השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא השתתפות המל"ל (ביטוח לאומי) בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים:

המשנה לנשיאה א' ריבלין:

1. המערער נפגע בתאונת דרכים בהיותו בן 22 שנים. הוא סבל מחבלות קשות בראשו. המוסד לביטוח לאומי, שהכיר בתאונה כבתאונת עבודה העריך את נכותו הצמיתה בשיעור של 100%. הוסכם כי קביעתו תחייב לצורך הדיון בתביעתו בבית-המשפט המחוזי ונקבע לפיכך כי ימונה מומחה מטעם בית המשפט בתחום השיקום בלבד.

המומחית הרפואית, פרופ' שוכינה, המליצה על טיפול שיקומי במשך שנתיים והעריכה כי המערער נזקק לעזרת הזולת במשך כל שעות היממה, לטיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וריפוי בדיבור וכן להתאמות בדיור ולהסעים ברכב פרטי. בית-המשפט קבע כי תוחלת חייו של התובע קוצרה בשמונה שנים, קרי עד הגיעו לגיל 68.7 שנים. נכותו התפקודית – כך נקבע היא מלאה.

2. בית-המשפט קבע כי לצורך חישוב הפסדי השתכרותו של המערער יש להעמיד את בסיס שכרו על סכום של 5,000 ש"ח בחודש. נפסקו לו פיצויים בגין ראש נזק זה בעבר בסכום כולל של 493,966 ש"ח בתוספת ריבית ובעתיד, לאחר היוון בסכום של 1,335,006 ש"ח. בנוסף לכך נפסקו לו פיצויים גלובליים בגין הפסדי פנסיה בסך של 18,000 ש"ח.

אשר לצורך להיזקק לעזרת הזולת, קבע בית-המשפט המחוזי כי בניגוד לנסיבות שנדונו בהלכת אקסלרד (ע"א 3375/99 אקסלרד נ' צור שמיר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(4) 450 (2000)), אין אנו עוסקים כאן בנפגע הסובל מקאודרופלגיה מלאה שכן המערער מסוגל לבצע מספר פעולות ולהניע את גפיו, וכי מצבו השתפר במהלך השנים. בית-המשפט חישב את הפיצוי, בגין ראש נזק זה, לעתיד על בסיס סכום של 11,000 ש"ח לחודש, זאת בנוסף לפיצוי בגין הוצאות העבר.

3. עיקר המחלוקת שנתגלעה בין הצדדים בבית-המשפט המחוזי בראש נזק זה, והיא גם עיקר המחלוקת היום, נוגעת לשאלת השתתפותו של המוסד לביטוח לאומי באמצעות קופת החולים בהוצאות הסיעוד של המערער.

על-פי הסכם שנחתם בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת החולים, קיבלה על עצמה האחרונה "מתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי", כאמור בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968. בית-המשפט המחוזי קבע כי חרף האמור בהסכם נותרה אי-בהירות בשאלה מהו חלקה של קופת החולים במתן שירותי רפואה וסיעוד לנכים שנפגעו בעבודה, בין השאר בשל שיקול הדעת הנתון לרופא הקופה באשר לעצם מתן השירות ובאשר להיקפו. בשלב זה – כך קבע בית-המשפט – לא ניתן לקבוע מה יהיה היקף הטיפול הסיעודי שיאושר למערער, אם אכן יאושר. בה בעת ציין בית-המשפט, כי הומצא לתיק בית-המשפט מכתבו של סגן-מנהל תחום אגף נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי לבא-כוח המשיבים, ובו צויין כי עמדת המוסד היא כי המערער "מוגדר כחולה סיעודי ועל כן זכאי הוא לטיפול סיעודי-רפואי מאת שירותי בריאות כללית על-פי הוראות ההסכם והפסיקה".

4. בית-המשפט הורה, בסופו של יום, לעכב סכום של 1,780,296 ש"ח מכספי הפיצויים למקרה שיתקבל הערר שהוגש כנגד הימנעותה של קופת החולים לשאת בהוצאות הסיוע. כאמור, המערער מלין על כך שבית-המשפט סטה מן השיעור שנקבע בהילכת אקסלרד הנ"ל לפיצוי בגין סיעוד ובמקום לפסוק לו כ-15,000 ש"ח לחודש בראש נזק זה, חייב את המשיבים בתשלום של 11,000 ש"ח לחודש.

המערער גם מלין על כך שבית-המשפט הורה לעכב סכום כסף כאמור למקרה שיתקבל הערר שהוגש וקופת החולים תחל לשאת במקצת דמי הסיעוד. גם אם יתקבל הערר, כך טוען המערער, מי לידינו יתקע כי קופת חולים תמשיך לשאת בתשלום במשך כל ימי חייו של המערער.

המשיבים הודיעו בתגובה כי בינתיים נתקבלה הודעה בכתב מן המוסד לביטוח לאומי ובה נאמר כי "מברור טלפוני שנערך בימים אלה עם שירותי בריאות כללית עולה כי עדיין משפחת הנפגע מסרבת לקבל את הטיפול הסיעודי מהקופה". עוד צורף להודעת המשיבים מכתב מקופת חולים ממנה עולה כי רופא הקופה סבור כי "בהתאם למצבו הנוכחי של הנפגע, הוא אינו זקוק לטיפול סיעודי על מנת למלא צרכים רפואיים". חרף זאת אישרה הקופה "לפנים משורת הדין, השתתפות בטיפול הסיעודי שמקבל הנפגע ובהתאם פנתה הקופה לנפגע ולמשפחתו והציעה לקבל השתתפות כאמור [בהיקף שעד 8 שעות ליום] אך זו סירבה לקבלה".

5. במהלך שמיעת הערעור בפנינו הביע המערער, כאמור, ספקות באשר להתמדת קופת חולים במילוי הבטחתה להשתתפות. בא-כוח המשיבים סברה כי אין להביא בחשבון חשש כזה כי התשלום (שהוערך על-ידי הגורמים הנוגעים בדבר בסכום של 6,500 ש"ח לחודש) ייפסק. לדעתה אין קושי לקבל הבהרה מקופת החולים כי כל עוד ההסכם בין קופת החולים למוסד לביטוח לאומי יעמוד בתוקפו – יימשך הסיוע הסיעודי.

בא-כוח המערער ביקש בתגובה ארכה של "חודש או חודשיים" לבדוק את רצינות ההבטחה"; מאז לא שב אלינו.

בנסיבות אלה הרי בכל הנוגע לניכוי שיעור ההשתתפות של קופת חולים לא מצאנו בסיס לטענה כי יש להתעלם מנכונותה של הקופה ליתן שירות כאמור, ולא מצאנו בסיס מספיק שיתמוך בטענה כי הקופה תשוב בה מהתחייבויותיה, כל עוד תקף ההסכם בינה לבין המוסד לביטוח לאומי. יש לכן להפחית סכום של 6,500 ש"ח מבסיס התשלום החודשי כאמור.

לאחר ששקלנו את יתר טענות הצדדים והבאנו בחשבון את הנסיבות שנוצרו, באנו לכלל מסקנה כי ראוי, בהתחשב במצבו של המערער לבסס את סכום הפיצוי בגין סיעוד בעתיד על 13,000 ש"ח לחודש, נכון ליום פסק דינו של בית-המשפט המחוזי. במובן זה יתוקן פסק-הדין. כמו כן מצאנו כי ראוי היה לפסוק, בנסיבות המקרה, גם שכר אפוטרופוסות; פסק-הדין יתוקן גם במובן זה ויתווסף לו הסכום הגלובלי של 150,000 ש"ח שכר אפוטרופסות, נכון ליום פסק-הדין בבית-המשפט ה מחוזי.

לא ראינו מקום להתערב ביתר חלקי פסק-הדין שניתן בבית-המשפט המחוזי.

הערעור מתקבל בחלקו והמשיבים ישאו יחד ולחוד בשכר טירחת עורך-דין המערער בסך 10,000 ש"ח.

המשנה-לנשיאה

השופט ס' ג'ובראן:

אני מסכים.
ש ו פ ט

השופט י' עמית:

אני מסכים.
ש ו פ ט


הוחלט כאמור בפסק דינו של המשנה-לנשיאה א' ריבלין.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מבחני סיעוד

  2. בדיקת סיעוד

  3. מבחן תלות סיעוד

  4. הגדרת מצב סיעודי

  5. דייר מוגן סיעודי

  6. תנאים לגמלת סיעוד

  7. גמלת סיעוד החמרת מצב

  8. כאבי גב מטפלת סיעודית

  9. זכויות מטפל סיעודי זר

  10. נקודות סיעוד ביטוח לאומי

  11. גמלת סיעוד לחולי מחלת דם

  12. זכאות לסיעוד ביטוח לאומי

  13. תביעה לגמלת סיעוד שהתקבלה

  14. גירוש עובדת סיעודית מהארץ

  15. זכויות מטפל סיעודי זר מהודו

  16. יחסי עובד מעביד בענף הסיעוד

  17. סמכות עניינית שירותי סיעוד

  18. מבחן הערכת תלות לגמלת סיעוד

  19. הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

  20. סיעוד מביטוח לאומי לאישה עיוורת

  21. קצבת סיעוד לאישה מבוגרת שגרה לבד

  22. סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

  23. כיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע בתאונת דרכים

  24. זכויות עובדת סיעודית זרה לילד נכה

  25. שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

  26. הפחתת גמלת סיעוד ב 50% עקב הכנסות

  27. הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

  28. תביעה לגמלת סיעוד בבית הדין לעבודה

  29. שהייה לא חוקית של מטפלת סיעודית זרה

  30. תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

  31. החזר כספי על העסקת מטפלת סיעודית זרה

  32. בקשה לאשרת כניסה לארץ למטפלת סיעודית

  33. מה העונש על התעללות מטפלת סיעודי בקשישה

  34. תביעה נגד משפחה של אדם סיעודי בבית הדין לעבודה

  35. ערעור על מסקנות דו"ח הערכת תלות של אחות סיעודית

  36. פיצוי כספי על שעות סיעוד שלא ניתנו למרות זכאות ?

  37. קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

  38. השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

  39. זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי על פי מבחני תפקוד אחות סיעודית

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון