קביעה לפנים משורת הדין בחוות דעת מומחה

בית הדין לעבודה מינה מומחה נוסף משום שעלול להשתמע מנוסח חוות דעת המומחה כי מדובר בקביעה לכאורה של לפנים משורת הדין. קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קביעה בחוות דעת מומחה לפנים משורת הדין: בהליך זה ניתן פסק דין ביום 29.12.08. בתאריך 13.7.09 ניתן פסק דין בערעור עב"ל 95/09 ובו נקבע ע"י בית הדין הארצי כי "בהמלצת בית הדין ובהסכמת הצדדים, ימונה בתיק זה מומחה נוסף על יסוד התשתית העובדתית שהייתה בפני המומחה הקודם, ד"ר פעילן. הגענו למסקנה כי יש מקום להמליץ במקרה זה על מינוי מומחה נוסף משום שעלול להשתמע מנוסח חוות דעת המומחה כי מדובר בקביעה לכאורה של לפנים משורת הדין. לפני המומחה שימונה לא תוצג חוות הדעת של ד"ר פעילן". (להלן: הנחיית ביה"ד הארצי).(דגש שלי ש.ש.) בתאריך 11.8.09 ניתנה החלטה ועניינה של התובעת הועבר לד"ר סלטי אליהו למתן חוו"ד על פי הנחיות בית הדין הארצי. בתאריך 22.9.09 ניתנה חוו"ד ד"ר סלטי וזו חוות דעתו. "א. מעיון בתיקה הרפואי של התובעת עולה כי בסמוך לאחר האירוע בעבודה מיום 2.7.05 החלה התובעת להתלונן על '... שבוע כאבים באספקט החיצוני של ירך ימין ללא כאב גב תחתון...' (ראה ביקור אצל ד"ר משולם מיום 31.7.05). תלונות אלו נמשכו עד ליום 28.8.05. בכל אותם ביקורים אצל הרופא נבדקו פרק ירך ימין, ירך ימין וגב תחתון. לא נמצא כל ממצא המסביר את תלונותיה ובביקור אצל ד"ר שרצר מיום 21.8.05 ציין הרופא כי 'התמונה הכוללת לא כ"כ תואמת לבעיה אורטופדית'. עניין הגב התחתון מוזכר לראשונה בביקור מיום 5.9.05 אצל ד"ר מרקוב אז מצוין כי קיימים כאבים שבועיים וחצי המקרינים לישבן ורגל ימין אשר הופיעו ללא סיבה נראית לעין. באותו ביקור ציין הרופא כי בין השאר התובעת סובלת שנים מכבים בגב תחתון 'שבאו והלכו'. CT שבוצע קודם לכן הראה פריצת דיסק מותנית מימין ובגובה L4-L5. בביקור זה אצל ד"ר מרקוב נמצאה לראשונה עדות קלינית לכאבי הגב. לסיכום ניתן לומר כי בסמוך למועד האירוע סבלה התובעת מכאבים מפרק ירך ימין אשר על פי צילומי הרנטגן מקורם הוא במחלה ניוונית מזערית של הסחוס הפרקי. באותם צילומי רנטגן נצפתה גם הצרות נכרת של המרווח בין החוליות L5-S1. בעקבות ממצא זה הופנתה לבדיקת מיפוי עצם שהראתה ממצאים היכולים להתאים לשינויים ניווניים ולדלקת גיסים בברך שמאל. ב. לא נראה כי קיים קשר סיבתי בין תלונותיה של התובעת בפני ד"ר משולם מיום 31.7.05 ובין האירוע הנטען מיום 24.7.05. למרות תלונותיה לא נמצא כל ממצא קליני או הדמייתי כולל בדיקת מיפוי העצם שיסביר את תלונותיה וביום 21.8.05 אף נרשם על ידי הרופא כי לא נראה שמדובר בבעיה אורטופדית. תלונותיה לעניין הגב התחתון מוכרות לראשונה ביום 5.9.05 (אם כי התובעת מציינת שהחלו שבועיים וחצי קודם לכן) ופרק הזמן שחלף מיום האירוע ועד שהחלה להתלונן על כאבי הגב אינו מאפשר לקשור סיבתיות בין האירוע הנטען ובין תלונות אלו. יתרה מזאת, הממצאים שנצפו ב-CT של עמוד השדרה המותני (פריצת דיסק מותני ללא סימני לחץ על מבנים עצביים) אינם סימפטומטיים. מאידך בדיקת מיפוי העצם מצביעה על מחלה ניוונית בגבה התחתון. מחלת האוסטיאופורוזיס שבבסיסה קיימת נטילת סידן מחוליות ע"ש יש בה כדי לגרום לכאבי הגב הנטענים. פרט לכך יצוין כי התובעת סובלת מכאבי גב לפרטים כבר משנת 2001 (קיים רישום רפואי לעניין זה). בביקור אצל ד"ר מרקוב מיום 5.9.05 נרשם '... ידוע ששנים סובלת מכאבי גב תחתון ללא קרינה, שבאו והלכו...'". (דגשים שלי ש.ש.) הצדדים הגישו שאלות הבהרה וביום 21.4.10 השיב המומחה כלהלן: " "א. משמעות המושג "כאב רדיקולרי" הינו כאב מוקרן. ההקרנה אכן יכולה להיות מהגב התחתון אך יכולה גם להיות ממפרק הירך או ממוקד אחר בירך עצמו. העובדה כחי מבחן הלסג נמצא שלילי (ממצאי הבדיקה הקלינית) מצביע על כי מקור הכאב הרדיקולרי אינו מגב תחתון כי אם ממקור אחר. ב. פריצת דיסק אינה מתיישבת ואינה קשורה כלל לממצא המתואר כהצרות ניכרת של המרווח הבין חולייתי. הצרות המרווח הבין חולייתי הינה ממצא ניווני ואילו פריצת דיסק אינה נגרמת על רקע מחלה ניוונית אלא כתהליך תחלואי רגיל או לחילופין כממצא חבלתי. ג. הנחה זו אינה נכונה. פריצת דיסק מאובחנת בראש וראשונה כממצא קליני ורק כאשר קיים חשד קליני לפריצת דיסק מפנה הרופא לבדיקות הדמיה. במקרה של פריצת דיסק בדיקת ההדמיה האמינה ביותר (אחרי הבדיקה הקלינית) לאבחון פריצת דיסק היא דווקא בדיקת ה-MRI. ד. כפי שהובהר בתשובה קודמת, האבחנה של כל פתולוגיה נעשית בראש וראשונה על ידי הבדיקה הקלינית ואילו בדיקות העזר כמו CT, MRI ומיפוי העצם כשמם כן הם, משמשים לעזר בלבד. בשום מקרה לא יתכן מצב בו מצאי ההדמיה הם שיקבעו את האבחנה בהעדר ממצאים קליניים. התמונה הקלינית שנתגלתה לרופא הבודק לא תאמה כלל בעיה אורטופדית כלשהי וממצאי בדיקת ה-CT שבוצעה בהמשך הצביעו על פריצת דיסק בלתי סימפטומטית (ראה תשובה ב' לחוות דעתי). כפי שכבר הובהר, תלונותיה של התובעת לעניין הגב התחתון החלו רק ביום 5.9.05 (כחודש וחצי לאחר האירוע החבלתי). ככלל אומר כי כאשר רופא קובע כי התמונה הכוללת אינה תואמת לבעיה אורטופדית הרי שמשמעות הדבר היא שהתובע גם אינו סובל מבעיה רפואית כלשהי בגבו התחתון ובכלל זה פריצת דיסק. ה. שום מקום בחוות דעתי לא נרשם כי הממצאים בברך שמאל משפיעים על הכאבים בירכה הימנית של התובעת. כל שתואר בתשובה א' לחוות דעתי הוא אופן השתלשלות הברור הרפואי שעברה התובעת עד שהועמדה האבחנה הרפאית הסופית. בין שאר הבדיקות שבוצעו היתה גם בדיקת מיפוי העצם. אין בציון ממצאי מיפוי העצם כדי להצביע על קשר כלשהו בין ירך ימין לברך/ירך שמאל. ו. שאלה ז' אמנם מצוטטת מתוך תשובה ב' לחוות דעתי אך יחד עם זאת מופנה השואל לסיפא בתשובתי בה נרשם במפורש כי 'הממצאים שנצפו ב-CT של ע"ש מותני... אינם סימפטומטיים...'. על זאת אוסיף את רישומו של ד"ר שרצר מיום 21.8.05 בה קשר כי 'התמונה הכוללת לא כ"כ תואמת לבעיה אורטופדית...'. ולבסוף יש מקום לציין כי על פי הרישומים הרפואיים הרי שמקור הכאב אובחן ונקבע כמחלה ניוונית של הסחוס הפרקי במפרק ירך ימין. מחלה זו יכולה בהחלט להתאים לאופי תלונותיה של התובעת כפי שנרשמו מפיה בתיקה הרפואי. יתרה מזאת, התובעת מטופלת במשך תקופה ממושכת בתרופות המכילות קורטיזון וזאת עקב מחלה כרונית של דרכי נשימה (אסטמה, נזלת אלרגית כרונית), ממנה היא סובלת. שימוש ממושך בתכשירים רפואיים המכילים קורטיזון יגרמו לפגיעה בסחוס הפרקי ולהתפתחות מחלה ניוונית בחוליות ע"ש, במפרקי הירך ובמפרקים גדולים אחרים. ז. 3.9.02 ד"ר משולם ציון, 31.7.02, ד"ר פורגרונד, 17.10.02 ד"ר משולם, 16.1.01 ד"ר משולם. ת. בהחלט כן. כפי שכבר צוין בתשובה קודמת, התובעת מטופלת באופן ממושך בתכשירים רפואיים על בסיס קורטיזון. לצד התועלת שבשימוש בתרופה זו על פי הצרכים הרפואיים הרי שהיא גם גורמת לנזקים קשים כמו דלדול במסת העצם (אוסטיאופורוזיס), פגיעה בסחוס הפרקי והתפתחות מחלה ניוונית של הסחוס הפרקי. אין בהכרח קורלציה בין חומרת המחלה הניוונית ובין הסמפוטמטיים הקליניים הנלווים. עיתים אנו רואים מחלה ניוונית קשה עם הרס מלא של הסחוס אך קלינית תלונותיו של החולה מזעריות ולהיפך. ט. מאחר ומדובר בכאב המוקרן מגב תחתון הרי שגם ההיגיון אומר כי קודם כל יחוש החולה כאבים בגבו התחתון ורק לאחר מכן אם וכאשר תחול החמרה יופיע גם הכאב המוקרן ולא להיפך. כך גם בנויה מע' העצבים המתחילה במוח ו"יורדת" כלפי מטה לאורך הגב וא"כ לגפיים התחתונות אשר לאורכם מוקרן הכאב. יתרה מזאת, בתיקה הרפואי של התובעת נרשמה בסופו של דבר האבחנה הרפואית בגינה התלוננה התובעת על הכאבים בירך ימין ומכאן שאין מקום לשוב ולקשור באופן שאינו ראוי את תלונותיה אלו של כאבי הירך לעניין הגב התחתון. י. אכן אין כל קשר סיבתי רפואי בין הכאבים בירך ימין ובין המחושים בגבה התחתון. על פי הרישומים בתיקה הרפואי של התובעת נראה כי פריצת הדיסק התרחשה כשבועיים וחצי לפני יום 5.9.05. כך גם כותב ד"ר מרקוב בעת שהתובעת ביקרה במרפאתו בתאריך זה. כפי שכבר צוין במס' תשובות קודמות הרי שמקור הכאב בירכה הימנית של התובעת הוא התפתחותה של מחלה ניוונית בסחוס הפרקי, ככל הנראה כתופעת לוואי על רקע טיפול רפואי אותו מקבלת התובעת מזה שנים רבות". התובעת ביקשה מינוי מומחה שלישי ובית הדין דחה בקשה זו בהחלטה מיום 25.8.10 והורה על הגשת סיכומים. הכרעת הדין חוו"ד של ד"ד פעילן נפסלה הלכה למעשה בפסיקה ובהסכמה בבית הדין הארצי משמדובר בקביעה לכאורה של לפנים משורת הדין.בכל מקרה היתה זו חוו"ד לא חד משמעית ולא קבעה את הקשר באופן הנדרש ע"פ הפסיקה. מנגד בפנינו חוו"ד ד"ר סלטי וזו שוללת חד משמעית קשר בין האירוע לפגימה וקובעת כי מדובר בשינויים ניווניים. יתר על כן הוא מצביע על היעדר ממצא קליני. מצאנו גם את חוות הדעת וגם את המענה לשאלות ההבהרה חד משמעיים בדבר שלילת הקשר הסיבתי ולא מצאנו את "ההתחמקות " עליה מלין ב"כ התובעת.(ראה דב"ע המוסד לביטוח לאומי נ. יצחק פרבר ;דב"ע ל"ו/0-8 סמיון דוידוביץ נ. המוסד לביטוח לאומי ;עב"ל 1297/02 פרג'ון נ. המוסד לביטוח לאומי.) בנסיבות אלה מצאנו כי יש לאמץ את חוו"ד ד" סלטי ואת מסקנתו. התביעה נדחית וכל צד ישא בהוצאותיו. לפנים משורת הדיןמומחהחוות דעת מומחהחוות דעת