האחריות בגין רשלנות רפואית של המדינה נקבעה בעיקר בשל אי ביצוע מיומן של בדיקות האנגיוגרפיה לחולה ובשל אי הפנייתה בהקדם האפשרי לעריכת בדיקה זו בידי המומחים לדבר בחו"ל. ##להלן פסק דין בנושא אבחון מאוחר של מחלה:## המשנה לנשיא ש' לוין: 1. לפנינו שני ערעורים, הנדונים במאוחד, על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (השופטת ר' אור). המדובר בתובענה שהגישה המערערת גב' נגה לוסטמן (להלן - המערערת) נגד קופת חולים של ההסתדרות הכללית (להלן - קופת חולים), בית החולים רמב"ם ומדינת ישראל, על נזקיה בגין מחדלים באיבחון במועד במחלת AVM (ARTERIO VENOUS MALFORMATION) ממנה סבלה. לפי טענתה הובילה מחלה זו, בהעדר טיפול מתאים, לשיתוק פלג גופה התחתון ולאובדן מוחלט של שליטה על הסוגרים. המערערת מוכרת על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה בשיעור 100%. המוסד לביטוח לאומי לא נטל חלק פעיל בדיונים, שכן עמדתו היא שהוא זכאי לשיפוי מכל נתבע שימצא אחראי לנזק והוא צורף כמשיב פורמלי לדיון שלפנינו. נתברר כי בהיות בית חולים רמב"ם אורגן של המדינה נטלה זו את האחריות לחיוביו והמחלוקות בענין שלפנינו סבו בין המערערת, קופת חולים והמדינה. בית המשפט המחוזי קבל את התביעה כנגד המדינה ודחה אותה נגד קופת חולים. החוב הפסוק נגד המדינה הועמד על 3,046.353. ש"ח, בצירוף שכר טרחת עו"ד 12%. מנגד חויבה המערערת לשלם לקופת חולים הוצאות ושכר טרחת עו"ד 300,000. ש"ח. המדינה השלימה עם חיובה כלפי המערערת ועם שיעור הנזק אך בע"א 7501/00 היא תובעת לחייב את קופת חולים בשיפוי כל חיוביה כלפי המערערת ולחלופין בחלק מהם. אף המערערת ערערה לפנינו בע"א 7409/00 אך הגבילה את ערעורה לשיעור שכר-טרחת עורך הדין. לענין זה בלבד היא טענה לפנינו טענות מפורטות נגד פסק הדין הדוחה את התובענה שהגישה נגד קופת חולים. במהלך השלמת הטיעון לפנינו בעל-פה הסכימו בעלי הדין להשאיר את הדיון בקביעת ההוצאות לשיקול דעתנו. 2. העילה שהביאה לחיובה של המדינה כלפי המערערת סבה, בתמצית, על העובדות הבאות: ביום 17.2.91 אושפזה המערערת בבית חולים רמב"ם במחלקה האורטופדית. באותו יום ערך ד"ר בראון, רופא בית החולים האמור, בדיקת מיאלוגרפיה למערערת, שהדגימה כלי דם מפותל (פתולוגי) בתוך תעלת השדרה. כלי דם זה נראה בבירור בצילום. מוסכם על כל המומחים כי תמונה זו יכולה (ולדעת חלק מהם חייבת) להתאים ל-AVM וכפי שנראית תמונה כזו יש להמשיך בבירור כדי להגיע לאבחנה חד משמעית, שתאפשר טיפול במחלה. בעקבות בדיקה זו הוחלט לבצע בדיקת אנגיוגרפיה לבירור מדוייק יותר של הממצאים. נסיון לבצע את הבדיקה האמורה ביום 22.2.91 לא צלח בשל התמלאות שלפוחית השתן של המערערת במהלך הבדיקה. כעבור כמה ימים בוצעה למערערת - שוב באותו בית חולים - בדיקת אנגיוגרפיה חוזרת ובמהלכה לא הודגמו כלי דם פתולוגיים. 3. במהלך בדיקת האניוגרפיה הספינלית יש להזריק חומר ניגוד לכל אחד מן העורקים המזינים את עמוד השידרה. אין חולק כי ד"ר בראון לא דגם את כל העורקים וכי באלה שהודגמו על ידו לא נמצאה פיסטולה. אין חולק גם כי כל עוד לא נבדקו כל העורקים לא ניתן לשלול את קיומה של פיסטולה. בבדיקת האנגיוגרפיה הראשונה שערך ד"ר בראון למערערת לא הייתה המערערת מחוברת לקטטר - דבר שגרם בסופו של דבר להפסקת הבדיקה - ובית המשפט קבע כי הדבר נבע מחוסר ניסיונו המעשי של ד"ר בראון בביצוע בדיקה מסוג זה. לא ידוע מדוע הפסיק ד"ר בראון את הבדיקה השניה שערך חרף העובדה שלא דגם את כל העורקים. בדו"ח הבדיקה שרשם ד"ר בראון נאמר כי "לא הודגמו כלי דם פתולוגיים בתוך תעלת השדרה בשום גובה", ולא נאמר בו כי על המערערת לבוא לאנגיוגרפיה נוספת. בסופו של דבר נכתב בסיכום המחלה של המערערת מיום 24.3.91 כי "היה חשד לעדות מלפורמציה ארטריו-ורידית בגובה 10D - אבל הממצא הזה נשלל על ידי אנגיוגרפיה ספינלית". כך שוחררה המערערת מבית החולים רמב"ם עם אבחנה משוערת של טרנסוורס מיאליטיס - אבחנה שהתבררה בדיעבד כשגויה - וחמור מכך: תוך שלילת אבחנה ה-AVM, שהתבררה בדיעבד כנכונה. רשלנותה של המדינה נקבעה בעיקר בשל אי ביצוע מיומן של בדיקות האנגיוגרפיה למערערת ובשל אי הפנייתה בהקדם האפשרי לעריכת בדיקה זו בידי המומחים לדבר בחו"ל. הנזק נקבע גם בהתחשב ברשלנותה התורמת של המערערת וגם בעובדה שגם אלמלא ההתרשלות לא היתה המערערת נותרת בריאה. 4. המערערת יחסה לקופת חולים אחריות לגבי כמה עניינים ואלה הם: אחריות רופא המשפחה ד"ר פוגלמן; רופאי בית לוינשטיין שאליו נשלחה המערערת לשיקום, רופאי בית החולים בילינסון, ד"ר הוניגמן מבית חולים העמק וקופת חולים כמערכת משולבת שלפי טענתה של המערערת לא טיפלו בה כיאות. בפסק דינה המפורט סקרה השופטת המלומדת את חומר הראיות והגיע למסקנה שאין קיימת עילה מוכחת לחייב בה את קופת חולים בשיפוי באף אחד מהתחומים אותם הזכרנו לעיל. עיינו בסכומי המדינה ובתשובת קופת חולים ונחה דעתנו שאין קיימת עילה להתערב באף אחד מהתחומים הנ"ל. בכל התחומים - למעט לענין אחריות רופאי בית חולים בילינסון, שלעניינם נפרט להלן קצת יותר - אנו דוחים את הערעור על יסוד תקנה 460(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד1984-. לענין אחריות רופאי בית חולים בילינסון נטען לפנינו, בין השאר, שהיתה מוטלת עליהם חובה לקבל מבית חולים רמב"ם את המסמכים והצילומים שעליהם היתה מבוססת האבחנה ושאילו כך היה נעשה היה מתברר להם בעליל שלא היה לאבחנה על מה שתסמוך ואז שומה היה עליהם להפנות את המערערת לבדיקת אנגיוגרפיה ולטיפול בחו"ל; במקום זאת - כך טענה המערערת - היא נשלחה לבדיקה אחרת (בדיקת MRI עם חומר הניגוד גדולניום) שכתוצאה מעריכתה נתברר למערערת רק לאחר כ-שלושה חודשים טיב מחלתה - AVM - ולא מחלה אחרת כפי שסברו תחילה. אילו נשלחה המערערת מיד לחו"ל - כך נטען - היה מהלך מחלתה מעוכב, ומצבה היה טוב יותר מכפי שהיה בפועל, לאחר שבאיחור רב היא נשלחה לטיפול בחו"ל. 5. מבלי לחוות כל דעה לגבי נכונות הטענה האמורה (שקופת חולים חלקה עליה גם לגופה) הגענו לכלל מסקנה שדינה להידחות מן הטעם שהיא חורגת מגדר כתבי הטענות שהוגשו. במהלך הדיון הסכימו בעלי הדין שהדיון יתנהל בגדר כתבי טענות אלה ושום חריגה בפועל על ידי חקירה או הבאת ראיות לא תיחשב כשינוי חזית; ואף בסכומים שהוגשו לנו אין טענה שבפועל הורחבה היריעה, אלא שטענת המדינה היא שגם אם טענותיה שבכתב הגנתה הן חסרות, הרי בהעדר בקשה לפרטים נוספים אפשר לדחוס לתוכן גם את הטענה שרופאי בית חולים בילינסון התרשלו באי פניה לבית חולים רמב"ם כדי לקבל את המסמכים והצילומים שעל יסודם ניתנה חוות דעתו המוטעית. כדי לברר אם גילה כתב הגנתה של המדינה עילה לשיפוי נגד קופת חולים לגבי הטענות אותן הזכרנו לעיל יש לבחון אם לפי המבחן הקבוע בסעיף 71(א) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד1984- נכללו בו ה"עובדות המהותיות"; האם מדובר במקרה שבו נטענו העובדות אך בצורה בלתי מלאה, דבר שניתן להבהרה על ידי בקשה לפרטים נוספים (ואם אלה לא נתבקשו רשאי הטוען להביא ראיות הבאות במסגרת הכללית של הטיעון); או דילמא בהעדר פרטים אין עילה, כגון שהטוען טען טענה כללית ש"הנתבע התרשל" מבלי לפרט; שהרי טענה של "רשלנות" גרידא אינה מהווה "עובדה מהותית" אלא מסקנה, והשווה: ע"א 81/89 פ"ד מה(3) 824, 827. והנה בסעיף 3 לכתב ההגנה נטען על ידי המדינה כי: "ניהול והכוונת הברור הרפואי נעשו, ו/או היו צריכים להעשות על ידי (קופת חולים)..."; ובסעיף 15 נטען כי "מלוא האחריות על "פיזור" שיקול הדעת ו/או פגיעה בריכוזיותו וביעילותו הנה על התובעת עצמה ו/או על קופת חולים (מעסיקתו של רופא המשפחה והבעלים של בתי חולים לוינשטיין, בילינסון, העמק והמעסיקה של הצוותים הרפואיים שם)". בסעיף 17 לכתב ההגנה נטען כי הטיפול במערערת לא היה נתון בידיה של המדינה אלא (בין השאר) "לפי בחירת... קופת חולים". (וראה גם סעיף 22). אין בכל אלה כל טענה, הכוללת, אפילו בדוחק, את ה"עובדות המהותיות" אותן פרטנו לעיל. נמצא שבהעדר הסכמה על שינוי חזית אין מקום לדון בטענותיה של המדינה בנושא זה. 6. נותרה שאלת שכר טרחת עורכי הדין בע"א 7409/00, שכפי שכבר הוסבר לעיל הושארה לשיקול דעתנו; ולאחר ששקלנו את כל הנסיבות ואת טיעוניהם של בעלי הדין נראה לנו שיש מקום להעמיד אותו על 150,000.- ש"ח תחת 300,000.- ש"ח שנקבעו בבית המשפט המחוזי. אנו דוחים את הערעור בע"א 7501/00 ומחייבים את המדינה לשלם לקופת חולים שכר טרחת עו"ד בערעור בסך 50,000.- ש"ח. אנו מקבלים חלקית את הערעור בע"א 7409/00 ומעמידים את שכר טרחת עורכי הדין על 100,000.- ש"ח תחת 300,000.- ש"ח. אין אנו עושים צו להוצאות בערעור זה. המשנה לנשיא כבוד השופטת ד' דורנר: אני מסכימה. ש ו פ ט ת כבוד השופט י' אנגלרד: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של כבוד המשנה לנשיא ש' לוין. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (באבחון)