התייעצות ועדה רפואית בביטוח לאומי עם רופאים אחרים

בית המשפט ציין כי הקביעה על-פי דין היא קביעת הועדה הרפואית, ולא קביעת הרופאים איתם ביקשה להתייעץ. קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התייעצות ועדה רפואית בביטוח לאומי עם רופאים אחרים: רקע: 1. התובע הגיש תביעה על-פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה - 1975 (להלן: "חוק הפלת"ד"), לפיצוי בגין נזקי גוף שנגרמו לו כתוצאה מפגיעתו בתאונת דרכים שאירעה בתאריך 29/04/02. התאונה הוכרה ע"י ה-מל"ל כתאונת עבודה, ובמסגרת תביעתו ל-מל"ל לקביעת נכות, נקבע כי לא נותרה אצל התובע נכות צמיתה כלשהי כתוצאה מהתאונה (דו"ח ועדה רפואית מ-07/06/04). 2. במסגרת ההליך שהתנהל בפני הועדה הרפואית, ביקשה זו להתייעץ עם מומחה בתחום ה-א.א.ג - ד"ר סמט, והלה קבע בחוות-דעתו המייעצת כי לתובע נותרה נכות צמיתה כתוצאה מהתאונה בשיעור 14.5% (משוקללת). אלא, שעל-אף חו"ד ד"ר סמט, קבעה הועדה הרפואית, כי לתובע לא נותרה נכות צמיתה כלשהי כתוצאה מהתאונה. 3. מכאן בקשת התובע לקבוע כי חו"ד ד"ר סמט היא קביעה על-פי דין לפי סעיף 6 ב' לחוק הפלת"ד; לחילופין, מבקש התובע להתיר לו הבאת ראיות לסתור קביעת הועדה הרפואית. דיון והכרעה: 4. כבר אומר, דין הבקשה להכיר בקביעת ד"ר סמט כקביעה על-פי דין להידחות. הקביעה על-פי דין היא קביעת הועדה הרפואית, ולא קביעת הרופאים איתם ביקשה להתייעץ. 5. מכאן עובר אני לדון בבקשת התובע, החלופית, להתיר לו הבאת ראיות לסתור. עפ"י סעיף 6ב. לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה - 1975, בית המשפט רשאי להתיר לבעל דין להביא ראיות לסתור קביעת נכות על-פי דין "אם שוכנע שמן הצדק להתיר זאת מטעמים מיוחדים שיירשמו". הלכה פסוקה היא, כי הבאת ראיות לסתור תותר רק אם ראוי הדבר לעשיית צדק ומטעמים מיוחדים שיירשמו, והמדובר הוא רק במקרים מיוחדים וחריגים (ר' ע"א 5779/90 הפניקס נד' טיארה) . עוד נקבע בפסיקה, כי היתר כזה יינתן במקרים חריגים ובנסיבות יוצאות דופן, וככלל מדובר בשני סוגים של טעמים מיוחדים שיהיה בהם כדי להצדיק מתן היתר להבאת ראיות לסתור: האחד - טעמים משפטיים כגון פגם מהותי, כמו תרמית בהליך קביעת הנכות; השני - טעמים עובדתיים כבדי משקל, כגון שהבירור הרפואי שנעשה ע"י הוועדה לא היה מלא, אינו משקף את מצבו הרפואי של התובע לאשורו, עברו הרפואי אף שהיה משמעותי ובעל משקל לא נפרס בפני הועדה, או שהוועדה התעלמה ממנו, ועוד. עוד נקבע, כי הנטל להוכיח קיומם של נימוקים המצדיקים מתן היתר להבאת ראיות לסתור, רובץ על שכמו של המבקש.             מובן שאין מדובר ברשימה סגורה של טעמים, אם משפטיים ואם עובדתיים. 6. לאחר ששקלתי טענות הצדדים, ולאחר שבחנתי דו"ח הועדה הרפואית וחו"ד ד"ר סמט, מצאתי לקבל את הבקשה, ולהתיר לתובע הבאת ראיות לסתור קביעתה, וזאת מכמה טעמים. על-אף שחלק מתלונות התובע, כפי שעולה מדו"ח הועדה, היו בתחום ה-א.א.ג, בוועדה לא ישב מומחה בתחום ה-א.א.ג, אלא אך שני מומחים, האחד בתחום האורטופדי והשני בתחום הנוירולוגי. טעם זה הוכר בפסיקה כטעם המצדיק מתן רשות להבאת ראיות לסתור. 7. לא זו אף זו, אין המדובר בחוות-דעת "פרטית" שהוגשה ע"י התובע בבואו בפני הועדה, אלא בחו"ד מטעם המוסד לביטוח לאומי, ואשר מהווה היא חלק מתהליך קביעת הנכות ע"י הועדה הרפואית. הסתירה החזיתית בין קביעת הועדה הרפואית לקביעת המומחה שנתבקשה עצתו מהווה לדעתי טעם מיוחד וכבד משקל להתיר הבאת ראיות לסתור. טעם זה מקבל משנה תוקף נוכח העובדה שבוועדה לא ישב מומחה בתחום ה-א.א.ג. 8. גם בבחינת נימוקי הועדה לגופם עת החליטה שלא לקבל דעתו של ד"ר סמט, נראה כי הועדה לא העמיקה בבחינת מצבו הרפואי של התובע וכך נימקה: "הוועדה עיינה בתיק קופ"ח ומצאה שהנ"ל סבל מהפרעות שמיעה כשהיה מתחת לגיל 16, תופעה של חוסר שמיעה במשך חודש. כפי הנראה ממצא זה לא עמד בפני היועץ בחוו"ד ב-2/4/04 (צ"ל 4/2/04 - ס.י), אי לכך הועדה אינה מקבלת את חוו"ד וקובעת כי אין קשר בין התאונה הנוכחית לבין מצבו בתחום א.א.ג". (ההדגשות שלי). התובע יליד 1976, ובדיקת ד"ר סמט בוצעה ב-04/02/04, היינו בהיותו בגיל 28. הנה אם כן, הרישום הרפואי החד-פעמי, ככל הנראה, על חוסר שמיעה זמני אצל התובע היה לפני 12 שנים לכל הפחות, ללא שהצביעה הועדה על רישומים מאוחרים יותר. זאת ועוד, הנחת היסוד היא, כי בעת היוועצות עם מומחה מטעם הועדה מועבר למומחה תיק הועדה, ומסמכים שעמדו לעיון הועדה, עמדו מן הסתם לעיון המומחה. ועוד, משהמחלוקת בין הועדה הרפואית למומחה מטעמה בשאלת הקשר הסיבתי בין הנכות בתחום ה-א.א.ג לתאונה, ולא בעניין גובה הנכות, ומשמחלוקת זו מבוססת על השערה בלבד כי בפני ד"ר סמט לא עמד הרישום הרפואי אודות עברו של התובע בתחום ה-א.א.ג, ראוי היה כי הועדה תפנה שוב למומחה כדי להבהיר נקודה זו. 9. מקרה דומה לענייננו נדון בבית-המשפט המחוזי בבאר שבע (רע"א (ב"ש) 20011-01-10, "הראל" ואח' נ' אריה לוי), 26/04/10, כב' הנשיא יוסף אלון). במקרה זה התקבל ערר הנתבעת על החלטת בית-משפט השלום שלא להתיר לה הבאת ראיות לסתור. כאן, קבעה הועדה הרפואית, כי לתובע נותרה נכות נוירולוגית צמיתה בשיעור 10%, אך בהתאם לחוו"ד של מומחה נוירוכירורג שהמוסד ביקש עצתו, נקבע כי נכות זו אינה עקב אירוע תאונתי, אלא עקב תהליך תחלואתי. בית-משפט השלום קבע, כי הסתירה בין קביעת הועדה לקביעת המומחה המייעץ, אין בה כדי להצדיק הבאת ראיות לסתור, וזאת מכוח הנפסק ב-בר"ע 641/85, כי "אין בקיום פערים משמעותיים ככל שיהיו, בין שתי חוות דעת כדי להוות טעם מיוחד להתרת ראיות לסתור. אם נאמר אחרת, ירוקן סעיף 6 ב. לפלת"ד מתוכן" (זו גם ההלכה עליה סומכת הנתבעת בתגובתה - ס.י). בית-המשפט המחוזי בהחלטתו הנ"ל איבחן את המקרה, וסבר אחרת, וכך נקבע: "לטעמי, המקרה דנן מהווה חריג לכלל האמור בבר"ע 641/85 הנ"ל - ומתוך כך דין הערעור להתקבל. אכן, עצם קיום חוו"ד נוגדת שונה או סותרת לקביעת נכות עפ"י דין אינו כשלעצמו טעם מיוחד המצדיק הבאת ראיות לסתור מכוח סעיף 6 ב' לחוק. ברם, בענין דנן חוות דעתו של הנוירוכירורג ד"ר שינדלר - מהווה חוות דעת רפואית שנתבקשה ממנו על ידי המל"ל בענינו של המשיב תוך כדי ובמקביל להשלמת הליכי הבדיקות של הועדה הרפואית וגיבוש הכרעה בתביעת המשיב ממל"ל. הכרעה זו נדרשת 'על פי דין' (כמובן ההיגד בסעיף 6 ב' לחוק) הן לענין שיעור הנכות והן לענין היותה נכות כתוצאה מהפגימה הנטענת באותה תאונת דרכים (תאונה שלטענת התובע הייתה גם תאונת עבודה). וכלשון סעיף 6 ב': 'נקבעה על פי כל דין דרגת נכות לנפגע בשל הפגיעה שנגרמה לו בתאונת דרכים...'. קביעת פקידת התביעות במכתבה הנ"ל הדוחה את תביעת המשיב, כמצוטט לעיל, שלובה ושזורה בהליכי ה'קביעה על פי דין' של נכותו הנטענת של המשיב כתוצאה מהתאונה. גם אם אצא מן ההנחה כי 'הקביעה על פי דין' נתחמת כולה בהכרעת הועדה הרפואית - הרי שבמקרה כזה בו בד בבד ותוך כדי הליכי הבירור הרפואי בגדרה של תביעת המשיב מהמל"ל, ניתנה חוו"ד רפואית הסותרת מיסודה את זו של הועדה הרפואית - מקרה חריג הוא המצדיק לטעמי התרת הבאת ראיות לסתור. התוצאה לפיה גם בנסיבות חריגות שכאלה לא תותר הבאת ראיות לסתור - פוגעת לדעתי באיזון המתחייב והמתבקש מהדברים". (20011-01-10 (באר שבע) - הראל חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' אריה לוי, תק-מח 2010 (2) 5028, סעיף 4 להחלטה) (ההדגשות שלי - ס.י). 10. בטרם אסיים, אומר, כי אין בידי לקבל טענת הנתבעת, כי עצם העובדה שהתובע בחר שלא להגיש ערר על החלטת הועדה הרפואית מדרג ראשון, משמיטה את הבסיס מתחת לבקשתו. 11. לאור המקובץ, דין הבקשה להתקבל. בנסיבות, אינני עושה צו להוצאות. רופאיםרפואהביטוח לאומיועדה רפואית