שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד – תביעה של ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח:



מחלוקתם של הצדדים במסגרת תובענה זו סובבת את זכאותו של התובע, על פי ההסכם רב השנים שבין הצדדים, להיפרע מהנתבעות תגמולים ששילם לנפגעת מ.ב. (להלן: "הנפגעת") במסגרת ענף סיעוד. לטענת התובע נובעים תשלומים אלה מפגיעת הנפגעת בתאונת דרכים מיום 13.1.99, ולפיכך על הנתבעות לשפות את התובע בגין גמלת הסיעוד ששולמה לה. הנתבעות טוענות שלא הוכח כי קיים קשר סיבתי בין גמלת הסיעוד לתאונה, ולשיטתן על התובע מוטל הנטל להוכיח טענה זו, בין היתר, בדרך של הגשת חוות-דעת רפואית; ובסיכומיהן הוסיפו וטענו שכלל לא הוכח שהתובע זכאי לשיפוי מכח ההסכם במקרה דנא, מאחר ולטענתן מדובר בתאונה שהתרחשה "בשירות המעביד" כתוצאה מפגיעה מרכב המעביד. טענות אלה ידונו להלן.


תחולת חריג לחובת השיפוי מכח ההסכם


בטרם תידון טענת הקשר הסיבתי בתובענה שעילתה בגמלת סיעוד, יש לסלק מן הדרך את טענתן החלופית של הנתבעות. הטענה לפיה לא הוכח שמדובר בתאונה המזכה בפיצוי לא רק שאינה עולה בקנה אחד עם העובדה שהנתבעות שילמו לתובע, במסגרת פסק-דין חלקי ובהסכמה, את מלוא הגמלאות ששולמו לנפגעת במסגרת ענף נכות מעבודה, אלא שהיא לא הוכחה כלל.




מאחר שאין מחלוקת שהנפגעת נפגעה בתאונת דרכים מרכב המבוטח על ידי הנתבעות, הועבר הנטל אל הנתבעות להוכיח שהתאונה אירעה בנסיבות הפוטרות אותה מתשלום. לפיכך עליה הוטל הנטל להוכיח שהתאונה אירעה בנסיבות המחריגות את תחולת ההסכם, קרי: כתוצאה מתאונה ברכב מעביד במהלך העבודה, שאז יחול החריג שבסעיף ג ל"מכתב ההבנות" של עו"ד נוביק המנוח, או כתוצאה מתאונה ברכב המעביד בדרך לעבודה, שאז חל החריג שבסעיף א.1 ל"מכתב ההבנות". במקרה דנא לא הוכח דבר. כל שהוצג בפני בית המשפט הוא טופס ההודעה על פגיעה בעבודה (נספח ג' לכתב התביעה) בו ציינה העובדת שהתאונה אירעה "בדרך לעבודה לאחר הדפסת כרתיס" [כך במקור – ר.ו.], וכי למקום העבודה היתה מגיעה בדרך כלל "מרמלה – הסעת מעביד". יחד עם זאת ציינה הנפגעת בטופס שנפגעה "במפעל", וסימון זה תואם לכאורה את האמירה לפיה אירעה התאונה לאחר "הדפסת כרתיס", כאשר הכוונה ככל הנראה לאחר החתמת כרטיס הנוכחות; את האמירה בפתח פסק-הדין שניתן בתביעה כנגד המבטחת לפיו "נפגעה... במקום עבודתה" (ת.א. (ת"א) 21101/00 ב.מ. נ' אבו חיה, מיום 27.10.02; להלן: "פסק-הדין בין הנפגעת למבטחות"); ואת טענת התובע לפיה נפגעה הנפגעת כהולכת רגל. מכל מקום, לא הוכח כלל שהפגיעה אירעה בשל מעורבות של "רכב מעביד" כמשמעו בהסכם וב"מכתב ההבנות". כאמור, הנטל לעניין זה הוטל על הנתבעות.




יובהר שבבקשה למתן רשות להתגונן ובסיכומים לא נטען שיש מקום להחלת חבות מופחתת בשל פגיעה של עובד במהלך נסיעה ברכב של הסעה המאורגנת על ידי המעביד (סעיף ב.2 ל"מכתב ההבנות"). כמו כן לא הוכח שהפגיעה אירעה בשל מעורבות רכב זה (ומאחר והתאונה אירעה בשטח המפעל, ועל פי טענת התובע שעה שהנפגעת היתה הולכת רגל, אין ראייה לפגיעה דווקא מרכב ההסעות).




המסקנה היא, איפוא, שלא עלה בידי הנתבעות להרים את הנטל המוטל עליהן ולהוכיח שיש תחולה במקרה זה לאחד החריגים לחובת השיפוי על פי ההסכם. לפיכך אין מקום לקבלת הטענה לפיה פטורות הן מלשלם לתובע עבור החלק היחסי בגמלאות שהן פועל יוצא של התאונה. בנסיבות אלה לא נותר אלא לפנות ולבחון את מחלוקתם העיקרית של הצדדים, שעניינה בשאלה אם על הנתבעות לשפות את התובע בגין גמלאות הסיעוד ששולמו לנפגעת.


שיפוי בגין גמלת סיעוד


לנפגעת נגרמו שברים בקרסול רגל ימין בתאונה. ועדה של המל"ל במסגרת ענף נכות מעבודה קבעה לה נכות זמנית מלאה מיום התאונה (13.1.99) ועד ליום 31.7.99, ולאחר מכן נכות צמיתה בשיעור 10% בגין המגבלה בקרסול (החלטה מיום 2.6.00 – נספח ד' לכתב התביעה). ביום 22.5.07, זמן רב לאחר שהפסיק התובע לשלם לנפגעת גמלת סיעוד, נקבעה לה על-ידי ועדה בענף נכות מעבודה נכות נוספת בשיעור 10% בשל שינויים ניווניים (נספח ה' לכתב התביעה).




ביום 9.2.99, כחודש לאחר התאונה, הגישה הנפגעת תביעה לענף ביטוח סיעוד במל"ל. בתביעה זו התלוננה על מגבלות כתוצאה מהשברים בקרסול. תביעה נוספת (או חוזרת) נחתמה על ידי רופאת המשפחה ביום 5.12.00 והוגשה למל"ל ביום 18.3.01. בתביעה שניה זו התלוננה על שברים בקרסול אך גם על מחלה בגינה היא מועמדת לניתוח בידיים. ביום 16.2.99 נערכה לנפגעת הערכת תלות (נספח ח1 לכתב התביעה), כאשר מהתיאורים בהערכה זו עולה שהנפגעת התקשתה בניידות בשל מצב הקרסול והגבס; התקשתה בלבוש בשל השברים, הכאבים בקרסול והגבס; התקשתה ברחצת פלג גופה התחתון בשל הבעיה בקרסול; התקשתה בניידות הנדרשת להכנת אוכל בשל הפגיעה בקרסול; ונזקקה לעזרה בניידות לשרותים ובעזרה קלה בלבישת הבגדים לאחר שנצרכה לנקביה, אף זאת בשל הפגיעה בקרסול. לנפגעת נקבעה זכאות זמנית לששה חודשים, עד לחודש אוגוסט 1999. בפועל לא הציג איש מהצדדים הערכת תלות נוספת משנת 1999. לבקשה למתן רשות להתגונן צורפה הערכת תלות מיום 8.9.00, כאשר המגבלות עליהן עמדה האחות עורכת הערכת התלות במסגרתו מתוארות כפועל יוצא של קושי להתכופף, שלהערכתה נובע "עקב מבנה גופה השמן". הערכת תלות נוספת, מיום 21.3.01, מדגישה קשיים רבים שחוותה הנפגעת בשל נפיחות ומוגבלות קשה באגודל ימין ששוללת מהנפגעת שימוש ביד ימין ומקשה עליה בלבוש, ברחצה ובאכילה. כן מתוארות בה מגבלות כתוצאה מהפגיעה ברגל ימין, ברגל שמאל, בכיפוף וכתוצאה מסחרחורת.




על עמדתי העקרונית בנוגע לנטל המוטל על התובע להוכיח תביעותיו במסגרת ענף ביטוח סיעוד באמצעות חוות-דעת ועל ההנמקות לה עמדתי באריכות בפסק-דיני בת.א. (י-ם) 11523/04 המל"ל נ' אררט, מיום 14.6.09, שניתן לאחר חקירת האחות הראשית הארצית ומנהלת מינהל הסיעוד במשרד הבריאות. על מנת שלא להאריך שלא לצורך לא אשוב על הדברים שנאמרו שם ועל האסמכתאות שהובאו לעניין זה, ואסתפק בדרך ההפנייה. לפיכך יש לקבוע לשיטתי שעל התובע הוטלה החובה לתמוך את תביעתו בחוות-דעת רפואית שתוכיח קיומו של קשר סיבתי בין התאונה ובין הזכאות לקצבת הסיעוד, ומשלא עשה כן – כשל בהוכחת הקשר הסיבתי.




קביעה זו יש לסייג בנסיבות העניין לתקופה הראשונה, שעד לתום חודש יולי 1999. כפי שהובהר לעיל, נקבעה לנפגעת נכות זמנית בשיעור 100% עד ליום 31.7.99 על ידי הועדה הרפואית של המל"ל במסגרת ענף נכות מעבודה. קביעה זו מהווה חוות-דעת רפואית כדין לצורך תובענה המושתתת על ההסכם, ודי בה כדי לבסס את הקשר הסיבתי לתקופה זו. יוער שמאחר ומהתיאורים בהערכת התלות הראשונה עולה שקיים "קשר סיבתי מובהק" בין הפגיעה בתאונה וגמלת הסיעוד ששולמה בחודשים שלאחר התאונה, ניתן היה להגיע למסקנה לפיה מוטלת על הנתבעות החובה לשלם עבור גמלת הסיעוד בחודשים הראשונים גם ללא שהיתה בפני בית המשפט חוות-דעת מעין זו (ראו, על דרך הדוגמא בלבד, ת.א. (י-ם) 1593/05 המל"ל נ' אריה, מיום 15.10.07, בפסקה 10 לפסק-הדין; ת.א. (י-ם) 7550/03 המל"ל נ' כלל, מיום 29.11.07, בפסקה 17 לפסק-הדין). לפיכך יש לקבוע כי על הנתבעות לשפות את התובע בסכום העולה כדי 80% מהגמלאות ששילם לנפגעת עבור גמלת הסיעוד לה זכתה עד לתום חודש יולי 1999 (יוער שמהמסמכים שצורפו לכתב התביעה נראה שהזכאות אושרה רק מיום 1.3.99).




אין מקום לפיצוי, ולו יחסי, בגין יתרת התקופה. בהעדרה של חוות-דעת רפואית שתסקור את הנכויות הנובעות מהתאונה ואת אלה שאינן נובעות ממנה לא ניתן לבחון איזה חלק מהנכויות מהן סבלה הנפגעת יש לייחס לתאונה, לא ניתן לדעת אלו נכויות גרמו לצורך בסיעוד (עצם קיומה של נכות אורטופדית בשיעור 10% אינו מעיד על הצורך בסיעוד; כאמור – לנפגעת בעיות רפואיות רבות אחרות), ולא ניתן לשקלל את משקלן של אלה המצריכות סיעוד וקשורות לתאונה כנגד אלה שאינן קשורות לה או אינן גורמות למצב המצריך סיעוד. מאחר והנטל להוכיח שחלק מהגמלה נובע מהתאונה מוטל על התובע, הרי שבהעדר חוות-דעת רפואית אין ביכולתו להרים נטל זה, ולפיכך דין יתר התביעה להידחות.


השתק שיפוטי?


עניין אחרון בו יש לענות, אף אם אינו בהכרח בגדר "אחרון חביב", נוגע לטענה שהעלה התובע בסיכומיו ולפיה ביקשו הנתבעות לנכות את גמלת הסיעוד במסגרת הסיכומים שהגישו בתובענה שבינן ובין הנפגעת, ולפיכך מושתקות הן עתה מהעלאת טענה הפוכה מכוחו של הכלל בעניין ה"השתק השיפוטי". בטענה זו אין ממש. עיון בסיכומי הנתבעות באותו הליך מעלה שאלה שבו וטענו שלנפגעת בעיות רפואיות רבות ושונות שאינן קשורות לתאונה כל עיקר. בעניין גמלת הסיעוד טענו שאין לקבל את טענת הנפגעת לפיה היא זקוקה לעזרה בהיקף של חמש שעות שבועיות כאשר הוכח שבפועל היא מקבלת מהמל"ל עזרה בהיקף כפול (פסקה 33 לסיכומיהן), וכי היא נזקקת לעזרה "ללא קשר לתאונה ולמעשה תוצאות התאונה הנן זניחות בתוך מכלול בעיותיה הרפואיות בכלל והאורתופדיות בפרט" (שם). מכאן שהנתבעות לא טענו לניכוי גמלת הסיעוד, ולא טענו שהזכאות לה נובעת מהתאונה.




גם בפסק-הדין שניתן בתובענה שבין הנפגעת למבטחות, שהתובע ביקש להתעלם ממנו ולחלופין לקבלו, התקבלה טענת הנתבעות לפיה סבלה הנפגעת "מתחלואים, מחלות וכאבים שונים גם לפני התאונה" (עמ' 2 באמצע); לעניין עזרת הזולת נקבע ש"עדותה וראיותיה של התובעת [=הנפגעת] שקריים"; ובסופו של דבר נפסק לה פיצוי צנוע עבור עזרה ב"עבודות נקיון יסודיות" שהפגיעה בקרסול מקשה על ביצוען. ממילא אין אלא לקבוע שהנתבעות לא טענו לניכוי גמלת הסיעוד וזו לא נוכתה.


סוף דבר


לנוכח כל האמור לעיל ישלמו הנתבעות לתובע סכום העולה כדי 80% מהתגמולים ששילם לנפגעת עבור גמלת הסיעוד עד ליום 31.7.99. לסכום זה תצורף הריבית ההסכמית מיום 5.12.05 (משלוח הדרישה) ועד למועד התשלום בפועל.




מאחר והתובע הפסיד את מרבית תביעתו (למעט החלק הנוגע לתגמולים בענף נכות מעבודה, בעניינו ניתן פסק-דין חלקי ובו נפסק לתובע שכ"ט עו"ד, וחלק זניח ביותר מהתביעה שעניינה בגמלת סיעוד), ישא התובע בשכ"ט עורכי-דינן של הנתבעות בסכום של 4,500 ₪.




בטרם חיתום אבהיר שהדיון בתובענה נקבע בפני רק היום. אין לי אלא להתנצל בפני הצדדים על העיכוב שחל מאז הגשת הסיכומים ועד למתן פסק-הדין.








לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מבחני סיעוד

  2. בדיקת סיעוד

  3. מבחן תלות סיעוד

  4. הגדרת מצב סיעודי

  5. דייר מוגן סיעודי

  6. תנאים לגמלת סיעוד

  7. גמלת סיעוד החמרת מצב

  8. כאבי גב מטפלת סיעודית

  9. זכויות מטפל סיעודי זר

  10. נקודות סיעוד ביטוח לאומי

  11. גמלת סיעוד לחולי מחלת דם

  12. זכאות לסיעוד ביטוח לאומי

  13. תביעה לגמלת סיעוד שהתקבלה

  14. גירוש עובדת סיעודית מהארץ

  15. זכויות מטפל סיעודי זר מהודו

  16. יחסי עובד מעביד בענף הסיעוד

  17. סמכות עניינית שירותי סיעוד

  18. מבחן הערכת תלות לגמלת סיעוד

  19. הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

  20. סיעוד מביטוח לאומי לאישה עיוורת

  21. קצבת סיעוד לאישה מבוגרת שגרה לבד

  22. סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

  23. כיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע בתאונת דרכים

  24. זכויות עובדת סיעודית זרה לילד נכה

  25. שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

  26. הפחתת גמלת סיעוד ב 50% עקב הכנסות

  27. הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

  28. תביעה לגמלת סיעוד בבית הדין לעבודה

  29. שהייה לא חוקית של מטפלת סיעודית זרה

  30. תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

  31. החזר כספי על העסקת מטפלת סיעודית זרה

  32. בקשה לאשרת כניסה לארץ למטפלת סיעודית

  33. מה העונש על התעללות מטפלת סיעודי בקשישה

  34. תביעה נגד משפחה של אדם סיעודי בבית הדין לעבודה

  35. ערעור על מסקנות דו"ח הערכת תלות של אחות סיעודית

  36. פיצוי כספי על שעות סיעוד שלא ניתנו למרות זכאות ?

  37. קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

  38. השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

  39. זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי על פי מבחני תפקוד אחות סיעודית

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון