חוק זכויות החולה, בכל הנוגע לועדות בדיקה, מייחס חשיבות רבה לפרוטוקול, ועל כן היה זה ראוי כי ועדת הבדיקה תיתן לכך את המשקל המתאים בדרך ניהולו של הפרוטוקול, בפרט כשמדובר בועדות בדיקה העוסקות בפטירתן של נשים בעת הלידה. לאור זאת, אין להשלים עם שימוש בטייפ מנהלים זעיר, שהקליט באופן משובש ביותר, או שימוש בקלטות ללא מספור רישום וסדר מינימלי עד כדי כך שקלטות תויקו באופן שגוי ולקוי ולא נמצאו זמן רב, או הוקלטו דיוני שתי ועדות חקירה שונות של אותן הקלטות. קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא פרוטוקול ועדות בדיקה פטירת נשים בלידה: בתאריך 24/2/98 ניתנה על ידי החלטה בהמרצת פתיחה זו על פיו הוריתי לגלות למבקשים את פרוטוקול דיוני ועדת הבדיקה שהוקמה לבדיקת מותה של המנוחה ז"ל. המשיבה ערערה על פסק הדין בפני בית המשפט המחוזי. בסמוך להגשת הערעור הגישה המשיבה בקשה לבית המשפט המחוזי, בה ביקשה מבית המשפט לקבל במסגרת הערעור ראיה נוספת. בבקשה עצמה לא פרטה המשיבה את הראיה הנוספת, אלא תמכה את בקשתה בתצהיר, שהוגש לבית המשפט המחוזי במעטפה סגורה, כך עולה מהבקשה עצמה. תצהיר זה, ניתן על ידי עו"ד שרה שר-לב. בתצהיר, שנחתם ביום 6/4/98, נטען כי ביום 1/4/98, תוך כדי טיפול בתיק אחר הנוגע לועדת בדיקה אחרת, נמצאו שתי קלטות, שהיו חסרות בעת הדיון בפני, ואשר תויקו בתיק האחר ושעליהן הוקלטו גם הדיונים הנוגעים לועדה האחרת. עו"ד שר-לב הצהירה עוד, כי עד למציאת הקלטות לא ידעה מה עלה בגורלן, וכי תיוקן בתיק האחר נעשה בתום לב. לאור עובדה זו החליט בית המשפט המחוזי לבטל את ההחלטה שניתנה לצורך "שקילת קבלת הראיות שנמצאו … לשקול גם לקבל ראיות לסתור, ולבחון לאחר מכן את התוצאה ולהסיק המסקנות על יסוד מלוא התשתית העובדתית המונחת ושתונח לפניו". עוד הוסיף בית המשפט המחוזי וקבע: "משכך הם פני הדברים, עובדת מציאת הקלטות, עומדת לכאורה בתנאים שנקבעו בפסיקה בכל הקשור לקבלת ראיה חדשה כתוצאה מעובדה שארעה לאחר מתן פסק הדין - שינוי נסיבות קיצוני, בלתי הדיר, המשמיט את הקרקע מתחת לפסק הדין … אך מובן הוא ששאלה זו תוכרע בסופו של דבר, לאחר שמיעת טיעוני הצדדים, בבית משפט קמא". ראוי לציין, כי בית המשפט המחוזי אמר את דברו מבלי שדן בבקשה לקבלת הראיה הנוספת לגופה, כלומר מבלי שעו"ד שר-לב נחקרה בפניו על תצהירה, ומכאן שדברים אלו נאמרו מתוך ההנחה כי האמור בתצהירה של עו"ד שר-לב הוא אמת לאמיתה. טרם אגש לבחינת תצהירה של עו"ד שר-לב אציין כי בקשת המערערת נוגעת לקבלת קלטות, עליהן הוקלטו עדים שהעידו בפני ועדת הבדיקה. מדובר אפוא בקלטות המהוות חלק מפרוטוקול הועדה, העומד במרכזה של בקשת המבקשים שמהותה היא בקשתם למתן צו לגילוי הפרוטוקול. מכאן שמדובר באינטרס מובהק של המבקשים דווקא לקבל לידם את הפרוטוקול המלא, ומכאן, שאין מדובר בראיה נוספת סתם, אלא בחלק מהותי וחשוב מנשוא הבקשה עצמה. נראה כי נימוק זה טומן בחובו את אותו טעם מיוחד, הקבוע בתקנה 457(א) לתקנות סדר הדין האזרחי, לקבל ראיות נוספות בשלב הערעור, כאשר בית המשפט סבור שהדבר נחוץ כדי לאפשר לו מתן פסק דין, או כל סיבה חשובה אחרת. ברור, כי עצם מציאת חלק מהפרוטוקול, המהווה את נשוא הבקשה שבפני, היא סיבה חשובה ומיוחדת, אף אם ארע הדבר לאחר מתן פסק הדין. לאור עובדה זו נראה לי, כי בנסבות מיוחדות אלה, שאלת אופן מציאת הקלטות, הופכת להיות משנית. המבקשים, עמדו בסיכומיהם על פגמים רבים באופן ניהול ההקלטה, שמירת הקלטות, העברתן לפענוח, הקלטת שתי ועדות חקירה שונות על אותן קלטות ועוד כהנה וכהנה. אכן, היה זה ראוי כי יהיה רישום מסודר באשר לקלטות, יהיה מספור לקלטות, יהיה רישום באשר למועדי העברת הקלטות לתימלול, החזרת הקלטות ותיוקן, זאת בפרט לאור העובדה כי על פי האמור בחוק זכויות החולה חלה חובה על ועדת הבדיקה לנהל פרוטוקול, ואף להעבירו בסופה של הבדיקה לגורם שמינה את הועדה, במקרה זה, למנכ"ל משרד הבריאות. כמו כן, מתיר החוק פניה של החולה או שאיריו, לבית המשפט למסור להם את הפרוטוקול, וקיימת אף אפשרות של העברת הפרוטוקול לגורמים נוספים, במקרה שנמצא כי רופא זה או אחר התרשל. ברור, כי חוק זכויות החולה, בכל הנוגע לועדות בדיקה, מייחס חשיבות רבה לפרוטוקול, ועל כן היה זה ראוי כי ועדת הבדיקה תיתן לכך את המשקל המתאים בדרך ניהולו של הפרוטוקול, בפרט כשמדובר בועדות בדיקה העוסקות בפטירתן של נשים בעת הלידה. לאור זאת, אין להשלים עם שימוש בטייפ מנהלים זעיר, שהקליט באופן משובש ביותר, או שימוש בקלטות ללא מספור רישום וסדר מינימלי עד כדי כך שקלטות תויקו באופן שגוי ולקוי ולא נמצאו זמן רב, או הוקלטו דיוני שתי ועדות חקירה שונות של אותן הקלטות. אציין עוד כי מעדותה של עו"ד שר-לב בפני, עלה כי החלטת הועדה ניתנה מבלי שאיש מחברי הועדה ביקש לקרוא את הפרוטוקול, הן של הקלטת שהייתה והן של הרישומים שערכה עו"ד שר-לב. המבקשים, טוענים כי יש בכך להצביע על החשיבות הדלה שייחסה הועדה לפרוטוקול, ומכאן שאין כל טעם לקבל את הקלטות. אינני מקבל את עמדת המבקשים בעניין זה. הקלטות שנמצאו מכילות את העדויות כפי שהוקלטו, אם כי באיכות ירודה, כך שחלק מהדברים לא ניתן לשמוע או להבין. יחד עם זאת, ציינתי לעיל את חשיבותו הרבה של הפרוטוקול, שהוא העומד במרכז הדיון עצמו. יש להוסיף ולהדגיש, כי משמיעה מעמיקה של הקלטות כפי שעשיתי, ניתן לתמלל ולהפיק דברים רבים יותר באופן משמעותי, מאלה שנעשו עד כה, ולדעתי היה ראוי כי המשיבה תחזור על התמלול ואף תיעזר בגורם רפואי מקצועי שכן חלק מהמילים שלא פוענחו נשמעות בבירור ומדובר במונחים מקצועיים. באשר לתצהירה של עו"ד שר-לב - גם לאחר שנחקרה עו"ד שר-לב, לא נסתר האמור בתצהירה לעניין עצם העובדה כי הקלטות תויקו בתום לב בתיק אחר, וכי הדבר נודע לראשונה ביום 1/4/98. אכן עלו מספר תמיהות באשר לעובדה כי בתצהירה הראשון לבית המשפט לא מסרה עו"ד שר-לב כי הקלטות לא נמצאו, דבר שהיה עליה להצהיר ולהודיע לבית המשפט כי למעשה חלק מהפרוטוקול הלך לאיבוד, יחד עם זאת, עו"ד שר-לב עשתה כן עוד בפתיחת הדיון כפי שמופיע בפרוטוקול בית המשפט. אוסיף ואומר עוד, כי המבקשים העלו בסיכומיהם טענות נוספות באשר לפעולת הועדה ותפקודה, לאור עובדות שהתבררו בעת חקירתה השניה של עו"ד שר-לב בפני, אולם אינני סבור כי יש בעובדות אלה כדי להשליך על ההחלטה אם לקבל את הקלטות כראיה נוספת אם לאו. לסיכום, לאור חשיבותן הרבה של הקלטות שנמצאו, והמהוות חלק מהפרוטוקול נשוא הדיון, אותו מבקשים המבקשים למסור לידיהם, ולאחר שתצהירה של עו"ד שר-לב בדבר מציאת הקלטות ותיוקן בתום לב בתיק אחר לא נסתר, אני סבור כי יש לקבל את הקלטות כראיה נוספת וכך אני מורה. לאור החלטה זו, אני מורה לצדדים להגיש סיכומיהם בכתב לעניין הבקשה עצמה לאור הראיות הנוספות, תוך התייחסות לשאלה אם יש בכך כדי לשנות או להשפיע על האמור בהחלטה מיום 24/2/98. המבקשים יגישו סיכומיהם תוך 30 יום והמשיבה תגיש סיכומיה תוך 30 יום לאחר קבלת סיכומי המבקשים.לידהמסמכיםפרוטוקולזכויות החולה