ביטוח אובדן כושר עבודה - ערעור חב' הביטוח על פסק דין

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה - ערעור חברת הביטוח על פסק דין:

א. מהות העתירה
זהו ערעור על פסק דינו של בית משפט קמא (השופט י. גלין) שקיבל את תביעת
המשיב שהמערערת תמשיך לשלם תשלומי אי כושר על פי פוליסה.
במסגרת הערעור הוגשה עתירה לפסול את עיקרי הטיעון של המערערת.
כמו כן נטען כטענה מקדמית שיש למחוק את הערעור על הסף, מכיוון שעבר המועד
להגשת הערעור.

ב. עובדות רלוונטיות
בתאריך 1.9.97נתן השופט גלין החלטה בנושא של פרשנות הפוליסה ומשמעות חוות
הדעת של המומחים הרפואיים:נ ד"ר לוטם ופרופ' נרובאי.
החלטה זו לא שוכללה בכדי פסק דין ובית המשפט ציין בעמ' 7(שם) שאין הוא
נותן פסק דין אלא רק החלטה, מכיוון שחסר לו חלק אופרטיבי של סכומים ופרמיות אותם הטיל על הצדדים להביא בהסכמה בפניו כפי שהדבר סוכם בתחילת הדיון.
בתאריך 4.11.97נתן בית המשפט קמא תוקף של פסק דין למודעה בהסכמה שנמסרה
על ידי שני הצדדים כאחד בהקשר לנתונים אלה.
זה המועד שבו בעצם שוכלל פסק הדין.
בתאריך 18.12.97הוגשה הודעת הערעור.
הפועל היוצא הוא שהודעת הערעור הוגשה בזמן.
בפסק דין שניתן ב- 6.5.91נקבעה זכאותו של המשיב לקבל פיצויי אי כושר על פי פוליסה שהיה מבוטח בה אצל המערערת. בדצמבר 1994חדלה המערערת מתשלומיה למשיב, כתוצאה מכך שהוא סירב להבדק על ידי רופא מטעמה כדי לקבוע האם חל שינוי במצבו הרפואי אם לאו. המשיב פנה להליכי הוצל"פ ושם נכרת בין הצדדים ההסכם נ/ .11לפי הסכם זה, נבדק המשיב על ידי ד"ר לוטם שבדק אותו עובר למתן פסק הדין מתאריך 6.5.91וקבע לו אי כושר למעלה מ- %.75

כמו כן נבדק המשיב על ידי פרופ' נרובאי מטעם המערערת אשר קבע שאין הוא זכאי לאחוזי נכות כאלה, אלא שנכותו התפקודית במקצועו כגנן הינה %20, ואילו נכותו הרפואית הינה % 10(נ/3). המערערת הפסיקה לשלם למשיב תשלומים, וכתוצאה מכך הוגשה התובענה נשוא ערעור זה. בחקירתו של פרופ' נרובאי הוא צייןשלדעתו אחוזי הנכות שהיו למשיב בעת בדיקתו היו לו גם בעבר, אם כי חלה הדרדרות
מסויימת במצבו הניווני. ד"ר לוטם נשאר באותה מסקנה, כפי שהיה בעת המשפט הראשון, דהיינו שאי הכושר של המשיב נותר מעל % .75בבית משפט קמא הוצגה עדות של חוקר פרטי, תמונות וסרט וידאו (נ/16). בית משפט קמא (עמ' 5לפסק הדין) היה ער למוצגים אלה המעידים על פעילות של המשיב בעבודות בניה. ברם, הניח, בלי לפסוק, שאפילו אם רוצים לראות בכך אובדן כושר עבודה, אזי אין זו הוכחה חד משמעית שאובדן כושר העבודה הינו בשיעור של % 75לפחות, וכמו כן אין בפני בית המשפט מאומה להוכיח שקיים שינוי בכושר זה מאז הנתן פסק הדין הראשון.

מכיוון שגם פרופ' נרובאי לא דיבר על שינוי במצב המשיב, ומכיוון שלעמדת בית משפט קמא הפרשנות הנכונה של הפוליסה חייבה הוכחת שינוי באי כושרו של המשיב, הוא קיבל את התביעה. הואיל והמערערת הפסיקה לשלם למשיב בפרק זמן מסויים, חייב אותה בית משפט קמא בריבית מוגדלת לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח.

ג. דיון
פרשנות הפוליסה:ב
סעיף 1לפוליסה (מוצג 7לתיק המוצגים) מגדיר אי כושר עבודה מוחלט בזו הלשון:ו "המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של % 75לפחות, ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה בפוליסה, הכושר להמשיך במקצועו או בעיסוקו עד אותה מחלה או תאונה ובשעקבותיהם נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר, המתאים לכשורו, השכלתו והכשרתו. " סעיף 6לפוליסה הדן בנושא של החזרת כושר העבודה קובע:נ "אם חלפו תוצאות המחלה או הפגיעה בגוף והמבוטח חזר שוב לכושר העבודה חייב הוא... להודיע זאת לחברה. . . " ברור מסעיף 6להוראות הפוליסה שהחזרת כושר העובדה משמעה שינוי, במובן זה שאם קודם לכן היה המבוטח בלתי כשיר לעבודה עקב מחלה או תאונה בשיעור של % 75לפחות, אזי במידה והוא חזר לכושר עבודה, ברמה זו או אחרת, אז חל שינוי במצבו. לכן אין לבוא בטרוניות לבית משפט קמא בכך שעשה שימוש במינוח שינוי בכושר עבודה כפעולה פרשנית מחייבת מצירוף שתי הוראות רלבנטיות אלה לפרשנות הפוליסה. מחוות הדעת של פרופ' נרובאי, עלה כי לעמדתו כל פרופ' נרובאי לתובע יש % 10נכות לצמיתות ואי כושר תיפקודי במקצועו כגנן בשעור של % .20(ת/ 3לתיק המוצגים של המערערת). במהלך חקירתו הנגדית בבית המשפט השיב פרופ' נרובאי, כי לדעתו, ולמרות שהוא לא בדק את המשיב לפני חוות הדעת ת/ 3לא חל שינוי במצב בריאותו של המשיב, מבחינת אחוזי הנכות גם למועד שבו בדק אותו ד"ר לוטם לראשונה.

ד"ר לוטם בדק את המשיב פעמיים. פעם אחת לבקשת המשיב בתביעתו כנגד המערערת בשנת .1990פעם שניה לאחר מתן חוות הדעת של פרופ' נרובאי בשנת 1995(ת/5). בשתי הפעמים היה בדעה כי למשיב נשללו % 75או יותר מהכושר שלו להמשיך בעיסוקו או בעיסוק מתאים אחר, וכי לא חל שינוי במובן זה אצל המשיב מיום הבדיקה הראשונה ועד ליום הבדיקה השניה.
העולה מהמקובץ הוא כי שני הרופאים כאחד בדעה כי לא חל שינוי במצבו של
המשיב. נקודת המוצא שלהם היא שונה:ב אי כושר מעל % 75לד"ר לוטם; ו-% 20נכות
תפקודית לפרופ' נרובאי.

בשלב ההוצאה לפועל בגין התובענה הראשונה נחתם בין הצדדים הסכם. (מוצג מס' 17לעיקרי הטיעון של המשיב). מהסכם זה עולה כי במידה ופרופ' נרובאי יהיה בדעה שנשלל מהמשיב כושר העובדה שלו ב-% 75תמשיך המערערת בתשלומים. היה ויחליט בשלילה, זכאי המשיב להבדק בשנית - כפי שעשה - אצל ד"ר לוטם, ובמידה ומחוות הדעת של האחרון יעלה כי שלילת הכושר היא % 75פתוחה הדרך בפני המשיב לפנות לבית המשפט בתביעה להמשכת התשלומים מחברת הביטוח. זאת עשה המשיב, וכאמור הסתמך על שתי חוות הדעת של ד"ר לוטם ובתביעתו התקבלה.

לעניינו ברור, שהנטל להוכיח שלמבוטח חזר שוב כושר העבודה, היה מוטל על המערערת, שסברה שכתוצאה מכך פגה זכותו לקבל ממנה תשלומים. מה שעשה בפועל בית משפט קמא זה " לבחור" בין שתי חוות הדעת הרפואיות ששתיהן גרסו שאצל המשיב אין שינוי במצב התפקודי. העובדה שחוסר שינוי אצל אחד וחוסר שינוי אצל השני גורמים לתוצאה אחרת, - אין בה ולא כלום, לאור הוראות הפוליסה הדורשות חזרה ברמה זו או אחרת של כושר העבודה.

במילים אחרות:ו חברת הביטוח היתה יוצאת ידי חובת ההוכחה אילו חוות דעת המומחה מטעמה היתה גורסת שהיתה הטבה במצבו של המשיב, ואילו התמונות שהוצגו היו מייצגות מצב מתמשך של פעילות פיסית בעבודה. חוות דעת ועדות המייצגים "מצב סטטי" של המשיב, כשנקודת המוצא הרפואית- עובדתית שונה מאשר בפסק הדין החלוט, - לא היה בהם די, במסגרת רמת ההוכחה של המשפט האזרחי, כדי לשנות את שנקבע בעבר. בית משפט קמא עשה ששימוש בכלי המשפטי:נ על מי היה מוטל נטל הראיה למצבו של המשיב. הוא הצביע על כך כי לעמדת פרופ' נרובאי לא חל שינוי במצבו של המשיב, הצביע על פסק דין שקיבל את תביעתו הראשונה של המשיב בגין אובדן כושר בגובה של % 75בדיוק לפי הוראות הפוליסה, הצביע על כך שגם לפי חוות הדעת של ד"ר לוטם שהיתה בסיס לפסק הדין הראשון לא חל שינוי במצבו של המשיב, ברם
היעדר שינוי זה משמעו שנשלל ממנו כושר עבודה בגובה של %75, -, והגיע למעשה
למסקנה, שאין לדעתו חוות דעת משכנעת יותר מחוות הדעת של ד"ר לוטם וכי מהתמונות שהובאו בפניו יכול להעלות שהמשיב עובד ברם אין הדבר עולה כדי הוראת סעיף 6להוראות הפוליסה הדורשות כי:ב "למובטח חזר שוב כושר העבודה".

במילים אחרות בית משפט קמא, הגיע למסקנה כי המערערת לא הצליחה להפריך את פסק הדין הראשון ולו בדרך העקיפין, ולגא הצליחה להציג ראיות משכנעות לכך שלמבוטח חזר כושר העבודה שלו.
נטל הראיה היה מוטל עליה, היא הגישה חוות דעת שבסיסה העובדתי היה שכושר העובדה בכלל לא נשלל לפי הוראות הפוליסה מלכתחילה, ולכן לא עמדה בנטל. כך למעשה צריך להבין את תמצית מסקנות בית משפט קמא, כשאנו רק הדגשנו את הראוי להדגשה מבחינת השימוש במכשירים המשפטיים שעמדו לפניו. לאור כל האמור לעיל אנו דוחים את הערעור, בנקודה זו.

לענין חיות המשיב בריבית מוגברת מכח הסעיף 28לחוק חוזה הביטוח:ו גם מקריאה "תמימה" של חוות דעת פרופ' נרובאי עלתה העובדה שהוא שולל מכל וכל את המסקנות אליהן הגיע ד"ר לוטם מלכחתחילה, וכי קביעתו בחוות הדעת מכוונת למועד האירוע ולכל שלב אחריו. לכן מקובלת עלינו מסקנתו של בית המשפט גם לענין חיות המערערת בריבית המוגברת. לא היתה אכן כל מחלוקת אמיתית בין הצדדים. מה שהיה הוא חוות דעת רפואית נוספת "שלא התאימה" להגנת המערערת.

לאור כל האמור לעיל, אנו דוחים את מלוא הערעור ומחייבים את המערערת לשלם למשיב הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 000, 10ש"ח פלוס מע"מ. ניתן לגבות את הסכום מהפקדון.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח סחר

  2. ביטוח כפל

  3. פיצויים מחברת הביטוח

  4. זיקת ביטוח

  5. ביטוח צאן

  6. ביטוח חסר

  7. ביטוח יתר

  8. ביטוח שמשות

  9. תביעות נגד חברת ביטוח

  10. זיקה ביטוחית

  11. ביטוח רבדים

  12. ביטוח הבריאות בישראל

  13. חוק המפקח על הביטוח

  14. תביעת ביטוח תאונת דרכים

  15. ביטוח הסעה בשכר

  16. ביטוח טלוויזיה

  17. ביטוח צמחי נוי

  18. עורך דין תביעות ביטוח

  19. הצתת רכב - ביטוח

  20. ביטוח הצתה מכוונת

  21. שיטת סכומי הביטוח

  22. ביטוח גניבה במפעל

  23. שיעור מתאים ביטוח

  24. ביטוח שמשות לרכב

  25. מתי יש כפל ביטוח

  26. ביטוח גניבת סחורה

  27. הכנסה לצורך ביטוח

  28. עורך דין ביטוח ימי

  29. כיסוי ביטוחי להצתה

  30. ביטוח אובדן תכשיטים

  31. ביטוח סחורה בהעברה

  32. ביטוח אובדן יהלומים

  33. עורך דין חברת ביטוח

  34. גניבת תוכנה – ביטוח

  35. שווי רכב לצורך ביטוח

  36. ביטוח די וי די לרכב

  37. תאונה לאחר הצעת ביטוח

  38. ביטוח סוציאלי גרמניה

  39. ביטוח גניבת רדיו לרכב

  40. ביטוח נזילת שמן מנוע

  41. ביטוח עסק מפני גניבה

  42. התיישנות תביעת ביטוח

  43. ביטוח גניבת חלקים מרכב

  44. ביטוח סוציאלי מגרמניה

  45. ביטוח הסעת נוסעים בשכר

  46. חובת ביטוח שחקני כדוריד

  47. הסתרת מידע מחברת הביטוח

  48. תאונת דרכים - חוקרים חברת ביטוח

  49. ביטוח ציוד תאורה והגברה

  50. ביטוח נזקי עבודות שיפוץ

  51. ביטוח גניבת טייפ של רכב

  52. ביטוח משלים - תאונת עבודה

  53. רכב טוטלוס משועבד - ביטוח

  54. תביעה לתשלום עמלות ביטוח

  55. תביעת ביטוח נסיעות לחו''ל

  56. תשלום תגמולי ביטוח באיחור

  57. ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח

  58. תאונה מיד לאחר חידוש ביטוח

  59. העברת זכויות ביטוח לאדם אחר

  60. ביטוח פלסטיני - ביטוח ערבי

  61. תשלום השתתפות רכב ללא ביטוח

  62. ביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח

  63. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  64. ביטוח סחר רכב - תאונת דרכים

  65. ניסיון להונות את חברת הביטוח

  66. מסירת גרסה שקרית לחברת ביטוח

  67. שקר לביטוח לגבי זהות נהג הרכב

  68. מערכת מיגון לרכב כתנאי לביטוח

  69. החזר כספי ביטוח עקב מעשה מרמה

  70. ייצוג ע''י עו''ד של חברת הביטוח

  71. חובת וידוא אקטיבית של חברת ביטוח

  72. ביטוח אובדן תכשיטים במהלך פיקניק

  73. הפסקת ביטוח בריאות לישראלי בחו''ל

  74. חובת המבוטח להודיע על מקרה ביטוח

  75. תגמולי ביטוח בגין שני מקרים שונים

  76. החובה לשמור תכשיטים בכספת - ביטוח

  77. ? תאונת דרכים - שתי חברות ביטוח – מי ישלם

  78. האם חוק ההגבלים העסקיים חל על ענף הביטוח

  79. תביעה נגד סוכנות ביטוח - התיישנות

  80. פיצויים מחברת ביטוח בגין פגיעה ביד

  81. מימון הוצאות מד''א ע''י חברת ביטוח

  82. ביטוח נהג מתחת לגיל 24 תאונת דרכים

  83. ביטוח רפואי לערבי שאינו תושב ישראל

  84. פיגור בהפרשות לביטוח על ידי המעביד

  85. חתימה על הצעת פיצוי של חברת ביטוח

  86. ביטוח ציוד צילום מקצועי מפני גניבה

  87. סירוב חברת הביטוח לשלם מחיר מחירון

  88. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה עצמית

  89. החלפת חברת ביטוח - קטיעת רצף ביטוחי

  90. העדר כיסוי ביטוחי עקב אזעקה לא תקינה

  91. אי דיווח על תאונת דרכים לחברת הביטוח

  92. מחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת ביטוח

  93. ביטוח אובדן יכולת לעבוד בעבודה הקודמת

  94. הגשת תביעת ביטוח לאחר מועד ההתיישנות

  95. הכחשת חברת הביטוח התרחשות תאונת דרכים

  96. האם צריך לצרף את חברת הביטוח כנתבעת ?

  97. טוטאל לוס רכב - סירוב חברת הביטוח לשלם

  98. פירוט ספציפי במכתב דחייה של חברת ביטוח

  99. חובת ביטוח עובדי מוסדות ההסתדרות הכללית

  100. דחיית כיסוי ביטוחי בגין אי הפעלת אזעקה

  101. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה באתר בניה

  102. תאונת דרכים ''מבוימת'' לטענת חברת הביטוח

  103. הארכת תקופת התיישנות במכתב של חברת ביטוח

  104. חובת חברת הביטוח ליידע על מועד ההתיישנות

  105. תשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כללי של רכב

  106. חובת חברת הביטוח לפרט מלוא נימוקי הדחייה

  107. בקשה לצירוף המדינה לדיון בחוק ביטוח בריאות

  108. התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות

  109. תביעה נגד חברת הביטוח של הנהג ולא נגד הנהג

  110. דחיית כיסוי ביטוחי בגין התקנת סוג אזעקה שונה

  111. המילים ''מבלי לפגוע בזכויות'' במכתב חברת ביטוח

  112. התחייבות כיסוי טיפולי שיקום תאונת דרכים ע"י חברת ביטוח

  113. תאונה לפני כניסת ביטוח אובדן כושר עבודה לתוקף

  114. ערעור חברת ביטוח על גובה הפיצויים בתאונת דרכים

  115. תביעת לשיבוב הסכום אותו שילמה חברת הביטוח של רכב

  116. פלסטין חברה לביטוח - סירוב לפצות על תאונת דרכים

  117. מימון בית אבות ע''י חברת הביטוח לאחר תאונת דרכים

  118. חברת הביטוח טענה כי תאונת הדרכים הייתה למעשה תחרות

  119. האם העברת בעלות שוללת אוטומטית זכות לתגמולי ביטוח ?

  120. טענות דחיית ביטוח שלא חייבים להעלות בהזדמנות הראשונה

  121. חברת הביטוח סירבה לשלם שווי רכוש שנגנב לפי דו"ח סוקר

  122. ביטוח אובדן כושר עבודה - ערעור חב' הביטוח על פסק דין

  123. חברת הביטוח חייבת לנמק את סיבת הדחייה של כיסוי ביטוחי

  124. ערעור: חברת הביטוח טענה כי המבוטח שיתף פעולה עם הגנבים

  125. אישור על עבר ביטוחי בגין שלוש השנים שקדמו לתחילת הביטוח

  126. החזרת סכומים ששולמו ביתר - תביעת חברת ביטוח נגד המל''ל

  127. פריצה לדירה: ביטוח all risk (כל הסיכונים) - אי הפעלת אזעקה

  128. סעיף 29 לחוק חוזה ביטוח - כיסוי ביטוחי בשל חריגה מתנאי הביטוח

  129. ההבדל בין מכתב חברת ביטוח ישירות למבוטח לבין מכתב לעורך דינו

  130. מכתב דחיית כיסוי ביטוחי: חובת חברת הביטוח לפרט ולפרש את הנימוקים לדחייה

  131. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון