השארת צינורית לאחר ניתוח

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא השארת צינורית לאחר ניתוח:

1. ביום 13.12.95 עבר התובע ניתוח מעקפים במחלקה לניתוחי לב וחזה במרכז הרפואי ע"ש רבין בפתח-תקווה. לאחר הניתוח נותרה בגופו צינורית באורך כ15- ס"מ בין הוריד החלול העליון והעליה הימנית של הלב. הצינורית התגלתה רק בינואר 1999 ע"י ד"ר מנקס מאותו בית חולים, במהלך צינתור שעשה לתובע. הצינורית הוצאה בצינתור נוסף בעזרת מיכשור מיוחד ביום 6.5.99.
התובע טוען כי הרופאים העלימו עובדת הותרת הצינורית בליבו, הן ממנו והן מהרישומים הרפואיים, וכי הנתבע 1 שערך לתובע צינתור ביום 17.10.96, עשרה חודשים אחרי הניתוח, ראה הצינורית ולא גילה על כך לתובע.
לתובע נגרם נזק לא ממוני בלבד, אולם הוא רואה בהתנהגות הנתבעים התנהגות שפלה, מכוונת וזדונית, ומבקש בתובענה לחייב אותם גם בפיצויים עונשיים בסכום של 1,500,000 ש"ח.

2. העובדות
א. התובע יליד 1952, נשוי + 2, מורה לנהיגה, סובל מגיל צעיר ממחלת לב, לחץ דם וסכרת. בשנת 1980 עבר צינתור ראשון. עד 1983 סבל מהפרעת קצב, ב1995- סבל מתעוקת חזה וביום 24.11.95 עבר צינתור בבית החולים של הנתבעת 2 (להלן:ב בית החולים), בעקבותיו זומן לניתוח מעקפים.
ב. ניתוח המעקפים לעורקים הכליליים בוצע בבית החולים ביום 13.12.95, ללא סיבוכים מיוחדים. כך גם היה קצב ההחלמה והתובע שוחרר לביתו ביום 20.12.95 (ראה ת2/).

ג. במהלך הניתוח הוכנסה צינורית ניקוז דרך צווארו של התובע. אורך רגיל של צינורית כזו הינו כ19- ס"מ (עדות ד"ר רט בעמ' 34). הצינורית שהוצאה מגופו של התובע ביום 6.5.99 הינה באורך של כ15- ס"מ (ת11/).
לאחר ניתוח המעקפים הבחין התובע בחתך קטן בצווארו שנסגר ע"י קליפסים ולא קיבל הסבר לכך. ברור כי הצינורית הוחדרה ממקום זה.

ד. יום לפני הניתוח, 12.12.95, בוצע לתובע צילום חזה שנמצא תקין (ת2/). יום לאחר הניתוח, 14.12.95, בוצע לתובע צילום חזה. בסיכום המחלה ת2/ נרשם:ו "בצילום חזה:נ מצב לאחר ניתוח לב - ללא ממצא חריג". בימים 15.12.95 ו18.12.95- בוצעו לתובע צילומי חזה נוספים.
במחשב בית החולים רשום כי בוצעו כל הצילומים הללו (ת19/), אך הצילומים אבדו ובתיקי בית החולים אין מסמכים על פענוח הצילומים או רישום על ממצאי הצילום (פרט לאמירה הנ"ל מתוך ת2/).

ה. לאחר הניתוח חזר התובע לחיי שגרה (עמ' 13), אולם לא חש בטוב והתלונן בפני הרופאים מדי פעם. ברשומות הרפואיות לא נמצאו תלונות מיוחדות או ממצאים על הפרעות קצב אצל התובע בשנים 1996-1999 (עדות ד"ר זילברמן בעמ' 27). עם זאת, מקובלת עלי עדות התובע כי חש ברע וסבל אי נוחות ודקירות.

ו. ביום 16.10.96 אושפז התובע בבית החולים והתלונן כי מאז הניתוח הוא סובל מכאבים מוסקולוסקלטלים והרגשת מחנק במנוחה ומאמץ. ביום 17.10.96 צונתר התובע ע"י ד"ר וורצל, הנתבע 1. בדו"ח הצינתור (ת4/) יש ממצאים שונים ואין אזכור לגבי קיום הצינורית. ברישום פנימי של ד"ר וורצל (נ10/), אין אזכור של צינורית.
בסרט הצינתור מאותו יום (ת22/) נראית הצינורית (ראה רישום מישיבת בית המשפט מיום 9.5.01, עמ' 19 לפרו').
דברי התובע, כי מיד בתחילת הצינתור נשאל ע"י ד"ר וורצל האם יש לו קוצב לב, מקובלים עלי. התובע אמר בענין זה דברים שזכר, עדותו היתה עניינית, מתונה וברורה, בלוא נסיון לנפח דברים. לעומת זאת, ד"ר וורצל לא זכר המקרה, אלא עפ"י הכתובים שכן, מטבע הדברים, הוא מבצע צינתורים רבים ואינו יכול לזכור כל אמירה.

ז. ביום 14.11.96 בוצעה לתובע בדיקת אקו-לב. בעליה הימנית בלב התובע אובחנה "מסה אקוגנית" ולא אובחנה צינורית. לציין, בבדיקת אקו-לב מיום 21.1.99 אובחנה הצינורית בעליה הימנית (ת6/).

ח. ביום 14.1.99 אושפז התובע בבית החולים עקב החמרת מצבו. במהלך הצינתור והבדיקות התגלתה הצינורית:ב "בממצא אקראי נצפה קטטר בפרוזדור הימני" (ת6/, עמ' 3). על קיום הצינורית ומיקומה נודע לתובע לראשונה מפי המצנתר, ד"ר מנקס.

ט. התובע החל בשורה של התייעצויות עם רופאים שונים (פרופ' זליקובסקי, פרופ' חסין, פרופ' ולדן). הממצא גרם לתובע פחדים רבים שהוגדרו על-ידו כ"פחד אלוהים", שכן הוא הבין מהרופאים כי הימצאות הצינורית בגופו מסוכנת ואף הוצאתה כרוכה בסיכונים. לבסוף, ביום 6.5.99, ביצעה ד"ר נוימן, רופאה בבית החולים ביילינסון, צינתור והוציאה את הצינורית מגוף התובע כשהיא נעזרת במיכשור לולאה מיוחד. הוצאת הצינורית לא לוותה בסיבוכים מיוחדים ועוד באותו ערב שוחרר התובע לביתו. בדו"ח שרשמה הרופאה צוין:ו "הוצא ללא כל סיבוכים פיסת צנתר באורך 12-15 ס"מ" (ראה ת15/ - ת17/).

י. לאחר מאי 1999 עבר התובע מספר צינתורים, לרבות צינתור בלון.
התובע אינו טוען כי המצאות הצינורית בגופו החמירה את מחלתו (עמ' 24 למטה).
התובע אינו עותר לנזקים ממוניים, אלא לנזקים שאינם ממוניים וכן לפיצויים עונשיים.

3. התובע טוען כי התנהגותם הזדונית של הנתבעים נלמדת ומתבטאת באלה:נ
הצינורית שהוכנסה לגופו היתה באורך 19 ס"מ וזו שנמצאה היתה באורך 15 ס"מ. לפיכך, בעת הנסיון להוציאה, הצינורית נקרעה, אולם המנתח או המנתחים התעלמו מכך.
בוצעו צילומי רנטגן-חזה אחרי הניתוח. הצילומים לא נמצאו ואף הפענוח נעלם, דבר המלמד כי ראו גוף זר, העלימו ראיות והסתירו מהתובע.
בצינתור שנעשה ע"י ד"ר וורצל בחלוף 10 חודשים רואים בבירור את הצינורית. ד"ר וורצל ראה הצינורית, אך החליט מתוך גישה פטרנליסטית והזדהות עם בית החולים להתעלם מהממצא, לא לרשום דבר ולא לומר לתובע דבר.
לטענת ב"כ התובע, בשלוש הזדמנויות אלה התגלה כשל שאינו רשלני, אלא מכוון. לנתבעים אין הסבר כיצד צינורית קרועה נותרה בגוף התובע והיכן הצילומים המרשיעים. הרשלנות בכל אחד מהשלבים יוצרת רצף שמסקנתו ההגיונית הינה כי הנתבעים פעלו באדישות וזלזול בהותירם את הצינורית בגוף התובע, ובזדון כאשר הסתירו ממנו מידע זה שהיה ברשותם כל העת.

האחריות
4. העובדה כי בגופו של התובע הושארה צינורית במהלך הניתוח הוכחה. בצינתור מיום 24.11.95, לפני הניתוח, לא היתה צינורית (עמ' 19 לפרו'); בצילום רנטגן שלפני הניתוח לא אובחנה צינורית. צילומי הרנטגן אחרי הניתוח אינם בנמצא. בצווארו של התובע נמצא אחרי הניתוח חתך ההולם הוצאה לקויה של צינורית שהינה חלק בלתי נפרד מניתוח המעקפים. התובע לא עבר פרוצדורה ניתוחית נוספת עד הצינתור של 17.10.96, בו רואים שיש בגופו צינורית. צינורית כזו הוכנסה בזמן הניתוח ואין חולק בין מומחי שני הצדדים (ד"ר זילברמן וד"ר רט), כי בתום הניתוח יש להוציאה. הותרתה בגוף התובע הינה סטיה מסטנדרט התנהגות סביר, ולפיכך מהווה רשלנות. די בכך כדי לקבוע כי הנתבעים נושאים באחריות.
למעשה, ב"כ הנתבעים לא חלק על כך ועל כן הציע לגשת מיד לדיון בסוגיית הנזק (עמ' 21 לפרו').

5. במקרה שבפנינו שלושה שלבים בהם הוכחה התרשלות:ב
א. במהלך הניתוח הוכנסה הצינורית דרך הצוואר ורק חלקה הוצא. כאמור, עובדת הותרת הצינורית בגוף מהווה רשלנות. הוצאת חלק ממנה מהווה רשלנות בדרגה גבוהה.

ב. אובדן צילומי הרנטגן, כמו אי רישום פרטים חיוניים, מעבירה נטל הראיה לכתפי הנתבעים (ראה ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בי"ח לניאדו, דינים עליון נ"ח 960; ע"א 2506/95 קליין נ' קנר, פ"ד נ"א(1) 505, 508-9 והפסיקה המוזכרת שם). הנתבעים לא נתנו הסבר לאובדן הצילומים, ולפיכך לא הרימו הנטל המוטל עליהם ודי בכך לבסס רשלנות. הוסף לכך כי באובדן הצילומים יש נזק ראייתי ישיר לתובע. המסקנה הינה כי גם בשלב זה הנתבעים התרשלו.

ג. הצינורית נראית בסרט הצינתור שערך הנתבע 1 לתובע ביום 17.10.96, אולם הנתבע 1 לא ראה אותה. הנתבע 1 הסביר כי במהלך הצינתור היה מרוכז באזור אחר בגוף ולכן לא הבחין. הסבר זה חוזק ע"י המומחה מטעם הנתבעים, ד"ר רט.
כנורמה, אין לקבל הסבר זה. הצינורית נראית בסרט הצינתור וניתן להבחין בה ללא קושי, ובוודאי יכול לעשות זאת רופא מיומן כמו הנתבע 1. שנית, הנתבע 1 אמר בעדותו כי הראה הסרט, לצרכי לימוד והפקת לקחים, לאנשי צוותו גם ביום 4.11.96, שאז צפו בסרט בניחותא, קרי לא במהלך צינתור חודרני, ואז בוודאי ניתן היה להבחין בצינורית.
מחוות דעתו של ד"ר רט עולה מסקנה כי היה צריך להבחין בצינורית במהלך הצינתור. סטיה מנורמת התנהגות סבירה נקבעת עפ"י מבחני האפשר וצריך. במקרה הנדון, הנתבע 1 יכול היה להבחין בצינורית וצריך היה להבחין בה, ומשלא עשה כן - התרשל.

6. העולה מן האמור כי הנתבעים נושאים באחריות לנזקי התובע, בהיותם מעוולים ברשלנות. בנסיבות אלה לא ראיתי צורך לבחון הטענות הנוגעות לעוולת הפרת חובה חקוקה.

7. הנזק
התובע טוען לנזק לא ממוני בלבד. במשך 38 חודשים הלך עם צינורית בליבו, חש לא טוב, לתלונותיו על תחושה רעה ודקירות התייחסו בחוסר אמון. דווקא שלושת החודשים וחצי הנוספים, בין גילוי הצינורית ועד הוצאתה, היו הקשים יותר. התובע פחד פחד איום, שהתבטא בתפקוד לקוי, התייעצויות חוזרות עם רופאים, חששות מפני הישארות הצינורית ולא פחות מהוצאתה. התובע לא הגזים ולא הפריז בתארו את מצבו. עם זאת, יש לזכור כי המקרה לא הרע את מצבו הרפואי וכי הוצאת הצינורית נעשתה בצינתור קצר וללא סיבוכים.
ב"כ הצדדים היפנו לפסיקה בנושא פסיקת פיצויים בראש הנזק הלא ממוני, במקרים שאינם תאונות דרכים. עיון בפסיקה מלמד כי המצב המשפטי אינו משביע רצון, שכן נפסקו סכומים שונים, בלוא שקיים קו מנחה. עם זאת, עדיין ישנם שני קווי מתאר בנושא זה:ו האחד, אין להתייחס לשיעור הנזק הלא ממוני הקבוע בחוק הפיצויים לנפגעי תאונת דרכים, תשל"ה1975- (ע"א 398/99 קופ"ח נ' דיין, תקדין עליון 19(3) 836). השני, הסכומים הנפסקים הינם צנועים יחסית, אם כי גבוהים פי כמה מאלה הנפסקים עפ"י חוק הפיצויים.
בספרם של המחברים ד"ר אזר וד"ר נירנברג רשלנות רפואית, בעמ' 756-761, יש ריכוז סכומי נזק לא ממוני שנפסקו בארץ בתביעות הנסובות על רשלנות רפואית. עיון בריכוז זה מלמד כי גם במקרים קשים של נכות מוחלטת נפסקו סכומים של מאות אלפי שקלים, ובמקרים של נכות לא גבוהה נפסקו בד"כ סכומים של עשרות אלפי שקלים.
במקרה שבפנינו לא נותרה נכות צמיתה, אך התובע עבר מסכת סבל ופחדים במשך כשלוש וחצי שנים, תלונותיו לא זכו לאוזן קשבת ונוצרה אצלו תחושה של זלזול וחוסר התחשבות. בנתונים אלו, נראה לי לפסוק סכום של 150,000 ש"ח בראש נזק יחיד זה. בפסיקת סכום זה יש ביטוי מסויים לפיצויים מוגברים, שנועדו להיטיב נזק ששיעורו אינו ניתן להערכה מדויקת, אך מבטא פגיעה ממשית או פחד קשה ממנו סבל התובע.


פיצויים עונשיים
8. התובע אינו מסתפק בקביעה כי הנתבעים התרשלו והוא מבקש כי בית המשפט יקבע שנעשתה לתובע עוולה בכוונה מיוחדת או זדון, דבר המחייב פסיקת פיצויים עונשיים מיוחדים.
פיצויים נועדו לכסות נזק מתוך מגמה להחזיר המצב לקדמותו. כל פסיקה אחרת היא חריגה. לבית המשפט הכוח לפסוק במקרים מיוחדים וחריגים פיצויים עונשיים, אולם הדבר נעשה כאשר מדובר בהתנהגות קיצונית, מחפירה ומרושעת (ע"א 670/79 הוצאת עיתון הארץ בע"מ נ' מזרחי, פ"ד מ"א(2) 169, 205), ובמקרים מקוממים בהם היסוד הנפשי של המזיק הינו של כוונה מיוחדת, זדון או אדישות המתבטאת בחוסר איכפתיות (ראה אנגלרד, ברק, חשין דיני הנזיקין, מהדורה שניה, עמ' 579).
הצדדים הכבירו בפסיקה בנושא זה וממנה עולה כי במקרים של רשלנות רפואית נמנעו בתי המשפט מפסיקת פיצויים עונשיים, ואלה נפסקו בד"כ במקרים אחרים שעיקרם לשון הרע, גירוש או תקיפה חבלנית.
במקרה שבפנינו הוכיח התובע רשלנות בדרגה גבוהה בשלב הראשון, ורשלנות בשני שלבים נוספים, אולם ברשלנות שהוכחה - הן בכל שלב לחוד והן ביחד - אין כדי לגבש כוונה מיוחדת.
כוונת זדון תתקיים אם המזיק חפץ לגרום לתוצאה מזיקה, קרי לנזק. חוסר אכפתיות יתגבש כאשר למזיק יש מודעות לגרימת נזק ואדישות כלפיו. אין זה המקרה שבפנינו. התובע נותח בבית החולים לשם ניתוח מעקפים על מנת להיטיב מצבו הרפואי. כדי להוכיח זדון יש להראות כי הצינורית הושארה בגופו של התובע בכוונה, כדי לגרום נזק. מהוצאה חלקית של הצינורית לא ניתן להסיק אי אכפתיות. התובע היה בבית החולים, הצוות טיפל בו והמשיך לטפל בו על מנת שיחלים. בנתונים אלה לא ניתן לומר כי הצוות הרפואי היה מודע לנזק כתוצאה מהימצאות הצינורית ואדיש לו. לאדישות כזו אין גם בסיס הגיוני, שכן אנשים רבים טיפלו בתובע וברי כי הצינורית תתגלה, כפי שאכן קרה.
כדי לייחס לנתבעים זדון, צריך לייחס להם גם טיפשות, שניים שאינם חוברים זה לזה, שכן ברור שהתובע אינו אדם בריא, הוא ימשיך לקבל טיפולים ע"י רופאים שונים, במקומות שונים, ואלה יגלו הצינורית. ניתן ללמוד על חוסר המודעות להימצאות הצינורית גם מהעובדה כי הוצאת הצינורית הינה פעולה פשוטה יחסית, שגם לאחות חדר טיפול נמרץ הרשאה לבצעה לעיתים (ראה עדות ד"ר רט עמ' 33-4).
היעלמות הצילומים הינה מעשה רשלנות, אך אינו מעשה מכוון. אם מאן דהוא חשב להעלים הצילומים מתוך כוונה מיוחדת, היה עליו למחוק מתוך רישומי המחשב את עצם ביצוע הצילומים, ואם מדובר בפעילות שיטתית מכוונת ומאורגנת של מאן דהוא, כיצד הותיר "עקבות" כמו סרט הצנתור מיום 17.10.96 שהיה בארכיון של הנתבעים?!
אני מקבל כאמינה את עדות ד"ר וורצל שלא ראה בצינתור את הצינורית, אף שהיה צריך לראותה. ד"ר וורצל לא הכניס הצינורית ואין לו כל אינטרס להסתיר ממצא כזה. אם היה לו אינטרס, היה צריך להעלים או לשנות את סרט הצינתור. השאלה ששאל את התובע על קוצב לב אינה אלא שאלה שגרתית, מה עוד שהתובע עצמו אמר כי השאלה על קוצב לב היתה מיד בתחילת הצינתור, שלב בו טרם היתה תמונה מלאה של כל העורקים.
ב"כ התובע עמד בסיכומיו על האפשרות כי היתה במקרה זה מערכת קונספירטיבית שנועדה לחפות על הרשלנות הראשונה. יש לדחות זאת. אמנם בכל שלב היתה רשלנות, אך היתה זו "רשלנות עצמאית". אם היתה כוונה להעלים המקרה והראיות, מדוע נותר סרט הצנתור? מדוע נותר רישום במחשב על הצילומים? ומדוע דווקא רופא של הנתבעים גילה את הצינורית?

9. הוכח כי בבית החולים היתה רשלנות מתמשכת, ובשלב הראשון היתה זו אף רשלנות בדרגה גבוהה, אך אין בכל אלה ואף בהצטברותם כדי להוכיח כוונה מיוחדת הדרושה לביסוס הדרישה לפיצויים עונשיים. בהקשר זה יש לחזור ולהדגיש כי רופאי בית החולים הם שגילו הצינורית והם שהוציאוה, וכי מצבו הרפואי של התובע לא הוחמר עקב המקרה.

10. התוצאה הינה כי על הנתבעים לפצות התובע בסכום של 150,000 ש"ח (ערך נוכחי). הסכום נושא ריבית והצמדה מהיום.
בנסיבות אלה, ולאור הפער בין סכום התביעה והתוצאה, ישאו הנתבעים בהוצאות משפט (מלבד אגרות שיהיו עפ"י הסכום שנפסק) ועוד שכ"ט עו"ד בסך 20,000 ש"ח + מע"מ בלבד.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ניתוחים פלאסטיים

  2. ניתוח קיבוע צוואר

  3. פיטורים בגלל ניתוח

  4. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  5. עיוורון אחרי ניתוח

  6. רשלנות בניתוח קטין

  7. סיכונים בניתוח קטרקט

  8. החמרת מצב אחרי ניתוח

  9. הסכמה לניתוח אלקטיבי

  10. נכות נפשית בגלל ניתוח

  11. ניתוח בכתף לאחר תאונה

  12. תביעה בגין זיהום בניתוח

  13. החזר כספי עבור ניתוח לב

  14. פגיעה בעצב במהלך ניתוח

  15. ניתוח מתיחת בטן סיכונים

  16. טופס הסכמה מדעת לניתוח

  17. עיוורון לאחר ניתוח לייזר

  18. עיכוב בביצוע ניתוח דחוף

  19. ניתוח בקע מפשעתי סיכונים

  20. רשלנות רפואית לאחר ניתוח

  21. רשלנות רפואית בניתוח אף

  22. סיכונים בניתוח כריתת רחם

  23. רשלנות רפואית ניתוח בעין

  24. הסתרת מידע מחולה על ניתוח

  25. השארת צינורית לאחר ניתוח

  26. צלקת בראש לאחר ניתוח קיסרי

  27. חובת רישום רפואי לפני ניתוח

  28. חובת הקטנת הנזק ע''י ניתוח

  29. רשלנות רפואית בניתוח אלקטיבי

  30. פיצויים על ניתוח פלסטי בפנים

  31. ניתוח שחזור שבר בהרדמה כללית

  32. סירוב לעבור ניתוח אחרי תאונה

  33. צלקת ניתוחית - קצין התגמולים

  34. ניתוח כריתת רחם - ביטוח לאומי

  35. רשלנות בניתוח להחלפת מפרק ירך

  36. נזק מוחי לאחר ניתוח עקב רשלנות

  37. ניתוח ללא הסכמה בהסכמת 3 רופאים

  38. מימון ניתוח - קופת חולים מאוחדת

  39. הידבקות בחיידק טורף בעקבות ניתוח

  40. החמרה לאחר ניתוח ארטרוסקופיה בברך

  41. רשלנות רפואית בניתוח להסרת גידול

  42. צלקת ניתוח קיסרי - תביעת פיצויים

  43. גזר דין פלילי רשלנות רפואית בניתוח

  44. אכילה לפני ניתוח יכולה לגרום למוות

  45. עיוורון לאחר ניתוח עיניים השתלת עדשה

  46. ניתוח לקיבוע שבר בקרסול כתוצאה מתאונה

  47. דחיית תביעה ניתוח לייזר להסרת משקפיים

  48. תביעה בגין ניתוח לתיקון ראייה שנדחתה

  49. ניתוח כריתת אונה בריאה - תאונת דרכים

  50. החזר הוצאות ניתוח בגרמניה מקופת חולים

  51. ניתוח להחלפת פרק ירך לאחר תאונת דרכים

  52. סירוב חברת הביטוח לשלם על ניתוח בחו''ל

  53. תביעה בגין רשלנות בניתוח להוצאת שקדים

  54. החמרת מצב נכות משרד הביטחון לאחר ניתוח

  55. החזר הוצאות ניתוחים בחו''ל מקופת חולים

  56. התנגדות סטודנט לניתוח בעלי חיים מטעמי מצפון

  57. החזר על ניתוחים לפי טופס 17 - תביעה ייצוגית

  58. ניתוח לאסיק (Lasik) להסרת משקפיים - סיכונים

  59. הסכמה מדעת לניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik

  60. התעוורות מניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik ?

  61. בקשה לבית המשפט לחייב חולה לעשות ניתוח מציל חיים

  62. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון