אישור רפואי שמירת הריון ביטוח לאומי

האישורים הרפואיים המופנים למוסד לביטוח לאומי, ניתנו "לענין גמלה לשמירת הריון", כנדרש על פי ההגדרה שבסעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: החוק) אשר זו לשונה:
"'שמירת הריון" – היעדרות מן העבודה בתקופת הריון המתחייבת בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האשה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב."

המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתה של המשיבה לגמלה לשמירת הריון, מן הטעם שהפסקת העבודה אינה עונה על האמור בסעיף 58 לחוק ומשכך נעשתה שלא לצורך שמירת הריון.

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ערעור שמירת הריון / אישור רפואי שמירת הריון ביטוח לאומי:

השופטת נילי ארד

1.      לפנינו ערעור שהגיש המוסד לביטוח לאומי על פסק דינו של בית הדין האזורי בנצרת (השופט הראשי חיים סומך, נציגי ציבור מר אליעזר רוניס ומר אורי אמיתי; בל 1894/00), אשר קיבל את תביעתה של המשיבה וקבע את זכאותה לגמלת שמירת הריון שנשללה ממנה.
 
2.      בפתח הדברים נקדים את המאוחר ונאמר, כי דינו של ערעור זה להידחות ומוטב היה לו אלמלא הוגש כלל ועיקר. את פסק דינו של בית הדין האזורי יש להותיר על כנו ולאשרו מטעמיו, מן הטעמים המפורטים להלן.נ
 
3.      בתקופה שבין 5.11.1999 ועד 15.2.2000 הייתה המשיבה בשמירת הריון, לפי אישורים רפואיים שניתנו לה, ביום 9.12.1999, ביום 13.1.2000 וביום 16.3.2000, על-ידי רופא מומחה למיילדות ולגניקולוגיה (להלן: האישורים הרפואיים או האישורים). עוד המציאה המשיבה תיעוד רפואי על כך שהתינוקת שנולדה בסופו של אותו הריון סובלת מאז לידתה מנזקי בריאות מוּלדים ועוד המציאה מכתב שחרור מבית חולים, המעיד על כך ששנים ספורות קודם לכן עברה הפלה במהלך הריון.ב
4.      האישורים הרפואיים המופנים למוסד לביטוח לאומי, ניתנו "לענין גמלה לשמירת הריון", כנדרש על פי ההגדרה שבסעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: החוק) אשר זו לשונה:
"'שמירת הריון" – היעדרות מן העבודה בתקופת הריון המתחייבת בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האשה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב."
באישורים נמצא פירוט מדויק של התאריכים בהם קיים הצורך בשמירת הריון וכן פורטו בהם שני אירועים של אישפוז במהלך ההריון ומועדיהם.ו
 
5.      המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתה של המשיבה לגמלה לשמירת הריון, מן הטעם שהפסקת העבודה אינה עונה על האמור בסעיף 58 לחוק ומשכך נעשתה שלא לצורך שמירת הריון.
 
6.      בפני בית הדין האזורי היו האישורים הרפואיים שהגישה המשיבה, ומנגד תעודת רופא שהוגשה מטעם המוסד לביטוח לאומי מתאריך 12.6.2001 ועולה ממנה, כי האבחנה שבאישורים הרפואיים מתייחסת למחלה הקשורה להריון, אך אינה יכולה לגרום נזק לעובר ואף לא לאם, בעת ההריון. בהסתמך על תעודה זו, דחה המוסד את תביעתה של המשיבה לגמלת שמירת הריון, בהיותה חורגת מגדר תחולתו של סעיף 58 לחוק.
 
7.      בית הדין האזורי קבע כך:
"עיינו בתקנה לפיה מוסמך פקיד התביעות לדרוש פרטים נוספים לבדיקת הזכאות, כמו כן גם רופא המוסד רשאי לדרוש פרטים נוספים לרבות רישומים רפואיים לעניין האישור הרפואי שניתן לתובעת.
בראיות שהובאו בפנינו לא הובאה כל ראיה, לפיה נתבקשו פרטים מאותו רופא שנתן לתובעת אישור שמירת הריון ומדוע נתן האישור".נ
בנסיבות אלה, העדיף בית הדין האזורי את האישור שניתן לתובעת בעיתו, על פני תעודת רופא שהוגשה מטעם המוסד ושניתנה בדיעבד "ללא קבלת פרטים או הבהרות מרופאה האישי של התובעת".ב

8.      על פסק דינו של בית הדין האזורי ראה המוסד להגיש ערעורו לפנינו, בטענה שלא היה מחויב לדרוש פרטים נוספים מרופאה האישי של המשיבה. לחלופין, התבקש מינויו של מומחה רפואי, שיכריע בשאלה בדבר מידת הסיכון במחלתה של המשיבה, לה או לעוברה.ו
 
9.      בתקנה 5 לתקנות הביטוח הלאומי (גמלה לשמירת הריון), התשנ"א-1991 (להלן: התקנות) נקבעה סמכותו של המוסד "לדרוש בכל עת פרטים נוספים הדרושים לבדיקת זכאות התובעת לגמלה לשמירת הריון" ובצידה סמכותו של "רופא שהסמיך לכך המוסד (להלן – רופא מוסמך) ... לדרוש בכל עת, הבהרות ופרטים נוספים, לרבות רישומים רפואיים, בכל עניין הקשור באישור הרפואי ולחוות דעתו בדבר הצורך בשמירת הריון ותקופתה".נ
הוראתה של תקנה 5 הייתה לנגד עיניו של בית הדין האזורי, וכמוהו סבורים אף אנו, כי בתעודת רופא שהגיש המוסד, כשלעצמה, אין די כדי לשלול את הצורך בשמירת הריון שנקבע באישורים הרפואיים שהגישה המשיבה. משכך הוא, אף לא בשלו התנאים למינויו של מומחה רפואי, ובנסיבות העניין אף אין מתעורר הצורך בכך.ב
 
10. בית דין זה חזר ושנה לאחרונה, בפסק הדין בעניין לימור גבאי (עב"ל 479/97 המוסד לביטוח לאומי - לימור גבאי (טרם פורסם, ניתן ביום 3.2.2002, עבודה ארצי, כרך לג(22) 31), שככל שהמוסד לביטוח לאומי סבור כי אין להסתמך על האישור הרפואי המוצג על ידי המבוטחת, עליו לדרוש פרטים והבהרות, בטרם ידחה את תביעתה. בהקשר זה נקבע כך, באותה פרשה, מפי חברתי, סגנית הנשיא אלישבע ברק:
"המוסד לא עשה זאת וכל עוד הדבר לא נעשה, הרי שיש לקבל את האישור הרפואי שהגישה המשיבה ככתבו וכלשונו. למותר לציין שאין המוסד לביטוח לאומי יכול לטעון כנגד האישור הרפואי שלא בדרך הקבועה בתקנות."
בדומה, פסק בית דין זה, משכבר הימים, בעניין בן-שבת (דב"ע מה/40-0 משה בן שבת - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע י"ז 46, 52), עת נדרש לסמכות המופעלת על ידי פקיד התביעות לפניו מוצג אישור רפואי הנדרש לתשלום דמי פגיעה. בהתאמה הנדרשת, הולמים הדברים גם את ענייננו:
"כאן הטענה הראשונה: "מי שׂמך", מי הקנה לפקידת התביעות את הכוח לפסול אישור של "שירות רפואי מוסמך" ולקבוע, שאין אמת באישורו של אותו שירות שהוסמך לעניין כדין והיא קובעת אחרת; כל זה מבלי לעשות את אשר מצפים ממנה במקרה של ספק העולה מעל פני האישור: לפנות עם העתק למבוטח, ולבקש הסבר והבהרה...." .ו
 
10.  הנה כי כן, שני פַּנִים לחובות ולזכויות המוקמות בחוק למבוטחת מזה, ולמוסד לביטוח לאומי, מזה. הפן האחד מכיל את התנאי ההכרחי להקמת הזכות והוא - הצגת האישור הרפואי על ידי המבוטחת. הפן האחר – נותן בידי המוסד את ההסמכה והכלים, שהעניק לו המחוקק, לקיום הבירור הנדרש כדי להגיע לחקר האמת, במקרים המתאימים. אולם, כל עוד לא קיים את החקירה והדרישה על פי דין ובגדר הסמכות שבדין, אין המוסד רשאי לעשות לעצמו "קפיצת הדרך" בכך שיסתפק בשלילת תוקפו של האישור הרפואי.
 
11.  לא למותר לציין, כי על פני הדברים, אין תעודת הרופא שהוצגה מטעם המוסד עונה על הנדרש בתקנה 5(ב), בדבר היותו "רופא מוסמך", וראיה לכך לא הובאה לפני בית הדין האזורי, אף לא לפנינו.
 
12. סוף דבר הערעור נדחה. בתוך 30 יום מהיום ישלם המוסד לביטוח לאומי למערערת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסכום כולל של 5,000₪ בצירוף מע"מ.נ
 



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. סירוב שמירת הריון

  2. אישור שמירת הריון

  3. דחיית תביעה לשמירת הריון

  4. כאבי גב בהריון שמירת הריון

  5. האם שמירת הריון נחשבת מחלה

  6. שמירת הריון ללא אישור רפואי

  7. שמירת הריון - חוות דעת מומחה

  8. שמירת הריון בגלל כאבי גב תחתון

  9. אי הפסקת עבודה לצורך שמירת הריון

  10. צמצום היקף משרה גמלת שמירת הריון

  11. גמלת שמירת הריון בזמן חופשה שנתית

  12. שמירת הריון בגלל כאבים במפרקי הירך

  13. אישור רפואי שמירת הריון ביטוח לאומי

  14. גמלת שמירת הריון עקב הפחתת שעות עבודה

  15. גמלה לשמירת הריון עבודה אצל קרוב משפחה

  16. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון