קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מחלה בידיים עקב חשיפה לחומרים מסוכנים: 1. ביום 14.8.91, שלח הנתבע מכתב דחיה לתובע במסגרתו דחה תביעתו של התובע להכיר במחלה בידיו, כ"פגיעה בעבודה" בנימוקים הבאים: "א. לא הוכח שנפגעת או חלית תוך כדי ועקב עיסוקך במשלח ידך... ב. לפי סעיף 40 לחוק, המחלה ממנה הנך סובל: ULNAR NEUROPATHY OF ELBOW RT C.T.S. LT., איננה מופיעה ברשימת מחלות המקצוע. ג. המחלה ממנה הנך סובל אינה תוצאה מחשיפה לחומרים עמם הנך עובד." 2. מאז שנדחתה תביעתו של התובע ומשך שנים רבות מנהל התובע תביעתו בבית הדין לעבודה ויש כאן השתלשלות דברים ארוכה אשר פורטה בהרחבה בפסק דיננו מיום 24.1.10. התובע הגיש ערעור על אותו פסק דין שניתן על ידינו ביום 24.1.10 וביום 27.6.10 ניתן פסק דין בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בתיק עב"ל 217/10 לפיו, בהסכמת הצדדים, התיק הוחזר אלינו לבית הדין האזורי לעבודה בחיפה, על מנת שנמנה מומחה אחר במקום פרופ' רכס, מהתחום הנוירולוגי. 3. למעשה הצדדים בתיק שלפנינו לא היו חלוקים על העובדות שהינן כדלקמן: א. התובע יליד שנת 1949. ב. התובע עבד משנת 1978 עד שנות ה-80 המאוחרות כחקלאי פעיל, בניהול והשגחה על העבודה בפרדסים, במטעים ובשטחי גידול של ירקות שבבעלות משפחתו. ג. במסגרת עבודתו הנ"ל נחשף התובע לחומרי הדברה שונים שבהם נעשה שימוש לריסוס המטעים והפרדסים כולל חשיפה לחומרי הדברה מקבוצות זרחן אורגניים וקרבמטים כגון סופרציד, דורסון. ד. התובע נחשף לחומרים אלו בצורות שונות: התובע היה קונה את חומרי ההדברה, מוביל אותם ממכוניתו למחסן ומשם למטעים, משתמש בהם לריסוס, מפקח על עבודת הריסוס שבוצעה ע"י אחרים בגרירת חומרי הריסוס באמצעות טרקטור וכן בריסוס ידני, עורך לעיתים את פעולת הריסוס בעצמו, מסתובב בשדות ובמטעים בעת הריסוס ולאחר הריסוס לבדיקת איכות הריסוס. ה. הריסוס בכל שטח היה נמשך כ-3 ימים, ועבודת הריסוס היתה נמשכת כ-8 חודשים לסירוגין בשנה בעיקר בעונת אביב וסתיו. ו. התובע השתמש לסירוגין באמצעי מיגון. ז. בשנת 1988 החל התובע לסבול מבעיה נוירולוגית ביד ימין ולאחר מכן החלה התדרדרות בכוח האחיזה בשתי הידיים ובעקבות כך הפסיק התובע, בסוף שנות ה-80, לעבוד בענף החקלאות והפסיק כל חשיפה לחומרי הדברה. 4. בהתאם להוראותיו של פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה, מיום 27.6.10, מינינו ביום 14.7.10, את פרופ' עודד אמברסקי לשמש כמומחה יועץ רפואי אחר מטעמו של בית הדין וביום 25.10.10, ניתנה חוות דעתו של פרופ' אמברסקי במסגרתו ניתנו תשובותיו הבאות: "א. התובע סובל בידיים ממחלה של העצבים ההיקפיים (PNS). כל מחלה של עצבים היקפיים נקראת "נוירופתיה". יש הרבה מאוד צורות קליניות של נוירופתיה והרבה מאוד מחלות או תופעות היכולות לגרום לנוריופתיות שונות. (באורח דומה המונח "אנצפלופתיה" מיוחס למוח [מערכת העצבים המרכזית, CNS] וגם אנצפלופתיה יכולה להיות תוצאה של הרבה מאוד מחלות ועם הרבה מאוד ביטויים קליניים). המחלה במערכת העצבים ההיקפית יכולה להתבטא בפגיעה בסיבי העצב (אקסנופתיה) ו/או במעטפת העצב (דמיילינציה) במקרה הנדון היתה בתחילה אבחנה משוערת של נוירופתיה מסוג אחד ואח"כ נקבעה אבחנה של סוג אחד של נוירופתיה. בתחילה היתה הערכה על סמך הממצא הקליני והממצא ה- EMG, שמדובר בוריאנט של ALS (מחלת הנוירון המוטורי התחתון). זוהי מחלה שפוגעת באופן בלעדי במערכה המוטורית: לעתים גם PNS וגם CNS מעורבים (MOTOR NEURON DISEASE MAND) לעתים רק CNS (LATERAL SCLEROSIS) ולעיתים רק PNS (SMA). אצל החולה האבחנה בתחילה היתה של ALS רק ב- PNS. הצורה הספציפית של ALS היתה MOMOMELIC שהיא מחלת נוירון מוטורי היקפית שפוגעת יותר ביד אחת. המחלה הינה בגלל פגיעה בקרניים קדמיות בחוט השדרה ונוירינופתיה אקסונלית ראשונית בעצב. לאחר מכן כשהמחלה הואטה וה- EMG השתנה, השתנתה גם האבחנה. לפי התמונה הקלינית ולפי הבדיקה החשמלית הוכח שמדובר במחלת MMN (MULTIFICAL MOTOR NEUROPAT) שהיא מחלה עצב הקפי, בייחוד בידיים, על רקע של דמיילינציה ראשונית (ולא אקסנופתיה ראשונית). ב. אף פעם לא תוארה בספרות המחלה הראשונה ALS MONOMELIC כתוצאה של הרעלה טוקסית בהתאם לרשימת מחלות המקצוע. כמו כן אף פעם לא תוארה בספרות המחלה השניה המוכרת כיום MMN כתוצאה של הרעלה טוקסית בהתאם לרשימת מחלות המקצוע; זה נוירו פתיה כתוצאה של הפרעה אימנולוגית/אוטואימונית. ג. אין קשר בין תנאי עבודתו לבין המחלה בידיו. החומרים הטוקסים והזרחנים האורגנים יכולים אמנם לעתים לגרום לנוירופתיה אבל לא לנוירופתיה כפי שהתבטאה אצל התובע. נוירופתיה טוקסית מחומרים טוקסיים שאליהם הוא נחשף מופיעה תמיד לאחר סימני הרעלה ובד"כ עם סימנים של CNS וגם חיבור נוירומוסקולרי (NMJ) . הנוירופתיה הטוקסית הינה סימטרית, בולטת יותר ברגליים מאשר בידיים , דיסטלית (רחיקנית) ולא פרוקיסמלית (קרבנית); יכולים להיות לה ביטויים סנסורים, יש לעתים CRAMPS בגפיים וגם FOOT DROP (צניחת כפות הרגליים), אך מעורבות מועטת של הידיים, לעומת זאת המחלה של התובע לא היתה לאחר הרעלה, לא כללה סימני הרעלה נוספים, היא היתה לא סימטרית ובלטה ביד ולא ברגליים, היתה פרוקסימלית ולא סידטלית, דמיילינטיבית בהמשכה ולא אקסונלית. לפיכך נראה לי שלא ניתן לקבל את טענתו של פרופ' אמיתי לפיה יתכן שהמחלה הנוירופתית (שלא הוגדרה על ידו) היתה על רקע הרעלה בחומרים. ניתן לקבוע שאין קשר סיבתי. ד. לא. ה. לתנאי עבודתו לא היה קשר להופעת המחלה בידיים." 5. ביום 5.1.11, הופנו לפרופ' אמברסקי שאלות ההבהרה הבאות: "1. האם בעת מתן חוות דעתך היית מודע לכך שמומחים בתחום הנוירולוגיה, כמו ד"ר שטרשיין ןופרופ' רוג'ר רוזנברג מארה"ב ופרופ' רוזנפלד מישראל היו בדעה שהתובע סובל ממחלה הקשורה לחומרי הדברה? נבקשך לנמק כיצד מתיישבות מסקנותיך עם דעותיהם של מומחים אלו? 2. כפי שצויין עוד בשנות ה-80 הפסיק התובע לעבוד בענף החקלאות ומאז לא חשוף לחומרי הדברה. האם נכון כי מאז המחלה נעצרה? ואם כן - האין זה קשור לכך שהתובע כבר לא חשוף לחומרי הדברה?" 6. ביום 25.1.11, השיב פרופ' אמברסקי על שאלות ההבהרה כדלקמן: "1(א) כשקיבלתי את הידיעה על המינוי שלי, ראיתי שלהודעה צורפו רק חלק מהמסמכים. בין המסמכים היו שני מכתבים של פרופ' רוזנברג. לא היו מכתבים של ד"ר שטרשטיין, פרופ' רוזנפלד, ד"ר קרסו, פרופ' רכס וכו'. פניתי לגב' מזל חבקוק ממזכירות בית הדין בבקשה להעביר לי את החומר החסר. גב' חבקוק הודיעה לי שאין בידה חומר נוסף. 1(ב) אני מכיר היטב את רוג'ר רוזנברג. הוא חבר אישי שלי. אני פוגש אותו בכנסים נוירולוגים לפחות פעמיים בשנה. הוא ואשתו היו פעמים אורחים אישיים שלי בארץ. רוג'ר רוזנברג הוא נוירולוג מעולה, מהידועים ומהמובילים בארה"ב ובעולם. עם זאת, מומחיתו הספציפית איננה נוירוטוקסיקולוגיה ועצב היקפי. יתרה מזאת, הוא ראה את החולה לפני שהיתה אבחנה ברורה. במכתבו מ- 21.9.89 הוא כותב שבהחלט אפשרי שהחשיפה גרמה לניוון אקסונלי או נוירונלי, אבל מעלה גם אפשרויות אחרות כגון מחלת הנוירון המוטורי (ALS MND) אבל, יחד עם העלאת האפשרות שהמחלה נגרמה אולי בגלל חשיפה, הממצאים של רוג'ר רוזנברג בבדיקת החולה כלל אינם מתאימים לאבחנה המבדלת שלו בקשר לנוירופתיה טוקסית. הוא לא מזכיר שהמחלה היתה לא סימטרית, הוא מצא סימנים בולטים בידיים, לא מצא למעשה סימנים ברגליים, לא מצא צניחת כפות רגליים, מצא פסיקולציות. כל הממצאים האלו אינם מתאימים לנוירופתיה (PNS) טוכסית בגלל החומרים הנידונים והזרחנים האורגניים. נוירופתיה כזו מופיעה לאחר הרעלה קלינית ועם סימנים מרכזיים (CNS) וסימני חיבור נוירומוסקולרים (NMS) ומתבטאת בסימטריה בולטת, יותר ברגליים, מלווה בהפרעה סנסורית עם צניחת כפות רגליים; כל המאפיינים הללו לא היו קיימים אצל הנבדק. מכתבו השני של פרופ' רוזנברג מיום 25.10.1990 לא היה לאחר בדיקה נוספת של התובע. הוא קיבל מכתב מד"ר בר-און מחיפה לפיו החולה מחמיר. פרופ' רוזנברג מגיב למכתב זה בציינו שיש אפשרות גבוהה שהמחלה המתקדמת הינה מפסטיצידים אורגנו פוספטים. כאמור, הערכה זו אינה נכונה שכן הממצאים בבדיקה לא התאימו לנוירופתיה טוכסית. 1(ג) כשהמחלה המשיכה להתפתח התברר בכלל שמדובר במחלה דמיילינטיבית (MMN) בעצבים היקפיים. את ההתפתחות הזאת פרופ' רוזנברג כלל לא ידע. אם היה יודע היה שולל האפשרות הטוכסית שכן זרחנים אורגנים לא גורמים לנוירופתיה דמייליטיבית (MNN). 1(ד) גם אני, כמו פרופ' רוזנברג, אינני מומחה ספציפי דווקא בנוירוטוקסיקולוגיה. לעומת זאת אני כן מומחה במחלות נוירואימונולוגיות עם דמיילינציה כגון MMN. לכן אני מרשה לעצמי לפסוק שאין קשר בין נוירו פתיה זו לבין הרעלה. במקרה הנדון, אינני חושב שמעמדי ונסיוני נופלים מאלה של פרופ' רוזנברג (למשל, אני חבר במכון לרפואה (IOM) של האקדמיה הלאומית למדעים בארה"ב, מוסד שרוג'ר רוזנברג עדיין לא נבחר אליו). 1(ה) כאמור, לא ראיתי מכתבים של שטרשטיין ורוזנפלד, שאינני יודע אם הם מומחים רשמים בנוירולוגיה . לכן אינני יכול להתייחס לדבריהם. 2. לא נכון שהמחלה אז נעצרה. במכתב של ד"ר בראון לפרופ' רוזנברג כתוב בפירוש שהמחלה מתקדמת ומחמירה כמו כן במשך השנים הופיעה התמונה האופיינית ל- MMN וזו האבחנה שנקבעה והיא איננה קשורה להרעה." דיון והכרעה 7. במסגרת ההתדיינויות השונות של התובע מול הנתבע בבית הדין לעבודה, להכיר בפגיעה בידיו כ"פגיעה בעבודה", מונו שלושה רופאים שונים לשמש כמומחים יועצים רפואיים מטעמו של בית הדין, שני מומחים הם נוירולוגים ומומחה אחד הוא מומחה ברפואה תעסוקתית. כל המומחים שמונו מטעמו של בית הדין, שללו באופן מוחלט ומנומק קשר סיבתי כלשהו , בין מחלתו של התובע לבין חשיפתו לחומרי הדברה שונים כפי שהוגדרו בעובדות שהוסכמו על ידי הצדדים. שני המומחים בתחום הנוירולוגי, הן פרופ' רכס שנתן כאן שתי חוות דעת והן פרופ' אמברסקי, אבחנו את מחלתו של התובע כמחלת ה- MMN שהיא מחלת עצב היקפי אשר מעולם לא הוכרה בספרות הרפואית כתוצאה של הרעלה טוקסית. שני המומחים הנוירולוגים קבעו כל אחד מהם בנפרד, כי נוירופתיה טוקסית היא סימטרית, זאת בשונה ממצבו של התובע אצלו הפגיעה היא אסימטרית. פרופ' אמברסקי מציין בחוות דעתו, כי נוירופתיה טוקסית בולטת יותר ברגליים מאשר בידיים ואם כבר יש מעורבות של הידיים , אז זו תהיה מעורבות מועטת. בעוד שאצל התובע המחלה בלטה ביד ולא ברגליים, היתה פרוקסימלית ולא דיסטלית. 8. בנסיבותיו של מקרה זה, לא מצאנו לנכון לסטות מהאמור בארבע חוות הדעת שניתנו על ידי שלושה מומחים רפואיים שונים שמינה בית הדין ומשכך - התביעה נדחית ללא צו להוצאות. 9. זכות ערעור לבית הדין הארצי תוך 30 ימים מיום קבלת פסק הדין.רפואהידייםחשיפה לחומרים מסוכנים