מימון טיפול רפואי לילד נכה ע''י ביטוח לאומי

סעיף 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ילדי נכה) קובע כי "ילד נכה" הינו כל אחד מאלה:
"(1) ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד;
(2) ילד התלוי בעזרת הזולת;
(3) ילד עם ליקוי מיוחד".

"ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" הוגדר בתקנות כ"ילד שמלאו לו 90 ימים, אשר רופא מומחה ברפואת ילדים, שהמוסד הסמיכו לכך, קבע כי בשל מחלה כרונית קשה הוא זקוק לטיפול רפואי כמפורט בתוספת הראשונה".

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מימון טיפול רפואי לילד נכה ע''י ביטוח
לאומי:

1. לפני ערעור לפי סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, על החלטת הוועדה לעררים (ילד נכה) (להלן: הוועדה) מיום 13.3.11, אשר קבעה כי המערערת אינה זכאית לגמלת ילד נכה.

הרקע העובדתי

2. המערערת, ילידת יום 1.6.06, עברה בגיל 10 חודשים השתלת כבד בשל מחלה בדרכי המרה. החל מיום 31.8.06 ועד 31.12.10 קיבלה גמלת ילד נכה מכוח התקנות דאז.

בדיון לגבי המשך זכאותה לגמלה החל מיום 1.1.11, נדחתה תביעתה בשל אי עמידה בקריטריונים שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע-2010 (להלן: תקנות ילד נכה).

3. המערערת הגישה ערר על ההחלטה, ווועדה לעררים התכנסה לדון בעניינה ביום 13.3.11. הוועדה ערכה בדיקה של מצבה התפקודי של המערערת, ומצאה שהיא מתניידת ומבצעת את פעולות היום-יום כבני גילה, ואינה זקוקה לנוכחות מתמדת או קבועה של הזולת.

באשר לטיפול הרפואי המיוחד לו נזקקת המערערת, סימנה הוועדה V בשלושה סעיפים קטנים בסעיף י"ב בדו"ח, העוסק ב"ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה". הוועדה סימנה את סעיף קטן (1), שעניינו "טיפול באינהלציה או במשאפים פעמיים ביום לפחות"; את סעיף קטן (2), שעניינו "טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי פרכוסים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם"; ואת סעיף קטן (4), שעניינו "מעקב במרפאת מומחים (תת-התמחות מתאימה למחלתו הכרונית של הילד) פעם אחת לפחות בתקופה האמורה".

4. בסופו של יום החליטה הוועדה לדחות את הערר, וקבעה כי המערערת אינה זכאית לגמלה מכוח התקנות. הוועדה פירטה את מסקנותיה ואת נימוקי החלטתה כדלקמן:
"בת ½ 4 מאובחנת עם דלקת כרונית באוזניים. לאחר השתלת כבד בגיל 10 ח' ודיכוי חיסוני ממושך.
מקבלת תרופות מונוסופרסיביות.
עונה ל-2 סעיפים בגין דיכוי חיסוני – תרופות ומעקב מומחים.
כמו כן עונה ל-2 סעיפים בגין אסטמה – מעקב ואינהלציות.
הוועדה מבהירה שלאור התקנות, 3 הסעיפים כולם צריכים להיות בגין מחלה אחת קשה.
בנוסף דנה הוועדה בסעיף הקובע מחלה כרונית קשה משנית לדיכוי חיסוני. אמנם יש דלקות אוזניים חוזרות, אך הוועדה סבורה שלא מדובר במצב כרוני קשה כנדרש בתקנה.
בנוסף דנה הוועדה בבדיקות הדם, אך במכתבה של פרופ' גרנות נכתב במפורש שנלקחת בדיקת דם אחת לשבוע/שבועיים.
אי לכך הוועדה דוחה את הערר".

על החלטה זו הוגש הערעור שבפני.

טענות הצדדים

5. המערערת טוענת כי מאז ניתוח השתלת הכבד היא מטופלת בשתי תרופות הנוגדות את דחיית השתל ומדכאות את מערכת החיסון. בנוסף, לאחרונה עברה ניתוח להשתלת כפתורים באוזניה, נוכח קיומו של נקב מפריש באוזנה השמאלית, וחרף זאת היא עדיין סובלת מזיהומים בלתי פוסקים באוזניה ונדרשת למעקב צמוד ואינטנסיבי במרפאת אף אוזן גרון. בנוסף לאלה, נזקקת המערערת לבדיקת דם כאחת לשבוע לצורך מעקב אחר תפקודי הכבד ורמת התרופות בדמה. לטענת המערערת, הביקורים התכופים בבית החולים יוצרים עומס טיפולי כבד על הוריה.

המערערת מדגישה כי תקנות ילד נכה נועדו ליתן גמלה בין היתר לילד הזקוק לטיפול מיוחד, היינו ילד הסובל ממחלה כרונית וזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה טיפולים מאלה המנויים בתקנות. היא עצמה, לגישתה, עומדת במספר קריטריונים שונים המנויים בתקנות: היא מטופלת בתרופות נוגדות דחייה; היא נמצאת במעקב מרפאה גסטרואנטרולוגית פעם בשבוע; היא מקבלת טיפול אנטיביוטי באופן קבוע בשל דלקות האוזניים החוזרות ונשנות; היא מקבלת אינהלציות פעמיים ביום; ומבצעת בדיקות דם בדרך קבע, פעם בשבוע.

6. המערערת טוענת כי שתי המחלות מהן היא סובלת קשורות זו בזו, שכן מחלת הרקע משפיעה באופן מהותי וניכר על הטיפול בדלקות האוזניים, כאשר נוכח הכשל החיסוני בו היא שרויה - כל מחלה, ולו הקלה ביותר, מצריכה את אשפוזה בבית החולים ואת השמתה בבידוד. לאור זאת, יש לראות את כל תחלואיה כמקשה אחת.

לחלופין ובנוסף, תקנות ילד נכה מקימות זכאות לגמלה בהתקיים שלושה טיפולים מתוך רשימת הטיפולים המיוחדים, ואין בתקנות כל דרישה לכך ששלושת הטיפולים ינבעו ממחלה קשה אחת. לכן די בהתקיימות שלושת הסעיפים יחדיו כדי לזכות בגמלה, ומשעמדה בקריטריונים הנדרשים אף לפי החלטת הוועדה – יש לזכותה בגמלה. זאת, במיוחד לאור העובדה שבפועל לא חל כל שינוי במצבה הכרוני לעומת בדיקות קודמות שנערכו לה על-ידי המשיב בעבר, וגם לא חל כל שינוי בעומס הטיפולי שמטילה מחלתה על הסובבים אותה.

7. המשיב טוען, מנגד, כי אין מקום לקבוע שהמערערת זכאית לגמלת ילד נכה. לטענתו, בדיקה של החומר הרפואי הרלוונטי מעלה כי "אינה צוברת יותר משניים מהטיפולים המזכים המופיעים ברשימה, שכן הטיפול במשאפים הוא לפי הצורך והטיפול בצפצופים הריאתיים אינו קבוע, כנדרש בתקנות" (סעיף 7 להודעה מיום 29.3.12). המשיב התבקש להבהיר האם עמדתו אינה יוצאת כנגד קביעתה הרפואית-מקצועית של הוועדה, והשיב כי "לטענת המשיב, לאור נוסח החוק, שלושת הטיפולים חייבים לנבוע ממחלה אחת" (סעיף 1 להודעתו מיום 10.7.12). במקביל לכך, חזר גם על הטענות הרפואיות שהועלו בהודעתו הקודמת.

הכרעה

8. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, אני סבורה כי יש לקבל את הערעור.

9. ראשית יצוין, כי תביעתה של המערערת לגמלת ילד נכה הוגשה לאחר המועד בו נכנסו לתוקף תקנות ילד נכה החדשות משנת 2010, ועל כן – אלה התקנות החלות על המקרה. סעיף 1 לתקנות קובע כי "ילד נכה" הינו כל אחד מאלה:
"(1) ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד;
(2) ילד התלוי בעזרת הזולת;
(3) ילד עם ליקוי מיוחד".

11. בענייננו, החלופה הרלוונטית לגבי המערערת הינה "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד", אשר הוגדר בתקנות כ"ילד שמלאו לו 90 ימים, אשר רופא מומחה ברפואת ילדים, שהמוסד הסמיכו לכך, קבע כי בשל מחלה כרונית קשה הוא זקוק לטיפול רפואי כמפורט בתוספת הראשונה".

בתוספת הראשונה לתקנות מפורטים טיפולים רפואיים שונים להם עשוי "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" להזדקק, כאשר סעיף 9 קובע כדלקמן:
"(9) ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה:
(א) טיפול באינהלציות או משאפים פעמיים ביום לפחות;
(ב) טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי פרכוסים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם;
(ג) פיזיוטרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת רופא;
(ד) מעקב במרפאת מומחים (תת-התמחות מתאימה למחלתו הכרונית של הילד), פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה;
(ה) אשפוז במוסד רפואי לרבות אשפוז יום ואשפוז בית...
(ו) החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות או שימוש בחליפת לחץ...
(ז) ילד הזקוק לנוכחות מתמדת, כמשמעו בפרט (2) בתוספת השניה".

12. הוועדה לעררים, בהחלטתה מיום 13.3.11, קבעה במפורש כי המערערת עומדת בארבעה מבין הקריטריונים המנויים בסעיף 9 לתוספת לתקנות, בגין שתי מחלות כרוניות בהן היא חולה: האחת, אסטמה; והשניה – דיכוי חיסוני ממושך בעקבות השתלת הכבד שעברה.

לגבי מחלת האסטמה, קבעה הוועדה שהמערערת מקבלת אינהלציות ומצויה במעקב במרפאת מומחים, קרי – עומדת בקריטריונים 9(א) ו-9(ד), ולגבי הדיכוי החיסוני, קבעה הוועדה שהמערערת מקבלת תרופות אימונוסופרסיביות ומצויה במעקב במרפאת מומחים, קרי – עומדת בקריטריונים 9(ב) ו-9(ד). לאור אלה, קבעה הוועדה שהמערערת עומדת בשלושה קריטריונים, שכן אחד מבין הקריטריונים חופף לגבי שתי המחלות; אך מכיוון ששלושת הקריטריונים נובעים משתי מחלות שונות, סברה הוועדה שהמערערת אינה זכאית לגמלה לפי התקנות. לטעמי, נפלה טעות משפטית בסברה זו של הוועדה.

13. התקנות קובעות זכאות לגמלה כאשר ילד זקוק, בשל "מחלה כרונית קשה", לטיפול רפואי מיוחד בהתאם לתנאים שנקבעו לצורך כך בתקנות. הנתבע שם דגש על שימוש מחוקק המשנה בלשון יחיד ("מחלה" להבדיל מ"מחלה או מחלות"), אך סעיף 1 לחוק הפרשנות, התשמ"א – 1981 קובע במפורש כי "האמור בלשון יחיד – אף לשון רבים במשמע, וכן להיפך". זאת ועוד, כבר נקבע כי "בבואנו לפרש דבר חקיקה עלינו לבחון שלושה מרכיבים: הראשון הוא לשון החוק, השני הוא התכלית שלשון החוק נועדה להגשים והשלישי הוא שיקול הדעת השיפוטי, המלווה את ההליך הפרשני כולו..." (השופטת עפרה ורבנר ב-ע"ע 27272-05-10 מדינת ישראל – מוחמד אלעזאזמה, מיום 29.1.12).

14. תכליתן של התקנות בענייננו כבר נדונה על ידי בית הדין הארצי, ונקבע כי "התכלית החקיקתית של מתן גמלת הילד הנכה הינה השתתפות, ולו חלקית, בהוצאות המיוחדות הנגרמות להורים עקב ליקוייו הרפואיים של ילדם. הוצאות מיוחדות אין משמען בהכרח הוצאה כספית ישירה בגין הילד, אלא אף אובדן יכולת לעבוד, ולו חלקית, עקב ריתוק ההורה לבית לצורך הטיפול בילד או תשלום למטפל שיטפל בו" (עב"ל 1059/00 המוסד לביטוח לאומי - גל בן חמו (קטין), פד"ע לו 433; כן ראו את עב"ל 553/07 נביל עבדאללה - המוסד לביטוח לאומי, מיום 21.7.08; עב"ל 1212/04 ע.א. - המוסד לביטוח לאומי, מיום 9.1.05).

אמנם, פסיקה זו ניתנה עת עמדו בתוקפן התקנות הישנות, ואולם הדברים יפים גם לענייננו, שכן התכלית החקיקתית של מתן גמלת הילד הנכה נותרה בעינה – השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות להורים עקב ליקוייו הרפואיים של ילדם, בין אם מדובר בליקויים בגינם תלוי הילד בעזרת הזולת, ובין אם מדובר בליקויים בגינם זקוק הילד לטיפול רפואי מיוחד.

15. בעניינה של המערערת, כאמור, קבעה הוועדה שהמערערת זקוקה לארבעה טיפולים/הליכים רפואיים שונים, שניים לכל אחת משתי המחלות הכרוניות מהן היא סובלת. משקלו של הנטל הנופל על כתפי הוריה של המערערת בגין הטיפולים הרפואיים המיוחדים להם זקוקה בתם כפי קביעת הוועדה עצמה, אינו הופך קל יותר משום שחלק מן הטיפולים ניתנים לה בגין הדיכוי החיסוני, וחלקם האחר בגין אסטמה. בפועל, נושאים הורי המערערת בנטל של טיפול בבתם בתרופות אימונוסופרסיביות מדי יום, על כל המשתמע מכך; בנטל של טיפול בבתם באינהלציות לפחות פעמיים ביום; ובנטל של ביצוע מעקב אחר מצבה הרפואי של בתם במרפאות מומחים בגין כל אחת משתי המחלות מהן היא סובלת בו זמנית.


מקום בו התכלית החקיקתית של מתן הגמלה הינה השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות להורים עקב ליקוייו הרפואיים של ילדם, והוריה של המערערת אכן נושאים בהוצאות ובנטל כבד בשל הטיפול הרפואי המיוחד לו נדרשת בתם, הרי שיש לקבוע כי די בכך שהמערערת נזקקת, בהתאם לתנאי התקנות, לשלושה טיפולים כדי להקים לה זכאות לגמלה, גם אם הטיפולים הללו אינם ניתנים לה בקשר עם מחלה כרונית אחת (למסקנה זהה על בסיס נימוקים זהים ראו את פסק דינה של השופטת אילת שומרוני-ברנשטיין ב-בל' (חי') 28837-03-11 ש.נ. – המוסד לביטוח לאומי, מיום 17.6.12).

16. באשר לטענות המשיב כי הטיפול במשאפים שמקבלת המערערת הוא רק "לפי הצורך", והטיפול בצפצופים הריאתיים "אינו קבוע", כך שלמעשה מתקיימים במערערת רק שני קריטריונים – מדובר בטענות רפואיות-מקצועיות העומדות בסתירה לקביעותיה של הוועדה, וממילא אין באפשרותי להתייחס אליהן שכן לוועדה מסור שיקול הדעת בקשר לכך.

17. סוף דבר - הערעור מתקבל. התיק יוחזר לוועדה על מנת שתשקול קביעתה לגבי זכאות המערערת תוך לקיחה בחשבון כי סעיף 9 לתוספת הראשונה מתייחס גם ל"מחלות" ולא רק ל"מחלה", היינו כי אין צורך ששלושת הטיפולים ינבעו או יתייחסו לאותה מחלה.
הוועדה תזמין את ב"כ המערערת והוריה לטעון בפניה, ותנמק את החלטתה.



המשיב יישא בהוצאות המערערת בגין ההליך בסך של 2,500 ₪, לתשלום תוך 30 יום מהיום.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נכה קודם

  2. הגדרת "נכה" בחוק

  3. עורך דין נכים

  4. נכה נצרך עובד

  5. הכרה כנכה נזקק

  6. נכה נזקק עצמאי

  7. תכנון דירה לנכה

  8. נכה שמסרב לעבוד

  9. זכויות נכי צד''ל

  10. נכה שאינו בר השמה

  11. דוח חניה לרכב נכה

  12. תוחלת חיים של נכה

  13. התפטרות עובד נכה

  14. דמי מחייה לילד נכה

  15. נכה נזקק תקנה 18‏א

  16. האם חובה להציג תו נכה

  17. תקנון קג''מ הגדרת נכה

  18. ילדה נכה - ביטוח לאומי

  19. תביעת פיצויים - גישה לנכים

  20. תביעה להכרה כנכה נזקק

  21. חוק שוויון זכויות נכים

  22. תינוק נכה - ביטוח לאומי

  23. הוצאות נסיעה לעובד נכה

  24. אשרת עבודה מטפלת בנכים

  25. תלות ילד נכה בעזרת הזולת

  26. מימון מתקן הרמה לרכב נכה

  27. תביעה להכיר בתובע כנכה נזקק

  28. ניכוי מענק לרכישת רכב נכה

  29. חניית נכים בחניון ציבורי

  30. אי הכרה כנכה בביטוח לאומי

  31. שיפוע גישה לנכה בכיסא גלגלים

  32. הנחה מארנונה מנהל נכה בחברה

  33. אי קבלת נכה ללימודים במכללה

  34. גמלת תינוק נכה מביטוח לאומי

  35. זכויות נכה שגר בשטחים ביריחו

  36. נהיגה ללא עזרים מיוחדים לנכים

  37. תוספת שירות מלא בתחנת דלק לנכים

  38. האם מותר לנכה לחנות במקום אסור

  39. הכנסה מיגיעה אישית נכה 100 אחוז

  40. בדיקת אחות ביטוח לאומי ילד נכה

  41. גמלה לסידורים מיוחדים לילד נכה

  42. זכויות נכה מעבודה להנחה בארנונה

  43. מימון תואר שני לנכה בביטוח לאומי

  44. נכה ''תלוי לחלוטין'' בעזרת הזולת

  45. נישואי נכים - זכויות בביטוח לאומי

  46. פיצויים לאדם נכה שנפגע בתאונת דרכים

  47. תביעה להכרה כנכה נזקק לפי תקנה 18 א

  48. מימון טיפול רפואי לילד נכה ע''י ביטוח לאומי

  49. הפחתת תוספת ילדים מקצבת נכות והעברה לגרושת הנכה

  50. שירותים מיוחדים לילד נכה - חישוב השתכרות ההורים

  51. שיפור הנגישות לנכים על חשבון אי נוחות לשכנים ושיקולים ארכיטקטוניים

  52. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון