גידול בברך בשירות הצבאי

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא גילוי גידול בברך בשירות הצבאי: השופט י' גריל, ס' נשיא (אב"ד): א'. בפנינו שני ערעורים שהדיון בהם אוחד על פסק דינה של ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט - 1959, על-יד בית-משפט השלום בחיפה (להלן "הועדה") מיום 5/11/08 בתיק ו"ע 405/06 בראשות כב' השופט (בדימוס) ר. חרסונסקי. ב'. העובדות הרלוונטיות לעניין שבפנינו הן אלה: המנוח ז"ל (להלן: "המנוח"), יליד 15.2.1986, התגייס לשירות סדיר ביום 7.2.05. כשנה ורבע טרם גיוסו, התלונן המנוח בביקורו אצל אורתופד קופת חולים מיום 8.12.03 על כאבים בשתי הברכיים, בעיקר בברך ימין, וכן מסר על כאב בעיקר אחר ישיבה ממושכת וניסיון לעמידה. טווח התנועות בברך ימין היה מלא, צילום הברכיים היה תקין, והרופא ציין בסיכום הביקור: "מדובר ב - C.M.P דו צדדי בעיקר בברך ימין". המנוח הופנה לפיזיותרפיה והומלץ על מגן ברך, וקביעת סעיף או פרופיל רפואי בהתאם. ג'. ביום 13.1.2004 הופנה המנוח, עוד טרם גיוסו, בטופס הפנייה צבאי, למרפאה אורתופדית בגין "סיפור של כאבי ברכיים - כנראה CMP", וזאת כחלק מהליכי הבדיקה בלשכת הגיוס, לאחר שבתאריך 11.12.03 צויין בטופס הבדיקה שהמנוח מתלונן על כאבי ברכיים CMP. האורתופד, ד"ר אייל מלמד, ציין בטופס צבאי של תשובת מומחה ביום 13.1.2004 כי מדובר ב- CMP והוסיף: "בבירור + מעקב", והמליץ על סעיף 46613. ד'. נציין שהמנוח התגייס בפרופיל רפואי 64, ככל הנראה בגין אסטמה, מפרק הברך, עיניים, ומיגרנה. ה'. יום לאחר גיוסו, דהיינו, בתאריך 8.2.2005, נבדק המנוח במרפאת ניצנים במסגרת קליטה רפואית וצויין, בין היתר, כי המנוח סובל מכאבי ראש, כאבי ברכיים, ואסטמה קלה. בסיכום בדיקה זו נמצא כי המנוח כשיר לטירונות 02 עם שינה רצופה 7 שעות, ובין היתר, גם נקבע שישא משקל של 7 ק"ג לכל היותר, וכן נקבע פטור מריצות, מסעות, וניעור שמיכות, ושבעמידה של 30 דקות ינוח 10 דקות, כל זאת למשך 30 יום. ו'. בתאריך 17.2.2005, דהיינו, כ - 10 ימים לאחר תחילת הטירונות, הופיע המנוח במרפאת ניצנים והתלונן על כאבים בברך ימין "שהחמירו לאחרונה מזה שלושה שבועות, כאבים כרוניים מזה כשלוש שנים ללא חבלה". בנוסף התלונן המנוח באותו ביקור על מיגרנות מאז גיל 12 ועל אסטמה, וציין שבאותו בוקר עבר התקף קשה. במסגרת מימצאי הבדיקה צויין, בהתייחס לברך, שבבדיקת ברך ימין לא היו סימני נפיחות או דלקת, לא היתה דיפורמציה, וטווחים שמורים. באבחנה צויין: כאבי ברכיים ומיגרנה. ניתן למנוח טיפול תרופתי ARTOFEN. ביקורו זה של המנוח מיום 17.2.2005 עולה בקנה אחד עם האמור בסעיף 4 של תצהירו מיום 14.9.2005 שכשבוע ומחצה לאחר תחילת הטירונות החל לחוש בכאבי ברך ימין לאחר מאמצים, פנה לרופא, ונמצא שאין כל מימצא בברך וניתנו לו כדורים לשיכוך כאבים. בהמשך, גם ביקר המנוח במרפאה אזורית חיפה ביום 21.2.2005, ושוב ביום 15.3.2005 במרפאת בה"ד 20 עקב כאבי ראש ושינוי צבע ציפורן אצבע 4 רגל ימין, וביום 17.3.2005 במרפאה אזורית עקב מיגרנות. ז'. בתום הטירונות שובץ המנוח לשירות בבה"ד 20 בצריפין. במרץ 2005, בהיות המנוח בחופשה בביתו, הבחין אביו, שהוא רופא, כי רגלו הימנית של המנוח נפוחה, ומישש גוש בברכו הימנית. האב הפנה את המנוח לבדיקה בבית-החולים רמב"ם (תצהיר ד"ר אדוארד שניר מיום 11.3.2007). ביום 28.3.2005 נבדק המנוח בבית-החולים רמב"ם ולאחר בדיקות אובחן ביום 30.3.2005 גידול ממאיר מסוג OSTEOGENIC SARCOMA בעצם ירך ימין. המנוח עבר ניתוחים וטיפולים כימיים ותרופתיים, אך למרבה הצער נפטר ביום 1.12.2007. ח'. לדעת המומחה למחלות פנימיות מטעם המנוח, פרופ' ג. ברוק, בחוות דעתו מיום 4.3.2007, נעשתה האבחנה באיחור של חודשיים לאחר תחילת תלונותיו של המנוח. לדעת פרופ' ג. ברוק, סביר מאוד להניח שמצב זה תרם להחמרת מחלתו של המנוח בצורה משמעותית. בחוות דעתו המשלימה מיום 13.4.2008 כותב פרופ' ברוק שקיימת סבירות גבוהה מאוד שהאיחור באבחנה וכן פעילות גופנית שקדמה לאבחנה, גרמו להחמרה משמעותית ביותר של מחלת המנוח ולגורלו הסופני והמר. ט'. לעומת פרופ' ג. ברוק, כותב המומחה מטעם קצין התגמולים, האונקולוג ד"ר י. ברעם, שהגידול אובחן כחודשיים לאחר גיוסו של המנוח, אך ברור שתחילת המחלה היתה עוד טרם גיוסו לצה"ל. לדעת ד"ר י. ברעם בחוות דעתו מיום 19.9.2006: "מרווח זמן של חודש עד חודש וחצי מפניה ראשונה איננו איחור ממשי שיש לו משמעות מבחינת ריפוי המחלה". לדעתו, לא התקיימה לא גרימה ולא החמרה עקב השירות. י'. בחוות דעתו השניה מיום 19.3.2008 כותב ד"ר י. ברעם שלפעילות פיזית יש דווקא השפעה מיטיבה על המהלך והפרוגנוזה של מחלות סרטן. באשר לאיחור באבחנה סבור ד"ר י. ברעם: "כבר כתבתי שתקופה של מספר שבועות איננה בעלת משקל ממשי במהלך מחלת סרטן, תהליך שנוצר במשך מספר שנים בטרם נותן ביטוי ראשון לקיומו...". לדעת ד"ר י. ברעם, המהלך האגרסיבי של המחלה אינו קשור למאמץ הפיזי שבטירונות ולא לכך שהמחלה אובחנה רק 6 שבועות לאחר הפניה הראשונה. י"א. בחוות דעתו השלישית מיום 18.6.2008 כותב ד"ר י. ברעם שלא היה במקרה של המנוח איחור באבחנה, ולדעתו, לפי מחקרים, גם אין הבדל בתוחלת החיים בין אלה שמרווח הזמן אצלם היה קצר לבין אלה שמרווח הזמן אצלם בין הופעת הסימפטומים עד לאבחנה היה ארוך. י"ב. הוועדה כותבת בפסק דינה מיום 5.11.2008 שהקשר בין השירות לבין המחלה במובן של גרימה אינו מבוסס כלל, אך קיימת עמימות סיבתית לגבי האיחור באבחנה, שלדעת הוועדה היה מינימאלי לחלוטין וייתכן שלא היה משנה את התוצאה הטראגית. הוועדה קובעת החמרה בשיעור של 30% ועל כך מלינים שני הצדדים. י"ג. קצין התגמולים סבור בערעורו ע"ו 12018-12-08 שיש לבטל את פסק-דינה של הוועדה ולדחות את הערר של המנוח הואיל ולא הוכח שקיים קשר סיבתי בין תנאי השירות למחלה, דהיינו, המנוח לא עמד בנטל ההוכחה במאזן ההסתברות הנדרש של 51%. עוד סבור קצין התגמולים ששגתה הוועדה משסברה שקיימת עמימות סיבתית, וזאת ללא כל הנמקה, ולפי התשתית הראייתית לא היה כל איחור באבחון. י"ד. לעומת זאת, נטען בערעור שהוגש על-ידי בא-כוחו של המנוח (ע"ו 15646-12-08) שגם איחור קצר ביותר באבחון המחלה עלול לדון את הלוקה במחלה למוות. נטען בערעור שאם לא נעשה גילוי של הגידול בברך בדרכים פשוטות, מחייב הדבר קביעת קשר סיבתי של החמרה בשיעור גבוה, והיה על הרופא הצבאי לאבחן את הגוש אצל המנוח. לדעת ב"כ המנוח, האיחור באבחון הגידול ברגל ימין הוחמר בשיעור ניכר עקב שירותו הצבאי של המנוח. ט"ו. ב"כ שני הצדדים הגישו לעיוננו עיקרי טיעון מפורטים ותיקי מוצגים ובישיבת בית-המשפט מיום 16.2.2010 שמענו את תמצית טיעוניהם בעל פה. לאחר שנתתי דעתי לאמור בפסק-דינה של הוועדה, לחוות הדעת הרפואיות, והמסמכים הרפואיים הרלוונטיים, ולטענותיהם של שני הצדדים בכתב ובעל-פה, מסקנתי היא שיש לדחות הן את ערעורו של קצין התגמולים והן את ערעורו של המנוח, אם כי לא מטעמיה של הוועדה. ט"ז. אני סבור שהיה איחור מסויים באבחון הגידול. לעניין מסקנה זו יש ליתן משקל דווקא לעובדה שהמנוח התלונן על כאבי ברכיים הנמשכים מזה תקופה ארוכה. כזכור, התלונן המנוח כבר בבדיקתו בלשכת הגיוס, בדצמבר 2003 (כשנה ורבע טרם גיוסו) על כאבים בשתי הברכיים, בעיקר בברך ימין, והאורתופד ד"ר א. מלמד, שבדק את המנוח, לפי הפניית לשכת הגיוס, ביום 13.1.2004 כתב: "סיפור של כאבי ברכיים - כנראה CMP". כפי שהוספתי וכתבתי, התלונן המנוח בבדיקת הקליטה הרפואית מיום 8.2.2005 (יום לאחר גיוסו), בין היתר, גם על כאבי ברכיים. אף בהנחה שעצם תלונה זו של המנוח לא היתה אמורה להדליק (עדיין) "נורת אזהרה", הרי אזכיר שתשעה ימים לאחר מכן, ביום 17.2.2005, התלונן המנוח במרפאת ניצנים על כאבים בברך ימין "שהחמירו לאחרונה מזה שלושה שבועות, כאבים כרוניים מזה כשלוש שנים ללא חבלה...". לפחות בשלב זה היה מקום להפנות את המנוח למרפאה מקצועית אורתופדית לצורך ביצוע צילומי רנטגן (או כל בדיקת הדמייה אחרת), לרבות בדיקה על ידי מומחה אורתופד, ולא להסתפק בבדיקה קלינית חיצונית של הברך על-ידי רופא שאיננו אורתופד במקצועו. י"ז. ראוי לציין שגם המומחה מטעם קצין התגמולים, האונקולוג ד"ר י. ברעם, איננו כותב בשתי חוות הדעת הראשונות שלו שלא היה איחור באבחנה. אזכיר, שבחוות דעתו הראשונה מיום 10.9.2006 כותב המומחה מטעם קצין התגמולים ד"ר י. ברעם, בזהירות הראויה: "מרווח זמן של חודש עד חודש וחצי מפנייה ראשונה איננו איחור ממשי שיש לו משמעות מבחינת ריפוי המחלה" (ההדגשה שלי - י.ג.). ובחוות דעתו השניה מיום 19.3.2008: "כבר כתבתי, שתקופה של מספר שבועות איננה בעלת משקל ממשי במהלך מחלת סרטן, תהליך שנוצר במשך מספר שנים בטרם ניתן ביטוי ראשון לקיומו..." (ההדגשה שלנו). י"ח. רק בחוות דעתו השלישית מיום 18.6.2008 כותב ד"ר י. ברעם שלא היה איחור באבחנה ושאין לכך הבדל באשר לתוחלת החיים, אך כאמור, בשתי חוות הדעת הראשונות עמדתו של המומחה מטעם קצין התגמולים, ד"ר י. ברעם, היא שמרווח הזמן הנ"ל איננו בבחינת איחור ממשי. י"ט. ב"כ קצין התגמולים טען בכתב תשובתו מיום 29.7.2008 בפני הוועדה [סעיף 11 (א)] שכוונת ד"ר ברעם בכותבו "איננו איחור ממשי" היא שלא היה איחור, וכך גם בסעיף 11(ב) של טיעונו, באשר לחוות הדעת השניה, ואולם, עובדה היא שכאשר ביקש ד"ר ברעם לכתוב שלא היה כל איחור באבחנה, הוא כתב זאת במילים פשוטות וברורות בחוות הדעת השלישית מיום 18.6.2008, ואילו בשתי חוות הדעת שקדמו לה כתב מפורשות שהאיחור איננו משמעותי או אינו בעל משקל משמעותי. כ'. להבנתי, קיים הבדל מהותי בין המינוח "לא היה כל איחור באבחנה" לבין המינוח: "איננו איחור ממשי...". לדעתי, המסקנה המתבקשת מן האמור לעיל היא, שגם לדעת המומחה מטעם המשיב, כעולה משתי חוות הדעת הראשונות שהגיש, היה איחור באבחנה, גם אם הוא סבור שמרווח הזמן של מספר שבועות איננו בעל משקל ממשי. כפי שכבר כתבתי, לפחות בביקורו של המנוח מיום 17.2.2005 במרפאת ניצנים היה מקום להפנותו למרפאה מקצועית אורתופדית לביצוע צילום רנטגן או בדיקת הדמייה, וכן בדיקה ע"י רופא שהוא אורתופד במקצועו. כ"א. ער אני לכך, שקיימת מחלוקת בין המומחים בשאלה, האם תרם האיחור בגילויו של הגידול להחמרת המחלה. פרופ' ג. ברוק סבור שהאיחור תרם בצורה משמעותית להחמרת המחלה, בעוד שד"ר י. ברעם סבור, בחוות דעתו השלישית, שלא היה איחור, ומכל מקום לדעתו, אין הבדל בתוחלת החיים בין אלה שמרווח הזמן אצלם בין התלונה עד לאבחנה ולטיפול היה קצר או ארוך. כ"ב. לדעתי, העובדה שהמנוח לא הופנה, עקב ביקורו הנ"ל במרפאת ניצנים מיום 17.2.2005, למרפאה מקצועית אורתופדית, כמצויין כבר לעיל, היא בבחינת טיפול רפואי שלא היה על-פי "כל כללי האמנות הרפואית", לפי המינוח של כב' השופט (כתוארו אז) א. ריבלין, ב-רע"א 8317/99 שוקרון נ' מדינת ישראל, פ"ד נ"ו(5) 321, בעמ' 329 סיפא. כ"ג. בעניין שוקרון (שם) הגיע כב' השופט א. ריבלין למסקנה שהמערער הוכיח קיומה של סטיה מכללי הטיפול הרפואי, הואיל והוא לא הושם במעקב רפואי. אמנם, המערער בעניין שוקרון והמומחים מטעמו לא יכלו להצביע במדוייק על מחלתו הכלייתית של המערער וגורמיה: "אולם, משלא בוצעו במהלך שירותו הצבאי של המערער - הגם שהיה ראוי לבצע - בדיקות לגילוי טיב מחלתו, ומשלא הושם במעקב ובפיקוח - אף שהיה צורך בכך - הרי שרופאיו הסבו לו "נזק ראייתי"" (שם, בעמ' 333). ממשיך ומסביר, שם, כב' השופט א. ריבלין, שנוכח הנזק הראייתי רובץ הנטל להוכיח מהי מחלת המערער, והאם ניתן היה למונעה אילו היתה מתגלית מבעוד מועד, לפתחו של קצין התגמולים, ובנטל זה קצין התגמולים לא עמד. כ"ד. סבורני, שדבריו אלה של כב' השופט (כתוארו אז) א. ריבלין חלים, בשינויים המחוייבים, גם במקרה שבפנינו, הואיל ובהעדר בדיקה מקצועית של רופא אורתופד בסמוך למועד ביקורו של המנוח מיום 17.2.2005 במרפאת ניצנים, ובהעדר צילום רנטגן או בדיקת הדמייה אחרת, נמנעה האפשרות לברר האם ניתן היה לגלות כבר אז את הגידול ולהתחיל מיד בטיפול הרפואי הנדרש, דהיינו, כששה שבועות בטרם התבצע האבחון בפועל. בכך נגרם למנוח "נזק ראייתי" המעביר את נטל הראיה לקצין התגמולים, דהיינו, את הנטל להוכיח שגילוי מוקדם של הגידול לא היה מעלה ולא היה מוריד. כ"ה. עוד אני מפנה לדברים הבאים של כב' השופט א. ריבלין: "ומשרופאי המשיב שללו מן המערער את האפשרות להוכיח כי היה ראוי במקרה זה לאמץ את סברתם של כל המומחים מטעמו - בשל היעדרם של אבחון וטיפול במהלך שירותו הצבאי - ומשבחרו, בפועל, להימנע ממעקב רפואי, להימנע מבדיקות נחוצות ולהימנע מלשקול מתן טיפול רפואי כלשהו - די באמור, כדי להקים לו זכאות לתגמולים" (שם, בעמ' 335). כ"ו. בעניין שוקרון הגיע כב' השופט א. ריבלין למסקנה שעלה בידי המערער להוכיח שמחלתו הוחמרה עקב השירות הצבאי. סבורני, כי זו המסקנה הראויה גם במקרה שבפנינו, הגם שלא בגין עמימות סיבתית כפי שקבעה הוועדה, אלא על בסיס הנימוקים שפירטתי לעיל. נוכח העובדה שתקופת האיחור במקרה שבפנינו היתה אכן בת כששה שבועות, נראה לי ששיעור החמרה של 30% כפי שקבעה הוועדה מבטא באופן סביר את שיעורו של הקשר הסיבתי. על יסוד האמור לעיל, אני מציע לדחות הן את ערעורו של קצין התגמולים והן את ערעורו של המנוח, ללא צו להוצאות. כ"ז. לאחר שעיינתי בחוות הדעת של חברתנו השופטת יעל וילנר, אבקש להוסיף: לגבי הפיסקה הלפני אחרונה בחוות דעתה של השופטת י' וילנר, לפיה לא נשללה מן המנוח האפשרות להוכיח על ידי חוות דעת את מידת הנזק שנגרם לו עקב איחור של 6 שבועות באבחון - אני בהחלט חולק על כך הואיל ולצורך הוכחת מידת הנזק, יש לבצע בדיקת הדמיה על מנת להשוות את היקף הגידול, מידת חדירתו לרקמות, וסוג הגידול, כאשר צריך היה להיות מאובחן לראשונה (17.2.05 או קרוב מאד לכך), לבין תוצאת ההדמיה שנעשתה (באיחור) לאחר שישה שבועות בבית החולים רמב"ם. האמצעי שהיה מאפשר לערוך השוואה כזו נעלם ואיננו, משום שהמנוח לא הופנה לביצוע בדיקת הדמיה, וכן לא הופנה למרפאה אורתופדית מקצועית, ולכן לא ניתן לתקן את המחדל מחמת אותו איחור. זהו בוודאי נזק ראייתי, כפי שהסביר כב' השופט א. ריבלין בפרשת שוקרון. כ"ח. לגבי הפיסקה השלישית בחוות הדעת של השופטת י' וילנר, דהיינו, שנותרה השאלה העיקרית: האם איחור של 6 שבועות באבחנה החמיר את מצבו של המנוח? לענין זה היתה חוות דעת של הרופא מטעם המנוח אשר היתה חד משמעית, ואילו מצד קצין התגמולים הכין הרופא שלוש חוות דעת שבשתיים הראשונות הוא ציין שהאיחור "לא היה משמעותי", כלומר בשתי חוות הדעת הראשונות ד"ר י' ברעם לא כתב שלא היה איחור (כפי שנכתב רק בחוות דעתו האחרונה). כ"ט. דבר זה מחזיר אותנו לכך שעקב אותו נזק ראייתי, דהיינו, העדר בדיקת הדמיה נכון לתאריך 17.2.05 (או סמוך מאד לתאריך זה), חסר לנו כלי המדידה והמדד להשוואה, ולכן איננו יכולים להימלט מכך שעלינו להעריך כיום את מידת ההשפעה של האיחור באבחנה. זאת בדיוק התוצאה של הנזק הראייתי, וזו בדיוק הסיבה שבגללה במקרה של נזק ראייתי עובר הנטל לצד שכנגד, כפי שפסק כב' השופט ריבלין בענין שוקרון. י. גריל, שופט, סגן נשיא (אב"ד) השופטת יעל וילנר: איני שותפה לקביעת חברי, כב' האב"ד השופט גריל, כי אי הפניית המנוח לבדיקות הדמייה, מחייבת העברת נטל הראייה על כתפי קצין התגמולים במובן זה שעל קצין התגמולים להוכיח כי האיחור באבחון, ככל שהיה, לא גרם להחמרת המחלה. מסכימה אני לקביעת חברי, כי ראוי היה להפנות את המנוח בתאריך 17.2.05, כעשרה ימים לאחר גיוסו, לבדיקת הדמיה כלשהי. עוד מקבלת אני את הקביעה כי אי הפניית המנוח לבדיקה, גרמה למנוח נזק ראייתי לפיו יש על כן להניח, אלא אם יוכח אחרת, כי לו הייתה מתבצעת בדיקת הדמייה, היה מתגלה הגידול. עדיין נותרה בעינה השאלה העיקרית - האם איחור באבחנה של כ-6 שבועות החמיר את מצבו של המנוח. איני משוכנעת כי האמור בפרשת שוקרון, עליו בין היתר נסמך חברי, מתאים לענייננו. שם דובר על חייל שבעת שירותו נערכו לו שלוש בדיקות שתן במהלך שלוש שנים ובכל הבדיקות נמצאו בשתן כדוריות דם אדומות וחלבונים. נשללה האפשרות של מחלה אורולוגית, כך שצריך היה לבחון האם מדובר במחלת כליות, ודבר זה לא נעשה. כמו כן, בפרשת שוקרון, וזה העיקר, כיוון שהחייל לא נשלח בעת השירות לביופסיה, לא ניתן היה לאבחן בשלב מאוחר יותר מהי מחלתו, עקב חוסר אפשרות לבצע ביופסיה נוכח מצבן החמור של כליותיו. חוסר האפשרות לאבחן את המחלה, הוא הנזק הראייתי העיקרי שנגרם שם לחייל. לא כך בענייננו - אי הפניית המנוח לבדיקת הדמיה לא גרמה לנזק ראייתי במובן זה שמחדל זה לא מנע את האבחנה הנכונה. כך, אף לא נשללה ממנו האפשרות להוכיח באמצעות חוות דעת רפואיות, את מידת הנזק שנגרם לו כתוצאה מאיחור של שישה שבועות באבחון. לטעמי, נוכח נסיבות המקרה, ובשים לב להנחת המוצא כי חל איחור באבחון המחלה של כששה שבועות, ראוי למנות מומחה רפואי מטעם הועדה על מנת שיחווה דעתו בשאלה האם האיחור הנדון גרם להחמרת המחלה.   יעל וילנר, שופטת השופט עודד גרשון: לאחר עיון בשתי חוות הדעת של חבריי הנכבדים, אני מצטרף לדברי חברי אב בית הדין השופט יגאל גריל, מן הטעמים שפירט בחוות דעתו. ע. גרשון, שופט לפיכך הוחלט ברוב דיעות השופטים י' גריל ו-ע' גרשון, כנגד דעתה החולקת של השופטת י' וילנר, לדחות הן את ערעורו של קצין התגמולים והן את ערעורו של המנוח, ללא צו להוצאות. ברכייםצבאשירות צבאי