מבחן תלות סיעוד

גמלת סיעוד נדונה בפרק י' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.
בסעיף 223 לחוק מוגדרות, בין השאר, "פעולות יום יום" ו"השגחה". בסעיף 224 לחוק נקבעו דרגות הזכאות לסיעוד על פי התלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום או הצורך בהשגחה. השיעור המינימלי של גמלת הסיעוד מוענק למי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או - למי שזקוק להשגחה.


קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מבחן תלות סיעוד:

1. תביעתה של המערער לגמלת סיעוד נדחתה על ידי המשיב לתקופה שמיום 1/3/12, בטענה שמידת תלותו של המערער בעזרת הזולת פחותה מהמידה המזכה בגמלת סיעוד.

כנגד כך הגיש המערער ערר שנדון ביום 14/5/12 על ידי ועדה לעררים לענין סיעוד (שתיקרא להלן: "הועדה"). הועדה החליטה לדחות את הערר, וכנגד החלטתה זו הוגש הערעור שבפני.


הזכאות לגמלת סיעוד

2. גמלת סיעוד נדונה בפרק י' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (שייקרא להלן: "החוק"). בסעיף 223 לחוק מוגדרות, בין השאר, "פעולות יום יום" ו"השגחה". בסעיף 224 לחוק נקבעו דרגות הזכאות לסיעוד על פי התלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום או הצורך בהשגחה. השיעור המינימלי של גמלת הסיעוד מוענק למי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או - למי שזקוק להשגחה.

בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת, על פי האמור ברישא של סעיף 224(א) לחוק, כפופה להסדרים שנקבעו בין המשיב לבין שירותי הבריאות והרווחה, כאמור בסעיף 224(ג) לחוק.

למערער בוצעה הערכת תלות ביום 20/2/12, והיא בוצעה על פי אותם הסדרים, המצריכים צבירה מזערית של ½2 נקודות (על פי שיטת הניקוד של המשיב), כדי להביא לקביעה שיש תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום.

בית הדין הארצי לעבודה אישר את שיטת הערכת התפקוד, כפי שהיא מבוצעת על פי ההסדרים שבין המשיב לבין שירותי הבריאות והרווחה, וקבע כי את רצונו של המחוקק יש לפרש כמתחשב לא רק בצרכי ציבור המבוטחים אלא גם באילוצים תקציביים.

על פי פרשנותו של בית הדין הארצי לעבודה, המחוקק העדיף לתת את הגמלה למספר רב יותר של מבוטחים, והדבר הביא לכך שאין כיסוי במסגרת ביטוח סיעוד, לכל הצרכים הסיעודיים של המבוטחים.

ענין זה מביא גם לכך שאת המונח "פעולות יום יום" יש לפרש כמתייחס לפעולות עצמן ולא לכל העניינים הקשורים אליהן. ראו בענין זה את אשר נפסק בעב"ל 50358/97 עזבון ליבוביץ ז"ל - המוסד לביטוח לאומי (פס"ד מיום 11/10/01), ובעב"ל 500336/97 פירון - המוסד לביטוח לאומי (פס"ד מיום 29/10/01).

עם זאת, נקבע בהלכה הפסוקה, כי יש להביא בחשבון גם את אפשרויות העזרה שניתן לקבל מאת בני המשפחה המתגוררים ביחד עם המבוטח. כאשר המבוטח אינו מתגורר עם בן משפחה אשר יכול לעזור לו בביצוע פעולות היום יום, יש להתחשב בכך שהוא "בודד", ועל פי שיטת הניקוד של המשיב - יש מקרים שבהם נכון להעניק לו ניקוד נוסף בשל היותו "בודד". (ראו בענין זה דב"ע נב/05-56 המוסד לביטוח לאומי - פלח פד"ע כ"ה, 216, 219 וכן עב"ל 1165/04 בן-דוד - המוסד לביטוח לאומי (פס"ד מיום 2/10/05).

סעיף 230ב לחוק, קובע כי מי שרואה את עצמו נפגע מהחלטת המשיב בענין מצבו התפקודי, זכאי לערור על ההחלטה בפני ועדה לעררים לענין מצב תפקודי.

סעיף 230ב לחוק מחיל על החלטת הועדה האמורה את הוראות סעיף 213 לחוק, אשר מאפשר לערער בבית הדין לעבודה על החלטות כאלה, אך זאת "בשאלה משפטית בלבד.".

3. מהאמור עד כה עולה שבערעור זה עלי לבחון אם בהחלטת הועדה, מיום 14/5/12, נפלה טעות משפטית, בכך שהועדה דחתה את עררו של המערער על דחיית תביעתו לגמלת סיעוד, דחיה שהתבססה על הערכת התלות מיום 20/2/12.

באותה הערכת תלות לא נמצא שהמערער תלוי בעזרת הזולת לפחות במידה רבה, לשם ביצוע לפחות רוב פעולות היום יום ולא נמצא שהוא זקוקה להשגחה.


סקירת הערכת התלות

4. החלטת הועדה נסמכה - בין השאר - על הערכת התלות מיום 20/2/12. בפרק זה להלן, אתייחס למצב התפקודי של המערער כפי שהוא עולה מאותה הערכת תלות. לאחר מכן אבחן אם היתה טעות משפטית באופן התייחסותה של הועדה לכל אחת מפעולות היום יום.

5. חשוב לציין כי האמור להלן משקף את המצב כפי שהוא עולה מהערכת התלות שהיתה ביום 20/2/12. אם בינתיים - חלילה - חלה החמרה במצבו של המערער, ראוי שתוגש בקשה לבדיקה מחודשת. מכל מקום, פסק דין זה עוסק בערעור על החלטת הועדה, אשר דנה בערר בקשר לממצאי הערכת התלות מיום 20/2/12, כך שפסק הדין יסתמך על המצב כפי שהוא משתקף מהערכת התלות האמורה.

6. המצב הכללי
המערער, ילידת שנת 1942, מתגורר עם אשתו בדירתם בעפולה.
הדירה מרווחת ומאווררת, נקיה ומצויידת.

7. המצב הרפואי
המערער לקה בסרטן ריאות. הוא טופל בעבר בטיפול כימותרפי וקרינתי. הטיפול בהקרנות הופסק בינואר 2012. כעת מדובר בהתפרצות חוזרת של המחלה, שבגינה המערער מטופל טיפול כימותרפי. המערער נמצא במעקב קבוע של רופאת המשפחה ושל אונקולוג.
בשל המחלה ובשל הטיפולים המערער חש תחושה גרועה כל הזמן. הוא סובל מכאבים, מחולשה, מסחרחורות ומבחילות. הכאבים מפריעים למערער גם בשנתו, והוא אינו ישן היטב. המערער מקבל עזרה קבועה מאשתו, הן בפעולות היומיום והן בכך שהיא משגיחה עליו פן ייפול מחמת הסחרחורות.

8. ניידות בתוך הבית
המערער מסוגל לקום בעצמו, להתיישב בעצמו, וללכת בביתו בעצמו בתוך הבית. בשלושת החודשים שקדמו להערכת התלות מיום 20/2/12 - המערער לא נפל.

9. הלבשה
המערער מסוגל ללבוש ולפשוט בעצמו את כל פרטי הלבוש, אך הוא מתקשה בגריבת הגרביים והוא נעזר באשתו לשם כך. לעתים, הוא נעזר באשתו גם לשם לבישת פרטי לבוש אחרים.

10. רחצה
המערער מסוגל להגיע אל חדר הרחצה, לפתוח ולסגור את ברז המים בכיור, לרחוץ ידיים ביעילות ולנגבן. הרחצה הכללית של הגוף נעשית על ידי המערער בישיבה, בנוכחות אשתו, אשר דואגת לרחצת כפות רגליו.

11. אכילה ושתיה
המערערת מסוגלת לאכול בעצמו. הוא אינו נוהג להגיע למטבח ולדאוג לחימום מזון או להגשתו, שכן הוא רואה את אשתו כאחראית על עניינים אלה. על כן, אשת המערער מכינה את מזונו ומגישה לו את האוכל, והמערער אוכל ושותה בעצמו את המזון המוגש לו.

12. שליטה בהפרשות
המערער שולט באופן מלא על סוגריו ומשתמש בשירותים בעצמו. הוא מטפל בעצמו באופן עצמאי לאחר השימוש בשרותים.

13. השגחה
המערער מתמצא בביתו, אך סובל משכחה מאז תחילת ההקרנות (הוא לא זכר את שמות הרופאים המטפלים בו). המערער מתמצא בזמן באופן חלקי בלבד, אך ידע למסור פרטים על תחושותיו. בפועל, המערער נמצא לבדו רק לעתים רחוקות. ברוב הזמן נמצאת עמו אשתו. כשהמערער נשאר לבדו, הוא ואשתו נערכים לכך, תוך מודעות לסיכון שקיים בשל הסחרחורות.



הערכת תלותו של המערער בעזרת הזולת ובחינת החלטת הועדה

14. מהאמור בסעיף 2 לעיל עולה שאת הזכאות לגמלה יש לבחון על פי הערכת התלות שבוצעה ופורטה בדו"ח, ולצורך קביעת הזכאות יש לקבוע שהמערער תלויה לפחות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או - שהוא זקוק להשגחה.

15. האחות שערכה את הערכת התלות ביום 20/2/12, הגיעה למסקנה שהמערער אינו תלוי בעזרת הזולת בכל פעולות היומיום מלבד בפעולת הרחצה ששם המערער זקוק לסיוע מועט. כן הגיעה האחות למסקנה כי המערער אינו זקוק להשגחה.

מסקנות אלה - אומצו על ידי הועדה.

על פי שיטת הניקוד של המשיב, צבר המערער ½ נקודה בשל הצורך בסיוע מועט ברחצה.

16. על סמך העובדות שתוארו בהערכת התלות, איני סבור שנפלה בהחלטת הועדה טעות משפטית בכך שהיא אימצה את מסקנותיה של האחות בנוגע לפעולות הניידות, האכילה והשתיה, הרחצה והשליטה בהפרשות.

למעשה, הועדה לא הסתמכה רק על הערכת התלות, אלא גם שוחחה עם המערער ועם אשתו. הדברים שנמסרו לועדה על ידי המערער ואשתו בענין הפעולות האמורות (ניידות, אכילה ושתיה, רחצה, ושליטה בהפרשות), תואמים את ממצאיה של האחות שערכה את הערכת התלות.

17. אולם, אני סבור כי בהחלטת הועדה נפלו טעויות משפטיות אחרות, ולכך אתייחס בסעיפים 18-20 להלן.

18. בענין פעולת ההלבשה, נראה מהערכת התלות שהמערער אמנם הצליח לגרוב גרב אחד אך התקשה בכך ולא הצליח לגרוב את הגרב השני שלגביו נזקק לסיוע של אשתו. לדעתי, היה על הועדה להסביר מדוע לאור זאת, אין לראות את המערער כמי שנזקק לסיוע מועט גם בהלבשה.

19. על פי הערכת התלות, המערער סובל באופן קבוע מסחרחורת, וזו גם הסיבה שאשתו משגיחה עליו בפועל רוב הזמן.

לאור זאת, היה ראוי - לדעתי - שהועדה תסביר מדוע לדעתה אין לראות את המערער כמי שזקוק להשגחה, ומשלא עשתה כך - נכון לבקש ממנה לשקול מחדש את שאלת היזקקותו של המערער להשגחה.

20. בעמוד 5 לפרוטוקול שערכה הועדה, נאמר כך:
"הועדה עיינה במסמכים הרפואיים, קראה גם הערכה תפקודית ומכתב ערר וכן שמעה דברי המיצג וקובעת כי קיימת הלימה בין דו"ח הערכה למסמכים הרפואיים שהוצגו. כמו כן, הבינו חברי הועדה מתוך שיחה של התובע עם המערכיה כי טיפול קרינתי הופסק והמערער לא נמצא בטיפולים מטישים [נראה שהכוונה היתה ל"מתישים", ח"א]. לא הוגשו לועדה מסמכים המאשרים כי נמצא בטיפול אקטיבי. לפיכך דוחה את הערר.".

מכאן, שהועדה ייחסה משקל לעובדה שבתקופה הרלוונטית המערער, כביכול, לא היה מצוי במהלך טיפול אקטיווי. הועדה הגיעה למסקנה זו על סמך קביעתה שלא הוגשו לועדה מסמכים שמאשרים זאת.

בענין זה, לא ברור לי כיצד הגיעה הועדה לאותה מסקנה, אף שהועדה העידה על עצמה שהיא קראה גם את הערר וגם את המסמכים הרפואיים, וזאת מאחר שבערר שהוגש נאמר כי המערער ממשיך לקבל טיפולים כימותרפיים, ולערר צורף מכתבה של רופאת המשפחה, ד"ר מרגריטה ניימרק מיום 8/4/12, שבו נאמר:
"מחלה חזרה בראות. מטופל בכמוטרפיה.".

לא נראה שמסמך זה מתיישב עם מסקנת הועדה על כך שלא הוגש לה מסמך רפואי המעיד על טיפול אקטיווי.

21. טעויותיה של הועדה שאליהן התייחסתי בסעיפים 18-20 לעיל, מצדיקות את קבלת הערעור.


לסיכום

22. אני מקבל את הערעור ומורה על השבת עניינו של המערער אל הועדה.

23. משיוחזר עניינו של המערער אל הועדה, היא מתבקשת לפעול כאמור להלן:

א. להסביר מדוע אין לראות את המערער כמי שזקוק לסיוע מועט בפעולת ההלבשה, נוכח המצב שתואר בהערכת התלות בענין גריבת הגרביים.

ב. לשקול מחדש את שאלת היזקקותו של המערער להשגחה, נוכח המתואר בהערכת התלות בענין הסחרחורות והעובדה שאשת המערער מצויה עמו כמעט כל הזמן דווקא בשל החשש שייפול עקב הסחרחורות.

ג. לבחון אם הועדה עומדת על דעתה בענין העדר טיפול אקטיווי והעדר טיפולים מתישים.
אם הועדה עומדת על דעתה זו - היא מתבקשת ליישב זאת עם האמור במכתב של ד"ר מרגריטה ניימרק מיום 8/4/12.
אם הועדה כבר לא תעמוד על דעתה זו - היא מתבקשת לשקול מחדש את שאלת גורל הערר, נוכח העובדה שמהאמור בעמ' 5 לפרוטוקול שערכה הועדה, נראה שהועדה ייחסה משקל מכריע לדעתה הקודמת.

24. על המשיב לשלם למערער שכ"ט עו"ד בסך 3,480 ₪ (כולל מע"מ). סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית מיום 16/9/12, אם לא ישולם לפני כן.

25. כל אחד מהצדדים זכאי לבקש, בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, רשות לערער על פסק דין זה, תוך 30 ימים מהיום שבו פסק הדין יומצא לו.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מבחני סיעוד

  2. בדיקת סיעוד

  3. מבחן תלות סיעוד

  4. הגדרת מצב סיעודי

  5. דייר מוגן סיעודי

  6. תנאים לגמלת סיעוד

  7. גמלת סיעוד החמרת מצב

  8. כאבי גב מטפלת סיעודית

  9. זכויות מטפל סיעודי זר

  10. נקודות סיעוד ביטוח לאומי

  11. גמלת סיעוד לחולי מחלת דם

  12. זכאות לסיעוד ביטוח לאומי

  13. תביעה לגמלת סיעוד שהתקבלה

  14. גירוש עובדת סיעודית מהארץ

  15. זכויות מטפל סיעודי זר מהודו

  16. יחסי עובד מעביד בענף הסיעוד

  17. סמכות עניינית שירותי סיעוד

  18. מבחן הערכת תלות לגמלת סיעוד

  19. הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

  20. סיעוד מביטוח לאומי לאישה עיוורת

  21. קצבת סיעוד לאישה מבוגרת שגרה לבד

  22. סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

  23. כיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע בתאונת דרכים

  24. זכויות עובדת סיעודית זרה לילד נכה

  25. שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

  26. הפחתת גמלת סיעוד ב 50% עקב הכנסות

  27. הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

  28. תביעה לגמלת סיעוד בבית הדין לעבודה

  29. שהייה לא חוקית של מטפלת סיעודית זרה

  30. תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

  31. החזר כספי על העסקת מטפלת סיעודית זרה

  32. בקשה לאשרת כניסה לארץ למטפלת סיעודית

  33. מה העונש על התעללות מטפלת סיעודי בקשישה

  34. תביעה נגד משפחה של אדם סיעודי בבית הדין לעבודה

  35. ערעור על מסקנות דו"ח הערכת תלות של אחות סיעודית

  36. פיצוי כספי על שעות סיעוד שלא ניתנו למרות זכאות ?

  37. קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

  38. השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

  39. זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי על פי מבחני תפקוד אחות סיעודית

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון