מימון ניתוח - קופת חולים מאוחדת

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מימון ניתוח - קופת חולים מאוחדת:
 
השופט עמירם רבינוביץ

1. השאלה, שעלינו להכריע בה בערעור זה היא, האם הניתוח שעברה המערערת ביום 6.5.2001 נכלל ברשימת השירותים הרפואיים המפורטים בנספח ב' לתקנות "מאוחדת עדיף" של המשיבה (להלן - תקנות מאוחדת עדיף).9371
 
2. העובדות הצריכות לעניין הן אלה:
 
א. המערערת הייתה מבוטחת בתקופה הרלוונטית בתוכנית "מאוחדת עדיף" של המשיבה. אין חולק, כי על פי תקנות מאוחדת עדיף זכאית המערערת, כי ניתוחים הכלולים בנספח ב' לתקנות אלה יבוצעו במסגרת בית חולים פרטי.נ
 
ב. ביום 2.5.2001 הוחלט, כי בשל מצבה הרפואי של המערערת, נדרשת היא לעבור ניתוח הקרוי "Simple Vulvectomy" (להלן גם - הניתוח) . לטענת המערערת, הניתוח אותו נדרשה לעבור הוא למעשה כריתה חלקית של הוגינה - ניתוח אשר מופיע בתקנות מאוחדת עדיף.ב
 
ג. ביום 6.5.2001 נותחה המערערת במרכז רפואי חורב.
 
ד. המשיבה סירבה לממן את עלות הניתוח, מן הטעם שהניתוח שעברה המערערת אינו כלול בתקנות מאוחדת עדיף. עם זה, שילמה המשיבה למערערת לפנים משורת הדין סכום של 6,945 ₪.
 
3. בית הדין האזורי (עב 4251/99 ; סגנית השופט הראשי א' קציר ונציגי הציבור ה"ה בורנשטיין וקובי) דחה תביעתה של המערערת להחזר הוצאות הניתוח, וקבע, כי לא עלה בידי המערערת להוכיח, כי הניתוח אותו עברה הוא "כריתה חלקית של הווגינה", אשר כלול, כאמור, ברשימת הניתוחים המופיעה בתקנות מאוחדת עדיף.
 
4. בערעורה טענה המערערת, כי הניתוח אותו עברה הוא למעשה "כריתה חלקית של הווגינה" - ניתוח הכלול, כאמור, ברשימת הניתוחים המופיעה בתקנות מאוחדת עדיף. המערערת הוסיפה וטענה, כי גם העד מטעמה של המשיבה, ד"ר רן לין, אישר בעדותו בבית הדין האזורי, כי הניתוח אותו עברה הוא "כריתה חלקית של הווגינה", ולכן זכאית היא להחזר הוצאות הניתוח.
 
5. המשיבה תמכה, בעיקרו של דבר, בפסק דינו של בית הדין האזורי מטעמיו תוך שהיא מדגישה, כי מעיון במסמכים הרפואיים כולם עולה, כי הניתוח אותו עברה המערערת הוא כאמור Simple vulvectomy ולא "כריתה חלקית של הווגינה". המשיבה הוסיפה וטענה, כי הניתוח הקרוי Simple vulvectomy אינו נכלל ברשימת הניתוחים שבתקנות מאוחדת עדיף, כיוון שקיים סיכון, כי במהלך ביצוע הניתוח יהיה צורך להיעזר בשירותי חירום המצויים בבתי חולים ציבוריים בלבד.ו
 
6. במהלך הדיון בערעור הסכימו הצדדים, כי פרופ' יוסף שנקר ימונה כמומחה-יועץ רפואי (להלן - המומחה) על מנת שישיב על השאלות הבאות:
"א. על פי ההפניה לניתוח מיום 2.5.02 ודו"ח הניתוח מיום 6.5.02 איזה ניתוח עברה המערערת?
ב. האם ניתוח Simple vulvectomy וניתוח לכריתה חלקית של הוגינה הם היינו הך : דהיינו האם המילים כריתה חלקית של הוגינה הם למעשה תרגום למילים Simple vulvectomy ?"
 
7. המומחה השיב על השאלות שהופנו אליו, בהאי לישנא:
 
"א. בהתאם לנתונים המצויים בסיכום המחלה בתאריך 6.5.99 הנ"ל עברה ניתוח בביה"ח חורב בחיפה Simple vulvectomy...
ב. ניתוח ה - Simple vulvectomy. ניתוח זה אינו תואם את המושג של כריתה חלקית של הוגינה.נ
ג. ...ב
 
לסיכום :
בניתוח של Simple vulvectomy לא נכרת חלק של הוגינה".ו
 
8. בא-כח המערערת הפנה במכתבו מיום 21.11.02 שאלות הבהרה למומחה.
המומחה השיב על שאלות אלו, בזו הלשון:
 
"כפי שציינתי בחוות דעתי, הסתמכתי על דו"ח הניתוח שנכתב ע"י רופא בו ציין Simple vulvectomy. כפי שתווכח מהספרות בניתוח זה לא כורתים חלק של נרתיק כפי שציינתי.נ
אין ספק שהניתוח מבוצע ע"י רופאי נשים ראה ספרות מצורפת, הרשימה של שר"פ מבי"ח בודאי אינה מסמך מדעי או רפואי. ניתוח זה מבוצע ע"י רופא נשים".
 
10. בקשת המערערת להפנות שאלות הבהרה נוספות למומחה נדחתה בהחלטה מיום 6.2.2003.
 
11. לאחר עיון בחומר הראיות כולו, סבורים אנו, כי דין הערעור להידחות. כאמור, השאלה שבמחלוקת בין הצדדים הייתה, האם הניתוח אותו עברה המערערת הוא כריתה חלקית של הווגינה. אין חולק, כי לו היה נקבע, כי הניתוח אותו עברה המערערת הוא "כריתה חלקית של הווגינה", הייתה זכאית המערערת להחזר הוצאות הניתוח אותו עברה.ב
 
תשובתו של המומחה לשאלה זו הייתה ברורה וחד משמעית, ולפיה הניתוח אותו עברה המערערת אינו כריתה חלקית של הוגינה. משכך הם פני הדברים, אין בסיס לתביעתה של המערערת להחזר הוצאות הניתוח, ודין ערעורה להידחות.ו
 
12. לאחר הדיון בערעור ולאחר שהוגשה לבית הדין חוות דעתו של המומחה הגישה המערערת בקשה לצרף ראייה (בש"א 143/03, להלן - הבקשה). לטענת המערערת, הוברר לה לאחר היוועצות עם מומחים, כי הניתוח שעברה מצוי בתקנות מאוחדת עדיף תחת הכותרת "כירורגיה". המערערת ביקשה להגיש חוות דעת מומחה המאששת טענה זו.
המשיבה התנגדה לבקשה זו.נ
 
13. דין בקשה זו להידחות. יריעת המחלוקת בין הצדדים, כפי שנפרשה בבית הדין האזורי ובעת הדיון בערעור הייתה, האם הניתוח שעברה המערערת הוא "כריתה חלקית של הווגינה". טענת המערערת שהועלתה לראשונה לאחר קבלת חוות דעתו של המומחה, כי הניתוח שעברה המערערת הוא למעשה "אקסיזיה/הריסה של נגע בעור/תת עור" לא בא זכרה בכתבי הטענות שהוגשו לבית הדין האזורי ולבית דין זה. הוכחת טענה זו דורשת שמיעת ראיות , ולכן אין מקום להידרש לה בשלב זה של הערעור. האכסניה הראויה לבירור טענה זו היא בית הדין האזורי, אליו רשאית כמובן המערערת להגיש תביעה חדשה.ב
 
14. סוף דבר - הערעור נדחה.
בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.
 



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ניתוחים פלאסטיים

  2. ניתוח קיבוע צוואר

  3. פיטורים בגלל ניתוח

  4. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  5. עיוורון אחרי ניתוח

  6. רשלנות בניתוח קטין

  7. סיכונים בניתוח קטרקט

  8. החמרת מצב אחרי ניתוח

  9. הסכמה לניתוח אלקטיבי

  10. נכות נפשית בגלל ניתוח

  11. ניתוח בכתף לאחר תאונה

  12. תביעה בגין זיהום בניתוח

  13. החזר כספי עבור ניתוח לב

  14. פגיעה בעצב במהלך ניתוח

  15. ניתוח מתיחת בטן סיכונים

  16. טופס הסכמה מדעת לניתוח

  17. עיוורון לאחר ניתוח לייזר

  18. עיכוב בביצוע ניתוח דחוף

  19. ניתוח בקע מפשעתי סיכונים

  20. רשלנות רפואית לאחר ניתוח

  21. רשלנות רפואית בניתוח אף

  22. סיכונים בניתוח כריתת רחם

  23. רשלנות רפואית ניתוח בעין

  24. הסתרת מידע מחולה על ניתוח

  25. השארת צינורית לאחר ניתוח

  26. צלקת בראש לאחר ניתוח קיסרי

  27. חובת רישום רפואי לפני ניתוח

  28. חובת הקטנת הנזק ע''י ניתוח

  29. רשלנות רפואית בניתוח אלקטיבי

  30. פיצויים על ניתוח פלסטי בפנים

  31. ניתוח שחזור שבר בהרדמה כללית

  32. סירוב לעבור ניתוח אחרי תאונה

  33. צלקת ניתוחית - קצין התגמולים

  34. ניתוח כריתת רחם - ביטוח לאומי

  35. רשלנות בניתוח להחלפת מפרק ירך

  36. נזק מוחי לאחר ניתוח עקב רשלנות

  37. ניתוח ללא הסכמה בהסכמת 3 רופאים

  38. מימון ניתוח - קופת חולים מאוחדת

  39. הידבקות בחיידק טורף בעקבות ניתוח

  40. החמרה לאחר ניתוח ארטרוסקופיה בברך

  41. רשלנות רפואית בניתוח להסרת גידול

  42. צלקת ניתוח קיסרי - תביעת פיצויים

  43. גזר דין פלילי רשלנות רפואית בניתוח

  44. אכילה לפני ניתוח יכולה לגרום למוות

  45. עיוורון לאחר ניתוח עיניים השתלת עדשה

  46. ניתוח לקיבוע שבר בקרסול כתוצאה מתאונה

  47. דחיית תביעה ניתוח לייזר להסרת משקפיים

  48. תביעה בגין ניתוח לתיקון ראייה שנדחתה

  49. ניתוח כריתת אונה בריאה - תאונת דרכים

  50. החזר הוצאות ניתוח בגרמניה מקופת חולים

  51. ניתוח להחלפת פרק ירך לאחר תאונת דרכים

  52. סירוב חברת הביטוח לשלם על ניתוח בחו''ל

  53. תביעה בגין רשלנות בניתוח להוצאת שקדים

  54. החמרת מצב נכות משרד הביטחון לאחר ניתוח

  55. החזר הוצאות ניתוחים בחו''ל מקופת חולים

  56. התנגדות סטודנט לניתוח בעלי חיים מטעמי מצפון

  57. החזר על ניתוחים לפי טופס 17 - תביעה ייצוגית

  58. ניתוח לאסיק (Lasik) להסרת משקפיים - סיכונים

  59. הסכמה מדעת לניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik

  60. התעוורות מניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik ?

  61. בקשה לבית המשפט לחייב חולה לעשות ניתוח מציל חיים

  62. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון