כלומר, כאב בית וכדומה. אין הוא מסוגל לעבוד כצבעי בניין וזאת בגין השילוב של מחלת הריאות ומחלת הלב".

המומחה בתחום האורתופדי, פרופ' גרשון וולפין קבע בחוות דעתו:

"לא נמצאה נכות אורתופדית... אין מבחינה אורתופדית כל סיבה לאיבוד כושר העבודה כצבעי".

המומחה בתחום התעסוקתי, ד"ר מאיר רותם, קבע בחוות דעתו:

"עקב מצבו הרפואי היום וכתוצאה ממכלול בעיותיו הרפואיות איבד כושר עבודתו באופן חלקי. מסוגל לעבוד בכל עבודה ללא מאמץ פיזי ניכר ובמגוון עבודות אחרות שאינן מצריכות מאמצים פיזיים ניכרים ביום עבודה מלא".

ד"ר רותם קבע בחוות דעתו שהתובע מסוגל לעבוד בכל עבודה ללא מאמץ פיזי קשה בהיקף מלא של 8 שעות ביום.

נטל ההוכחה הינו על התובע. התובע מבקש להתבסס על המסמכים שהוגשו לתיק ביהמ"ש וכמובן על חוות הדעת של המומחים מטעם ביהמ"ש אם כי בעניין אחרון זה ראוי לציין, כי התובע ויתר על חקירה נגדית של המומחים ואין סיבה סבירה לסטות מקביעותיהם.

בכל הקשור למחלוקת בדבר הפרשנות הראויה של הסעיף הרלבנטי בפוליסה לעניין אובדן כושר עבודה, הצדדים היו חלוקים האם מדובר בשני תנאים מצטברים או חלופיים. לשון הסעיף הינה:

"נשלל ממנו, בשיעור של לפחות 75%, הכושר לעסוק, באופן זמני או קבוע בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני מקרה הביטוח או בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו, ...".

הפרשנות הסבירה של הסעיף הנ"ל מלמדת כי על התובע לעמוד בשני תנאים מצטברים על מנת לזכות בתגמולים עפ"י הפוליסה: התנאי הראשון הינו שעקב המחלה נשלל ממנו לפחות 75% מהכושר להמשיך לעבוד במקצוע שלו לפני מקרה הביטוח; והתנאי השני הינו שבעקבות אותה מחלה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו. הפרשנות שב"כ התובע מציע לסעיף הנ"ל ולפיה מדובר בתנאים חלופיים איננה עולה מנוסח הסעיף.

בכל מקרה, התובע לא הוכיח אף לא אחד משני המרכיבים הנ"ל, כך שבכל מקרה דין התביעה להדחות.

על פי שלושת חוות הדעת של המומחים מטעם ביהמ"ש כפי שצוטטו לעיל, ניתן לומר כי התובע לא איבד 75% מכושרו לעסוק במקצוע בו עסק לפני האירוע של אוטם שריר הלב. עובר לאירוע זה עבד התובע כאב בית והוא יכול להמשיך בעיסוק זה בהתאם לממצאים של שלושת חוות הדעת (בתחומים: אורתופדיה, קרדיולוגיה ותעסוקתי).

כך הוא הדבר בכל הקשור לעיסוק סביר אחר. על פי הממצאים שנקבעו בחוות הדעת של המומחים התובע יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר בכפוף למגבלותיו. בעניין זה ראוי לציין, כי המומחה מטעם ביהמ"ש בתחום הקרדיולוגי קבע שהתובע יכול לעבוד עד 6 שעות בעבודה שאיננה פיזית קשה תוך שהוא כותב מפורשות שהתובע מסוגל לעבוד כאב בית. המומחה בתחום האורתופדי קבע שאין כל סיבה לאיבוד כושר עבודה כצבעי מבחינה אורתופדית וברור מאליו כי קביעה זו מתייחסת גם לעבודות נוספות. המומחה התעסוקתי מטעם ביהמ"ש סיכם את חוות דעתו וקבע כי התובע מסוגל לעבוד בכל עבודה ללא מאמץ פיזי ניכר או במגוון עבודות אחרות ביום עבודה מלא.

הנה כי כן התובע אינו עומד בתנאי הראשון שעניינו איבוד 75% מכושרו לעבוד בעיסוק בו עבד לפני מקרה הביטוח, והוא גם אינו עומד בתנאי השני של "עיסוק סביר אחר". נוכח קביעה זו ולמרות המחלוקת בדבר הפרשנות של סעיף הפוליסה (תנאים מצטברים או חלופיים), דין התביעה להדחות.

אשר על כן, אני מורה על דחיית התביעה. נוכח מצבו הרפואי של התובע, אני מחייב אותו לשלם הוצאות ושכ"ט עו"ד לנתבעת בסכום גלובאלי של 2,000 ₪.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין ביטוח חיים

  2. אדם נעדר - ביטוח חיים

  3. עמלות סוכן ביטוח חיים

  4. העדר ביטוח חיים למשכנתא

  5. תביעה ביטוח חיים למשכנתא

  6. ביטוח חיים בתקופת השואה

  7. רצח במשפחה - ביטוח חיים

  8. ביטוח חיים - חובת הגילוי המוקדם

  9. התיישנות פוליסת ביטוח חיים

  10. אוטם שריר הלב - ביטוח חיים

  11. אי גילוי מידע מהותי ביטוח חיים

  12. אי אישור ביטוח חיים לפני פטירה

  13. מוות לפני כניסת ביטוח חיים לתוקף

  14. תקופת אכשרה ביטוח חיים מחלות קשות

  15. "ירושת" ביטוח חיים במקרה של גירושין

  16. דמי ביטוח חיים קבוצתי לעיזבון המבוטח

  17. רשלנות בעריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתי

  18. ביטוח חיים למשכנתא - הסתרת מצב בריאותי

  19. ביטוח חיים - תאונת דרכים עקב נהיגה בשכרות

  20. ניכוי פרמיית ביטוח חיים מהמשכורת ללא אישור

  21. עיקולים על פוליסת ביטוח חיים עם מרכיב חיסכון

  22. מוטב פוליסת ביטוח חיים גרושה או ידועה בציבור

  23. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון