קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קשר בין בקע מפשעתי לבין דלקת בכיס המרה: 1. בפנינו ערעור על החלטתה של הועדה הרפואית לעררים מיום 27.8.08 (להלן: "הועדה" ולהלן: "ההחלטה") היוצא כנגד קביעת הועדה לפיה, אין קשר סיבתי בין ניתוח הבקע המפשעתי שעבר המערער לבין הדלקת החריפה בכיס המרה שהתגלתה בגופו ימים ספורים לאחר ניתוח הבקע. 2. ביום 30.8.04 נחבל המערער בתאונה שהוכרה על ידי הנתבע כתאונת עבודה וזאת לאחר שהחליק עם משאבה הידראולית בעת הרמתה, באופן שגרם לבקע מפשעתי כלוא בצד ימין. המערער נותח כאמור בשל הבקע ביום 2.9.04 ושוחרר לביתו ביום 3.9.04 אלא שביום 5.9.04 נאלץ לשוב לבית החולים, עקב כאבים ונפיחות בצלקת הניתוחית המלווים בחום. במהלך ביקורו בבית החולים, הוצאו מאיזור הניתוח מספר סיכות לשם שחרור מוגלה והמערער שוחרר לביתו. מאחר והמערער המשיך לחוש ברע, הוא הובהל שוב לבית החולים ביום 7.9.04, ולאחר שנערכו לו בדיקות דם וצילום בטן, התברר כי הוא סובל מדלקת חריפה בכיס המרה. עקב כך וביום 10.9.04 נאלץ המערער לעבור ניתוח נוסף - הפעם בכיס המרה - וזאת, נוכח ממצאים שהצביעו על כיס מרה מודלק ללא אבנים, עם מוגלה ונמק בכבד ועל חיידקי אי-קולי שנמצאו בתרבית. 3. ועדה רפואית אשר דנה בעניינו של המערער ביום 1.11.05 קבעה לו %0 נכות. על החלטה זו הגיש המערער ערר, אליו צירף את חוות דעתו של ד"ר איוון שוורץ, לפיה קיים קשר סיבתי בין הניתוח בכיס המרה ובין הבקע במפשעה בצד ימין. ד"ר שוורץ הוסיף וכתב בחוות דעתו כי הוא לא מצא עדות לאבחון קודם של בעיה בכיס המרה, כי להבנתו מדובר באירוע חריף אשר יכול להתפתח בעקבות טראומה ניתוחית אחרת (ניתוח הבקע) וכי סמני הנמק בדופן כיס המרה מחזקים השערה זו. בנוסף כתב ד"ר שוורץ לאמור: "למרות שהאטיולוגיה של דלקת חריפה של כיס המרה אצל חולים ללא אבני מרה, אינה תמיד ברורה, נתונים בספרות מצביעים על שכיחות גבוהה יותר של המחלה אצל חולים שעברו טראומה ניתוחית קודמת צמודה לאירוע, כאשר ברקע מחלות קרדיוסקולריות או מטאבוליות." נציין כי אין חולק על כך כי ברקע הרפואי של המערער קיימות מחלות קרדיוסקולריות. אי לכך לאור האמור, כתב ד"ר שוורץ בסיכום חוות דעתו כי להערכתו יש לקבוע למערער 10% נכות לפי סעיף 16 (7) (ב) לרשימת הליקויים בגין מצב לאחר כריתת כיס המרה, עקב דלקת חריפה שהופיע כסיבוך לניתוח קודם. 4. ביום 29.3.06 התכנסה הועדה הרפואית לעררים אשר קבעה כי היא איננה מקבלת את טיעוניו של ד"ר שוורץ, ובמיוחד בשים לב לכך שחוות דעתו אינה נתמכת בסימוכין מן הספרות הרפואית. לאור עמדה זו ניתנה על ידי ד"ר שוורץ חוות דעת משלימה המפנה לסימוכין שכאלה. 5. במסגרת חוות הדעת המשלימה איזכר ד"ר שוורץ מחקרים המפרטים את שכיחות המחלה - דלקת חריפה בכיס המרה ללא אבני מרה - אצל חולים שהיו מאושפזים במחלקה הכירורגית וסבלו ממחלות רקע קשות. חולים אשר חלקם עברו ניתוחים שונים שאינם קשורים לכיס המרה. כך למשל, כתב ד"ר שוורץ כי בעבודה רטרוספקטיבית שפורסמה על ידי חוקר בשם קליאפס מאוהיו, תוארו 27 מקרים של חולים שסבלו מדלקת חריפה של כיס המרה ללא אבני מרה, אשר אושפזו וטופלו במשך 53 חודשים במחלקה הכירורגית, 14 מתוכם סבלו ממחלות רקע קשות ו- 17 מהם עברו ניתונים שונים, שאינם קשורים לדרכי המרה. בנוסף איזכר ד"ר שוורץ את מחקרו של חוקר בשם סבוקה, שמצא 47 מקרים של דלקת חריפה של כיס המרה ללא אבנים, אצל 47 חולים שאושפזו במשך 7 שנים, 23% (11 חולים מתוך 47) פיתחו לדבריו דלקת חריפה של כיס המרה במהלך אישפוזם בבית החולים, 6 חולים מתוך 11 המאושפזים פיתחו את המחלה בשלב ביתר ניתוחי של ניתוחים שלא היו קשורים לכיס המרה, רוב החולים היו מבוגרים עם רקע וסקולרי ידוע. לנוכח האמור, ציין ד"ר שוורץ כי הטראומה של ניתוח הבקע, התווספה לרקע הוסקולרי של המערער וכי להערכתו מדובר למעשה בשני גורמים אטיולוגים "שיכולים להוות קשר נסיבתי ישיר להתפתחות של דלקת חריפה של כיס המרה ללא נוכחות אבנים". לאור האמור ומאחר והמערער לא סבל בעבר מתופעות או מתסמינים של דלקת חריפה של כיס המרה, אשר הופיעה לראשונה כשבוע ימים בלבד לאחר ניתוח הבקע - הסיק ד"ר שוורץ על קשר סיבתי בין ניתוח הבקע לבין הדלקת החריפה בכיס המרה. 6. ביום 28.11.07 התכנסה הועדה הרפואית לעררים פעם נוספת לדון בעניינו של המערער - אלא שגם הפעם, וגם לאחר קבלת חוות הדעת המשלימה של ד"ר שוורץ, עמדה הועדה על דעתה לפיה אין קשר סיבתי בין ניתוח הבקע לבין הדלקת החריפה בכיס המרה. 7. המערער השיג על החלטת הועדה לעררים כאמור בפני בית דין זה, כאשר ביום 15.6.08 ניתן פסק דין אשר החזיר את עניינו לועדה על מנת שתחווה את דעתה ביחס לקשר הסיבתי שבין הניתוח אותו עבר המערער לבין הדלקת בכיס המרה, וזאת בשים לב לעובדה שהמערער הינו בעל רקע קרדיוסקלרי. כן נכתב בפסק הדין כי תשומת לב הועדה תופנה לכך כי בחוות הדעת המשלימה של ד"ר שוורץ הוא קושר בין הטראומה מהסוג שעבר המערער, ניתוח הבקע המפשעתי ותוצאותיו, לבין הופעתה של דלקת בכיס המרה בחולים בעלי רקע קרדיוסקולרי, וכן לספרות המקצועית אותה סוקר ד"ר שוורץ. הוועדה התבקשה ליתן החלטה מפורטת ומנומקת ולזמן את המערער להופיע בפניה (להלן: "פסק הדין"). 8. במסגרת ההחלטה שניתנה בעקבות פסק הדין - החלטה עליה משיג כאמור המערער במסגרת הליך זה - נכתב, בין היתר, כך: "הוועדה עיינה בחוות דעת משלימה של ד"ר שוורץ. הוועדה מוצאת לנכון לציין שבמאמרים שד"ר שוורץ מביא לתמיכה בחוות הדעת לא מצויין בצורה חדה שקיים קשר סיבתי בין ניתוח בקע מפשעתי כלוא לבין דלקת בכיס המרה. במקרה הנדון לא היתה כליאה של לולאת מעי, אלא כליאה של אומנטור (שומן שנמצא בחלל הבטן ומפוזר קדמית למעיים) הזיהום שהתפתח בדופן הבטן לאחר ניתוח הבקע המפשעתי הכלוא, נגרם כתוצאה מסיבות חיצוניות וחוסר הגיינה במהלך הניתוח, העליה בליקוציטים לאחר הניתוח קשורה בזיהום שהיה בפצע הניתוחי, הפצע נפתח על ידי הרופא הכירורג בחדר המיון וניקז משם מוגלה. ניתוח זה, למרות כליאת השומן אינו יכול בשום פנים ואופן להכנס להגדרה של טראומה פיזית הגורמת לדלקת בכיס המרה. הועדה מוצאת לנכון לציין כי מהספרות שד"ר שוורץ מסתמך עליה, ניתן להסיק שייתכן קשר סיבתי בניתוח בקע מפשעתי לבין דלקת חדה של כיס המרה, רק כאשר ניתוח הבקע בוצע על רקע של מצב רפואי קשה בטיפול נמרץ או טראומה קיצונית וזאת בחולה עם בעיה קרדיוסקולרית פעילה וקשה. במקרה הנדון, הרקע הקרדיאלי היה שקט ויציב ללא תלונות. מדובר בניתוח בקע מפשעתי כלוא, כאשר הריקמה היתה של אומנטים וריקמת שומן הנמצא בחלל הבטן ובקדמת המעיים, אומנטים ולא קטע של מעי כלוא, כלומר - ניתוח סטרילי מבחינת הממצא הכירורגי. הניתוח הזדהם מסיבות הקשורות בפרוצדורה הכירורגית עצמה ... זיהום זה היה הסיבה לעליה במספר הליקוציטים, ניתוח הבקע למרות הזיהום אינו יכול בשום פנים להכלל תחת הגדרה של טראומה קשה וקיצונית היכולה לגרום לדלקת של כיס המרה. הוועדה דוחה את חוות הדעת של ד"ר שוורץ וקובעת שבמקרה הנדון הקשר שבין דלקת בכיס המרה לבין ניתוח הבקע היה מקרי לחלוטין ובשום פנים לא קשר סיבתי. על הועדה לציין כי למרות שלמערער רקע של מחלת כלי דם כלילית בלב, אין הועדה סבורה כי יש בעובדה זו כדי לשנות את ההחלטה. כפי שנכתב בחוות דעת הועדה בישיבתה מיום 28.11.07, המנגנון של התפחות דלקת בכיס המרה על רקע טראומטי, הינו על רקע של טראומה קשה. לסיכום, לדעת הועדה לא יכול להיות שום קשר בין הניתוח שהזדהם לבין הדלקת בכיס המרה. הועדה אינה מקבלת את חוות דעתו של ד"ר שוורץ. על הוועדה לציין כי למרות שלמערער רקע של מחלת כלי דם כלילים בלב, אין הוועדה סבורה כי יש בעובדה זו כדי לשנות את החלטתה. התובע אושפז לניתוח ללא תלונות קרדיאליות. בזמן הניתוח בקע לא היה מצב קרדיאלי אקוטי" (ההדגשות במקור נ.ר.) 9. אשר לדעתי יאמר - כי נראה לי שיש מקום לקבל את הערעור ולהשיב את עניינו של המערער לוועדה בהרכב אחר, וזאת מהטעמים שיפורטו להלן: הנמקתה של הועדה הדוחה את הקשר הסיבתי שבין ניתוח הבקע לבין הדלקת בכיס המרה משותתת בעיקרה על ההנחה המובלעת בה לפיה, ניתוח הבקע שעבר המערער אינו יכול להחשב כטראומה ניתוחית נוכח העובדה שלא היתה כליאה של המעי אלא של חלק שומני בחלל הבטן. זאת שעה שעל פי הספרות המחקרית עליה נסמך ד"ר שוורץ נדרש, להבנתה של הועדה, ארוע טראומטי. דא עקא שהנמקה זו לוקה במספר כשלים הן ברמה הלוגית והן ברמה של שלמות ומלאות הנמקה ואסביר: אשר למישור הלוגי של ההנמקה יאמר - כי הועדה בחנה את סוגיית "הטראומה" - המווה לשיטתה תנאי שאין בילתו לשם יצירת זיקה בין ניתוח הבקע לבין הדלקת בכיס המרה - בהתעלם מתוצאות הניתוח קרי - בהתעלם מהזיהום החריף ממנו סבל המערער בשל האופן בו בוצע הניתוח. זאת שעה שאת הקשר הסיבתי שבין ניתוח הבקע - שהיה פועל יוצא של התאונה - לבין הדלקת בכיס המרה יש לבחון גם לאור תוצאות הניתוח, כפי שהיו למרבה הצער במקרה זה. שכן אלה גם כן הינן פועל יוצא של תאונת העבודה שעבר המערער ולכן מהוות חלק בלתי נפרד מחוליותיה של שרשרת הסיבתיות. אשר למישור של מלאות ההנמקה יאמר - כי הועדה התעלמה מן העובדה שד"ר שוורץ ביסס את מסקנתו אודות הקשר הסיבתי בין ניתוח הבקע לבין הדלקת בכיס המרה לא רק על ההביבט הטראומטי של ניתוח הבקע על תוצאותיו אלא על שורה של משתנים נוספים ובכלל אלה - אופי הטראומה שהתבטאה בזיהום חריף, סמיכות הזמנים שבין ניתוח הבקע והזיהום שנגרם בעקבותיו לבין הדלקת בכיס המרה וכן על העובדה שהמערער לא סבל קודם לכן מתסמינים הקשורים לכיס המרה כמו גם הממצא של נמק בדופן כיס המרה. משכך, במסגרת ההתייחסות המנומקת לחוות הדעת היה על הוועדה ליתן דעתה למכלול חוות הדעת על מורכבות הנמקתה. לאור האמור, נראה לי כי החלטת הועדה לוקה בטעות משפטי שעניינה - פגמים מהותיים בהנמקה ובהתייחסות לחוות דעת ד"ר שוורץ ומשכך אין היא ממלאת אחר הוראות פסק הדין כנדרש. 10. נוכח אופי הפגמים כאמור, בשים לב לכך שאין זו הפעם הראשונה בו מוחזר עניינו של המערער לועדה וכן, בשים לב ללשונה הנחרצת של הועדה בהמנקתה - נראה לי כי זהו המקרה המתאים בו יש להשיב את עניינו של המערער לועדה בהרכב אחר אשר ידון בשאלת הקשר הסיבתי שבין ניתוח הבקע לבין הדלקת בכיס המרה. הועדה תנמק את החלטתה ותתייחס, בין היתר, במפורט ובמנומק לחוות הדעת של ד"ר שוורץ וכן תאפשר למערער להתייצב ולטעון בפניה. 11. המשיב ישלם למערער הוצאות בסך של 1,000 ₪. 12. הצדדים רשאים להגיש בקשת רשות ערעור על פסק דין זה לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 יום מהמועד בו יומצא להם. דלקתבקע מפשעתיבקע